К неосложненным инфекциям относят случаи заболевания, в основе которых нет анатомических или функциональных нарушений МВП и отсутствуют другие факторы, способствующие возникновению инфекции и ее персистированию. К неосложненным инфекциям МВП относят острый и рецидивирующий цистит у женщин и острый пиелонефрит. У мужчин инфекции в большинстве случаев вторичны, то есть возникают на фоне каких–либо структурных изменений мочеполовых органов, чаще всего предстательной железы.
Все неосложненные внебольничные инфекции МВП характеризуются одинаковой этиологией с преобладанием Escherichia coli, сходным уровнем антибиотикорезистентности уропатогенов в конкретном регионе, низким риском развития осложнений. Эффект антибактериальной терапии неосложненных инфекций МВП, как правило, достигается при эмпирическом назначении антибиотиков короткими курсами.
В настоящей работе будут обсуждены проблемы диагностики, антибактериальной терапии и профилактики острых и рецидивирующих неосложненных инфекций МВП у женщин, учитывая российские особенности этиологической структуры заболеваний и уровня антибиотикорезистентности возбудителей. Также будут приведены рекомендации по лечению инфекций МВП у беременных женщин (которые, однако, в большей степени можно отнести к осложненным инфекциям) и тактике ведения пациентов с бессимптомной бактериурией.
Рекомендации по диагностике и терапии неосложненных инфекций МВП приведены с учетом рекомендаций Европейской ассоциации урологов 2001 и 2006 гг. [2–3] и рекомендаций Американского общества инфекционных болезней (IDSA) 1999 г. [4].
Диагностика
С клинических позиций важно дифференцировать неосложненные и осложненные инфекции МВП, так как они различаются по прогнозу и тактике антибактериальной терапии. При неосложненных инфекциях клинический эффект и эрадикация возбудителя достигаются как правило, при коротких курсах антибактериальной терапии. Кроме того, при неосложненных инфекциях не требуется рутинно проводить микробиологическую диагностику и лабораторный контроль излечения. Осложненные инфекции МВП ассоциируются с наличием факторов, предрасполагающих к их развитию, длительному сохранению симптомов, возникновению осложнений и неуспеху антибактериальной терапии. К факторам, ассоциированным с осложненными инфекциями мочевыводящих путей, относятся:
• Мужчины
• Пожилые
• Инфекция, развившаяся в стационаре
• Беременность
• Наличие мочевого катетера
• Недавно перенесенная операция на органах мочеполовой системы
• Функциональные или анатомические нарушения мочевых путей
• Недавнее применение антибиотиков
• Сохранение симптомов более 7 дней
• Сахарный диабет
• Иммуносупрессия.
Также целесообразно выделять бессимптомную бактериурию, которая часто выявляется у определенных категорий пациентов (пожилые, беременные женщины, наличие постоянного мочевого катетера, больные сахарным диабетом), и требует решения вопроса о целесообразности проведения антибактериальной терапии. Бессимптомная бактериурия редко ассоциируется с неблагоприятными последствиями и неназначение антибиотиков не сопровождается повышенным риском развития инфекций у большинства пациентов.
Диагностика неосложненных инфекций МВП основана на клинической картине заболевания. Острый цистит обычно сопровождается такими симптомами, как дизурия, рези и боли при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, позывы на мочеиспускание, боли в надлобковой области. Примерно у 40% женщин с острым циститом наблюдается гематурия, которая не является признаком осложненной инфекции. Остро возникшая дизурия у женщин требует исключения других симптомо–сходных заболеваний – острый уретрит, вызванный Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирусом простого герпеса, или вагинит, вызванный Candida spp. или Trichomonas vaginalis. При остром цистите и пиелонефрите в общем анализе мочи всегда выявляется пиурия и бактериурия (табл. 1). Отсутствие пиурии свидетельствует в пользу другого диагноза. В то же время следует выделять клинические ситуации, в которых при наличии пиурии в анализе мочи не определяются бактерии микроскопически или при бактериологическом исследовании (табл. 2). Эти ситуации требуют проведения дополнительного обследования пациентов.
Традиционный количественный критерий диагноза острой инфекции мочевыводящих путей >105 колониеобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов в средней порции мочи в последние годы пересмотрен. Было показано, что примерно у 1/3 женщин с документированным диагнозом острого цистита наблюдается бактериурия <105 КОЕ/мл [5]. Для диагностики острого цистита рекомендуется учитывать бактериурию >102 КОЕ/мл. Проведение бактериологического исследования мочи (выделение чистой культуры возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам) у небеременных женщин с острым циститом не рекомендуется, так как этиология заболевания и антибиотикочувствительность возбудителей хорошо прогнозируются.
Рецидивирующая неосложненная инфекция МВП определяется как три и более эпизодов острой инфекции в последние 12 месяцев или два и более эпизода в последние 6 месяцев.
В отличие от острого цистита, острый пиелонефрит характеризуется симптомами генерализованной инфекции (гектическая лихорадка, ознобы) и интоксикации (головная боль, тошнота, рвота); также обычно наблюдаются боли в поясничной области. При этом симптомы цистита могут присутствовать или отсутствовать. В анализе мочи всегда наблюдается пиурия. Клинически значимой бактериурией считается >103 КОЕ/мл. Дополнительное обследование при пиелонефрите целесообразно для выявления обструкции МВП, уролитиаза (УЗИ, КТ). При отсутствии эффекта от адекватной антибактериальной терапии в течение 72 часов необходимо дальнейшее обследование для исключения возможных осложняющих факторов (уролитиаз, абсцесс).
Диагностически значимым уровнем бактериурии для постановки диагноза «бессимптомная бактериурия» следует считать >104 КОЕ/мл микроорганизмов в двух порциях мочи, собранных с интервалом >24 часа.
Этиология
Этиологический спектр возбудителей острых неосложненных инфекций верхних (цистит) и нижних отделов (пиелонефрит) мочевыводящих путей сходен. Доминирующим возбудителем является Escherichia coli, на долю которого приходится 70–95% случаев заболеваний. В 5–19% выделяются коагулазонегативные стафилококки (главным образом Staphylococcus saprophyticus). В остальных случаях возбудителями могут быть другие энтеробактерии (Proteus mirabilis, Klebsiella spp.) и энтерококки (Enterococcus faecalis) [2].
Следует выделить некоторые национальные особенности в спектре возбудителей острых инфекций МВП. При анализе более 1000 штаммов микроорганизмов, полученных от амбулаторных пациентов с острыми мочевыми инфекциями в г. Москве в 2004–2005 гг., было установлено, что наиболее частыми возбудителями были микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (68%), среди которых преобладала E. coli – 53% [6]. В то же время выявлен высокий удельный вес энтерококков (18,7%), среди которых преобладал Enterococcus faecalis (15%); на долю коагулазонегативных стафилококков приходилось 7,5%. В другом исследовании, проведенном в 3 городах РФ, в этиологической структуре острого неосложненного цистита у женщин также отмечен высокий удельный вес грамположительной микрофлоры: E. coli – 67%, другие грамотрицательные – 11%, S. saprophyticus – 13%, E. faecalis – 9% [7]. Таким образом, отечественные данные свидетельствуют о несколько меньшем удельном весе E. coli в этиологической структуре острых инфекций МВП за счет возрастания роли грамположительных микроорганизмов, прежде всего E. faecalis и S. saprophyticus.
Антибиотикорезистентность
уропатогенов
В последние годы, по данным зарубежных исследований, наблюдаются отчетливые тенденции к росту устойчивости уропатогенных штаммов E. coli к антибактериальным препаратам, которые традиционно широко назначаются при внебольничных инфекциях мочевыводящих путей, прежде всего к ампициллину (устойчивость >30%) и ко–тримоксазолу (20–30%), нефторированным хинолонам (5–27%) [8–11]. Неблагоприятной тенденцией является повышение устойчивости кишечной палочки также к амоксициллин/клавуланату и фторированным хинолонам (ципрофлоксацину, норфлоксацину и др.), в некоторых странах Европы до 9 и 15% соответственно [12]. Наименьший уровень устойчивости E. coli в Европе наблюдался к цефалоспоринам III поколения (цефадроксилу, мециллинаму), гентамицину, фосфомицину и нитрофурантоину. Стабильно высокая чувствительность уропатогенов к фосфомицину и нитрофурантоину на протяжении многих лет отмечена также в другом исследовании [13].
Исследование антибиотикочувствительности возбудителей острых внебольничных мочевых инфекций в г. Москве также показало высокий уровень устойчивости E. coli к ампициллину (43,5%), ампициллин/сульбактаму (28,5%), ко–тримоксазолу (31%), налидиксовой кислоте (21%) и фторхинолонам – ципрофлоксацину (15,5%) и левофлоксацину (15%) [6]. На этом фоне сохраняется низкий уровень устойчивости E. coli к цефалоспоринам III поколения и нитрофуранам (в пределах 5%). Среди нитрофуранов самым активным препаратом в отношении E. coli и других Enterobacteriaceae был фуразидин К (калиевая соль фуразидина), процент чувствительных штаммов к нему был выше, чем к фуразидину и нитрофурантоину. Представители Enterobacteriaceae характеризовались меньшей чувствительностью к антибиотикам: частота устойчивых штаммов Klebsiella spp. к гентамицину, цефотаксиму, ципрофлоксацину, левофлоксацину и нитрофурантоину составила соответственно 17, 17, 17, 21 и 67%, Proteus spp. – 18, 18, 18, 18 и 88%. Среди стафилококков все штаммы сохраняли чувствительность к нитрофуранам, невысокая устойчивость отмечена к ко–тримоксазолу и гентамицину (7%), более высокая – к левофлоксацину (11%) и ципрофлоксацину (14%). Энтерококки характеризовались хорошей чувствительностью к ампициллину и нитрофуранам (нет устойчивых штаммов), левофлоксацину (6%); устойчивость к ципрофлоксацину и гентамицину была выше (11 и 30%).
В другом многоцентровом исследовании, проведенном в различных регионах РФ, высокий уровень устойчивости E. coli также отмечен к ампициллину (37%), ко–тримоксазолу (21%); к другим антибактериальным препаратам устойчивость была невысокой: норфлоксацин, ципрофлоксацин – 4%, амоксициллин/клавуланат – 3%, цефуроксим – 2%, нитрофурантоин – 1% [14].
В нашем исследовании [7] низкий уровень устойчивости внебольничных штаммов E. coli отмечен к гентамицину, цефотаксиму, фуразидину К, ципрофлоксацину (соответственно 7,7%, 8,5%, 13% и 14,9%), более высокий уровень – к амоксициллин/клавуланату (19,1%), ко–тримоксазолу (23,4%), налидиксовой кислоте (33,3%), цефазолину (34,6%), ампициллину (46,7%). Чувствительность других энтеробактерий (Klebsiella spp., Proteus mirabilis) к антибиотикам была закономерно хуже, в отношении этих бактерий наименьшее количество устойчивых штаммов наблюдалось к цефотаксиму. S. saprophyticus проявлял хорошую чувствительность к нитрофурантоину, фуразидину К, амоксициллин/клавуланату, ципрофлоксацину; устойчивость была высокой к цефотаксиму. Чувствительность E. faecalis была высокой к ампициллину, амоксициллин/клавуланату, нитрофурантоину, фуразидину К и низкой к ципрофлоксацину и ко–тримоксазолу.
Таким образом, на основании отечественных данных по антибиотикорезистентности внебольничных штаммов уропатогенов для лечения острых неосложненных инфекций МВП могут быть рекомендованы нитрофураны, цефалоспорины III поколения, гентамицин, фторхинолоны, последние – с оговоркой о неблагоприятных тенденциях к росту устойчивости. Среди указанных препаратов следует отметить, что цефалоспорины лишены активности против энтерококков, на долю которых в РФ приходится около 15% острых мочевых инфекций, а ранние фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) обладают слабой активностью против этого возбудителя. Для лечения острых неосложненных мочевых инфекций в РФ не следует использовать ко–тримоксазол, ингибиторозащищенные аминопенициллины, ампициллин и амоксициллин, нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота), к которым отмечается высокий уровень резистентности E. coli.
Рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных инфекций мочевыводящих путей
Острый неосложненный цистит
у небеременных женщин
Хотя острый цистит характеризуется благоприятным прогнозом и высоким уровнем спонтанного выздоровления, в контролируемых исследованиях показано преимущество антибиотиков по сравнению с плацебо, как по клинической, так и бактериологической эффективности и быстроте прекращения симптомов заболевания [4].
Эффективность лечения острого цистита показана для многих антибактериальных средств в контролируемых клинических исследованиях: триметоприм, ко–тримоксазол, фторхинолоны (гатифлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, руфлоксацин, флероксацин, ципрофлоксацин, эноксацин), b–лактамы (амоксициллин, ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефадроксил, цефуроксим аксетил, цефподоксим проксетил, цефтибутен, пивмециллинам, ритипенем аксетил, цефиксим), фосфомицин трометамол, нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин). В зарубежных Практических рекомендациях [2,4] подчеркивается, что сложно предоставить единые рекомендации по выбору режимов антибактериальной терапии острого цистита для всех стран из–за региональных особенностей распространения антибиотикорезистентности.
В нашей стране невысокий уровень устойчивости урогенитальных внебольничных штаммов кишечной палочки отмечен к цефалоспоринам III поколения, фосфомицину и нитрофуранам. Устойчивость кишечной палочки к фторхинолонам в настоящее время превышает 10%, что может ограничивать их эффективность при сохранении таких тенденций. Высокий уровень устойчивости наблюдается к нефторированным хинолонам, аминопенициллинам и защищенным пенициллинам, ко–тримоксазолу.
Рекомендации по режимам антибактериальной терапии острого неосложненного цистита с учетом локальных данных по антибиотикорезистентности уропатогенов представлены в таблице 3. В настоящее время в качестве средств выбора для лечения острого неосложненного цистита у небеременных женщин могут быть рекомендованы нитрофураны, фосфомицин трометамол и фторхинолоны. Среди нитрофуранов оптимально использовать препараты калиевой соли фуразидина (фуразидин К), обладающие более высокой биодоступностью по сравнению с обычным фуразидином (фурагином) и лучшей переносимостью, а по сравнению с нитрофурантоином они характеризуются более удобным приемом (3 раза в сутки) и меньшим уровнем устойчивости Enterobacteriaceae. Среди фторхинолонов для лечения острого цистита целесообразнее использовать норфлоксацин, так как по антимикробной активности против наиболее значимых уропатогенов он не уступает ципрофлоксацину, но, в отличие от других фторхинолонов, из–за особенностей фармакокинетики обладает меньшим системным действием и соответственно в меньшей степени будет способствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Применение других фторхинолонов для лечения острого неосложненного цистита вряд ли может быть признано целесообразным.
Короткие курсы терапии имеют преимущества в плане лучшей переносимости и снижения стоимости лечения и могут быть применены у небеременных женщин до менопаузы при назначении норфлоксацина и ко–тримоксазола (3 дня), фосфомицина (1 день). b–лактамы и нитрофураны целесообразно применять в течение 5–7 дней.
При назначении антибиотиков пациентам следует объяснить, что даже при эффективном лечении симптомы заболевания могут сохраняться в течение 2–3 дней. При выраженных симптомах возможно назначение анальгетиков, таких как феназопиридин в дозе 200 мг с интервалом 8 часов. Целесообразны также рекомендации по увеличению количества принимаемой жидкости, однако убедительных доказательств в пользу этого утверждения нет.
Острый неосложненный пиелонефрит
у небеременных женщин
Несмотря на несколько сотен клинических исследований антибиотиков при пиелонефрите, только 5 из них могут быть отнесены к проспективным, рандомизированным, контролируемым. Резюме по этим исследованиям и еще 4 хорошо спланированным исследованиям представлено ниже [2].
1. Ко–тримоксазол превосходит ампициллин при остром пиелонефрите.
2. 2–недельный курс лечения ко–тримоксазолом острого неосложненного пиелонефрита является адекватным и достаточным у большинства женщин. В некоторых исследованиях показана эффективность других антибиотиков в более коротких курсах (7–10 дней), а аминогликозидов – даже при 5–7–дневной терапии, однако доказательная сила этих данных не очень высокая.
3. В регионах, где уровень устойчивости E. coli к ко–тримоксазолу превышает 10% (в России >20%, прим. авт.), фторхинолоны должны расцениваться как средства выбора. Показано преимущество 7–дневного курса ципрофлоксацином по сравнению с 14–дневным курсом ко–тримоксазолом по уровню эрадикации возбудителей. Одинаковая эффективность с ципрофлоксацином в дозе 500 мг с интервалом 12 часов показана для других фторхинолонов: ципрофлоксацин с замедленным высвобождением (1 г с интервалом 24 часа), гатифлоксацин (400 мг с интервалом 24 часа), левофлоксацин (250 мг с интервалом 12 часов), ломефлоксацин (400 мг с интервалом 24 часа).
4. Возможность применения ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат) и пероральных цефалоспоринов II–III поколения при остром пиелонефрите не подтверждена в рандомизированных сравнительных исследованиях с фторхинолонами или ко–тримоксазолом. В единственном контролируемом исследовании b–лактамов показана одинаковая эффективность 10–дневной терапии цефподоксим проксетилом (200 мг с интервалом 12 часов) и ципрофлоксацина в дозе 500 мг с интервалом 12 часов.
5. В регионах с уровнем устойчивости E. coli к фторхинолонам >10% (в России, по данным трех исследований, устойчивость составляла 15,4 и 15% – прим. авт.) или в тех ситуациях, когда фторхинолоны противопоказаны (беременные, период лактации, дети и подростки), препаратами выбора могут считаться ингибиторозащищенные аминопенициллины или цефалоспорины III поколения. В нашей стране предпочтительнее пероральные (цефиксим, цефтибутен) или парентеральные (цефтриаксон, цефотаксим) цефалоспорины III поколения, учитывая более высокий уровень устойчивости уропатогенных штаммов E. coli к амоксициллин/клавуланату и ампициллин/сульбактаму (прим. авт.).
Таким образом, в случаях нетяжелого течения пиелонефрита целесообразен 7–дневный курс лечения любым пероральным фторхинолоном, кроме норфлоксацина, концентрации которого в почечной ткани не достигают терапевтического уровня. В случаях невозможности применения фторхинолонов оправдано назначение перорального цефалоспорина III поколения – цефиксима или цефтибутена. Назначение амоксициллин/клавуланата целесообразно при выявлении при окраски по Граму грамположительных бактерий [2]. По усмотрению врача пациенты могут получать также парентеральную антибиотикотерапию на дому, в этом случае предпочтительнее назначение цефтриаксона (1–2 г с интервалом 24 часа).
Рекомендованные режимы антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита с учетом локальных данных по антибиотикорезистентности представлены в таблице 4.
При тяжелом течении пиелонефрита пациента следует госпитализировать и лечение проводить парентеральным антибиотиком – фторхинолоном или цефалоспорином III поколения или аминогликозидом. При улучшении состояния долечивание пациента (до полного курса 1–2 недели) может осуществляться пероральным антибиотиком (ступенчатая терапия).
Около 12% госпитализированных пациентов с пиелонефритом имеют бактериемию, однако нет данных по прогностическому значению этого феномена. У всех госпитализированных пациентов, наряду с бактериологическим исследованием мочи, взятой до начала антибиотикотерапии, целесообразно исследование гемокультуры.
После окончания терапии и отсутствия симптомов заболевания нет необходимости проводить повторное исследование мочи. В случае, если симптомы заболевания сохраняются свыше 3 дней на фоне адекватной антибиотикотерапии или если наблюдается рецидив инфекции в течение 2 недель после окончания терапии, необходимо проведение бактериологического исследования мочи и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам, а также надлежащее инструментальное обследование (УЗИ, КТ). При отсутствии урологической патологии в этих ситуациях необходим повторный 2–недельный курс терапии другим антибиотиком с учетом данных чувствительности. В случае, если рецидив был вызван тем же штаммом возбудителя, что и первичная инфекция, то необходим более длительный, 6–недельный курс антибиотикотерапии [2].
Алгоритм ведения пациентов с острым пиелонефритом представлен на схеме.
Рецидивирующая (неосложненная)
инфекция мочевыводящих путей у женщин
Рецидивирующая неосложненная инфекция МВП определяется как три и более эпизодов острой инфекции в последние 12 месяцев или два и более эпизода в последние 6 месяцев.
При рецидивирующих неосложненных инфекциях МВП предложены различные методы профилактики, включающие антибиотикопрофилактику, опорожнение мочевого пузыря после полового акта, прием клюквенного сока.
Профилактические режимы антибиотиков. В отношении антибиотикопрофилактики не установлены оптимальная продолжительность применения антибиотиков и наиболее эффективные схемы профилактики. В настоящее время большинство специалистов считает наиболее адекватным способом профилактики регулярный прием антибиотика перед сном или после полового акта. В Кокрэновском обзоре [15] проанализированы 108 исследований антибиотикопрофилактики. В плацебо–контролируемых исследованиях было показано, что частота рецидивов на фоне антибиотиков составила от 0 до 0,9 на пациента/год и была достоверно ниже, чем на фоне плацебо (от 0,8 до 3,6). Относительный риск рецидива инфекции составил 0,21 (95% доверительный интервал 0,13–0,34) в пользу антибиотиков, но риск нежелательных явлений при применении антибиотиков был достоверно выше – 1,78 (95% ДИ 1,06–3,00), наиболее частыми были кандидоз полости рта или влагалища, желудочно–кишечные симптомы. Таким образом, частота рецидивов на фоне антибиотикопрофилактики снижается в 8 раз по сравнению с периодом до профилактики и в 5 раз по сравнению с плацебо. Период профилактического применения антибиотиков составлял от 6 до 12 месяцев. Однако после окончания профилактического приема антибиотиков примерно у 60% женщин в течение 3–4 месяцев наблюдался рецидив инфекции.
Клиническая эффективность профилактического применения антибиотиков показана в контролируемых исследованиях для фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, циноксацин), нитрофурантоина, ко–тримоксазола, цефалексина, цефаклора, триметоприма.
Рекомендованные режимы профилактики рецидивирующего цистита с учетом национальных особенностей антибиотикорезистентности и антибиотикотерапии представлены в таблице 5.
Оптимальная продолжительность профилактики не установлена, но обычно составляет не менее 6–12 месяцев.
Другие меры профилактики включают применение иммуноактивных фракций кишечной палочки ОМ–89, клюквенный сок, вагинальную аппликацию лактобацилл, однако единого мнения по их эффективности в настоящее время нет.
У молодых образованных женщин с нечастыми рецидивами инфекций возможны рекомендации по так называемому самоназначению антибиотика (то есть самостоятельный прием препарата в ранние сроки после начала инфекции без обращения к врачу).
В настоящее время не получено данных о том, что длительный прием антибактериальных препаратов для профилактики рецидивов инфекции МВП сопровождается возникновением устойчивых штаммов уропатогенов [16–18].
Инфекции мочевыводящих путей
у беременных
Инфекции МВП являются наиболее частыми инфекционными заболеваниями у беременных женщин. Бессимптомная бактериурия выявляется у 4–7% беременных женщин, клинически манифестированная инфекция развивается у 1–2% женщин [19]. Наибольшая частота инфекций МВП отмечается между 9 и 17 неделями беременности [20]. Бактериурия во время беременности сопровождается 50% увеличением риска рождения ребенка с низкой массой тела (<2500 г), преждевременных родов и неонатальной летальности [20–21].
У беременных женщин не проводятся короткие 3–дневные курсы антибиотикотерапии острого цистита из–за высокого риска рецидивов инфекции. Обычно рекомендуются 7–дневные курсы терапии пероральным цефалоспорином III поколения (цефиксим, цефтибутен) или нитрофураном; фосфомицин трометамол может назначаться в однократной дозе 3 г. До начала терапии и после окончания целесообразно проводить бактериологическое исследование мочи.
Отсутствие тератогенных свойств и безопасность для плода показаны для b–лактамов [22], нитрофурантоина [23], фуразидина [24] в клинических исследованиях; для фосфомицина есть только экспериментальные данные [25].
Для лечения острого пиелонефрита следует использовать цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищенные пенициллины или аминогликозиды. Оптимальная продолжительность терапии не установлена. В Кокрэновском анализе не установлено различий в клинической или бактериологической эффективности, частоте рецидивов, а также отдаленных результатах (преждевременные роды, осложнения в родах, неонатальная смертность) между названными режимами антибактериальной терапии пиелонефрита у беременных женщин [26].
У беременных женщин противопоказаны фторхинолоны, тетрациклины и ко–тримоксазол.
Инфекции мочевыводящих путей
у женщин в постменопаузе
Подходы к антибактериальной терапии сходные, как у женщин до менопаузы. При остром цистите короткие курсы антибиотикотерапии поддерживаются не всеми специалистами. В то же время есть исследования, подтверждающие возможность использования фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин) в 3–дневном режиме. При возникновении острого цистита у женщины в постменопаузе рекомендуется проведение гинекологического обследования. При частых рецидивах инфекций МВП у женщин в постменопаузе рекомендовано использование местных эстрогенов, которые достоверно снижают частоту рецидивов [27].
Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия диагностируется при выделении в двух последовательных анализах мочи бактерий в количестве >105 КОЕ/мл. Бессимптомная бактериурия часто выявляется у определенных категорий пациентов (пожилые, беременные женщины, наличие постоянного мочевого катетера, больные сахарным диабетом) и требует решения вопроса о целесообразности проведения антибактериальной терапии.
Бессимптомная бактериурия редко ассоциируется с неблагоприятными последствиями и неназначение антибиотиков не сопровождается повышенным риском развития инфекций у большинства пациентов. Не рекомендуется дальнейшее обследование и антибиотикотерапия при бессимптомной бактериурии у следующих категорий пациентов [28]:
• Небеременные женщины до менопаузы;
• Женщины с сахарным диабетом;
• Лица пожилого возраста, живущие дома;
• Лица пожилого возраста в домах престарелых;
• Пациенты с повреждениями спинного мозга;
• Пациенты с постоянным мочевым катетером.
Скрининг на наличие бактериурии и антибактериальная терапия рекомендуются только в трех ситуациях:
• Беременные женщины;
• Перед трансуретральной резекцией предстательной железы;
• Перед другими травматическими урологическими вмешательствами.
В двух последних случаях антибиотики следует назначить незадолго до операции – обычно за 1–3 дня. Возможно применение фторхинолонов или нитрофуранов.
У беременных женщин в случае выявления бессимптомной бактериурии применяется 5–7дневный курс терапии одним из следующих антибактериальных препаратов: цефиксим (400 мг в сутки), цефтибутен (400 мг в сутки), нитрофурантоин (400 мг в сутки), фуразидин (300 мг в сутки), фурамаг (150 мг в сутки). Контрольное бактериологическое исследование мочи следует проводить через 1–4 недели после лечения и еще раз перед родами.

Литература
1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002;113(Suppl 1A):5S–13S.
2. Naber KG, Bishop MC, Bjerklund–Johansen TE, et al. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology (update 2006), 2006. ISBN 90–70244–37–3.
3. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, et al. Urinary tract infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol 2001;40:576–88.
4. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect Dis 1999;29:745–58.
5. Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982;307:463–468.
6. Сидоренко С.В., Иванов Д.В. Результаты изучения распространения антибиотикорезистентности среди возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей. Антибиотики и химиотерапия 2005; 50(1): 3–10.
7. Яковлев С.В., Логвинов Л.А., Клочков И.А. и др. Клиническая и бактериологическая эффективность препарата «Фурамаг» у пациентов с острым циститом. Инфекции и антимикробная терапия 2005; 7 (4): 120–6.
8. Hooton TM, Besser R, Foxman B, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy. Clin Infect Dis 2004;39:75–80.
9. Gupta K, Hooton TM, Stamm WE. Increasing antimicrobial resistance and the management of uncomplicated community–acquired urinary tract infections. Ann Intern Med 2001;135:41–50.
10. Gupta K, Scholes D, Stamm WE. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in women. JAMA 1999;281:736–8.
11. Wiedermann B. Changing resistance patterns in urinary tract infections: global perspectives ant treatment consequences. Clin Drug Invest 2001;21 (Suppl 1):1–24.
12. Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens fron uncomplicated urinary tract infections: the ECO–SENS Project. J Antimicrob Chemother 2003;51:69–76.
13. Honderlick P, Cahen P, Gravisse J, Vignon D. Uncomplicated urinary tract infections, what about fosfomycin and nitrofurantoin in 2006. Pathol Biol (Paris) 2006; Oct 4 [Epub ahead of print].
14. Рафальский ВВ, Страчунский Л.С., Кречикова О.И. Резистентность внебольничных возбудителей инфекций мочевыводящих путей на основании многоцентровых микробиологических исследований UTIAP–1 и UTIAP–II. Урология 2004; №2: 13–7.
15. Albert X, Huertas I, Pereiro II, et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non–pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD001209.
16. Brumfitt W, Hamilton–Miller JM. Efficacy and safety profile of long–term nitrofurantoin in urinary tract infections: 18 years’ experience. J Antimicrob Chemother 1998;42:363–371.
17. Nunez U, Solis Z. Macrocrystalline nitrofurantoin versus norfloxacin as treatment and prophylaxis in uncomplicated recurrent urinary tract infection. Curr Therap Res Clin Exp 1990;48:234–245.
18. Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E, et al. Post–intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in premenopausal women. J Urol 1997;157:935–939.
19. MacLean AB. Urinary tract infection in pregnancy. Br J Urol 1997;80(Suppl 1):10–13.
20. Stenqvist K, Dahlen–Nilsson I, Lidin–Janson G, et al. Bacteriuria in pregnancy. Frequency and risk of acquisition. Am J Epidemiol 1989;129:372–379.
21. Christensen B. Which antibiotics are appropriate for the treating bacteriuria in pregnancy? J Antimicrob Chemother 2000;46(Suppl S1):29–34.
22. Reeves DS. A perspective on the safety of antibacterials used to treat urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1994;33(Suppl A):111–20.
23. Ben David S, Einarson T, Ben David Y, et al. The safety of nitrofurantoin during the first trimester of pregnancy: meta–analysis. Fundament Clin Pharmacology 1995;9:503–7.
24. Czeizel AE, Rockenbauer M, Sorensen HT, Olsen J. A population–based case–control teratologic study of furazidine, a nitrofuran–derivative treatment during pregnancy. Clin Nephrol 2000;53(4):257–63.
25. Stein GE. Single–dose treatment of acute cystitis with fosfomycin tromethamine. Ann Pharmacother 1998;32:215–9.
26. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002256.
27. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993;329:753–756.
28. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM; Infectious Diseases Society of America; American Society of Nephrology; American Geriatric Society. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643–654.