Использование препарата «Панклав» 625 мг (амоксициллин/клавуланат) в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР–органов

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 02.04.2007 стр. 625
Рубрика: Антибиотики

Для цитирования: Бойкова Н.Э., Элькун Г.Б. Использование препарата «Панклав» 625 мг (амоксициллин/клавуланат) в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР–органов // РМЖ. 2007. №7. С. 625

Введение Вопросы диагностики и лечения острых и хронических инфекционных заболеваний ЛОР–органов не теряют своей актуальности, что подтверждается высоким уровнем заболеваемости и обращаемости пациентов к врачам общей практики и оториноларингологам. Нераспознанными остаются варианты хронического, затяжного течения заболевания, случаи возникновения синдрома системного воспаления (SIRS – systemic inflammatory response syndrome), развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений [4,5,7]. Данная проблема приобретает жизненно важное значение не только для оториноларингологии, но и для медицины в целом. Следует отметить, что большое количество пациентов, страдающих с острыми воспалительными заболеваниями ЛОР–органов нередко в первую очередь попадают в поле зрения врачей общей практики, хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух остаются наиболее распространенными и упорно–протекающими патологическими состояниями верхних дыхательных путей, а острый средний отит занимает ведущее место в ряду неинвазивных бактериальных инфекционных заболеваний, особенно в детском возрасте [1,2]. Кроме того, после диагностических и лечебных манипуляций в ротоглотке в 18–58% случаев выявляется бактериемия, возбудителем которой является гемолитический стрептококк [1,15].

Вопросы диагностики и лечения острых и хронических инфекционных заболеваний ЛОР–органов не теряют своей актуальности, что подтверждается высоким уровнем заболеваемости и обращаемости пациентов к врачам общей практики и оториноларингологам. Нераспознанными остаются варианты хронического, затяжного течения заболевания, случаи возникновения синдрома системного воспаления (SIRS – systemic inflammatory response syndrome), развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений [4,5,7]. Данная проблема приобретает жизненно важное значение не только для оториноларингологии, но и для медицины в целом. Следует отметить, что большое количество пациентов, страдающих с острыми воспалительными заболеваниями ЛОР–органов нередко в первую очередь попадают в поле зрения врачей общей практики, хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух остаются наиболее распространенными и упорно–протекающими патологическими состояниями верхних дыхательных путей, а острый средний отит занимает ведущее место в ряду неинвазивных бактериальных инфекционных заболеваний, особенно в детском возрасте [1,2]. Кроме того, после диагностических и лечебных манипуляций в ротоглотке в 18–58% случаев выявляется бактериемия, возбудителем которой является гемолитический стрептококк [1,15].
Инфекционные заболевания ЛОР–органов – весьма обширная группа воспалительных заболеваний, каждое из которых человек переносит несколько раз в жизни. У ним относятся воспалительная патология околоносовых пазух (риносинуситы), глотки и миндалин (тонзиллофарингиты, ангины) и среднего уха (отиты). Значение этих заболеваний определяется их чрезвычайной распространенностью, особенно в детском возрасте. Так, в США ежегодно регистрируется 31 миллион случаев острого риносинусита (ОРС). По расчетным данным, в России ОРС ежегодно переносят 10 млн. человек, но и эта цифра выглядит заниженной, так как учитывает только тяжелые манифестированные формы. По данным Национального центра по статистике болезней в США, расходы, связанные с диагностикой и лечением ОРС, в 1996 году составили 5,8 млрд долларов. В структуре заболеваемости при ЛОР–патологии лидирующее место принадлежит острому синуситу (5–10%). В среднем около 5–15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой острого и хронического синусита. По количеству назначаемых антибактериальных препаратов острый бактериальный синусит занимает пятое место в структуре гнойно–воспалительной патологии.
В последние годы в связи с широкой доступностью и нередко необоснованным назначением антибактериальных препаратов увеличивается количество антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что в свою очередь приводит к увеличению процента хронизации острого бактериального синусита, возникновению грозных осложнений.
Основными возбудителями острого риносинуита считаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae: они высеваются из пазух примерно у 70–75% больных [10,12]. Среди прочих возбудителей называют Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans и др. Анаэробные бактерии выявляются при РС в 4–11% случаев, и основными из них являются анаэробные стрептококки.
Острый средний отит (ОСО) – одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. К 3–летнему возрасту ОСО переносят 71% детей, а за первые 7 лет жизни до 95% детей имеют в анамнезе хотя бы один эпизод этого заболевания [13,16]. По данным HMO (Health Maintenance Organization), у 48% детей отмечаются однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев жизни или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни.
В основе патогенеза ОСО ведущая роль принадлежит нарушению проходимости слуховой труб, что ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости. Образовавшийся экссудат изначально является стерильным, но после попадания в барабанную полость патогенных бактерий он принимает воспалительный характер. Результаты микробиологического исследования пунктата барабанной полости свидетельствуют о том, что, как и при ОРС, основными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae – именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют в сумме примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания [2,17]. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Значительная часть ОСО имеет вирусную этиологию. Определенную роль в этиологии ОСО могут иметь Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.
Ангины и острые тонзиллофарингиты (ОТФ) также являются одними из самых распространенных инфекционных болезней человека. У взрослых типичным является поражение небных миндалин, у детей чаще встречается аденоидит – воспаление глоточной миндалины. В раннем детском (до 3 лет) и в преклонном (после 50 лет) возрасте частота возникновения ангин ниже, что связано соответственно с возрастным несовершенством или возрастной инволюцией лимфоидной ткани глотки.
Примерно 70% ОТФ вызываются вирусами (риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа), среди которых наиболее типичным возбудителем являются риновирусы. Основным бактериальным – b–гемолитический стрептококк группы А (БГСА), наличие которого подтверждается примерно у 31% больных [15,18]. Среди прочих возможных возбудителей упоминают гемолитические стрептококки других групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильную палочку.
Существует несколько специфичных форм ОФТ, среди которых важное значение имеют следующие. Острый эпиглоттит – воспаление лимфоидной ткани надгортанника. Возбудителем заболевания чаще бывает Haemophilus influenzae типа В, реже – S. pneumoniae, S. aureus и ряд других возбудителей. Заболевание проявляется высокой температурой, сильными болями в горле, иногда затруднением дыхания. При осмотре гортанным зеркалом или эндоскопом виден резко увеличенный отечный надгортанник, под слизистой оболочкой нередко видны очаги абсцедирования. В тяжелых случаях резко увеличенный надгортанник занимает весь просвет гортаноглотки и приводит к развитию стеноза гортани, который может потребовать трахеостомии.
Ангина боковых (тубофарингеальных) валиков глотки чаще развивается у лиц, перенесших ранее тонзиллэктомию. В этом случае отмечается компенсаторная гиперплазия тубофарингеальных валиков, которые объединяют в себе трубные миндалины и скопления лимфоидной ткани в боковых стенках глотки, которые при воспалении ярко гиперемированы, отечны, содержат мелкие абсцессы, просвечивающие через слизистую оболочку. Клиническая картина почти не отличается от обычной ангины, за исключением характерной иррадиации болей в уши из–за вовлечения трубных миндалин.
Аденоидит – воспаление глоточной миндалины обычно встречается у детей и проявляется затруднением носового дыхания, стеканием слизисто–гнойного отделяемого по задней стенке глотки, шейным лимфаденитом. Задняя риноскопия или, точнее, эндоскопия носоглотки позволяют установить правильный диагноз.
Накопленный клиницистами многолетний опыт достоверно доказывает: эффективность терапии острых инфекционно–воспалительных заболеваний ЛОР–органов в значительной степени обусловлена тем, насколько своевременно и рационально проведена системная антибактериальная терапия, поскольку антибиотики относятся к этиотропным лекарственным средствам, избирательно подавляющим жизнедеятельность микробной флоры и обладающим специфичностью в отношении возбудителей инфекционных заболеваний человека [1,10].
В связи с вышеизложенным целесообразность использования адекватно подобранной антибактериальной терапии не вызывает сомнения. Все препараты, могущие оптимизировать лечение данной группы пациентов, попадают в сферу интересов клиницистов.
К таким препаратам относится антибиотик Панклав.
Препарат «Панклав» представляет собой комбинацию полусинтетического пенициллина амоксициллина (500 мг) и клавуланата калия (125 мг), являющегося необратимым ингибитором b–лактамаз. Присутствие клавуланата калия предотвращает разрушение амоксициллина b–лактамазами, продуцируемыми многими грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами. Это позволяет сохранить антибактериальную активность препарата и расширить спектр действия амоксициллина на микроорганизмы, которые обычно резистентны к препарату по причине b–лактамазообразования (стафилококки, кишечная палочка, клебсиелла). Панклав не только элиминирует основных возбудителей острого бактериального синусита, но и не инактивируется непатогенными микроорганизмами, продуцирующими b–лактамазу.
Цель исследования – изучение эффективности и безопасности препарата «Панклав» 625 мг (амоксициллин/клавуланат) при острых воспалительных заболеваниях ЛОР–органов (острый риносинуит (ОРС), острый средний отит (ОСО), паратонзиллярный абсцесс (ПА)
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность препарата «Панклав» в дозировке 625 мг для лечения пациентов с ОРС, ОСО, ПА.
2. Оценить безопасность препарата “Панклав” в дозировке 625 мг на основании анализа частоты, тяжести и выраженности нежелательных явлений, связанных с приемом препарата.
Материал и методы
В ЛОР–отделении городской клинической больницы № 67 проведено обследование и лечение следующих групп пациентов: 30 пациентов с ОРС, 30 пациентов с ОСО, 30 пациентов с паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом. Пациенты с ОРС получали препарат в течение 7 суток, пациенты с паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом 5 суток, больные острым средним отитом в зависимости от тяжести клинических проявлений – 5–7 суток.
Критериями включения в исследования были – характерная клиническая картина заболевания, отсутствие предыдущей антибактериальной терапии, возраст пациентов старше 18 лет.
Из исследования исключались пациенты с подозрением на грибковую инвазию, беременные и кормящие женщины, заведомо некомплаентные больные.
После завершения обследования (жалобы больного, сбор анамнеза, рентгенография околоносовых пазух, пункции верхнечелюстных пазух с бактериологическим исследованием патологического отделяемого, клинический анализ крови, отоскопия, фарингоскопия) всем больным назначали препарат «Панклав» (амоксициллин/клавуланат) внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.
Определение эффективности лечения препаратом «Панклав» проводилось посредством анализа инволюции симптомов синусита, динамики клинической и рентгенологической картины (1–й и 11–й дни после начала лечения), результатов повторной пункции гайморовой пазухи у больных острым риносинуитом (7–й день терапии) с бактериологическим исследованием отделяемого (либо промывных вод), изменения показателей клинического анализа крови (7–й день терапии).
Безопасность препарата «Панклав» оценивалась на основании анализа частоты и выраженности нежелательных явлений, отмеченных у пациентов во время проведения исследования.
После лечения (на 4–й день после завершения терапии): у 63,5% пациентов верхнечелюстные пазухи были пневматизированы; у 36,5% пациентов отмечено незначительное пристеночное утолщение слизистой оболочки пазухи (улучшение).
Результаты
Распределение пациентов по полу, возрасту и тяжести острого риносинуита представлено в таблицах 1 и 2. На 7–й день лечения симптомы синусита полностью отсутствовали у 91% пациентов; у 9% пациентов сохранялась умеренная заложенность носа. Хочется отметить, что все 30 (100%) пациентов прошли семидневный курс лечения препаратом «Панклав», причем средние сроки клинического излечения составили 5,4 дня. Нормализация температуры тела наблюдалась в среднем через 3,5 дня после начала приема препарата. Основными возбудителями острого бактериального синусита, выделенными в ходе настоящего исследования, были: S. pneumoniae, H. Influenzae, S. pyogenes. На 7–й день лечения при проведении контрольной пункции верхнечелюстных пазух промывная жидкость (физиологический раствор) у всех 30 пациентов была чистой, при бактериологическом исследовании промывной жидкости определялось отсутствие роста колоний (микробиологическая эффективность лечения – 100%) (табл. 3).
При оценке переносимости препарата «Панклав» у 2 пациентов зарегистрирована умеренно выраженная диарея, не потребовавшая досрочного прекращения лечения. Серьезных нежелательных явлений не наблюдали.
При лечении острого среднего отита все пациенты также отмечали хорошую переносимость препарата, побочных явлений выявлено не было (табл. 4, 5). На 5–е сутки терапии Панклавом симптомы купировались у 85% пациентов; к 7 суткам у 2 пациентов с отогенными осложнениями на фоне значительного улучшения всех симптомов сохранялся умеренный болевой синдром и воспалительные явления, у всех остальных пациентов было отмечено клиническое выздоровление. Средние сроки излечения составили 5,5 дня. Нормализация температуры тела наблюдалась в среднем через 3,1 дня после начала приема препарата.
При лечении пациентов с паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом отмечена положительная динамика на вторые сутки использования препарата Панклав, уменьшение отека, болевого синдрома, нормализация температуры тела на 3–и сутки после начала приема препарата, нормализация клинической картины в среднем через 3,6 суток после начала лечения. У 1 пациента были отмечены кожные высыпания, которые были купированы приемом антигистаминного препарата (табл. 6, 7).
Выводы
1. Клиническая эффективность препарата «Панклав» 625 мг при лечении острого синусита составила в среднем 88%, бактериологическая эффективность – 100%.
2. Препарат «Панклав» характеризуется хорошей переносимостью: только у 2 пациентов отмечена умеренно выраженная диарея; у одного пациента кожные высыпания, тяжелых побочных эффектов не зарегистрировано.
3. Учитывая результаты проведения исследования, препарат «Панклав» (амоксициллин/клавуланат) может быть рекомендован в дозе 625 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней в качестве средства стартовой эмпирической терапии острого бактериального синусита, препарат рекомендуется использовать в течение 5 суток при лечении паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса, при лечении острого среднего отита длительность приема препарата от 5 до 7 суток в зависимости от тяжести течения процесса.



Литература
1. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике. Лечащий врач, 2003, №8,с. 48– 54
2. Козлов Р.С. Пневмококковая инфекция: современные подходы к профилактике и терапии. ХII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Лекции для практикующих врачей «диагностика и лечение в терапевтической клинике. Актуальные вопросы антимикробной химиотерапии», с. 219–234.
3. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Современные принципы лечения острого среднего, затянувшегося и рецидивирующего острого среднего отита. РМЖ 2002; 10, №20: 903–909.
4. Крюков А.И., Жуховицкий В.Г. Гнойно–воспалительные заболевания уха, горла, носа и верхних дыхательных путей: актуальность проблемы и пути решения. Вестн. оторинолар., 2004, №1, С.3–13.
5. Лопатин А.С. Острые воспалительные заболевания околоносовых пазух. Справочник поликлинического врача – 2002; №1, С. 29–32.
6. Лопатин А.С. Принципы лечения острых и хронических синуситов. Фармакотерапия болезней уха, горла и носа с позиций доказательной медицины. Лекционный образовательный курс. Москва, 2006, с. 15–23.
7. Морозова С.В. Лечение острых инфекций верхних дыхательных путей РМЖ. 2005, т.13, №26 (250), с. 1748–1751
8. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии. Consilium Medicum 2002: 3, №8: 352–357.
9. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная терапия. Руководство для врачей. СD. – 2002.
10. Тарасов А.А. Особенности клинической картины и обоснование выбора антибиотиков при остром бактериальном синусите различной этиологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. Смоленск, 2003. – 15 с.
11. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Под ред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В., Выпуск VII, Москва, 2006, с.659–667
12. Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis / Sinus and Allergy Partnership. Otolaryngol. Head Neck Surg 2000; 123, N1, Part 2: S1–S32.
13. Bergeron MG, Ahroheim C, Richard JE et al. Comparative efficacies of erythromycin–sulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 654–660.
14. van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ, Peeters MF. Primary–care–based randomised placebo–controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997; 349: 683–687.
15. Dagnelie CF. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. Thesis. Rotterdam, 1994.
16. Daly KA, Brown JE, Lindgren BR et al. Epidemiology of otitis media onset by six months of age. Pediatrics 1999; 103: 1158–66.
17. Healy GB. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger JJ, Snow JB, Ed. Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003–1009.
18. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: Background. Ann Emerg Med 2001; 37: 711–719.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak