С возрастом в популяции частота онихомикозов возрастает, поражая в группе людей старше 70 лет каждого второго [2–5].

Отсутствие лечения или выбор неэффективной тактики приводят к прогрессирующим формам онихомикоза: появляются деформации или происходит разрушение ногтевых пластин кистей и стоп [1, 2]. Пораженный ноготь может служить источником распространения патогенного грибка иных локализаций, вовлекая сначала соседние, а затем и отдаленные участки кожных покровов. Нередки внутрисемейные случаи инфицирования [3]. Клинические проявления и беспокойство из-за потенциальной опасности для окружающих нарушают психологический комфорт пациента [4–8].

Лечение онихомикоза, несмотря на современные успехи фармакологии, остается непростой задачей. В разных исследованиях частота излеченности варьирует, также отмечается высокая доля рецидивов и повторных заражений. Назначение пероральной терапии ограничено побочными эффектами и межлекарственными взаимодействиями, тогда как более безопасная местная терапия имеет иной недостаток — ограниченную пенетрацию через ногтевую пластину. Поэтому тема оптимальных схем лечения грибковой инфекции стоп остается по-прежнему актуальной в современном обществе — как среди врачей, так и среди пациентов. Имеется ряд часто задаваемых вопросов, ответы на которые помогут определиться с тактикой и повысят приверженность пациентов к терапии и их уверенность в результатах лечения.

Какие средства терапии для лечения онихомикоза имеются в арсенале врача?

В настоящее время в мировой практике доступны следующие местные варианты антимикотической терапии для пациентов с онихомикозом [9]:

• местные антимикотики с различными механизмами усиления степени проникновения в ногтевую пластину (нафтифин, аморолфин, циклопирокс, бифоназол);
• системные антимикотики (флуконазол, тербинафин, итраконазол, кетоконазол, гризеофульвин);
• хирургическое, механическое или химическое удаление ногтевой пластины;
• терапия с использованием медицинской техники (лазеротерапия, световая терапия, усилители пенетрации);
• комбинированная терапия.

В последние 10–15 лет активно проводились исследования возможностей различных вариантов ятрогенного фотоповреждения: тестировалось действие лазера (Pinpointe, Genesis Plus и Nd:YAG 1064 nm), в основе которого лежит клеточное фотоповреждение, усиливающееся при наличии фотосенситайзера [10]. Однако в отношении лазеротерапии не собрана достаточная доказательная база по безопасности и эффективности использования, в связи с чем она не одобрена в развитых странах для лечения онихомикоза; кроме того, известны отдельные побочные эффекты лазеров (в частности, рубцовые изменения). Также оценивалось применение фотодинамической терапии с использованием усовершенствованных механизмов обогащения инфицированной зоны 5-аминолевуленовой кислотой. Усилили свои позиции методики аппаратного педикюра, позволяющие уменьшить явления гиперкератоза и облегчить воздействие местных антимикотиков, методики физиотерапии [11].

К сожалению, за этот период в России не появилось свежих химических формул для местного лечения онихомикоза, которые успешно прошли бы клинические исследования. Тем ценнее наличие методик использования ранее внедренных препаратов, сочетающих высокую эффективность с удобством применения и доступностью с экономической точки зрения. Одним из таких оригинальных средств является противогрибковый препарат из группы аллиламинов Экзодерил®, содержащий нафтифина гидрохлорид. В механизме действия данного препарата заложено подавление фермента скваленэпоксидазы, который ответственен за одну из стадий биосинтеза эргостерина. Эргостерин обеспечивает целостность и пластичность мембраны грибковой клетки, ее барьерную функцию и деятельность ферментных систем. Снижение количества эргостерина приводит к фунгистатическому эффекту, т. к. он требуется для построения мембран дочерних клеток, а значительный дефицит эргостерина приводит к фунгицидному эффекту из-за стабилизации мембраны.

В инструкции к препарату Экзодерил в форме выпуска «крем» в качестве показаний указан онихомикоз. О каком виде грибка идет речь? Часто это вводит людей в заблуждение и пациенты не получают должного эффекта от лечения ногтя кремом.

Нафтифин как действующее вещество препарата Экзодерил® активен в отношении всех основных возбудителей онихомикоза. Это дерматофиты, среди которых в подавляющем большинстве случаев (до 90%) встречается космополит T. rubrum, а также утерявшие лидерство с начала XX в. T. mentagrophytes, E. floccosum (1–2%), T. violaceum и T. tonsurans (1%), грибы рода Candida (5–10%), плесневые грибы — очень редко, чаще в ассоциациях с дерматофитами.

Экзодерил® в форме крема эффективнее и удобнее использовать при грибковых инфекциях кожи, тогда как в форме раствора — при онихомикозах. Чем это объясняется? Общеизвестно, что возбудители грибковых инфекций кожи, в отличие от ногтя, локализуются поверхностно в эпидермисе. Кроме того, даже при гиперкератозах кожи, развитие которых потенцируется при микозах, крем Экзодерил® способен глубоко проникать в stratum corneum и длительно создавать там высокие концентрации, т. к. в его составе содержатся липофильные компоненты (сложные эфиры жирных кислот — сорбитана стеарат, цетилпальмитат, изопропилмиристат), которые облегчают его проникновение. Для раствора доказана его высокая способность быстро и свободно проникать по каналам и щелям ногтевой пластины непосредственно в зону скопления грибка. За счет более быстрого и глубокого проникновения раствора в сравнении с кремами и лаками его использование является наиболее предпочтительным при онихомикозе.

Кому может быть рекомендована терапия раствором Экзодерил®? Каковы должны быть степень поражения ногтя и количество пораженных ногтей, чтобы рекомендовать только местную терапию онихомикоза?

Надо понимать, что при ответе на данный вопрос не может быть абсолютных догм, т. к. каждый пациент индивидуален. Рассмотрим прямые показания, когда вероятность успеха будет достаточно велика даже при поражении большого количества ногтевых пластин. Это, естественно, такая группа пациентов, как дети, не страдающие тяжелыми врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями. У них скорость роста и нежность структуры ногтевой пластины будут положительными факторами в терапии и раствор будет лучше проникать в очаг грибковой инфекции. Также целевой группой являются пациенты с поверхностным белым онихомикозом, хотя и их число в общей структуре клинических форм онихомикоза невелико. Общее количество пораженных ногтевых пластин при онихомикозе может быть различным (согласно критериям для проведения только местной терапии — не более 3–4 пластин), в любом случае раствор станет для них самым безопасным и эффективным препаратом, непосредственно попадающим в очаг. Что же касается показаний, связанных с площадью поражения грибком ногтевой пластины, то ими будут интактность матрикса, в т. ч. и при поражении в виде «спицы» или «луча». Площадь поражения ногтевой пластины не должна превышать 30–50%. Несмотря на то, что, согласно критериям оценки возможности использования только местной терапии при онихомикозе, гипертрофия при данном заболевании не должна превышать 2 мм, Экзодерил® продемонстрировал высокую эффективность и у пациентов с гипертрофическим вариантом онихомикоза.

На какое время хватает одного флакона раствора Экзодерил®, если поражены один, два или три ногтя?

Строгих дозировок с прописанным количеством капель раствора для однократной обработки одного ногтя не существует. Экзодерил® раствор наносят на пораженный ноготь (с фронтально-дистальной части, свободный край) после предварительной обработки (удаление пораженной части ногтя ножницами или пилкой для ногтей). В зависимости от площади поражения достаточно от одной до нескольких капель, главное, чтобы они попали на «ногтевой спил» и пораженную часть ногтя. Общее количество капель во флаконе Экзодерил® 10 мл составляет приблизительно 415–420, во флаконе 20 мл — 830–840 капель. Таким образом, при поражении одной ногтевой пластины флакона с раствором объемом 10 и 20 мл может хватить приблизительно на 210 (7 мес.) и 420 (14 мес.) дней терапии соответственно (при нанесении одной капли раствора 2 р./сут, 420 или 840 капель/1 капля/2 р/сут); при нанесении 2 капель (420 или 840 капель/2 капли/2 р/сут) — приблизительно на 105 (3,5 мес.) или 210 (7 мес.) дней соответственно, при нанесении 3 капель (420 или 840 капель/3 капли/2 р/сут) — приблизительно на 70 (2,5 мес.) или 140 (5 мес.) дней соответственно. Таким образом, флакон раствора Экзодерил® объемом 20 мл является наиболее оптимальным с точки зрения возможности увеличения продолжительности использования для курсового лечения онихомикоза.

Мешают ли декоративные лаки проникновению раствора в ноготь?

Если при применении аморолфина нельзя использовать декоративные лаки или накладные ногти, то в инструкции по медицинскому применению препарата Экзодерил® такие ограничения отсутствуют.

Принимая это во внимание, можно использовать косметические лаки, конечно, при условии, что лак снимается перед каждой обработкой ногтя и все предписания по использованию препарата выполняются (спилить или срезать край, правильно нанести раствор).

При онихомикозе происходит высушивание ногтевой пластины. Спиртовой раствор Экзодерил® усиливает этот эффект. Пластина скручивается и образуется своеобразный валик, внутри которого развивается воспалительный процесс. Попадание препаратов (в т. ч. раствора Экзодерил®) внутрь этой полости крайне затруднено. Как решать данную проблему?

Значительное утолщение ногтевой пластины при онихомикозе, называемое онихогрифозом (симптом «птичьего когтя»), происходит по причине неравномерной выработки кератина, нарушения связей между его волокнами за счет кератолитических ферментов, вырабатываемых грибковыми возбудителями, а также из-за травмирования ногтя (например, при ношении тесной неудобной обуви) и др. Онихогрифоз чаще встречается в пожилом возрасте, и в случае онихогрифоза как симптома грибковой инфекции поражение затрагивает, как правило, более 1/3 ногтя. В ногтевой пластинке по природе своей не могут протекать воспалительные процессы (за исключением ногтевого ложа). Ни в одном из проведенных клинических исследований по изучению эффективности и безопасности препарата в терапии онихомикозов не было зарегистрировано каких-либо признаков высушивания ногтевой пластины и последующего ее скручивания во время проведения лечения. Поэтому утверждения по поводу высушивания, скручивания ногтя, формирования онихогрифоза при использовании препарата Экзодерил® не имеют под собой никаких оснований.

Спирт в составе раствора Экзодерил® используется в качестве растворителя, а также проводника активного вещества нафтифина в каналы и щели ногтевой пластины, образующиеся при онихомикозе. Проникновение спиртового раствора Экзодерил® в каналы и щели ногтя было изучено в исследовании А. Ю. Сергеева и соавт., результаты которого продемонстрировали высокую степень проникновения раствора Экзодерил® в каналы разрыхленного кератина ногтевой пластины. Раствор имеет преимущество по сравнению с такой лекарственной формой, как лаки, т. к. они заполняют фронтальные подногтевые пространства и «замуровывают» каналы в их дистальной части, влияя на распределение препарата [12]. По результатам исследований, концентрация противогрибкового лака аморолфина в нижнем слое ногтевой пластинки, где, как правило, и локализуется инфекция, в 100 раз ниже, чем в верхних слоях [13]. Также недоказанным представляется эффект сублимации действующих веществ у лаков. Действительно, существуют два исследования по изучению эффекта сублимации у аморолфина 2004 и 2006 гг. [14, 15]. Данные являются исключительно лабораторными, и выводы исследований говорят лишь о возможном дополнительном клиническом преимуществе этого эффекта, а также о том, что клиническое приложение данного эффекта еще должно быть изучено. Так, авторы данных лабораторных исследований утверждают, что гиперкератотические полости ногтевой пластины могут заполняться аморолфином при переходе его из твердого состояния в газообразное. Представить подобный переход достаточно сложно, особенно учитывая данные о том, что аморолфин плохо проникает в раскрошенную или «рыхлую» ногтевую пластину, и чем меньше плотность ногтевой пластины, тем хуже его проникновение [13]. Таким образом, убедительных доказательных данных о том, что эффект сублимации вносит определенный вклад в повышение эффективности терапии онихомикоза, в настоящее время нет.

В инструкции к препарату Экзодерил® написано, что курс лечения составляет до 6 мес., а у пожилых людей ногтевая пластина может отрастать в течение полутора лет. Какова все-таки продолжительность курса в данном случае?

Действительно, скорость отрастания ногтевой пластины обратно пропорциональна возрасту пациента. По данным ряда исследований было продемонстрировано, что у пациентов в возрасте старше 60 лет полная замена ногтя происходит, как правило, в течение 18 мес. [16]. А длительность применения раствора Экзодерил® при онихомикозе должна быть не более 6 мес. Но дело в том, что если мы вспомним критерии назначения местной терапии, то площадь поражения, при которой мы можем использовать только изолированную топическую терапию препаратом Экзодерил®, должна быть не более 1/3 ногтя, а замена 1/3 ногтя как раз и должна произойти через 6 мес. (даже при минимальной скорости роста ногтевых пластин).

Ограничение по длительности применения в инструкции к препарату Экзодерил® (применение при онихомикозах не более 6 мес.) обусловлено тем, что максимальный срок использования нафтифина при онихомикозах в проведенных исследованиях, по результатам которых была продемонстрирована высокая клиническая эффективность препарата и отсутствие системных нежелательных лекарственных реакций, составлял 6 мес. (системная абсорбция нафтифина очень низкая и составляет от 4,2 до 6%).

В инструкции указано, что «с осторожностью следует применять препарат у детей». Какие существуют конкретные возрастные рекомендации?

Минимальный возраст пациента, которому можно назначить Экзодерил®, должен определять лечащий врач. Что касается опыта применения препарата Экзодерил® в педиатрической практике в РФ, то в проводившиеся исследования были включены пациенты начиная с 12 лет. В зарубежной литературе встречаются данные об успешном использовании нафтифина начиная с 2-летнего возраста [17]. Помимо этого были проведены клинические исследования, в которых также была продемонстрирована эффективность и безопасность использования нафтифина у пациентов начиная с 3-летнего возраста [18].

Действительно ли оправданно назначение крема Экзодерил® для обработки кожи вокруг ногтя при лечении грибковой инфекции ногтей? Если да, то чем это подтверждается?

Назначение крема Экзодерил® для обработки кожи вокруг ногтя в данном случае оправданно при наличии грибковой инфекции кожи. Общеизвестно, что источником возбудителя при онихомикозах служит кожа самого больного, уже зараженного и имеющего микоз стоп, например межпальцевую форму при инфекции T. mentagrophytes или сквамозную форму — при инфекции T. rubrum, а чаще всего стертую клиническую форму микоза. Изолированный онихомикоз встречается очень редко, как правило, в этих случаях налицо гиподиагностика микоза кожи. Поэтому использование крема Экзодерил® для обработки пораженной кожи рядом с ногтевыми пластинами при онихомикозе является оправданным.

Каковы преимущества крема Экзодерил® перед другими противогрибковыми кремами для лечения микоза кожи?

Основным преимуществом крема Экзодерил® является тройное действие активного вещества препарата — нафтифина, которое помимо противогрибкового эффекта включает антибактериальную и противовоспалительную активность [19].

В пределах действия рабочих концентраций оказываются Staphylococcus и Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, другие грамположительные и грамотрицательные бактерии. Нафтифин подавляет образование ряда простагландинов, а также влияет на хемотаксис и адгезию нейтрофилов и поэтому может подавлять местную воспалительную реакцию [20].

Клотримазол также обладает антибактериальным эффектом?

Клотримазол обладает антибактериальной активностью in vitro в отношении штаммов Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Proteus vulgaris и Salmonella spp.; а Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginosa устойчивы к действию данного вещества.

В то же время, спектр возбудителей, в отношении которых нафтифин проявляет антибактериальную активность, шире: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Corynebacterium xerosis, Corynebacterium equi, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae [20].

Помимо этого, нафтифин продемонстрировал более высокую клиническую и микологическую эффективность в сравнении с клотримазолом, что нашло отражение в выводах метаанализа 2013 г., в котором были обобщены данные 4400 исследований по терапии грибковых инфекций кожи, вызванных дерматофитами (в т. ч. микоз стоп): нафтифин статистически достоверно эффективнее клотримазола в поддержании стойкой ремиссии данных грибковых поражений кожи (ОШ=0,35; 95% ДИ 0,14–0,87) [21].

Врачи различных специальностей и фармацевты стали интересоваться комбинированными препаратами (антимикотик + глюкокортикоид) для терапии грибковых заболеваний. Насколько обоснованно использование таких комбинаций?

Наиболее часто комбинации антимикотиков с глюкокортикоидами выписываются терапевтами и педиатрами, тогда как дерматологи в 96% случаев используют монотерапию, т. е. только антимикотик, что обусловлено следующими причинами:

• при использовании сочетанных препаратов описаны случаи неэффективности терапии, рецидивов;
• tinea incognito — изолированный микоз кожи в присутствии топического иммуносупрессора, каким являются глюкокортикоиды, ведет себя нетипично: маскируются клинические симптомы, возникают затруднения в постановке диагноза, особенно в том случае, если терапия была назначена эмпирически;
• развитие распространенных форм дерматофитий за счет потенцирования роста грибов и более глубокой их инвазии при использовании ГК-содержащих препаратов;
• у иммунокомпрометированных пациентов топические стероиды требуют особого контроля при использовании;
• при местном использовании глюкокортикоидов возможна системная абсорбция в зависимости от фармакокинетических свойств препарата и структурных изменений кожи — угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, кушингоидный синдром, внутричерепная гипертензия, задержка роста, гирсутизм, стрии, кортикостероидный диабет и т. д.

По результатам исследований [20], нафтифин продемонстрировал высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с комбинацией антимикотик + глюкокортикоид, что позволяет использовать его в монотерапии.

Также продемонстрирована высокая клиническая и микологическая эффективность нафтифина по сравнению как отдельно с клотримазолом, так и с комбинацией клотримазол + бетаметазон. Уровень рецидивов после терапии нафтифином был достоверно ниже по сравнению с комбинацией клотримазол + бетаметазон [22].

Немаловажной является комплаентность терапии, на которую оказывает существенное влияние кратность использования лекарственного средства — нафтифин 1 р./сут, клотримазол + беклометазон — 2–3 р./сут.

Существуют ли какие-нибудь данные, желательно актуальные по срокам, по резистентности возбудителей микозов к нафтифину?

В 2012 г. были опубликованы результаты исследования, проведенного американскими учеными во главе с A. Verma, в ходе которого определяли минимальные ингибирующие и фунгицидные концентрации (MIC-MFC) нафтифина методом разведений в отношении основных возбудителей грибковых заболеваний кожи и ногтей — дерматофитов. По результатам исследования нафтифин продемонстрировал фунгицидную активность в отношении 100% штаммов T. rubrum, 78% штаммов T. mentagrophytes, 72% штаммов T. tonsurans, а также фунгистатическую активность в отношении M. canis и E. floccosum. Авторы подчеркивают, что развития резистентности к нафтифину после повторной экспозиции исследуемых штаммов зарегистрировано не было [23]. В противоположность этому, длительное воздействие субингибирующих (недостаточных) концентраций аморолфина приводило к значительной потере чувствительности к нему основного возбудителя онихомикоза T. rubrum [24].

Возможно ли использование препарата Экзодерил® в терапии микроспории?

Основным методом лечения дерматофитии волосистой части головы, включая микроспорию, является системная терапия, в структуре которой гризеофульвин уже долгое время остается признанным стандартом. Однако длительное применение гризеофульвина может приводить к угнетению Т-клеточного звена иммунитета, снижению неспецифической резистентности, что в ряде случаев вызывает развитие стрепто- и стафилодермий в очагах микроспории. Нафтифин раствор, согласно официальной инструкции по применению, обладает фунгицидной активностью в отношении грибов рода Microsporum spp. и может использоваться для терапии дерматомикозов, в т. ч. в зоне роста волос. Благодаря выраженным противовоспалительным свойствам его действие можно сравнивать с противоспалительным эффектом глюкокортикоидов. Кроме того, нафтифин обладает выраженной проникающей способностью в слои кожи, а также способностью длительно сохраняться в ней [25].

Так, согласно результатам исследования по оценке клинико-микологической эффективности 1% раствора Экзодерил® в дополнение к системной терапии у пациентов с микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи, клинико-микологическое излечение было достигнуто у всех наблюдавшихся больных, при этом в группе использования препарата Экзодерил® были зарегистрированы более ранние сроки купирования процесса в сравнении с контрольной группой, где он не использовался [26].

Какие преимущества имеет использование препарата Экзодерил® для пациента, страдающего отрубевидным лишаем, по сравнению с применением клотримазола?

В большинстве случаев отрубевидного лишая необходимо прибегать к использованию топической терапии, системная терапия используется только в случае распространенного поражения, частых рецидивов, безуспешного местного лечения и у пациентов с иммунодефицитом. Эффективность препарата Экзодерил® у пациентов с отрубевидным лишаем была продемонстрирована в ряде исследований [27]. Так, по результатам исследования, целью которого была оценка эффективности крема нафтифина в сравнении с клотримазолом у пациентов с отрубевидным лишаем, более ранний клинический эффект был зарегистрирован в группе нафтифина (на 4-5-й день по сравнению с 6-7-м днем в группе клотримазола), клиническое выздоровление также наступило быстрее в группе нафтифина — на 14-15-й день (и на 18-21-й день в группе клотримазола) [28].

Каков профиль безопасности препарата Экзодерил®?

Побочные эффекты нафтифина ограничиваются местными явлениями легкой и средней степени тяжести и встречаются у очень небольшого числа пациентов, системные неблагоприятные реакции не зарегистрированы. Значительным преимуществом можно считать возможность применения крема Экзодерил® 1 р./сут, т. к. сокращение частоты применения повышает приверженность курсу терапии и способствует уменьшению количества отказов от лечения, в т. ч. и связанных с развитием побочных реакций, а следовательно, повышает эффективность терапии [29].

Учитывая широкую распространенность микозов стоп в популяции, можно ли использовать противогрибковые препараты для профилактики онихомикозов?

Действительно, в некоторых руководствах прописаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие использование местных антимикотических средств при регулярном посещении бань и бассейнов. Однако уже в актуализированных версиях рекомендаций по терапии онихомикозов предположения о роли конкретно лекарственных средств — антимикотиков — для профилактики онихомикозов носят осторожный характер или отсутствуют вообще. Эти мероприятия в первую очередь касаются так называемой вторичной профилактики, т. е. у пациентов, уже перенесших онихомикоз. Профилактика грибковой инфекции у пациентов, ранее не болевших онихомикозом (так называемая первичная профилактика), включает соблюдение санитарно-гигиенических норм, к которым относятся: использование только своей обуви, одежды и предметов обихода, соблюдение правил гигиены стоп, уход за ногтями, ношение удобной обуви, предотвращение травматизации ногтей. А использование противогрибковых препаратов для профилактики у таких пациентов повышает как абсолютно ненужный риск развития нежелательных лекарственных реакций, так и возможный риск развития резистентности. Те же положения касаются и вопроса использования противогрибковых средств после окончания терапии. Нельзя не учитывать и того, что подобные виды профилактики (например, с использованием аморолфина) являются достаточно затратными и не оценены с фармакоэкономической точки зрения. В то же время на фармацевтическом рынке существуют специальные средства, например, косметическое средство на основе уксусной и молочной кислоты (Экзилор®), которое, глубоко и быстро проникая в ногтевую пластину, создает условия, неблагоприятные для роста и развития грибка. Кроме того, одной из его важных особенностей является отсутствие потенциальных механизмов резистентности грибковых возбудителей к компонентам (уксусной и молочной кислотам) данного средства, в связи с чем его активность не будет снижаться со временем, что потенциально может наблюдаться применительно к существующим классам антимикотиков.

Таким образом, нафтифин, являясь современным эффективным и безопасным местным антимикотиком, имеющим уникальную форму выпуска — раствор, может успешно применяться при грибковом поражении ногтевых пластин и кожи в целевых группах пациентов.