Широкая распространенность аллергических заболеваний (более 20% населения планеты) превратили проблему аллергии в глобальную медико-социальную проблему. Учитывая ежегодный рост аллергопатологии, регистрируемый повсеместно (до 40% больных аллергией в популяции, каждый третий житель планеты страдает аллергическим ринитом и каждый десятый - бронхиальной астмой), можно говорить об эпидемии аллергии, которая охватила большинство стран мира в конце прошлого века и имеет тенденцию к росту в ХХI веке. Как показали исследования за последние 30 лет, распространенность аллергических заболеваний повсеместно каждые 10 лет удваивается. По данным ВОЗ, в настоящее время около 5% взрослого населения планеты и 15% детского страдают аллергическими заболеваниями [1,4,5].
Среди провоцирующих факторов и факторов риска развития аллергии особое значение имеют:
– резкое ухудшение экологии, в том числе за счет экологических катастроф планетарного масштаба (например, авария на Чернобыльской атомной электростанции);
– острый и хронический стресс;
– интенсивное развитие всех видов промышленности без достаточного соблюдения природоохранительных мер;
– бесконтрольное широкое применение медикаментов, особенно обладающих дюрантными свойствами, то есть способных депонироваться в организме;
– широкое использование косметики и синтетических изделий;
– прочное внедрение в быт средств для дезинфекции и дезинсекции и прочие;
– изменение характера питания (оксидантный стресс);
– уменьшение инфекционного бремени;
– появление новых аллергенов [4,5,6,7,8].
В структуре аллергических заболеваний одно из ведущих мест занимает аллергический ринит (АР). Официальная статистика о распространенности АР, основанная на показателях обращаемости пациентов, в десятки раз ниже действительных значений и ни в коей мере не отражает серьезность данной проблемы.
По результатам эпидемиологических исследований, АР страдает около 20% населения всех возрастных групп. Распространение АР в большинстве стран Европы колеблется от 10 до 32%, в Великобритании - 30% в Швеции - 28%, в Новой Зеландии и Австралии - 40%, в Южной Африке - 17%.
В США с симптомами АР ежегодно обращается более 35 миллионов жителей. Прямые затраты на лечение АР составляют около 3,5 млрд. долларов США в год.
По данным исследования ISAAC, среди симптомов аллергических заболеваний у детей Московского региона в возрасте 13-14 лет преобладали признаки аллергического ринита, распространенность которых прямо пропорционально зависела от экологической ситуации в регионе (чем хуже характеристика экологии, тем выше распространенность аллергического ринита) и колебалась от 5,72% до 17,9% в популяции.
Одной из важнейших проблем АР является поздняя диагностика заболевания и позднее назначение адекватной патогенетической терапии, что приводит к развитию осложнений, ухудшению прогноза и качества жизни пациентов.
При обследовании 1000 больных с АР, проведенном в клинике ГНЦ - Института иммунологии Минздрава России, выявлено, что только у 12% больных диагноз АР был установлен в первый год заболевания, и у 50% - в течение первых пяти лет. У остальных пациентов диагноз АР был установлен от 9 до 30 и более лет от начала развития симптомов болезни.
Среди наиболее вероятных причин гиподиагностики АР можно назвать следующие:
– недостаточную подготовку врачей поликлинической службы по проблемам клинической аллергологии;
– недостаточное применение образовательных программ среди врачей первичного звена и населения;
– позднее обращение пациентов с минимальными проявлениями симптомов АР;
– отсутствие специализированной аллергологической и иммунологической службы в регионе.
Результаты исследований указывают на частое сочетание бронхиальной астмы с АР. По нашим данным, у 62% больных бронхиальной астмой диагностировался АР.
В США 80% детей с бронхиальной астмой страдают АР, а у 38% детей с АР диагностируют бронхиальную астму.
Ряд исследователей (Yawn и соавт., JACI, 1999, 103, 54 - 59), отмечают, что чаще сочетание АР с бронхиальной астмой отмечается в молодом возрасте: в частности, до 25 лет - у 59% больных, а после 40 лет - менее чем у 15% больных.
Частое сочетание бронхиальной астмы с АР диктует необходимость исследования показателей функции внешнего дыхания у больных с аллергическим ринитом - с целью доклинического выявления астматических признаков.
Этиология и классификация развития аллергического ринита
Причиной развития АР является воздействие на организм аллергенов различного происхождения.
Аллергены могут попадать в организм разными путями:
– через дыхательные пути, в частности, аэроаллергены (к ним относятся пыльцевые, бытовые, эпидермальные аллергены и др.);
– через желудочно-кишечный тракт (например, пищевые аллергены, лекарственные и др.);
– через кожу и слизистые оболочки (например, лекарственные аллергены, находящиеся в составе мазей, кремов и т.п.);
– лекарственные аллергены могут поступать в организм и при парентеральном введении (подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутрилюмбально и др.) [7,8,10,11]. Этиологическая значимость аллергенов в развитии аллергического ринита определяется характером иммунного ответа организма на воздействие аллергена.
Среди аллергенов выделяют аллергены неинфекционного и инфекционного происхождения.
К наиболее распространенным аллергенам неинфекционного происхождения относят: пыльцевые, бытовые, эпидермальные, пищевые, лекарственные аллергены и другие.
Пыльцевые аллергены
Аллергены из пыльцы растений представляют наиболее многочисленную группу. Они являются причиной развития АР и одним из ведущих симптомов аллергического заболевания, в основе которого лежит сенсибилизация к пыльце растений - поллиноза. Известно более 700 видов таких аллергенных растений.
Максимальная концентрация пыльцы, которую в огромных количествах вырабатывают растения, как правило, приходится на ранние утренние часы. Благоприятными условиями для палинации являются теплая солнечная погода и достаточная влажность. Засуха и дождливая погода нарушают процессы созревания и продукции пыльцы и способствует резкому снижению (вплоть до отсутствия) ее концентрации в воздухе.
Для каждого региона характерен свой «график пыления» растений, и во многих странах Европы, Америки, Канады, России и других составлены флористические карты и перечень растений, цветущих в краях и областях.
Пыльца деревьев. Среди деревьев выделяют голосеменные (Gymno-spermae) и покрытосеменные (Angiospermae) представители растений. К представителям голосеменных растений относятся три семейства хвойных растений: Pinaceae (ели, сосны питы и др.), Cupressiaceae (кедры, кипарисы, можжевельники и др.) и Taxadiaceae (болотный кипарис, секвойя). Хвойные растения продуцируют пыльцу в больших количествах, но ее аллергенность низкая. Чем больше диаметр пыльцы, тем ниже ее аллергенная активность. Сенсибилизация к пыльце хвойных растений все чаще регистрируется в разных странах (США, Япония и др.), в том числе и в России (к ели, сосне).
Среди деревьев наиболее выраженной аллергенной активностью обладает пыльца березы, ольхи, орешника. Береза произрастает по всему миру, не растет она только в Австралии и Африке.
Злаки (Gramineae) - относятся к однодольным, ветроопыляемым растениям, но часть из них - самоопыляемые.
Этиологическая значимость пыльцы злаковых трав разная в разных климато-геграфических регионах. Так, в России к наиболее аллергенным представителям злаков относятся: тимофеевка (Thimoteae), ежа сборная (Dactylis glomerata), овсяница луговая (Festuca elatior), мятлик луговой (Poa protensis) и другие. В южных районах США и на южном побережье Тихого океана среди злаков наиболее распространены свинорой, а в северном бассейне реки Миссисипи - мятлик луговой, тимофеевка, полевица белая, ежа сборная.
Наиболее выраженной аллергенной активностью среди сложноцветных и сорных трав обладает пыльца полыни и амброзии (в южных регионах РФ).
Аллерген пыльцы полыни имеет сходные антигены и способен вызывать перекрестные реакции с аллергенами пыльцы амброзии, подсолнечника, одуванчика, мать-мачехи, березы.
Важной проблемой клинической аллергологии является подбор растительной пыльцы для оптимизации зональных наборов аллергенов с целью диагностики сезонного аллергического ринита (поллинозов). Только в России и в республиках СНГ зарегистрированы десятки видов тимофеевки, овсяницы, ежи сборной, березы и прочих растений, около 170 видов полыни, различающихся аллергенным составом. Такие различия могут быть обусловлены и наличием постоянных генетически наследуемых признаков растений, и влиянием климатических, экологических и гидрологических особенностей среды, в период, предшествующий созреванию пыльцы, и другими факторами [9,10]. В последние годы все более актуальной становится проблема влияния загрязнителей окружающей среды на аллергенность и химический состав пыльцы растений. Пыльца сорбирует на своей поверхности различные химические вещества, изменяющие ее химический состав, что диктует необходимость создания специальных, экологически чистых районов для выращивания растений с целью получения сырья для приготовления аллергенов.
Для средней полосы России характерны три основных пика пыления растений, ответственных за развитие АР:
– весенний период, в который происходит пыление деревьев, среди которых наибольшей сенсибилизирующей активностью обладает пыльца таких деревьев, как береза, ольха, орешник, дуб, ясень и др.;
– ранний летний период (первая половина лета), когда пылят злаковые травы (ежа, тимофеевка, овсяница и др.);
– поздний летний период (конец лета и ранняя осень) - характеризуется пылением пыльцы сорных трав: полынь, лебеда, подорожник, в южных регионах - амброзия.
Бытовые и эпидермальные аллергены
Среди бытовых и эпидермальных аллергенов, являющихся причиной круглогодичного АР, выделяют: бытовые аллергены (домашняя пыль, библиотечная пыль и другие), эпидермальные аллергены (перо подушки, шерсть кошки, шерсть собаки, шерсть овцы, перхоть лошади, волос человека, шерсть кролика, чешуйчатый покров рыб и земноводных и другие), дафния.
Домашняя пыль представляет многокомпонентную смесь, содержащую споры грибов, эпидермис человека и домашних животных, частицы тел, личинок и экскременты домашних насекомых, бактерии, пыльцу растений, неидентифицированные органические элементы. В домашней пыли содержатся десятки представителей микроклещей, обладающих выраженной аллергенной активностью.
Основным компонентом домашней пыли, ответственным за сенсибилизирующую активность, являются постельные клещи рода Dermatophagoides (Der. Pteronyssinus, Der. Farinae), для которых пыль является естественной средой обитания.
Обитают микроклещи рода Dermatophagoides в подушках, матрацах, обивке мягкой мебели, коврах и т.п., проникают в жилище летом, через открытые окна и с животными. Попадают микроклещи в организм человека ингаляционным путем, но их можно обнаружить и на коже, а иногда в моче и мокроте. Микроклещи рода Dermatophagoides обнаруживаются в домашней пыли в 80% и более образцов пыли.
Наряду с аллергенами постельных микроклещей рода Dermatophagoides, сенсибилизирующей активностью обладают представители Arthropoda; наиболее выраженной сенсибилизирующей активностью среди последних обладают Lepidogluphus destructor. В составе домашней пыли обнаруживаются и другие микроклещи: Glycyphagus ornatus, Glycyphagus cadaverum, Uslycyphagus. Работники сельского хозяйства и пищевой промышленности могут быть сенсибилизированы к микроклещам рода Turohagus putresceniae, Lepidogluphus destructor, Acarus siro, которые размножаются в сене, муке, зернах и также могут входить в состав домашней пыли [2].
Установлено, что аллергены домашней пыли, приготовленные по одному и тому же методу в разных городах и регионах России (Москва, Владивосток, Казань, Омск и другие), имели разный процент связывания с IgE-АТ. Аллергены домашней пыли, собранные в разных регионах, отличаются содержанием в ней микроклещей. Чем больше в образцах домашней пыли микроклещей, тем аллергенность ее выше. Как показали исследования, более высокий процент положительных кожных тестов отмечен с аллергенами домашней пыли, содержащими фракции с высокомолекулярными компонентами (Капитонова М.Э., Голдшмид В.К., Синегубов А.В.,1984, 1985).
Инсектные аллергены
Насекомые относятся к типу членистоногих и широко представлены в природе.
Согласно современной классификации, тип Arthropoda (Членистоногие) представлен 4-мя классами: Insecta (Насекомые), Сrustaceans (Ракообразные), Arachnida (Паукообразные), Myriapods (Многоножки) (табл. 1).
В последние годы все больше внимания уделяется роли аллергенов тараканов в механизме формирования атопических заболеваний (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма, которую иногда называют «тараканья» астма и др.). Распространенность тараканов в разных типах жилых и общественных зданий (кирпичные, деревянные, блочные дома) дают основание говорить о длительных и частых контактах с тараканами значительных популяций населения. В жилищах средней полосы России встречаются в основном три вида тараканов, аллергены которых являются причиной развития аллергических заболеваний у человека ( бронхиальной астмы, аллергических ринитов): Blatta orientalis, Blattella germanica, Periplaneta americana. В 80-х годах во Флориде (США) был представлен новый вид, названный «Азиатский таракан». Он отличается поведением от других видов. Одомашнивание азиатского таракана идет через лужайки, газоны. Аллергены этого таракана могут вызывать развитие тяжелых аллергических реакций. Сенсибилизация к тараканам может формироваться при укусах тараканов, при непосредственном контакте с телами насекомых и на метаболиты тараканов у лиц, работающих в инсектариях, зернохранилищах, а также у лиц, проживающих в помещениях, зараженных тараканами.
Чаще всего аллергические реакции возникают у домохозяек, студентов, поваров, кладовщиков, сантехников. В домашней пыли зараженных квартир присутствуют аллергены тараканов - слюна, фекалии и ткани тела насекомых. Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладают фрагменты головы, кутикула и экскременты.
Пищевые аллергены
К наиболее распространенным пищевым аллергенам относят молоко, рыбу и рыбные продукты, яйца, мясо различных животных и птиц, пищевые злаки, бобовые, орехи, овощи и фрукты и другие.
Известно, что при наличии истинной пищевой аллергии к кофе и какао нередко развиваются перекрестные аллергические реакции при употреблении других бобовых: фасоль, горох, чечевица и др.
Выраженными аллергенными свойствами обладают грибы и орехи.
Пищевая аллергия к орехам, особенно к фундуку, нередко встречается у больных поллинозом, обусловленным сенсибилизацией к пыльце деревьев.
Как отмечают исследователи, примерно у 15% больных сезонным аллергическим ринитом (поллинозом) может формироваться пищевая аллергия к фруктам, ягодам, овощам.
Инфекционные аллергены
К инфекционным аллергенам относятся: 1) микробные (стафилококки, стрептококки, нейссерии, кишечная палочка, протей и др.); 2) аллергены плесневых грибов (Aspergillis, Penicillium, Rizopus, Alternaria, Candida и др.).
Отдельную группу составляют аллергены возбудителей паразитарных инвазий - аллергены гельминтов, токсокар, лямблий и др.
Аллергены грибов
Грибы очень широко распространены в природе и сохраняют жизнедеятельность при низких температурах. Чувствительны грибы лишь к высоким температурам, и их мало в регионах с сухим и жарким климатом. В жилище человека грибы наиболее часто находятся в старой мебели, санузлах, в бачках для пищевых отходов и т.д. Грибов много там, где сыро и тепло (подвальные помещения, бассейны, комнаты для душа и т.п.).
Сенсибилизация к грибам может формироваться у лиц определенных профессий, которые часто и/или длительно контактируют с грибами: работники мукомольных производств, работники производств вина, пива, кваса, сыров, садоводы (грибов много в опавшей листве), лесники (грибов много на коре деревьев и в опавшей листве), сельхозработники (при заготовке сена и зерна), при производстве антибиотиков и других.
Среди первых грибов, этиологическая роль которых была доказана в развитии бронхиальной астмы и аллергического ринита, были грибы рода Penicillium и Chaetomium, а в ХХ столетии начались систематические исследования аллергии к грибам [11].
Сенсибилизация может развиваться как к грибам- сапрофитам, так и к грибам-паразитам.
В настоящее время известно свыше 100000 видов грибов, из которых более 300 видов способны сенсибилизировать организм человека.
Многообразие причин и факторов, способствующих формированию АР, объясняет наличие проблем, связанных с разработкой классификации этой патологии.
Классификация аллергического ринита
Предлагались разные классификации АР, в зависимости от причин, механизмов развития и тяжести течения заболевания. Ранее, в зависимости от периодичности развития клинических симптомов, выделяли сезонный и круглогодичный АР. Сезонный АР развивается при сенсибилизации к аллергенам пыльцы растений (иногда к спорам грибов) и характеризуется четкой сезонностью, в соответствии с календарем пыления растений. Причиной круглогодичного АР в основном, являются бытовые, эпидермальные, пищевые аллергены, споры грибов. Заболевание характеризуется наличием симптомов в любое время года и зависит лишь от времени экспозиции аллергена. В новой классификации, представленной в согласительном документе Европейской академии и клинической иммунологии в 2000 году выделена еще одна форма АР - профессиональный АР. Профессиональный АР встречается у лиц, по роду своей деятельности постоянно контактирующих с разными группами аллергенов. Например, контакт с мукой, медикаментами, животными, латексом и другими у зоотехников, мукомолов, фармацевтов, медицинских работников. В 2001 году группа экспертов ВОЗ предложила альтернативную классификацию АР с учетом длительности сохранения симптомов, тяжести течения заболевания и качества жизни пациентов. Согласно этой классификации выделяют:
– интермиттирующий АР;
– персистирующий АР.
По степени тяжести выделяют:
– легкий;
– средней тяжести (умеренный);
– тяжелый АР.
Легкий интермиттирующий АР характеризуется наличием симптомов заболевания не менее 4 дней в неделю при продолжительности обострений не менее 4 недель. При этом у больных не снижается повседневная активность, не нарушается сон, что позволяет не изменять график работы или учебы. Интермитирующий и персистирующий АР средней тяжести и тяжелой формы также характеризуется наличием симптомов заболевания не менее 4 дней в неделю при продолжительности обострений не менее 4 недель, но имеет ряд особенностей клинического течения: нарушение сна, нарушение повседневной активности, отсутствие нормального отдыха, наличие мучительных для больного симптомов АР, невозможность выполнения повседневной работы или учебы. В течении АР наблюдается несколько стадий:
– вазотоническая, характеризующаяся периодической заложенностью носа, связанной с нарушениями сосудистого тонуса, и требующая эпизодического использования деконгестантов;
– вазодилатация, характеризующаяся частой заложенностью носа, сопровождающаяся расширением сосудов слизистой полости носа и требующая частого использования деконгестантов;
– стадия хронического отека, характеризующаяся постоянной заложенностью носа, слизистая полости носа приобретает синюшный цвет, использование деконгестантов неэффективно;
– гиперплазия, характеризующаяся постоянной заложенностью носа, разрастанием слизистой полости носа, образованием полипов; часто в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа, развиваются вторичные отиты, присоединяется вторичная инфекция; использование деконгестантов неэффективно.
Механизм развития аллергического ринита
АР протекает, в основном, по механизму первого типа (анафилактического) аллергических реакций. I тип - анафилактический (реагиновый) характеризуется синтезом антител с особой клеточной аффинностью (гомоцитотропные), у человека первый тип аллергических реакций опосредуется - IgE и IgG4 антителами [3,4]. В развитии иммунной реакции принимают участие три основные клетки, в тесном взаимодействии осуществляющие иммунный ответ - Т-лимфоциты, В-лимфоциты и макрофаги. Макрофаги первыми получают информацию об антигене, путем захвата и переработки его соответствующими ферментами, с последующей подготовкой (процессинга) к связыванию и индуцированию соответствующих иммунных реакций с лимфоцитами. Клетками-продуцентами IgE - АТ являются дифференцированные В-лимфоциты, а регуляторами синтеза этих АТ являются Т-клетки. IgE - АТ, взаимодействуя с Fc-рецепторами клеток-мишеней (например, тучные клетки, базофилы), фиксируются на их поверхности, и при повторном контакте с аллергеном на поверхности клетки-мишени развивается специфическая реакция, приводящая к активации клетки, с последующей специфической либерацией медиаторов аллергии.
АР и атопическая бронхиальная астма не только часто сочетаются, как указывалось выше, но и имеют сходный патогенез. Аллергическое воспаление слизистой носа и бронхов поддерживается сходной воспалительной инфильтрацией, представленной эозинофилами, тучными клетками, Т-лимфоцитами и клетками моноцитарного ряда. Кроме того, при бронхиальной астме и АР характерны единые провоспалительные медиаторы (гистамин, сульфидопептидные лейкотриены), цитокины Th-2 лимфоцитов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, GM-CFS), хемокины (RANTES, эотаксин), молекулы адгезии. (Bousquet J, 1998 и др). При АР происходит активное структурное ремоделирование нижних дыхательных путей, сходное по природе с наблюдаемым при бронхиальной астме, но менее выраженное. Известно также, что аллергены, вызывающие ринит, могут выступать в качестве триггера по отношению к слизистой бронхов. В таблице 2 представлены основные медиаторы и их роль в развитии симптомов АР.
Основными клиническими симптомами АР являются: ринорея (водянистые выделения из носа), иногда настолько обильные, что больные меняют носовые платки каждые 30-60 минут, чихание, отек слизистой носа, приводящий к нарушению носового дыхания, зуд носа. У больных выделяется жидкий водянистый секрет с большим количеством эозинофилов. Часто аллергический ринит сопровождается наличием неназальных симптомов (зуд неба, глаз, слезотечение).
Основными клиническими симптомами АР являются: ринорея (водянистые выделения из носа), иногда настолько обильные, что больные меняют носовые платки каждые 30-60 минут, чихание, отек слизистой носа, приводящий к нарушению носового дыхания, зуд носа. У больных выделяется жидкий водянистый секрет с большим количеством эозинофилов. Часто аллергический ринит сопровождается наличием неназальных симптомов (зуд неба, глаз, слезотечение).Поражение слизистой полости носа, как правило, двустороннее.
Чихание. Эпизоды чихания могут развиваться внезапно или им предшествует зуд в носу, чаще всего чихание возникает в виде параксизмов, от 10 до 30 чиханий подряд.
Риноррея. Риноррея характеризуется обильным выделением водянистого секрета, приводящим к гиперемии, раздражению кожи крыльев носа и верхней губы.
Заложенность носа. Заложенность носа обусловлена аллергическим отеком слизистой оболочки полости носа, что приводит к сужению просвета воздухоносных путей, затруднению носового дыхания, вплоть до полного его отсутствия. Отек слизистой полости носа приводит к снижению слуха, обоняния, появлению головной боли, обусловленной развитием отрицательного давления во время прохождения воздуха из заложенной верхнечелюстной пазухи в среднее ухо.
Зуд в носу. Зуд в носу может появляться спонтанно или предшествовать чиханию, характеризуется разной степенью интенсивности.
АР при поллинозе отличается четкой сезонностью развития симптомов заболевания (интермиттирующий АР). Он связан с развитием специфических аллергических реакций в слизистой полости носа и является самым частым проявлением поллиноза - у 93-98% больных.
Зуд в носу и другие симптомы поллиноза наиболее интенсивно выражены по утрам в период максимальной концентрации пыльцы в воздухе.
В разгар сезона пыления причинных растений у больных АР могут также отмечаться общие симптомы: раздражительность, легкая утомляемость, отсутствие аппетита, депрессия, похудание и прочее.
После окончания пыления причинных растений симптомы пыльцевого АР, как правило, исчезают. Иногда симптомы АР могут сохраняться в течение 1-3 недель после прекращения пыления растений, что может быть обусловлено наличием неспецифической гиперреактивности слизистой полости носа (так называемый примирующий эффект) у больных поллинозом, особенно в экологически неблагоприятных регионах.
Усиление симптомов АР и продление сроков присутствия клинических симптомов может быть связано и с присоединением вторичной инфекции или неспецифических раздражителей.
Диагностика
Диагностика АР основывается на наличии типичных симптомов, отягощенного семейного и собственного аллергологического анамнеза, на результатах клинико-лабораторных, инструментальных, функциональных и аллергологических методов обследования.
Протокол диагностики аллергического ринита включает:
- Сбор анамнеза жизни и болезни.
- Клинико-лабораторные методы обследования.
- R-логические, инструментальные, функциональные и другие (по показаниям) методы обследования.
- Аллергологические методы обследования.
- Иммунологические методы обследования (по показаниям).
Существуют обязательные методы обследования и дополнительные.
Обязательные методы обследования должны проводиться обязательно всеми врачами, если у пациента выставляется диагноз аллергического ринита.
К обязательным лабораторным методам обследования при аллергическом рините относятся:
- клинический анализ крови;
- цитологическое исследование мазков из полости носа.
Дополнительные методы обследования назначаются в тех случаях, когда необходимо уточнить причины и механизм развития заболевания.
К дополнительным методам обследования при аллергическом рините относятся:
- бактериологические посевы на инфекционную флору;
- биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, глюкоза крови);
- цитологическое исследование биоптата.
Обязательные рентгенологические исследования - R-грамма ППН.
Дополнительные инструментальные исследования - ЭКГ, риноманометрия передняя.
Обязательное аллергологическое обследование:
- сбор аллергологического, пищевого, фармакологического анамнеза;
- кожные тесты с атопическими аллергенами (prick, скарификационные).
Дополнительные аллергологические и иммунологические исследования:
- проведение провокационных назальных тестов;
- определение общего сывороточного IgE;
- определение специфических IgE в сыворотке крови;
- определение IgА, IgМ, IgG.
Обязательные консультации специалистов:
- аллерголог-иммунолог;
– отоларинголог.
Риноскопия. При риноскопии отмечается отечность слизистой оболочки полости носа, она приобретает бледно-синюшный, жемчужный или сероватый цвет. У большинства (от 27,5 до 95%) больных отмечается отечность носовых раковин. В просвете носовых ходов может определяться водянистый секрет.
Цитологическое исследование мазка из носа. У больных АР при обострении заболевания в мазках из носа обнаруживается большой процент эозинофилов - от 10 до 100%. В норме их содержание в носовом секрете составляет от 0 до 2%.
Аллергологическое обследование.
Аллергологический анамнез - положительный.
Кожные тесты. Выявляются положительные кожные тесты с атопическими аллергенами.
Выявление специфических IgE-антител. В сыворотке крови больных АР выявляются специфические IgE-антитела к атопическим аллергенам. Показаниями для определения специфических IgE-антител у больных АР являются: ранний детский возраст, наличие обострения заболевания, прием антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов, сомнительные результаты кожного тестирования.
Провокационные тесты. Провокационные (назальные, конъюнктивальные и другие) тесты с атопическими аллергенами у больных АР - положительные. Следует отметить, что для постановки провокационных тестов должны быть строгие показания. Эти тесты требуют больше времени для постановки и более опасны, чем кожные тесты, хотя их информативность не выше, чем при кожном тестировании.
Лечение
После анализа полученных результатов обследования больных с АР, врачом определяется объем проводимой терапии, схемы и методы лечения. Основные принципы лечения при АР такие же, как и при других атопических заболеваниях.
Основными принципами терапии, которые отвечают медицинским стандартам, являются:
- устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
- уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
- аллерген-специфическая иммунотерапия;
- рациональная фармакотерапия;
- обучение пациентов в аллергошколе.
Элиминация (устранение) аллергена
Полная элиминация (устранение) аллергена при АР, как правило, невозможна, за исключением аллергии к некоторым пищевым, бытовым и лекарственным аллергенам.
Тем не менее даже частичное исключение контакта с причинным аллергеном, может контролировать симптомы АР, значительно снижая потребность в фармакотерапии. Например, в сезон пыления растений, можно переехать в другой регион, где цветение закончилось или не начиналось. Следует хорошо подумать, прежде чем завести в доме животных, птиц, купить аквариум. Если у пациента имеется аллергия, лучше от этого сразу отказаться, чем потом искать куда пристроить этих питомцев. С целью уменьшения контакта с бытовыми аллергенами (пыли), можно рекомендовать использовать различные воздухоочистители, как отечественного, так и зарубежного производства.
Задача врача: объяснить больному важность проведения элиминационных мероприятий на течение и прогноз АР и необходимость посещения аллерго-школы, где подробно, доступным для больного языком объясняются причины, провоцирующие факторы, методы лечения и профилактики АР и других аллергических заболеваний.
Аллерген-специфическая иммунотерапия
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) или специфическая гипосенсибилизация (специфическая иммунотерапия) является основным патогенетичесим, эффективным методом терапии АР, отвечающим требованиям доказательной медицины, которая успешно используется в клинической аллергологии с 1911 года. В отличие от фармакотерапии АСИТ - единственный метод лечения, воздействующий на все звенья патогенеза аллергического процесса. Лечение основано на введении пациенту постепенно и постоянно возрастающих доз причинных аллергенов. Лечебное действие АСИТ обычно достигается после проведения 3-5 курсов лечения, но может проявиться и после первого курса.
Эффективность АСИТ при АР, подтвержденная в многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях, достигается за счет:
– влияния на эффекторные клетки ранней и поздней фазы аллергического ответа;
– формирования снижения тканевой чувствительности к специфическому аллергену;
– снижения гиперреактивности ткани к неспецифическим раздражителям (прежде всего, к медиаторам аллергии, в частности, к гистамину);
– торможения развития симптомов аллергического воспаления.
Своевременно проведенная АСИТ не только приводит к исчезновению симптомов АР в период естественной палинации пыльцевых аллергенов, или уменьшению симптомов заболевания и снижению потребности в медикаментах, но и предупреждает переход АР в более тяжелые формы АР и в бронхиальную астму.
Клиническая эффективность при проведении АСИТ, достигается у 80-90% пациентов с АР.
АСИТ должна проводиться под контролем аллерголога-иммунолога, в условиях аллергологического кабинета.
Рациональная фармакотерапия
Рациональная фармакотерапия включает использование следующих основных групп лекарственных средств: антигистаминные препараты, сосудосуживающие (деконгестанты), антихолинэргические средства и кортикостероиды [5].
Одним из важнейших медиаторов, ответственных за развитие клинических симптомов аллергического ринита, является гистамин. Гистамин в организме содержится преимущественно в тучных клетках и базофилах.
Высвобождение его из тучных клеток и базофилов может быть вызвано как IgE-зависимым механизмом при ГНТ, так и разнообразными иммунологическими и неиммунологическими стимулами, приводящими к активации клеток и запуску секреторного процесса.
Широкий спектр фармакологического действия гистамина определяет разнообразие клинических проявлений, связанных с его высвобождением из тучных клеток и базофилов, и вовлечение в реакцию разных тканей, органов и систем. Типичными клиническими проявлениями действия гистамина со стороны дыхательных путей являются отек слизистой носа, гиперсекреция слизи в полости носа, бронхоспазм и гиперпродукция слизи бронхиальными железами.
При аллергическом рините применяются три группы антигистаминных препаратов:
- препараты, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы;
- препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин (в частности, гистаглобулины). Эти препараты назначают в качестве неспецифической гипосенсибилизации и снижения чувствительности рецепторов к гистамину;
- препараты, тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток (кетотифен, кромолин-натрий и др.). Препараты этой группы назначают на длительный срок, как базисную неспецифическую терапию профилактической направленности.
Антигистаминные препараты первого поколения, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы, относятся к числу наиболее используемых в мире в течение десятков лет.
Среди них наиболее широко применяемыми в практической аллергологии являются этаноламины, этилендиамины, пиперидины, алкиламины, фенотиазины.
К этаноламинам относятся следующие препараты: дифенгидрамин, клемастин и другие.
Дифенгидрамин является одним из основных представителей антигистаминных препаратов первой генерации. Он хорошо всасывается при приеме внутрь, проникает через гематоэнцефалический барьер. Дифенгидрамин обладает выраженным седативным эффектом, в связи с чем редко используется для лечения аллергического ринита.
Клемастин - по фармакологическим свойствам близок к дифенгидрамину, но обладает более выраженной антигистаминной активностью, более продолжительным действием (в течение 8-12 часов) и умеренным седативным эффектом.
Назначают при обострении аллергического ринита внутрь в таблетках (по 1 мг) 2 раза в день (утром и вечером); при необходимости дозу можно увеличить до 3-4 таблеток. Детям чаще назначают в виде сиропа: до 1 года - 1-2,5 мл на прием, от 1 до 3 лет - 2,5-5 мл на прием, от 3 до 6 лет - 5 мл на прием, от 6 до 12 лет - 7,5 мл на прием два раза в день.
Сетастин - противогистаминный препарат, по фармакологическим свойствам близок к клемастину.
К классическим представителям этилендиаминов относится хлоропирамин, который по фармакологическим свойствам, имеет сходство, с другими антигистаминными препаратами первого поколения.
При обострении аллергического ринита препарат назначают внутрь, в таблетках по 0,025 мг, во время еды, 2-3 раза в день. При необходимости дозу можно увеличить до 6 таблеток в день. Детям от 1 до 12 мес. 1/4 табл. (6,25 мг) 2-3 раза в день, в растертом виде, с детским питанием; от 2 до 6 лет по 1/3 табл. (8,3 мг), 2-3 раза в день после еды; от 7 до 14 лет по 1/2 табл. (12,5 м
