Резистентность к антимикробным препаратам как реальная угроза национальной безопасности

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №4 от 17.02.2014 стр. 321
Рубрика: Антибиотики

Для цитирования: Козлов Р.С. Резистентность к антимикробным препаратам как реальная угроза национальной безопасности // РМЖ. 2014. №4. С. 321

Об антимикробных препаратах в последние годы пишут и говорят очень много и в профессиональной медицинской среде, и в средствах массовой информации, включая телевидение, радио и различные печатные издания. К сожалению, качество подобных публикаций часто, мягко говоря, оставляет желать лучшего. Одним из примеров подобных дезинформирующих изданий является книга «Антибиотики-убийцы», выпущенная в 2007 г. Несмотря на то, что автором или авторами (которые, кстати, не указаны) сообщается, что «...в этой книге содержится вся информация о том, как применять антибиотики эффективно и максимально безопасно для здоровья...», в реальности это издание содержит крайне недостоверные сведения. И, самое главное, потенциальным пациентам представлены «инструкции» по самостоятельному использованию (или неиспользованию!) антимикробных препаратов, в т. ч. и при угрожающих жизни инфекциях, без консультации врача!

Следует отметить, что и среди медицинских работников, пытающихся «консультировать» пациентов через печатные издания, встречаются люди, демонстрирующие непрофессиональное отношение к своим обязанностям и не придерживающиеся одного из основных принципов врачевания «Не навреди!». Так, в разделе «Здоровье» «Комсомольской правды» от 20 февраля 2008 г. (с. 12) при проведении дистанционной консультации мамы, которая обратилась с жалобами на то, что у ее ребенка 2-х с половиной лет часто «красное горло», даны следующие рекомендации «консультанта»: 1) «если ваш ребенок постоянно болеет и у него все время красное горло, то в организме может находиться какая-то другая инфекция, не обязательно стафилококковая…» (притом что стафилококки никогда не вызывают тонзиллитов или фарингитов!); 2) «нужно сдать повторный мазок из носа и зева на флору, ПЦР на гемофильную инфекцию, вирус Эпштейна–Барр, ЦМВ, моракселлу, общий анализ крови, анализ крови на иммунный статус. Не лишним будем провериться на хламидии и микоплазму…» и 3) «до (!!!) консультации врача для поддержки иммунитета можно попить имудон. Хорошо помогают полиоксидоний, ликопид или гепон…». Принимая во внимание тот факт, что, несмотря на официальные запреты, для населения Российской Федерации не является проблемой приобрести практически любые антимикробные препараты в аптечной сети, можно только представить, к каким последствиям может привести практическое использование подобных рекомендаций! Именно поэтому, с нашей точки зрения, решить проблему нерационального применения антимикробных препаратов невозможно без самого главного – образовательных мероприятий в этой области!

Проблема резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам была, есть и будет оставаться одной из самых актуальных и недооцененных, в т. ч. и с точки зрения общественного резонанса. Значимость данной проблемы определяется тем, что она затрагивает не только медицину, но и общество в целом. Прежде всего появление и широкое распространение резистентных микроорганизмов, например, в стационарах приводит к увеличению сроков госпитализации, экономическим потерям и повышению летальности (например, при инфекциях, вызванных метициллин-резистентными Staphylococcus aureus (MRSA) или энтеробактериями, продуцирующими β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС)). Социальная значимость антимикробной резистентности определяется в т. ч. и распространением резистентных штаммов во внебольничной среде, что, в свою очередь, приводит к снижению эффективности терапии «банальных» инфекций и необходимости применения более дорогостоящих препаратов. И, о чем часто забывают, антимикробные препараты – один из важнейших элементов национальной безопасности страны. По мнению многих влиятельных международных экспертов, резистентность бактерий, вирусов и грибов – это глобальная пандемия, которая угрожает каждому жителю планеты. В России в настоящее время проблема антимикробной резистентности, по крайней мере в стационарах, приняла угрожающие масштабы.

ВОЗ считает решение проблемы антимикробной резистентности одной из первостепенных задач, о чем свидетельствует «Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам», опубликованная еще в 2001 г. (http://whqlibdoc.who.int /hq/2001/WHO_CDS_CSR_DRS_2001.2.pdf). Понимание этой проблемы нашло отражение и на государственном уровне. Так, при правительствах США, Франции, Великобритании, Бельгии, Канады созданы специальные комитеты, занимающиеся консультированием законодателей по проблемам и различным аспектам применения антибиотиков. В России этой проблемой направленно занимается НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (СГМА Минздрава России). Многоцентровые исследования резистентности основных бактериальных и грибковых возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций во всех федеральных округах России и созданная на их основе коллекция микроорганизмов (более 50 тыс. штаммов) позволяют выявлять основные проблемы резистентности, прогнозировать ее динамику в России и оценивать возможные перспективы использования известных и новых препаратов, регистрация которых только планируется.

В настоящее время в России зарегистрировано более 200 антимикробных препаратов, однако следует помнить, что они являются уникальными лекарственными средствами, активность которых неизбежно снижается вследствие развития к ним резистентности. Так, если проследить историю лечения гонореи, то можно увидеть, что сначала эту болезнь успешно лечили пенициллином, спустя некоторое время – ципрофлоксацином, а на сегодняшний день фактически единственными реально работающими препаратами являются цефалоспорины III поколения. Наблюдается неблагоприятная тенденция к концентрации резистентных штаммов в организованных коллективах, например, в детских домах и детских садах. Полученные нами данные говорят о том, что если в целом по стране резистентность пневмококков к пенициллину составляет около 10%, то в детских домах она достигает 80–90%. А в детских садах она в 3–4 раза больше, чем в общей популяции. Чрезвычайно высокий (90% и выше) уровень резистентности к ампициллину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу отмечается также у сальмонелл и шигелл. В то же время следует отметить, что, в отличие от стран Западной Европы, Юго-Восточной Азии, США, в России сохраняется благоприятная ситуация с чувствительностью к антибиотикам некоторых возбудителей внебольничных инфекций, например, пневмококков, гемофильной палочки, β-гемолитических стрептококков группы А к β-лактамам, макролидам и респираторным фторхинолонам.

Совершенно особая проблема – устойчивость основных возбудителей нозокомиальных (госпитальных) инфекций. Так, например, более 60% энтеробактерий в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) вырабатывают БЛРС и, как следствие, резистентны ко всем цефалоспоринам, сохраняя чувствительность только к карбапенемам и, в отдельных случаях, к цефоперазону/сульбактаму; а в некоторых стационарах до 20% синегнойных палочек вообще устойчивы ко всем имеющимся в арсенале практического врача антимикробным препаратам! Кроме того, распространенность MRSA, которые сохраняют чувствительность только к линезолиду и ванкомицину, в ОРИТ составляет в среднем по России 49,9%!

Считается, что одной из основных причин высокого уровня резистентности является высокое потребление антимикробных препаратов. Однако объективные данные показывают, что уровень потребления антибиотиков в России в разы ниже, чем в других европейских странах, а уровень антибиотикорезистентности выше, чем, например, в скандинавских странах или Нидерландах. Этот парадокс, впервые отмеченный чл.-корр. РАМН, проф. Л.С. Страчунским, связан с неоправданно широким использованием препаратов, которые являются движущей силой развития лекарственной устойчивости. Например, хлорамфеникол в ряде европейских стран вообще не применяется, а у нас его потребление является одним из самых высоких в мире. Очень широко в России применяют аминогликозиды (гентамицин), в т. ч. в амбулаторных условиях. С другой стороны, современные препараты с доказанной высокой эффективностью (имипенем, меропенем, эртапенем, дорипенем, ванкомицин, линезолид), учитывая проблемы резистентности в наших стационарах, используются неоправданно редко.

Другая причина роста резистентности – недостаточный уровень микробиологической диагностики, которой уделяется, к сожалению, очень мало внимания со стороны организаторов здравоохранения во многих регионах. Следствием этого является назначение антимикробных препаратов без учета данных микробиологического мониторинга. Со сравнительно низким уровнем микробиологической диагностики связано и недостаточно эффективное использование инфекционного контроля в стационарах. Особой проблемой является недостаточная регистрация (вплоть до отсутствия таковой) нозокомиальных (внутрибольничных госпитальных) инфекций. Так, официальные цифры регистрации нозокомиальных инфекций в России в 2004 г. составили лишь 30 тыс. случаев, хотя их реальное число, по данным ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, составляет около 2–2,5 млн!

Важную роль играет и качество антибиотиков – проблема, которую ВОЗ также считает одной из основных проблем здравоохранения. Российская ситуация с качеством антибиотиков также является непростой. Так, в России на сегодняшний день зарегистрировано, например, более 30 дженериков амоксициллина и ципрофлоксацина! Естественно, гарантировать качество этих препаратов и проводить их постоянный анализ представляется чрезвычайно сложным, даже для мощной контрольно-разрешительной системы.

Нельзя не отметить и проблему, которая, к сожалению, ставит Россию в один ряд с развивающимися странами. У нас не является проблемой приобрести антимикробные препараты без рецептов, несмотря на существующие официальные запреты Минздрава России. Как следствие, более 95% граждан, не имеющих медицинского образования, хранит их в домашних аптечках, причем число препаратов, по данным исследований НИИАХ, колеблется от 1 до 11!

Резистентность к антимикробным препаратам, как уже отмечалось, является необратимым явлением. Поэтому ВОЗ для обозначения основной стратегии борьбы с этой проблемой употребляет термин «сдерживание». Любая страна, включая Россию, при разработке мероприятий по реализации этой стратегии должна учитывать определенные национальные особенности.

С нашей точки зрения, первоочередной задачей является безотлагательный запрет безрецептурного отпуска антимикробных препаратов, который, без сомнения, должен сопровождаться адекватной разъяснительной кампанией, в т. ч. и в общенациональных средствах массовой информации. Этим также должны заниматься и наши эксперты в области антимикробных препаратов, и влиятельные общественные организации. Примером может служить раздел «Информация для пациента» информационного портала www. antibiotic.ru (http://www.antibiotic.ru/patient.php).

Следующим шагом должно стать кардинальное переосмысление отношения к службе клинической микробиологии. Кроме того, существенные различия в структуре и фенотипах резистентности к антимикробным препаратам на отдельных территориях требуют создания системы постоянного мониторинга, основой которой должны стать региональные клинические микробиологические лаборатории.

Необходимо отметить и, без сомнения, важнейшие достижения на пути к повышению качества микробиологических исследований в России. Так, в 2004 г. были приняты методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам – важнейший документ, гармонизированный с международными требованиями. Следует подчеркнуть, что он был выпущен впервые с 1983 (!) г., хотя подобные документы в США, например, обновляются ежегодно. В 2006 г. были выпущены методические указания по правилам взятия, транспортировки и хранения клинического материала. Мы уверены в том, что их скорейшее внедрение в практику приведет к качественным изменениям в работе современных микробиологических лабораторий. Также в последние годы понимание важности устойчивости к антибиотикам нашло отражение и в деятельности Комитета по социальной политике Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, активно занимающегося поиском путей решения данной проблемы.

Хочу процитировать мнение Л.С. Страчунского и подписаться под каждым словом этого уникального ученого. «Необходимо постепенно переходить от простой регистрации лекарственной устойчивости и вычисления ее частоты на локальном уровне к знанию и пониманию ее механизмов, которые неразрывно связаны с практикой назначения антибиотиков. При этом практические врачи также должны ориентироваться в этих вопросах. В то же время сейчас смена антибактериальной терапии проводится, как правило, эмпирически, без возможного учета влияния одних антибиотиков на развитие резистентности к другим. С другой стороны, врачи должны помнить о том, что антибиотик – не «страховой полис» от всех ошибок в диагностике и лечении. Нельзя компенсировать или «прикрыть» антибиотиками ни слабую хирургическую технику, ни несоблюдение санэпидрежима и гигиенических норм, ни отсутствие хороших перевязочных и шовных материалов. Студентов медицинских институтов надо в первую очередь учить тому, как можно обойтись без антибиотиков, потому что их селективное давление способствует отбору, выживанию и размножению резистентных штаммов микроорганизмов. Первый вопрос, который должен задавать себе врач: действительно ли имеется инфекция или лихорадка вызвана другими, в т. ч. неинфекционными, причинами и можно ли обойтись без антибиотика.

По мнению многих людей, самыми легкими методами борьбы с резистентностью являются поиск и разработка новых препаратов. Однако необходимо подчеркнуть, что на самом деле это путь трудный, дорогой и во многом неэффективный. За 30 лет, начиная с 1970-х гг., были открыты только несколько новых классов антибиотиков, но за это же время резистентность некоторых возбудителей к отдельным антибиотикам полностью исключила возможность их применения в настоящее время. Более того, сегодня подавляющее большинство крупных фармацевтических компаний прекратили разработку новых классов антимикробных препаратов, поскольку они не приносят многомиллиардных прибылей, как психотропные препараты или препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, которые больные принимают на протяжении долгого времени. В связи с этим важно пытаться сохранить те препараты, которые есть в распоряжении врачей и пока действуют. Более того, следует помнить и о собственных разработках, которые могут оказаться перспективными. Так, например, необходимо, учитывая распространение полирезистентной синегнойной палочки, возродить производство полимиксинов. Также следует сделать акцент на разработке новых методов доставки антибиотиков и производстве качественных, доказавших свою терапевтическую эквивалентность оригинальным препаратам дженериков».

В целом понимание глобальной значимости проблемы резистентности к антимикробным препаратам нашло свое отражение и в итоговой декларации саммита стран «Большой восьмерки» в г. Санкт-Петербурге. Пункт 35 декларации от 16 июля 2006 г. гласит:

«Мы призываем обратить большее внимание на возрастающую проблему устойчивости возбудителей инфекционных болезней к антимикробным лекарственным средствам, которая уже привела и будет приводить в будущем к тому, что все большее количество инфекционных болезней не будет поддаваться лечению имеющимися лекарствами. Мы призываем к мобилизации усилий по решению этой проблемы, носящей глобальный характер».

В заключение хотелось бы сказать: тот факт, что впервые на высшем уровне эти слова были произнесены именно в России, является залогом того, что наша страна станет примером эффективного взаимодействия фундаментальной и клинической науки, бизнеса и государства в решении этой проблемы в ближайшем будущем. Мы в этом уверены!


Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak