В настоящее время классификация боли не устоялась. Исходя из различий в анатомии и патофизиологии большинством автором предложено рассматривать 3 типа боли:
– ноцицептивная;
– нейропатическая;
– дисфункциональная.
Основная идея идентификации типов боли заключается в том, чтобы определить возможные патофизиологические механизмы (рис. 1) и подобрать лекарственные препараты, способные целенаправленно влиять на эти механизмы боли.
Ноцицептивной называют боль, возникающую в ответ на раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) тепловыми, холодовыми, механическими, химическими стимулами или воспалением.
В большинстве случаев ноцицептивная боль является адаптивной защитной реакцией – она способствует выживанию особи. При состоявшемся повреждении тканей возникает воспалительная реакция, одним из следствий которой является воспалительная боль. Макрофаги, тучные клетки и нейтрофилы выделяют многочисленные медиаторы воспаления. Те воздействуют на ноцицепторы и повышают их чувствительность. На этом фоне даже небольшое механическое, температурное или химическое раздражение воспринимается как болевой сигнал. Цель воспалительной боли – не допустить дополнительной травматизации тканей и таким образом обеспечить оптимальные условия для их заживления. Однако в случаях патологического воспаления (например, при ревматоидном артрите) адаптивное значение боли утрачивается.
Нейропатическая боль возникает при повреждении или органическом заболевании периферических либо центральных звеньев соматосенсорной нервной системы: при травме нерва, диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии, травме спинного мозга, последствиях инсульта, рассеянном склерозе и др. Нейропатическая боль, в отличие от ноцицептивной и воспалительной, не является сигналом о повреждении тканей и не имеет защитной функции. Ее причина – возникновение патологических изменений в самой нервной системе на разных уровнях.
Еще один вид патологической боли – боль дисфункциональная, возникающая при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в т. ч. со стороны нервной системы. Суть патогенеза заключается в том, что эта боль обусловлена изменением функционального состояния в первую очередь церебральных систем, участвующих в контроле боли. Эти нарушения в литературе принято называть «нарушением обработки сенсорной информации» или «синдромом центрального усиления боли».
Главное отличие дисфункционального типа боли от ноцицептивной и нейропатической заключается в том, что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить ее происхождение. Основными факторами, способствующими развитию этого типа боли, являются не органические заболевания или повреждения, а психологические, социальные факторы и эмоциональный стресс. Именно они играют ключевую роль в нарушении адекватной работы нисходящих норадренергической и серотонинергической систем. В конечном итоге это приводит к тому, что обычные неболевые стимулы начинают восприниматься как болевые. К типичным примерам такой боли относятся фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенные боли (соматоформное болевое расстройство). В патогенезе этих заболеваний именно психосоциальные факторы являются главными.
В отдельную группу можно выделить заболевания, при которых боль по своим механизмам является смешанной. Это такие болезни, как комплексный регионарный болевой синдром, хроническая постоперационная боль, синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит, вульводиния, хроническая тазовая боль, радикулопатии. При этих состояниях дисфункциональные изменения в работе церебральных антиноцицептивных систем (дисфункциональный компонент) могут развиваться как первично, так и вторично наряду с ноцицептивными и нейропатическими компонентами. Это имеет чрезвычайно важное значение для понимания этой патологии и проведения терапии, направленной на различные звенья патогенеза: как на периферические, так и на центральные.
Современные патофизиологические представления позволяют рассматривать боль при радикулопатии как смешанный синдром, где присутствуют как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты.
Исходя из возможности проведения дифференцированной терапии ноцицептивного и нейропатического типов боли стало понятным, что при смешанных синдромах важно оценить представленность этих компонентов с целью проведения рациональной фармакотерапии.
Результаты недавних эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с дискогенной радикулопатией нейропатический компонент боли встречается в 35% случаев [R. Freynhagen, R. Baron].
Чаще всего боль в спине (БС) при компрессионной радикулопатии обусловлена грыжей межпозвоночного диска или стенозом спинномозгового канала. В типичных случаях клиническая картина характеризуется симптомами, которые традиционно описываются как радикулярные («корешковые») боли: острые «прострелы», иррадиация боли по ходу нервного корешка, ощущение жжения, покалывания в сочетании с симптомами выпадения чувствительности и снижением сухожильных рефлексов [1, 3].
Если при острой неспецифической БС имеет место ноцицептивный тип боли, а механизмами, поддерживающими данный тип, являются преимущественно воспаление и мышечный спазм, то стандартное применение традиционных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов (Катадолон® и Катадолон® форте) является оправданным и предпочтительным методом фармакотерапии.
Однако при доказанном болевом радикулярном синдроме такой подход к лечению не всегда эффективен, что негативно влияет на процесс реабилитации и прогноз заболевания. В отличие от неспецифической БС радикулярные боли чаще становятся хроническими, в существенной степени дезадаптируют больных и снижают качество их жизни. Во многих случаях при обнаружении грыжи межпозвоночного диска на магнитно-резонансной томографии проводят неоправданное (не по показаниям) хирургическое лечение, что приводит зачастую к развитию хронической боли в рамках синдрома «неудачной операции на позвоночнике». Таким образом, лечение болевого синдрома при радикулопатии представляется достаточно сложным, поскольку тип боли имеет смешанный характер [3, 7, 16]. При радикулопатии источником боли могут быть как повреждения ноцицепторов самого межпозвонкового диска, так и воспалительный процесс, при котором медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, участвуют в генерации болевых ощущений. В таком случае говорят о ноцицептивном компоненте боли.
Механическая компрессия корешка приводит к развитию очагов эктопической патологической импульсации, избыточной экспрессии потенциалзависимых натриевых каналов, периферической сенситизации. На этом фоне развивается центральная сенситизация – повышенная чувствительность и избыточная активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов. При длительном персистировании боли снижается активность нисходящих антиноцицептивных влияний, что трактуется как дезингибиция.
Таким образом, в формировании боли при радикулопатии принимают участие как нейропатические (эктопическая активность, экспрессия натриевых каналов, центральная сенситизация, дезингибиция), так и ноцицептивные (активация ноцицепторов, воспаление) механизмы. Разумеется, нельзя забывать и о существенной роли психогенных и социальных факторов в развитии и хронификации болевого синдрома, что детально обсуждается в специальной литературе [1, 12]. Структурные повреждения, вероятно, играют роль триггера, или запускающего фактора, и в дальнейшем хроническая боль персистирует при доминирующей роли нейропатических механизмов патогенеза (нейропластичности) и психосоциальных факторов, а не морфологических изменений в структурах позвоночника.
С учетом указанных механизмов патогенеза боли при радикулопатии в последние годы все чаще обсуждается целесообразность дифференцированной рациональной фармакотерапии, под которой подразумевают использование препаратов, действующих на нейропатический, ноцицептивный и психогенный компоненты боли [3, 8]. Хорошо известно, что ноцицептивные боли успешно поддаются лечению НПВП и миорелаксантами, тогда как при нейропатической боли наиболее эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики. При психогенном компоненте целесообразны психотерапия и психотропные средства. Таким образом, уточняя представленность нейропатического, ноцицептивного и психогенного компонентов, можно составить индивидуальную схему лечения, комбинируя препараты с различными механизмами действия.
Клинически бывает достаточно сложно оценить точное соотношение и роль этих компонентов при радикулопатическом болевом синдроме. В наиболее общем виде можно сказать, что нейропатический компонент при болях в нижней части спины характеризуется «прострелами», иррадиацией боли по корешку, жгучими болями в стопе, симптомом Ласега, тогда как ноцицептивный компонент проявляется локальными ноющими, тянущими, пульсирующими болями в пояснично-крестцовой области без иррадиации. К сожалению, существующие дополнительные методы диагностики не всегда позволяют конкретизировать участие и роль того или иного механизма в патогенезе боли. Хорошим подспорьем в дифференцировании клинических компонентов боли могут быть специальные опросники. В России валидизированы скрининговые опросники Pain Detect и DN4 для диагностики нейропатической боли [4, 9, 19]. С их помощью можно количественно оценить вероятность присутствия нейропатического компонента при БС.
Проведенные недавно специальные исследования показывают высокую частоту представленности нейропатического компонента при хронической БС [3, 17, 18, 36]. Например, в исследовании, проведенном в США у 213 пациентов с БС, радикулярный болевой синдром встречался в 28% случаев. В популяционном британском исследовании среди всех опрошенных, отмечавших в течение 1 года эпизоды БС, 45,6% имели признаки иррадиирующей боли, онемения и покалывания в ногах. В общей популяции эти же признаки были выявлены у 17,8% опрошенных людей. Следует подчеркнуть, что не все случаи иррадиирующей (отраженной) боли можно классифицировать как нейропатические. Согласно определению, нейропатическая боль всегда обусловлена органическим поражением (заболеванием) соматосенсорной нервной системы. Соответственно, боль при радикулопатии можно отнести к нейропатической. Однако следует учитывать, что отраженная боль может возникать не только при радикулопатии, но и вследствие патологии связочного аппарата, перидуральных структур, мышц, фасеточных суставов, дисфункции подвздошно-крестцового сочленения.
Традиционно терапия БС в большинстве случаев сводится к применению фармакологических средств и методов нелекарственного лечения, таких как массаж, мануальная терапия, чрескожная электронейростимуляция, акупунктура, лазеротерапия и др. Из инвазивных методов широко используются лекарственные блокады с новокаином, кортикостероидами или ботулиническим токсином в различные мышечные точки или суставы. Что касается фармакотерапии, то накоплен большой практический опыт применения простых анальгетиков, НПВП, мышечных релаксантов, пластин с лидокаином, антидепрессантов, антиконвульсантов, опиоидов. Однако эффективность этих методов в терапии нейропатической БС в большинстве случаев не является очевидной с точки зрения принципов доказательной медицины.
НПВП высокоэффективны в отношении лечения ноцицептивной боли. Для лечения неспецифической БС они являются препаратами выбора первого порядка. Однако при нейропатической боли НПВП, а также парацетамол оказались неэффективными и поэтому не рекомендуются для лечения и не включены в международные рекомендации по лечению нейропатической боли [11]. Только при смешанном типе боли (туннельные синдромы, радикулопатии, онкологическая боль), когда присутствуют как нейропатический, так и ноцицептивный компоненты, они могут быть использованы для целенаправленного воздействия на ноцицептивный компонент, чаще всего воспалительного характера. Таким образом, НПВП могут использоваться главным образом для лечения неспецифической БС, когда нет повреждения нервного корешка, а также в составе комплексной терапии корешкового болевого синдрома в сочетании с антиконвульсантами, местными анестетиками и антидепрессантами.
Среди антиконвульсантов наиболее признанными препаратами для лечения нейропатической боли являются габапентин и прегабалин [3, 11, 16, 20]. Механизм их действия связан с влиянием на центральные механизмы боли: уменьшение центральной сенситизации, улучшение нейромедиаторного баланса в сторону усиления антиболевых ГАМК-ергических (ГАМК – γ-аминомасляная кислота) влияний и редукции эффектов глютамата – главного нейротрансмиттера боли.
Прегабалин, обладая линейной фармакокинетикой, имеет преимущество по сравнению с габапентином в отношении быстроты наступления эффекта. В специальных работах изучалась эффективность прегабалина при нейропатических БС. Было показано, что прегабалин более эффективен при использовании в комбинации с НПВП или опиоидными анальгетиками, нежели в качестве монотерапии [13, 26, 29]. Использование прегабалина в комплексном лечении больных с радикулопатией способствует более эффективному лечению этой патологии.
Появление на фармацевтическом рынке России нового европейского дженерика прегабалина – Альгерики расширяет медикаментозный арсенал невролога при лечении радикулопатий у пациентов из различных социальных слоев, поскольку препарат имеет ценовое преимущество по сравнению с оригиналом. Альгерика рекомендована для лечения нейропатической боли в дозах от 150 до 600 мг/сут. Эффективным и безопасным представляется индивидуальный подбор дозы Альгерики методом постепенного увеличения суточной дозы на 75 мг каждые 7 дней.
В исследовании топирамата при радикулопатии была показана его эффективность, однако по причине частых побочных эффектов (тошнота, седация, парестезии, амнезия) он рассматривается только как средство выбора второго порядка и показан пациентам при условии его хорошей переносимости [21].
Таким образом, фармакотерапия пациентов с радикулярной болью должна быть комбинированной с учетом вклада ноцицептивного, нейропатического и психогенного компонентов, т. к. все они с определенным удельным весом присутствуют у этих больных. Для подбора конкретных препаратов при лечении боли важно знание патофизиологических механизмов. Диагностика только структурных изменений позвоночника является недостаточной для выбора терапии. Наряду с очень важной оценкой всех изменений, происходящих в позвоночнике, необходимо учитывать тот факт, что хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание со своими периферическими и центральными механизмами патогенеза. Клиницист должен подходить к фармакотерапии БС через понимание таких важных периферических механизмов, как нейрогенное воспаление, периферическая сенситизация, экспрессия натриевых каналов нейронов и эктопическая активность. Также нужно оценивать влияние этих периферических изменений на процессы в ЦНС: активация NMDA-рецепторов, феномен взвинчивания, центральная сенситизация, вторичная гипералгезия, нарушения в нисходящем супрасегментарном контроле боли (дезингибиция).
Итак, при наличии нейропатического компонента следует отдавать предпочтение специальным препаратам для лечения нейропатической боли (габапентин, прегабалин, лидокаин, антидепрессанты). Однако очевидно, что лонгитудинальные контрольные исследования по лечению именно нейропатического компонента БС должны быть продолжены. Разумеется, мы будем ждать результатов новых контрольных исследований по применению моно- и полифармакотерапии в лечении нейропатической БС, на основании которых будут выработаны более точные рекомендации по лечению, основанные на принципах доказательной медицины.
Статья подготовлена при финансовой поддержке ООО «Тева»
Россия, 119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, корп. 2
Тел.:+7 (495) 6442234, факс: +7 (495) 6442235; www.teva.ru
OCEAN-KATandALG-ART-171014-10000-791-161014
Литература
1. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. А.М. Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001.
2. Данилов А.Б. Нейронтин в лечении болей пояснично-крестцовой локализации // Врач. 2005. № 11.
З. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес, 2007.
4. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Новые возможности диагностики невропатической боли с помощью анкетных методов // Справ. поликлин. врача. 2008. № 5. С. 40–44.
5. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Хроническая радикулопатия: новые возможности терапии // Болевой синдром (спец. выпуск). 2010. № 18. С.15–19.
6. Левин О.С., Мосейкин И. А. Применение лидокаиновых пластырей (Версатис) в лечении боли в спине //Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2009. № 109. С. 44–50.
7. Baron R., Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept // Orthopade. 2004. Vol. 33 (5). Р. 568–575.
8. Birklein F. Mechanism-based treatment principles of neuropathic pain // Fortschr Neurol Psychiatr. 2002. Vol. 70 (2). Р. 88–94.
9. Bouhassira D., Attal N., Alchaar. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) // Pain. 2005. Vol. 114 (1-2). Р. 29–36.
10. Dickens C., Jayson M., Sutton С. et al. The relationship between pain and depression in a trial using paroxetine in sufferers of chronic low back pain // Psychosomatics. 2000. Vol. 41. Р. 490–499.
11. Dworkin R.H., О 'Connor A.B., Backonja Metal. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommen dations // Pain. 2007. Vol. 132. Р. 237–251.
12. Gatchel R.J., Gardea M.A. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation // Neurologic clinics. 1999. Vol. 17. Р. 149–166.
13. Gatti A., Sabato A.F., OcchioniR etal. Controlled-release oxycodone andpregabalin in the treatment of neuropathic pain: resultsofa multicenter Italian study // Eur Neurol. 2009. Vol. 61. Р. 129–137.
14. Gatti A., Sabato A.F., Carucci A. et al. Adequacy assessment of oxycodone/paracetamol (acetaminophen) in multimodal chron-icpain: a prospective observational study // Clin Drug Investig. 2009. Vol. 29 (Suppl. 1). Р. 31–40.
15. Gimbel J., Linn R., Hale M., Nicholson B. Lidocainepatch treatment inpatients with low back pain: results of an open-label, nonrandomized pilot study // Am J Ther. 2005. Vol. 12 (4). Р. 311–319.
16. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P. Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment, Progress in Pain Research and Management. Seattle, WA.-IASP Press; 2001. Vol. 21. Р. 151–167.
17. Hassan A.E., Saleh H.A., Baroudy Y.M. et al. Prevalence of neuropathic pain amongpatients sufferingfrom chronic low back pain in Saudi Arabia // Saudi Med J. 2004. Vol. 25 (12). Р. 1986–1990.
18. Freynhagen R., Baron R., Tolle T. et al. Screening of neuropathic pain components inpatients with chronic back pain associated with nerve root compression: a prospective observational pilot study (MIPORT) // CurrMedRes Opin. 2006. Vol. 22 (3). Р. 529–537.
19. Freynhagen R., Baron R., Gockel U., Tolle T.R. Pain DETECT a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain // CurrMedRes Opin. 2006. Vol. 22 (10). Р. 1911–1920.
20. Junker U., Brunnmuller U. Efficacy and tolerability of gabapentin in the treatment of patients with neuropathic pain. Results of an observational study involving 5620 patients. MMW // Fortschr Med. 2003. Vol. 145. Р. 37.
21. Kboromi S., Patsalides A., Parada S. et al. Topiramate in chronic lumbar radicular pain // Pain. 2005. Vol. 6 (12). Р. 829–836.
22. Khoromi S., Cui L., Nackers L., Max M.B. Morphine, nortriptyline and their combination vs.placebo inpatients with chronic lumbar root pain // Pain. 2007. Vol. 130 (1-2). Р. 66–75.
23. McQuay H.J. et al. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain // Pain. 1996. Vol. 68. Р. 217–227.
24. McCleane G.J. Does Gabapentin have an analgesis effect on background movement and refferedpain?A randomized, double-blind, placebo-controlled study // Pain Clinic. 2001. Vol. 13. Р. 103–107.
25. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components // Current Medical Research & Opinion. 2011. Vol. 27 (1). Р. 11–33.
26. Romano C.L., Romano D., Bonora C., Mineo G. Pregabalin, cele-coxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain // JOrthop Traumatol. 2009. Vol. 4. Р. 185–191. Epub 2009; 18.
27. Ruoff G.E., Rosenthal N., Jordan D. et al. Tramadol/acetaminophen combination tablets for the treatment of chronic lower back pain: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled outpatient study // Clin Ther. 2003. Vol. 25, Р. 123–141.
28. Peloso P.M., Fortin L., Beaulieu A. et al. Analgesic efficacy and safety oftramadol/acetaminophen combination tablets (Ultra-cet) in treatment of chronic low back pain: a multicenter, outpatient, randomized, double blind, placebo controlled trial // Rheumatol. 2004. Vol. 31. Р. 2454–2463.
29. Pota V., Maisto M., Pace M.C. et al. Association ofbuprenorphine TDS and pregabalin in the treatment of low back pain // Eur Pain. 2007. Vol. 11. Р. 83.
30. Verdu B., Decosterd I., Buclin T. et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain // Drugs. 2008. Vol. 68. Р. 2611–2632.
31. Salerno S.M., Browning R., Jackson J.L. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis // Arch Intern Med. 2002. Vol. 162. Р. 19–24.
32. Staiger T.O., Gaster B., Sullivan M.D. et al. Systematic review of antidepressants in the treatment of chronic low back pain // Spine (Phila Pa 1976). 2003. Vol. 28. Р. 2540–2545.
33. Urquhart D.M., Hoving J.L., Assendelft W.W. et al. Antidepressants for nonspecific low back pain // Cochrane Database Syst Rev. 2008. CD001703, p. 2.
34. Schofferman J. Opioid analgesic therapy for severe intractable low back pain // Clin J Pain. 1999 June. Vol. 15 (2). Р. 136–140.
35. Skljarevski V., Ossanna M., Liu-Seifert H. et al. A double-blind, randomized trial ofduloxetine versus placebo in the management of chronic low back pain // Eur J Neurol. 2009. Vol. 16. Р. 1041–1048.
36. Torrance N., Smith B.H., Bennett M.I., Lee A.J. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey // JPain. 2006. Vol. 7 (4). Р. 281–289.
37. White W.T., Patel N., Dross M., Nalamachu S. Lidocaine patch 5% with systemic analgesics such as gabapentin: a rational polypharmacy approach for the treatment of chronic pain // Pain Med. 2003. Vol. 4 (4). Р. 321–330.
