Аллергические заболевания являются одними из наиболее распространенных нозологических форм во всем мире. Приблизительно каждый пятый–четвертый житель планеты имеет те или иные проявления этих болезней [1]. В большинстве индустриально развитых стран три основные формы аллергических заболеваний – астма, ринит и атопический дерматит – изолированно или в различных сочетаниях поражают до 25% населения. Распространенность этих нозологических форм за последние 30 лет увеличилась в 3 раза [12]. Считается, что от 4 до 8% взрослого населения [8] и 10–15% детей [3] страдают бронхиальной астмой (БА).
В настоящее время достигнут существенный прогресс в понимании механизмов развития аллергических процессов. Имеются серьезные успехи в фармакотерапии аллергических заболеваний, однако современные методы лечения не позволяют ни оборвать течение заболевания, ни предупредить его трансформацию в более тяжелые клинические формы при прекращении лекарственного лечения [2]. В отличие от этого иммунотерапия действует на патогенетически значимые звенья аллергического процесса. Иммунотерапия возможна при проведении специфической гипосенсибилизации (СИТ) с помощью аллергенов, либо других специфически активных препаратов (аллергоиды, аллерговакцины и др.) или при использовании иммуномодуляторов широкого спектра действия, каковыми являются бактериальные вакцины. В этом случае создается защита от условно–патогенных бактерий, являющихся пусковым механизмом при многих проявлениях аллергической патологии. Эта защита создается за счет формирования протективного иммунитета против конкретных патогенов и за счет коррекции вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с аллергическими болезнями.
Следует отметить, что в литературе имеются немногочисленные данные о проведении долговременной иммунореабилитации при аллергозах, в то же время появляются сообщения о резистентности больных к стандартной базисной терапии [9–11] среди больных БА. Поиск новых препаратов, способствующих повышению эффективности длительной иммунореабилитации при аллергических заболеваниях, является актуальным в настоящее время. В этом аспекте нами был изучен эффект действия препарата рузам в комплексной терапии БА, поллиноза, крапивницы, атопического дерматита.
Препарат Рузам (регистрационное удостоверение № 95/277/5 от 04.10.95.), представляет собой бесцветную прозрачную жидкость – вытяжку из термофильного штамма золотистого стафилококка. Рузам обладает антиаллергической и противовоспалительной активностью, способствует активации клеточного звена иммунитета [4,5].
Методы исследования
С 1995 года терапию рузамом получили в НИИ Пульмонологии МЗ РФ около 7000 больных БА, поллинозом, крапивницей, атопическим дерматитом. На этом большом числе пациентов была выявлена хорошая переносимость препарата. В данной работе представлены данные о клинической эффективности терапии рузамом при длительном наблюдении у 257 больных; группу сравнения составили 198 больных. Большинство больных введение рузама переносили без нежелательных реакций. При введении препарата отмечались боли в суставах у 2 больных, обострение БА – у 2 и у 3 в месте инъекции наблюдалось появление кратковременного отека и гиперемии. Это позволяет отнести рузам к категории малореактогенных препаратов, хорошо переносимых даже больными с тяжелыми аллергическими заболеваниями. У большинства больных были сочетанные аллергические заболевания.
Эффективность терапии оценивали по данным клинической картины: тяжести симптомов, длительности ремиссии, объему лекарственной терапии. При этом отличным эффектом считали значительное улучшение, полное или почти полное отсутствие симптомов; хорошим – частичную ремиссию симптомов; удовлетворительным – слабое улучшение, не влияющее на статус больного; без эффекта – отсутствие изменений. Лечение рузамом получали больные, у которых не удавалось добиться стойкой ремиссии с помощью традиционных препаратов и СИТ.
Пациенты с БА получали базисную терапию, рекомендованную формулярной системой 1999 года для врачей России, остальные больные в остром периоде кратковременно (до 5 дней) использовали антигистаминные АГП или ГКС в зависимости от тяжести состояния. В подостром периоде допускалось лишь эпизодическое применение наружных средств (при кожной аллергии) [6].
Исследовательская программа состояла из общеклинических и специальных методов обследования. Аллергологические методы исследования включали в себя сбор аллергологического анамнеза, осмотр, постановку кожных аллергологических проб методом прик–теста (тест уколом) с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, пищевыми аллергенами. Для дифференциальной диагностики крапивницы использовали холодовой тест, тепловой тест, тест со жгутом [7]. Определяли сывороточный IgE радиоаллергосорбентным или радиоиммуноферментным методами. Проводили исследование функции внешнего дыхания в динамике: оценку ОФВ1 (объема форсированного выдоха за 1 с), бронходилатационные тесты с b2–агонистом, пикфлоуметрию (определение ПСВ – пиковой скорости выдоха).
Препарат вводили в разовой дозе 0,1–0,2 мл 1 раз в 5–7 дней. Курс лечения включал от 6 до 10 инъекций. Курсы лечения повторяли, в год больной получал от 2 до 4 курсов рузама с интервалом 3–6 мес.
Клиническое течение аллергических заболеваний при терапии рузамом оценивали по числу дней обострения, объему лекарственной терапии, тяжести симптомов в баллах, оцениваемой больным и врачом при регулярном мониторинге по ежедневному дневнику (0 – нет симптомов, 1 – слабые симптомы, 2 – средней силы, 3 – очень сильные симптомы), длительности ремиссии, частоте госпитализаций.
Результаты
Использование рузама при БА
Введение рузама больным с БА проводили на фоне базисной терапии в период ремиссии или сразу после снятия обострения, при показателях ОФВ1>70%; отдельные больные с легкой БА получали терапию только рузамом. Всего с легкой БА было 34 больных, со средней тяжестью течения – 81, у 2 больных отмечалось интермиттирующее течение БА. 22 больных с легкой БА получали базисную терапию кромогликатом натрия, 12 больных – недокромилом натрия, 2 больных с интермиттирующей БА не нуждались в базисной терапии. При средней тяжести БА большая часть больных (66 человек) получали лечение беклометазона дипропионатом в средней суточной дозе 400 мкг и 15 больных – флютиказона пропионатом в суточной дозе 375 мкг. Наряду с базисными препаратами больные получали симптоматические препараты: сальбутамол по потребности и препараты теофиллинового ряда.
В группе больных БА, не получавших рузам, было 100 человек. Из них с легкой БА – 21 больной, со среднетяжелой – 79. 10 больных с легкой БА получали кромогликат натрия, 11 – недокромил натрия. 55 больных со среднетяжелой БА получали беклометазон 400 мкг/сут, 24 пациента – 600 мкг/сут.
Все больные вели дневники, где отмечали число ночных пробуждений из–за симптомов астмы, количество дней с наличием утренних симптомов астмы, значения ПСВ, частоту применения b2–агонистов в течение дня, а также оценивали за прошедшие 24 часа симптомы астмы: кашель, хрипы, одышка, ночные приступы удушья, кратность использования облегчающих препаратов.
Данные субъективной оценки больными, получаемые из дневников, и объективного мониторинга за больными врачом в различные сроки после проведенной терапии суммировались, и все показатели оценивались в баллах по следующей шкале:
0 = отсутствие симптомов – у пациента нет никаких симптомов астмы.
1 = легкие симптомы – симптомы не мешают нормальной активности (например, легкое затруднение дыхания).
2 = умеренные симптомы – симптомы мешают некоторым видам деятельности (например, не позволяли напряженно работать).
3 = сильные симптомы – симптомы препятствуют большинству видов деятельности (например, вынуждают больного находиться дома).
Через 6 месяцев после курса лечения рузамом отмечено, что из больных с легкой БА 12 не нуждались в ежедневной базисной терапии в течение этого времени, так как симптомы астмы их не беспокоили. 20 больных (59%) уменьшили объем терапии в 2 раза. У 2 больных (6%) эффекта не было. Из 81 больного со средней тяжестью течения БА 68 уменьшили дозы ингаляционных ГКС (ИГКС) в 2 раза, а 5 больных, получавших ИГКС, стали лечиться недокромилом. Лечение не изменилось у 8 больных. Через год после лечения рузамом у 65% больных возникла необходимость увеличить дозу базисных препаратов практически до исходной. Двое больных, получавших после лечения рузамом недокромил, вновь были переведены на лечение ИГКС. Однако 28 больных (35%) и в этот период принимали уменьшенный объем лекарственных препаратов. Динамика клинических показателей, характеризующих течение заболевания, представлена в табл. 1.
Анализ течения заболевания показал, что после лечения рузамом отмечается облегчение симптомов астмы: с 5,5±0,4 баллов до 2,1±0,3 через 6 мес (через 12 мес – 4,0±0,1); значительно увеличивается длительность ремиссии. На фоне лечения препаратом больные реже нуждаются в госпитализации и в обращении в поликлинику (табл. 1).
Оценка эффективности терапии у больных с атопической БА показала, что после 1–2 курсов рузама отличный эффект наблюдался в 5% случаев (6 больных), хороший – в 30% случаев, удовлетворительный – в 27%. Однако оставалось значительное число больных, у которых выраженных сдвигов мы не отметили. После 3–4 курсов значительно увеличилось число больных с отличным эффектом и уменьшилось число больных, у которых введение рузама было неэффективным. Больным, у которых отмечалась тенденция к улучшению, продолжали курсы терапии рузамом. Терапия рузамом прослежена у 56 больных, получивших 5 и более курсов в течение нескольких лет, и у всех отмечен выраженный положительный эффект.
В контрольной группе больных, получавших только базисную терапию, лишь в единичных случаях наблюдали положительную динамику клинических показателей. У значительной части больных уменьшить объем применяемых препаратов не удавалось, так как это приводило к утяжелению симптомов астмы.
Таким образом, показано, что лечение рузамом эффективно после 1–2 курсов в 62%, после 3–4–х курсов рузама эффект составляет 91%, после 5 и более курсов терапия была эффективна у всех больных (в случае неэффективности первых 2 курсов лечение рузамом прекращали).
Анализ результатов аллергопроб показал, что после курсов рузама у больных снижается чувствительность к причинно–значимым аллергенам, что совпадает с клиническими данными.
Применение рузама при крапивнице
Нами был испытан рузам у больных с хронической рецидивирующей атопической, инфекционной и идиопатаческой крапивницей. Всего с атопической крапивницей рузам получали 14 больных, с идиопатической – 20 и с вирусной – 4 больных. Диагноз вирусной крапивницы подтверждался неоднократным появлением крапивницы у больных во время пика вирусной инфекции. Больные с вирусной крапивницей получали рузам в предэпидемический период острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). При других видах крапивницы – 1–2 раза в год, с целью предупреждения обострения заболевания. Всего больные получали до 3–6 курсов рузама. Группу сравнения составили больные, получавшие лечение без рузама. Эффективность проводимого лечения оценивали по следующим показателям в баллах: зуд кожных покровов, количество и размер волдырей.
Анализ полученных данных показал, что у больных, получавших комплексную терапию, включающую рузам, практически в 4 раза возрастает длительность ремиссии (с 0,9±0,1 до 3,9±0,2 мес, p<0,001), снижается объем лекарственной терапии и уменьшается число обострений (с 2,9±0,3 до 0,8±0,2, p<0,05) в год. Уменьшается зуд кожных покровов и количество волдырей.
Группу сравнения составили больные, получавшие базисную терапию. Антигистаминные препараты получали 22 больных, и 2 больных получали лечение системными глюкокортикостероидами в связи с тяжелым течением заболевания. Проводимая терапия способствовала снижению зуда и количества волдырей, другие показатели имели лишь слабую тенденцию к снижению. У большинства больных (70%) сохранялись частые рецидивы крапивницы, длительность ремиссии в течение года наблюдения не изменялась (с 0,9±0,3 до 1,5±0,3 месяцев, p<0,001).
Рузам при атопическом дерматите
Длительное наблюдение проведено за 27 больными с атопическим дерматитом (АД). Лечение рузамом проводили в период нестойкой ремиссии. Группу сравнения составили 19 больных. Базисная терапия включала в себя топические нефторированные глюкокортокостероиды, антигистаминные препараты II поколения.
Для объективной оценки эффективности терапии у больных с АД и степени тяжести кожного процесса был использован полуколичественный метод – шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), который был разработан и утвержден в 1993 г. Европейским обществом дерматовенерологов. Шкала SCORAD предусматривает балльную оценку шести объективных и субъективных симптомов.
У больных во время курса лечения рузамом значительно уменьшался показатель SCORAD (c 49,6±3,7 до 14,6±3,3, p<0,05), уменьшался объем используемой лекарственной терапии, длительность ремиссии увеличивалась до 6–7 месяцев, уменьшалась частота госпитализаций, у ряда больных снижался уровень IgE.
На фоне базисной терапии в группе сравнения также имела место положительная динамика клинических показателей заболевания, однако она была выражена значительно меньше, чем при лечении рузамом. Так, показатели коэффициента SCORAD, составлявшие до лечения рузамом 53,9±7,2, снизились до 51,2±6,8, p<0,05.
Применение рузама при поллинозе
Больные поллинозом получали рузам обычно за 1,5 месяца до цветения растений, ежегодно в среднем в течение 5 лет, всего 6–10 инъекций в дозе 0,1 мл 1 раз в неделю. Прослежена динамика клинического течения заболевания у 75 больных поллинозом, получавших рузам. Группу сравнения, получавшую лечение антигистаминными препаратами II–III поколения, составили 55 больных.
Все больные в течение нескольких лет вели дневники, где оценивали в баллах тяжесть симптомов заболевания во время пыления причинно–значимых растений.
В результате лечения больные отмечали существенное снижение числа дней обострений и их тяжесть в период цветения растений, соответственно с чем снижался объем лекарственной терапии, в которой нуждался больной до терапии рузамом; отмечалось значительное снижение частоты госпитализаций (табл. 2).
Заключение
Приведенные материалы свидетельствуют о значительном положительном эффекте рузама при терапии больных с аллергическими заболеваниями. Хорошая переносимость препарата этой категорией больных позволила использовать многократные курсы терапии, что приводило к значительному повышению клинического эффекта. Положительное действие рузама при бронхиальной астме проявилось в снижении тяжести и частоты приступов удушья, удлинении ремиссии и снижении объема используемых лекарственных препаратов, в том числе гормональных. Указанный положительный эффект длился в среднем в течение 6–7 месяцев после каждого курса, после чего симптомы начинали нарастать, в связи с чем и было рекомендовано применение нескольких курсов терапии рузамом.
Аналогичные результаты рузам обеспечил и при других нозологических формах (крапивница, атопический дерматит, поллиноз). При этих заболеваниях значительно снижались выраженность симптомов, объем лекарственной терапии, длительность и тяжесть обострений, частота госпитализаций. Преимуществом рузама является то, что он применим при различных видах аллергии, в том числе при поливалентной аллергии. Рузам может применяться в случаях, когда больному противопоказана специфическая иммунотерапия (СИТ). Лечение рузамом хорошо сочетается с препаратами базисной терапии аллергических заболеваний.
Преимуществом рузама является его способность предупреждать переход аллергического заболевания в более тяжелые формы с полисиндромным течением болезни.
1. Гущин И.С. Аллергия и аллергические болезни. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 1998, №11, с. 1–16.
2. Гущин И.С. Аллерген – специфическая иммунотерапия. Int. J. Immunorehabilitation 1997, 7: 68–78.
3. Гущин И.С. Лечение сезонного и хронического ринита Аллергия, астма и клиническая иммунология, 1998, т. 9, №3, с. 5–32.
4. Инструкция по применению рузама, 1995.
5. Колганова Н.А Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
6. Паттерсон Р. и др. Аллергические болезни, диагностика и лечение М.: 2001, с. 106–108, с. 132–135.
7. Стандарты лечения аллергических и иммунодефицитных состояний и заболеваний. Аллергия, астма и клиническая иммунология, №4, 2000, с. 24–36.
8. Чучалин А.Г. Consilium medicum, 2000, т. 2, №10, с. 411.
9. Difficult/therapy–resistant asthma. ERS Task Force on difficult/therapy resistant asthma. Eur. Respir. J. 1999; 13: 1198.
10. Leung D.Y., Spahn J.D., Szefler S.J. Immunologic basis and managment of steroid–resistant asthma. Allergy Asthma Proc. 1999; 20: 9–14.
11. Leung D.Y., Szefler S.J. Diagnosis and management of steroid–resistant asthma. Clin. in Chest Med. 1997; 18 (3): 611–625.
12. Wesk А.L. Аллергология и иммунология, 2000, т. 1, №3, с. 5–10.
