Антибактериальная профилактика и терапия при урогинекологических операциях

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 02.04.2007 стр. 620
Рубрика: Антибиотики

Для цитирования: Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В., Дементьева А.В. Антибактериальная профилактика и терапия при урогинекологических операциях // РМЖ. 2007. №7. С. 620

Актуальность проблемы гнойно–септических осложнений в урологии обусловлена высокой частотой их возникновения (10–40%), что требует своевременной диагностики и проведения адекватного лечения. Характер, клинические проявления и методы лечения данных осложнений принципиально изменились за последние годы. Это связано с усовершенствованием хирургической техники, созданием нового шовного материала и инструментария, новыми подходами к асептике и антисептике, а также наличием современных антибактериальных препаратов.

Существуют факторы, предрасполагающие к развитию гнойно–септических осложнений: инструментальные (инвазивные) методы обследования и лечения; эндоскопические хирургические вмешательства; традиционные оперативные вмешательства на почках и мочевых путях с оставлением дренажей; нозокомиальные инфекции, полирезистентные к антибактериальным препаратам; преобладание среди пациентов лиц пожилого и старческого возраста; сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммуносупрессивные состояния, почечная и почечно–печеночная недостаточность и др.).
Факторы, связанные с состоянием больного, свойствами возбудителя и состоянием окружающей среды также способствуют развитию гнойно–воспалительных осложнений в послеоперационном периоде:
1. «Факторы» больного – возраст, нарушение питания, снижение иммунного статуса, курение, алкоголизм, сопутствующие заболевания.
2. «Факторы» возбудителя – степень контаминации раны, вирулентность возбудителя.
3. «Факторы» окружающей среды – санитарно–гигиеническое состояние операционной, отделений реанимации, интенсивной терапии, палат.
Ряд факторов обусловлены особенностями самого оперативного вмешательства: продолжительность операции, тип предоперационной подготовки (использование антисептиков, виды обработки кожи и др.), протяженность разреза (нарушение анатомических барьеров), кровопотеря, использование чужеродных материалов (протезы, дренажи, шовный материал), степень травматичности операции, переливание крови, тип перевязочного материала и др.
В зависимости от риска развития раневых инфекционных осложнений хирургические вмешательства могут быть условно–контаминированные (не травматичные, затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути) и контаминированные (травматичные, в области воспалительного процесса, урологические операции при уроинфекции).
Среди всех видов госпитальной инфекции первое место в мире занимают госпитальные инфекции мочевых путей (29–44%). Это связано с необходимостью дренирования мочевых путей. Частота случаев бактериурии, связанной с введением катетеров, колеблется от 28 до 69%. У пациентов с постоянными уретральными катетерами частота бессимптомной бактериурии приближается к 100%. По данным Garribaldi R.A. (1982) и Krieger J.N. (1983), примерно у 30% больных с бактериурией возникают симптомы инфекции мочевых путей, а у 3% развивается вторичная бактериемия. Многочисленные исследования показали, что за каждую неделю пребывания в стационаре около 10% больных приобретают госпитальный штамм, выделяемый во внешнюю среду длительно находящимися в больнице пациентами. Колонизация госпитального, резистентного к антибиотикам штамма наблюдается чаще у больных, получавших соответствующие антибиотики, однако отмечается и у больных, не получавших их.
Высокий риск гнойно–септических осложнений делает необходимой антибактериальную профилактику, которая должна осуществляться в соответствии с определенными требованиями.
Вид антибиотикопрофилактики:
1. Ультракороткая – 1 доза однократно внутривенно до операции.
2. Короткая – 1 доза внутривенно до операции и 1 доза внутривенно после операции.
3. Средней продолжительности – 1 доза внутривенно до операции и 3 дозы после операции в течение 24 часов.
4. Длительная – 1 доза внутривенно до операции и 6–9 доз после операции в течение 48–72 часов.
Первичная антибактериальная профилактика подразумевает предотвращение продвижения инфекции из источника вне мочевых путей (инструмент, катетер, ирригационная жидкость, периуретральная флора).
Вторичная профилактика – снижение риска инфицирования в пределах мочевых путей (очаги инфекции в простате, почке, мочевом пузыре, уретре, микробные пленки на камнях, катетерах).
Принципы антибактериальной профилактики:
1. Антибиотик необходимо вводить до разреза кожи (т.е. до момента бактериальной контаминации) с тем, чтобы бактерицидная концентрация поддерживалась в тканях в течение всего операционного периода. Введение антибактериального средства через 3–4 часа после контаминации неэффективно и не играет никакой профилактической роли в отношении раневой инфекции.
2. При большинстве чистых и условно–чистых оперативных вмешательств достаточно использования цефалоспоринов I–II поколения (цефазолин или цефуроксим) или защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат). Эти препараты имеют достаточный спектр антимикробного действия, адекватные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и невысокую стоимость.
3. Цефалоспорины III поколения не являются рутинным средством профилактики, их применение должно быть резервировано для случаев риска полимикробного инфицирования. Это не относится к резервному использованию защищенных пенициллинов и комбинации аминогликозидов с метронидазолом.
4. Продолжительность профилактического применения антибиотиков в большинстве случаев не превышает 24 часов. Более длительное введение антибиотика носит терапевтический характер или связано с другими факторами риска, не относящимися к раневой инфекции.
5. При оперативных вмешательствах длительностью более 3 часов необходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, соответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата).
6. В случаях высокого риска инфицирования метициллин–резистентными стафилококками и другими проблемными микроорганизмами (их выявление входит в задачу службы профилактики и лечения инфекций в хирургическом стационаре) для профилактики оправдано применение антибиотиков резерва (в частности, ванкомицина) (табл.1).
Эмпирическая антибактериальная терапия подразумевает охват всех потенциальных возбудителей инфекции выбранным режимом терапии, а также учет риска мультирезистентности возбудителей при выборе антибактериального препарата.
В урологической клинике больницы им. С.П. Боткина в 2006 году прооперировано 77 больных в возрасте от 18 до 82 лет по поводу следующих урогинекологических заболеваний: cтрессовое недержание мочи 56 (73%); мочеполовые свищи 10 (12,9%); влагалищная эктопия уретры 6 (7,8%); парауретральная киста 5 (6,5%). Больным выполнены следующие виды операций: имплантация свободной синтетической петли трансобтураторным доступом; Prolift Total; Prolift anterior; пластика пузырно–влагалищного свища; транспозиция наружного отверстия уретры; экстирпация парауретральной кисты; операция Боари.
Всем больным перед операцией (на вводном наркозе) проводилось введение антибиотиков, при этом препаратами выбора являлись ципрофлоксацин (Ципринол) и метронидазол по 400 мг и 500 мг соответственно. Основные характеристики биологического действия фторхинолонов представлены в таблице 2.
Применение препаратов продолжалось в послеоперационном периоде в виде ступенчатой терапии (в течение 2–3 суток парентерально, затем Ципринол по 500 мг 2 раза в сутки per os в течение 7 дней).
У 18 больных в качестве профилактики перед эндоскопическими операциями и манипуляциями на нижних мочевых путях, а также для профилактики гнойно–воспалительных осложнений при некоторых урогинекологических операциях (пластика цистоцеле, установка свободной синтетической петли) использовался фосфомицин трометамол. Препарат назначался в дозе 3 г накануне операции и 3 г однократно после операции или манипуляции, при этом осложнений гнойно–воспалительного характера не отмечено ни в одном случае.
Факторы рецидивирования инфекций нижних мочевых путей у женщин:
1. Анатомо–физиологические особенности женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции – анус, влагалище; аномалии развития – дистопия, гипермобильность уретры).
2. Способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия вследствие наличия фимбрий и ворсин.
3. Частые сопутствующие гинекологические заболевания – воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения (в том числе гипоэстрогенемия), приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры.
4. Генетическая предрасположенность.
5. Частота половых актов (наличие ИППП) и характер применяемых контрацептивов.
Необходимо учитывать особенности течения воспаления мочевого пузыря и почек на фоне урогенитальных инфекций:
1. Особенности течения циститов на фоне урогенитальных инфекций:
– наличие поллакиурии до 11–14 раз в сутки вне периода обострения;
– постоянные выраженные болей над лоном, в области уретры, влагалища, которые приводили к сексуальной и социальной дезадаптации;
– длительность заболевания более 2 лет;
– неэффективность проводимой традиционной терапии.
2. Особенности течения пиелонефрита на фоне урогенитальных инфекций:
– в 87,2% случаев ему предшествовал эпизод цистита;
– в 44,3% случаев начало заболевания было связано со сменой полового партнера или началом половой жизни;
– у 25 (35,8%) пациенток присутствовали жалобы на наличие выделений из влагалища различного характера.
Алгоритм диагностики рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей и необструктивного пиелонефрита включает:
1. Тщательно собранный анамнез с выявлением таких факторов риска, как раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, наличие инвазивных манипуляций, сопутствующие хронические гинекологические заболевания, дисбиозы влагалища.
2. Осмотр в «зеркалах».
3. Общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови, посев мочи, обследование на наличие ИППП.
4. УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи.
5. УЗИ почек с использованием ЦДК, энергетического допплера.
6. Цистоскопия с биопсией.
7. Рентгенологические методы исследования.
8. Осмотр гинекологом.
Выводы
1. Необходимо комплексное обследование больных перед урогинекологическими операциями для выявления факторов риска.
2. Учитывая наличие факторов риска у всех урогинекологических больных (необходимость дренирования мочевых путей, наличие воспалительных заболеваний половых органов), для профилактики гнойно–воспалительных осложнений после операции больным показана как антибиотикопрофилактика, так и продолжение антибиотикотерапии в послеоперационном периоде до удаления дренажей.
3. Препаратом выбора для антибиотикопрофилактики с учетом факторов риска, спектра действия, влияния на внутриклеточные микроорганизмы и госпитальную флору (Pseudomonas aeruginosa) является ципрофлоксацин (Ципринол).





Литература
1. Бубнов А.Н., Лебедева Т.П., Трунин Е.М., Старосельцев К.Л. // Материалы научно–практической конференции «Антибиотико–профилактика в хирургии». – СПбМАПО,1997. – С. 4–7.
2. Кира Е.Ф. // Материалы научно–практической конференции «Антибиотико–профилактика в хирургии». – СПбМАПО,1997. – С. 13–16.
3. Uncomplicated UTIS in adults. //E.A.U. Guidlines on urinary tract and male genital tract infections, 2006.
4. Косова И.В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструктивных пиелонефритов у женщин: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. – М., 2005.– С. 25.
5. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. – М., 1999. – С.125–128.
6. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. – Харьков, 2000. – С. 365
7. Hooton T.M., Scholes D., Hughes J et. al.// New Engl. J. Med. 1996.–Vol.335.–P.468–474.
8. Naber RG, Morrissey I, Ambler JE. Urinary tract infections and fluoroquinolones. Science Press, 2000.
9. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолоноы в клинической практике. М.:ЛОГАТА, 1998:13.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak