Во время беременности изменяется объем распределения, интенсивность метаболизма и элиминации витаминов и микроэлементов. Увеличение объема внеклеточной жидкости, циркулирующей крови, почечного кровотока и клубочковой фильтрации, а также поступления витаминов и микроэлементов в организм плода и амниотическую жидкость приводят к снижению концентрации ряда витаминов и микроэлементов в организме матери. Изменяется также активность многих печеночных ферментов, участвующих в метаболизме витаминов и микроэлементов [2].
Недостаток витаминов (гиповитаминоз) и важнейших минералов в разные периоды беременности
Во время беременности изменяется не только количество необходимых организму женщины микронутриентов, но и их соотношение. Потребность в кальции увеличивается в 1,5 раза, в железе и фолиевой кислоте — в 2 раза, в то время как в цинке, йоде, витаминах В6 и В12 — на 17–33%. Клинические исследования, проведенные в ряде европейских стран, показали, что фолиевая кислота, кальций и железо являются важнейшими микронутриентами для женщин в период беременности и лактации [2, 3].
В таблице 1 для сравнения даны нормы потребления микронутриентов у беременных и небеременных женщин.
Фолиевая кислота
Фолиевая кислота и ее соли фолаты относятся к водорастворимым витаминам группы В и могут обозначаться как витамин В9. Фолиевая кислота является синтетической более стабильной формой, однако практически не встречается в пищевых продуктах и как компонент внутренней среды организма человека, поскольку после всасывания превращается в метаболически активные фолаты. Однако часто используется в витаминных добавках и для обогащения продуктов питания [4].
Профилактика пороков развития плода
Частота диагностики дефектов нервной трубки (ДНТ) плода в России составляет около 0,5%; ежегодно погибают до 300 новорожденных с этим диагнозом, что составляет примерно 2% в структуре общей детской смертности [2].
Рост и развитие плода характеризуются повышенной клеточной продукцией. Адекватное поступление фолатов является критическим для синтеза ДНК и РНК.
ДНТ — врожденные пороки развития, иногда фатальные, характеризующиеся анэнцефалией или расщеплением позвоночника (spina bifida). Дефекты возникают между
В Канаде, где также проводится аналогичное США обогащение продуктов питания (1,5 мг и 1,4 мг фолиевой кислоты/кг зерна соответственно), сообщается о большем снижении частоты случаев ДНТ — до 50% [6]. Известным является факт, что чем ниже уровень фолатов в эритроцитах крови, тем выше риск рождения ребенка с пороком развития нервной трубки. Достаточный с точки зрения профилактики ДНТ уровень фолатов составляет >906 нмоль/л. В вопросе преконцепционной профилактики ДНТ как наиболее статистически значимого осложнения фолатного дефицита современная российская ситуация ничем не уступает таковой в странах Евросоюза. Эффективность первичной профилактики показала, что у пар, принимавших фолиевую кислоту до зачатия, частота ДНТ плода по итогам многолетних наблюдений снижается в 3 раза по сравнению с популяционной распространенностью данной группы пороков.
Фолиевая кислота напрямую участвует в формировании сосудистого русла плаценты. Нарушения ангиогенеза в этой области ассоциированы с патогенезом преэклампсии и фетоплацентарной недостаточности,
Дефицит фолиевой кислоты приводит к реализации наиболее неблагоприятных звеньев патогенеза артериальной гипертензии у беременных — к тотальной ангиопатии, микротромбозам, нарастанию инсулинорезистентности.
Согласно данным, опубликованным в зарубежной литературе, фолатный дефицит и полиморфизм метилтетрагидрофолатредуктазы связаны с отслойкой или инфарктами плаценты, спонтанными абортами, привычным невынашиванием вследствие распространенных дефектов формирования и созревания элементов трофобласта и плацентарного сосудистого русла; преэклампсией.
В целом рандомизированные контролируемые исследования показали снижение от 60% до 100% случаев развития ДНТ при условии потребления женщиной фолиевой кислоты в дополнение к разнообразной диете в течение 1 мес. до и 1 мес. после зачатия. Расширенные данные свидетельствуют о том, что гомоцистеинснижающий эффект фолиевой кислоты играет важную роль в снижении риска ДНТ [6].
Таким образом, есть основания для продолжения дополнительного потребления фолиевой кислоты в течение всей беременности,
Витамин В12
Витамин В12 играет большую роль в процессе овуляции, поэтому необходим для наступления беременности. Недостаток этого вещества может привести либо к отсутствию овуляции, либо к прекращению развития оплодотворенной яйцеклетки, что ведет к выкидышу на ранней стадии беременности. Есть данные, что терапия витамином В12 во многих случаях увеличивает вероятность успешного зачатия. Женщины, которые испытывают нехватку витамина В12, имеют повышенный риск бесплодия и повторяющихся выкидышей.
При бесплодии и повторяющихся выкидышах целесообразно провести тест на уровень витамина В12 в организме женщины [2].
Дефицит витамина В12 у грудных детей возникает при неправильном питании матери, а также в случае злоупотребления ее алкоголем. Также нехватку этого витамина ощущают дети, чьи матери придерживаются вегетарианской диеты.
Гомоцистеин может накапливаться в крови при недостатке фолиевой кислоты и/или витамина В12. Снижение уровня витамина В12 в крови и амниотической жидкости беременных женщин связывается с повышенным риском ДНТ. Предполагается, что адекватное потребление витамина В12 в дополнение к фолиевой кислоте может сыграть значимую роль в профилактике ДНТ [7].
Биотин
Биотин — водорастворимый витамин, который, как правило, классифицируется как комплекс витаминов группы В. Исследования показали, что потребность в биотине возрастает во время беременности и что его пищевой статус во время беременности снижается [3]. В одном исследовании сообщалось, что экскреция биотина снизилась ниже нормального уровня на поздних сроках беременности у 6 из 13 женщин, что позволяет предположить существенное снижение пищевого статуса по биотину. Более половины беременных женщин имеют аномально высокие экскреции метаболитов (
В одном из исследований частота снижения активности
Потенциально возможный риск тератогенеза (неправильного развития эмбриона или плода) при дефиците биотина делает целесообразным обеспечение адекватного потребления биотина в течение всей беременности. Поскольку беременным женщинам рекомендуется потреблять дополнительное количество фолиевой кислоты до и во время беременности (см. фолиевая кислота) для предотвращения ДНТ, было бы удобно получать дополнительное количество биотина (не менее 30 мкг/сут) в виде поливитаминов, которые также содержат по меньшей мере 400 мкг фолиевой кислоты [9].
Витамин, А
Жирорастворимый витамин A относится к группе ретиноидов. Витамин A в человеческом организме может существовать в форме спирта (ретинол), альдегида (ретиналь) и кислоты (ретиноевая кислота); кроме того, известны эфиры этих соединений и их пространственные изомеры.
Для нормального развития беременности требуется достаточное количество витамина, А, однако избыток ретинола во время беременности, как известно, вызывает врожденные дефекты. Никакого увеличения риска развития врожденных дефектов, вызванных витамином, А, не наблюдается при употреблении данного микроэлемента в дозах ниже 3000 мкг/сут (10 000 МЕ/сут) [3]. Продукты питания, если только они не содержат нитратов, не подавляют усвоение витамина А. Но при всасывании витамина, А возникает другая сложность: для успешного усвоения этого микронутриента необходимо присутствие жиров, витамина Е и белков. При недостатке любого из данных компонентов всасывание витамина, А сокращается, даже если пища обогащена им [2]. Согласно нормам суточного потребления витаминов, принятым в Российской Федерации, беременная женщина должна потреблять не более 1200–1400 мкг витамина, А, что соответствует 3960–4620 МЕ.
Потребление витамина, А в неоправданно высоких дозировках (более 10 000 МЕ/сут) для беременных опасно,
Витамин Е
Витамин Е участвует в процессах тканевого дыхания и метаболизме белков, жиров и углеводов. Также витамин Е — это антиоксидант, он защищает организм от вредного воздействия свободных радикалов. Недостаток витамина Е приводит к проблемам в организме и матери, и ребенка.
Результаты проведенных экспериментальных исследований продемонстрировали, что витамин Е является незаменимым для правильного развития плода у крыс. Состояния, связанные с нарушением поглощения витамина Е, приводят к эмбриональной летальности и у мышей. Однако нет достоверных данных, подтверждающих, что возможной причиной нарушения эмбриогенеза у людей является дефицит витамина Е, α-TTP или
Увеличение в крови α-токоферола во время беременности ассоциировано с увеличением концентрации липидов. Выявлено, что при патологическом течении беременности концентрация в крови α-токоферола ниже, чем при физиологической беременности соответствующего гестационного срока [1]. Хорошо известно, что не существует четкой связи между концентрацией витамина Е в крови матери и плода. Краткосрочный прием витамина Е беременными женщинами перед родами значительно повышает статус витамина Е только у матери. Считается, что витамин Е недостаточно эффективно проходит через плаценту в кровоток ребенка. Механизмы регуляции плацентарной передачи остаются окончательно неизученными, предполагается регулирующая роль α-TTP по переносу α-токоферола через плацентарный барьер.
Также обсуждается роль оксидативного стресса в патогенезе преэклампсии и эклампсии. Предполагается, что витамины с антиоксидантным потенциалом могут иметь положительный терапевтический эффект при назначении беременным из групп риска [3]. Однако раннее назначение антиоксидантов, таких как витамины Е и С, для женщин с высоким риском развития преэклампсии может иметь клиническое значение. На основе допплеровского исследования маточных артерий Chappell et al. выявили у 283 женщин повышенный риск развития преэклампсии. В группе приема витаминов Е (263 мг/сут) и С (1000 мг/сут) риск развития преэклампсии был в 2 раза ниже, чем в группе плацебо. Интересно, что назначение витаминов было связано с улучшением функции эндотелия и меньшей степенью выраженности плацентарной дисфункции. Эти данные, наряду с уменьшением концентрации изопростанов у женщин, которые получали витаминный антиоксидантный комплекс, демонстрируют биохимическую основу улучшения клинического состояния пациенток.
В последнее время широко обсуждается роль витамина Е и в профилактике снижения сперматогенеза у мужчин, что связано с его антиоксидантным потенциалом и способностью стабилизации мембран сперматозоидов. Предполагается, что витамин Е в комбинации с селеном необходим для нормального процесса сперматогенеза. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения [2].
Дефицит витамина Е у недоношенных детей сопровождается гемолитической анемией и вызывает нарушения зрения. Риск возникновения этих заболеваний у доношенных детей при дефиците витамина Е также достаточно велик [11].
Большинство специалистов рекомендуют беременным женщинам дополнительный прием витамина Е. Однако специалисты из Университетского медицинского центра Роттердама (Нидерланды) считают, что прием витамина Е во время беременности может стать причиной возникновения у малыша заболеваний
Витамин D
Витамин D (антирахитический витамин) — жирорастворимый микроэлемент, он необходим для поддержания нормального метаболизма кальция.
При дефиците витамина D увеличенная абсорбция Ca2+ становится недостаточной для удовлетворения потребности организма в кальции. При этом происходит повышение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) паращитовидными железами, что приводит к мобилизации кальция из скелета для поддержания нормального уровня Ca2+ в сыворотке крови, — состояние, известное как вторичный гиперпаратиреоз. В течение многих лет в медицине общепризнанно, что тяжелый дефицит витамина D может иметь серьезные последствия для здоровья костей, однако последние исследования показывают, что роль витамина D более значительна [12]. У младенцев и детей при тяжелом дефиците витамина D развивается недостаточность минерализации костной ткани, при этом в наибольшей степени страдают быстрорастущие кости. Пластины роста (эпифизарные пластины) костей продолжают увеличиваться, но в отсутствие адекватной минерализации несущие конечности (руки и ноги) искривляются. У младенцев рахит может привести к задержке закрытия родничка в черепе и деформации грудной клетки в результате нагнетательного действия диафрагмы. В тяжелых случаях низкий уровень кальция в сыворотке (гипокальциемия) может вызывать судороги. Несмотря на обогащение продуктов питания витамином D, по всему миру сообщается о многочисленных случаях рахита [3].
С другой стороны, высокие дозы применяемого во время беременности витамина D, возможно, совместно с генетическими факторами, могут обусловливать тяжелую форму идиопатической гиперкальциемии у новорожденного. Прием больших доз витамина D во время беременности также может привести к возникновению надклапанного стеноза аорты у новорожденного [2].
Витамин В6
Поскольку витамин В6 не синтезируется в организме человека, он должен поступать с пищей. Пиридоксальфосфат играет жизненно важную роль в функционировании около 100 ферментов, которые катализируют необходимые химические реакции в организме человека [1].
Токсикозы беременных
(тошнота и рвота во время беременности)
Витамин В6 с 1940 г. использовался для лечения тошноты во время беременности. Данный микроэлемент был включен в состав Bendectin — лекарства, которое было создано для лечения утренней тошноты, а затем отозвано с рынка в связи с недоказанными опасениями, что оно повышает риск врожденных дефектов у плода [13].
Результаты
Рибофлавин
В организме человека рибофлавин является неотъемлемым компонентом коферментов: флавинадениндинуклеотида (ФАД) и флавинмононуклеотида (ФМН). Коферменты, полученные из рибофлавина, называются флавокоэнзимы, а ферменты, которые используют флавокоэнзимы, — флавопротеины [1].
Преэклампсия характеризуется наличием повышенного АД, белка в моче и отеками во время беременности. У 5% женщин преэклампсия может прогрессировать до эклампсии, что является одной из основных причин материнской смертности.
Исследование, проведенное у 154 беременных женщин с повышенным риском развития преэклампсии, обнаружило, что женщины с недостаточностью рибофлавина имели в 4,7 раза больше шансов развития преэклампсии, чем те, у кого был адекватный пищевой статус по рибофлавину.
Причины преэклампсии/эклампсии до конца не изучены. Однако предполагается, что в основе лежит снижение внутриклеточного уровня флавокоэнзимов, которое может привести к митохондриальной дисфункции, увеличению окислительного стресса и нарушению высвобождения оксида азота, что вызывает расширение кровеносных сосудов [2].
Высокая распространенность нарушений
Элевит® Пронаталь — поливитаминный препарат для беременных, эффективность и безопасность которого доказана клиническими исследованиями. Например, по данным исследования, проведенного
Таким образом, прием
Каждая таблетка Элевит® Пронаталь содержит:
Витамины: А — 1,2 мг, В1 — 1,6 мг, В2 — 1,8 мг, В6 — 2,6 мг, В12 — 4 мкг, С — 100 мг, D3 -12,5 мкг, Е — 15 мг, фолиевая кислота — 0,8 мг, биотин — 0,2 мг, пантотенат кальция -10 мг, никотинамид — 19 мг.
Минералы: кальций — 125 мг, магний — 100 мг, фосфор — 125 мг, железо — 60 мг, медь — 1 мг, марганец — 1 мг, цинк — 7,5 мг.
Эффективность препарата Элевит® Пронаталь доказана двойным слепым
Также исследовалась эффективность препарата Элевит® Пронаталь для профилактики железодефицитной анемии (ЖДА) и гестоза при беременности. В исследование были включены 60 беременных, находившихся на стационарном лечении в дородовом отделении НИИ АГ им.
Элевит® Пронаталь рекомендуется принимать женщинам до беременности (при принятии решения о зачатии), далее на протяжении всей беременности и во время кормления грудью по 1 таблетке в сутки после еды, запивая небольшим количеством воды.
Специальный состав Элевит® Пронаталь разработан для восполнения потребности женщин в витаминах и микроэлементах, необходимых для нормального течения беременности. Количественный состав комплекса Элевит® Пронаталь соответствует дозам, которые рекомендованы для рациона питания беременных и кормящих женщин.