Боль в спине: современная тактика ведения пациентов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №3 от 18.04.2016 стр. 148-153
Рубрика: Болевой синдром

Для цитирования: Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Умарова Х.Я. Боль в спине: современная тактика ведения пациентов // РМЖ. 2016. №3. С. 148-153

В статье освещена проблема боли в спине и современной тактик ведения пациентов

Для цитирования. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Умарова Х.Я. Боль в спине: современная тактика ведения пациентов // РМЖ. 2016. № 3. С. 148–153.

     Скелетно-мышечные болевые синдромы исключительно распространены в популяции, причем наиболее часто встречаются разнообразные варианты поражения позвоночника и прилегающих тканей. В силу ряда биомеханических и физиологических особенностей наиболее уязвимым является поясничный отдел позвоночника, что стало основанием для выделения синдрома поясничной боли (ПБ) (син.: боль в нижней части спины). Распространенность ПБ очень высока и достигает 76% [1]. Считается, что в течение 12 мес. не менее одного эпизода ПБ переносят до 80% взрослых, причем на протяжении последующего года у 2/3 из них наблюдается рецидив болевого синдрома [2]. По мере увеличения периода наблюдения встречаемость ПБ неуклонно возрастает. Следует отметить, что, несмотря на исключительное внимание к проблеме скелетно-мышечной боли и издание ряда национальных и региональных рекомендаций по оказанию помощи таким пациентам, число их не уменьшается, более того, имеет тенденцию к увеличению. Несмотря на определенные различия в распространенности и заболеваемости, обусловленные характером трудовой деятельности, уровнем повседневных нагрузок, степенью доступности медицинской помощи, генетическими особенностями и другими факторами, проблема ПБ носит универсальный для различных регионов характер. Представляет интерес тот факт, что заболеваемость исключительно высока в тех регионах, в которых проживают люди, занимающиеся преимущественно сельскохозяйственными работами, лишенные таких, казалось бы, установленных факторов риска, как воздействие низких температур, избыточной массы тела и пр. [3]. Есть основания полагать, что дальнейший прирост числа таких больных будет происходить именно за счет стран с развивающейся экономикой, расположенных в Азии и Африке. В целом наличие ПБ сопряжено с немалыми материальными затратами на лечение (медицинскую помощь, приобретение лекарственных препаратов и других медицинских средств лечения) и регулярной временной утратой трудоспособности.
     В большинстве случаев эпизоды острой ПБ носят обратимый характер и у значительного числа пациентов на фоне лечения боль купируется в течение 4–8 нед., хотя и имеет склонность к рецидивированию. Вместе с тем нередко ПБ приобретает затяжной характер, а в 3–7% случаев переходит в хроническую форму [4]. Согласно данным недавно опубликованного систематизированного обзора эпидемиологических исследований проблемы мышечно-скелетных болей, распространенность хронического болевого синдрома составляет во взрослой популяции от 2 до 40% с медианой, приходящейся на 15% [5]. Формирование хронического болевого синдрома представляет собой, по сути дела, становление нового заболевания, которое имеет свои особенности развития, оказывает присущее только ему влияние на жизнедеятельность индивидуума и требует соответствующих лечебных и профилактических подходов.
     Считается, что преимущественное поражение поясничного отдела позвоночника обусловлено рядом характерных анатомических и физиологических особенностей. Именно на эту область приходится максимальная нагрузка, связанная с весом тела, в поясничных позвоночных двигательных сегментах осуществляется значительный объем движений в различных плоскостях (сгибание-разгибание, повороты в стороны, ротация), что создает значительные нагрузки на суставные поверхности, межпозвонковые диски и связочный аппарат [6]. Такие анатомо-физиологические особенности поясничного отдела позвоночника служат предпосылками для относительно раннего развития дегенеративных изменений в различных его элементах. 
     Одной из частых и важных причин возникновения ПБ является остеоартроз дугоотростчатых суставов позвоночника [7], не менее частые причины – гипертрофия и оссификация связочного аппарата позвоночника, усугубляемые в отдельных случаях врожденными особенностями его строения. Изменения со стороны суставно-связочного аппарата могут способствовать развитию и прогрессированию нестабильности позвонков, которая способна сама по себе стать источником болевых ощущений, в особенности в условиях чрезмерных статических и динамических нагрузок на позвоночник. Оссификация связок позвоночника, в первую очередь задней продольной связки, может послужить причиной раздражения ноцицепторов, компрессии спинальных корешков, реже – непосредственно спинного мозга или кровоснабжающих его артерий. В результате значительной гипертрофии связочного аппарата, расположенного в полости спинального канала, возможно развитие его сужения с формированием спинального стеноза [8]. Считается, что намного реже причиной ПБ служит остеохондроз [9]. Результаты многолетних исследований показали, что сам по себе остеохондроз, не осложненный крупной грыжей межпозвонкового диска, способной вызвать компрессию спинального корешка, не является причиной болевого синдрома, а представляет собой маркер неблагополучия соединительной ткани. 
     Становление и прогрессирование комплекса дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, вызывающего развитие болевого синдрома, приводит к формированию мышечного спазма с последующими нарушениями осанки и аномального, несвойственного индивидууму двигательного стереотипа. Мышечный спазм, как таковой, на определенном этапе развития заболевания выполняет защитные функции за счет ограничения избыточной подвижности и предупреждения появления или усиления болевых ощущений при движении. В том случае, если длительность его становится чрезмерной, он превращается в патогенетический фактор поддержания ПБ и формирует стойкое нарушение статико-динамических функций. Кроме того, структурные изменения, развивающиеся в мышечной ткани, сами по себе становятся самостоятельным источником боли.
     Важно также, что далеко не всегда в реальных клинических условиях представляется возможным установить точный источник ПБ и определить морфологические изменения, приводящие к ней. В помощь врачу разработан представленный на рисунке диагностический алгоритм по установлению причин боли в спине (рис.1).

148-1.png

     Считается, что в подавляющем большинстве случаев причина ПБ кроется в комплексе структурно-функциональных нарушений в позвоночнике и прилежащих мягких тканях, обусловленных дегенеративными изменениями. В этой связи синдромологический диагноз «поясничная боль» представляется вполне уместным и удобным для определения доброкачественного первичного болевого синдрома, не связанного с нарушением функций невральных структур (спинальных корешков или самого спинного мозга).
     Одной из основных задач ведения пациента с ПБ является максимально быстрое купирование болевого синдрома. Серьезная практическая проблема заключается в снижении болевого синдрома до уровня, который пациент расценит как приемлемый. Осложняют проблему ожидания пациента, когда он настроен на полное устранение боли и наличие даже умеренных неприятных ощущений расценивает как свидетельство тяжелого заболевания, которое сокращает привычный широкий двигательный режим и препятствует проведению реабилитационных мероприятий [10]. В таком случае пациент неправильно оценивает цели проводимого лечения, а при определенных личностных особенностях драматизирует свое состояние и оценивает болезнь как катастрофу, что в итоге приводит к неадекватной поведенческой стратегии и снижению эффективности лечебного процесса. Вероятно, задачей устранения болевого синдрома у пациентов с ПБ является не просто устранение боли и связанных с ней неприятных субъективных ощущений (чувства локального напряжения мускулатуры, тяжести, парестезии), но обеспечение возможности возвратиться к привычному или близкому к привычному образу жизни, расширить объем повседневных нагрузок и повысить их переносимость. В конечном итоге лечение должно быть направлено на восстановление качества жизни больного. Далеко не всегда следует добиваться полного устранения болевых ощущений, поскольку выполнение такой задачи не всегда объективно возможно вследствие имеющихся органических изменений опорно-двигательного аппарата. Кроме того, ориентирование пациента на полное устранение болевого синдрома способно сформировать у него не вполне верные представления о цели лечения – достижении полного обезболивания, а не возвращении способности к нормальному образу жизни за счет ограничения физических нагрузок и двигательного режима. 
     Следует также отметить, что, ориентируясь в своих ожиданиях на достижение максимального противоболевого эффекта, пациент нередко прекращает рекомендованное лечение, пытаясь найти более эффективные, по его мнению, лекарственные препараты или способы лечения. В одних случаях пациент может отказаться от той помощи, которую в состоянии предоставить официальная медицина, и обратиться в поиске помощи к непрофессионалам, в других – пациент пытается выбирать дозировки лекарственных препаратов, их комбинации исходя из собственных представлений или по рекомендациям лиц, не имеющих медицинского образования. Так или иначе, все это может вести к снижению эффективности терапии и веры больного в возможность выздоровления и в результате – к формированию хронического болевого синдрома, развитию осложнений. 
     С целью избежать указанных негативных явлений, необходимо проведение разъяснительных мероприятий (к сожалению, реальные условия, в которых происходит общение больного с врачом, далеко не всегда позволяют это осуществить). Для реализации этих целей в настоящее время рассматривается использование мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов с ПБ [11]. Эффективность и экономическая целесообразность такого подхода нуждаются в уточнении, однако многие элементы такой стратегии могут быть внедрены в клиническую практику. Серьезной проблемой является подготовка специалистов, занимающихся лечением пациентов с ПБ (неврологов, врачей общей практики и пр.), их ориентированность на проведение разъяснительных бесед с больным, использование элементов психотерапии [12].
     По мере достижения достаточного снижения болевых ощущений необходимо расширение двигательного режима, начиная с восстановления привычных обиходных нагрузок (выполнения посильной привычной работы по ведению хозяйства и пр.), а затем усиливая их. Желательно, чтобы характер и интенсивность нагрузок подбирались совместно со специалистом по лечебной гимнастике, с учетом физических возможностей больного, исходного уровня его тренированности, возраста и пр. У значительного числа пациентов возможно нарастание интенсивности болевых ощущений на фоне расширения двигательного режима. Как правило, это не является основанием для полного исключения физических упражнений и перевода на постельный режим. В отдельных случаях, если нарастание боли является значительным и оказывает реальное ограничивающее воздействие на объем и интенсивность нагрузок, они должны быть ограничены. Существенную пользу могут принести дозированные физические нагрузки, комплексы упражнений, обеспечивающих не только поддержание должного уровня физических нагрузок, но и восстанавливающих подвижность позвоночника, направленных на поддержание правильной осанки, в частности элементов гимнастики йога [13]. Проблема купирования боли вследствие расширения режима может быть решена путем регулирования дозы обезболивающих препаратов в зависимости от самочувствия больного, т. е. не постоянного их приема, а в зависимости от потребности. При необходимости могут быть добавлены дополнительные препараты, применяемые однократно, в случае усиления интенсивности болевого синдрома. В этой ситуации возможно и, зачастую, эффективно применение не только энтерального или парентерального применения лекарственных средств, но также использование накожных лекарственных форм, оказывающих местный противоболевой эффект (кремы, гели). Одновременно необходимо подключать широкий спектр физиотерапевтических способов лечения, рефлексотерапию, массаж, мануальную терапию [14].
     Для купирования болевого синдрома при ПБ в настоящее время наиболее часто используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), слабые опиоиды. Кроме того, для потенцирования противоболевого эффекта во многих странах широко используются такие дополнительные лекарственные средства, как миорелаксанты, витамины группы В, препараты, замедляющие дегенерацию хрящевой ткани. Выбор препарата для купирования боли определяется в первую очередь выраженностью его противоболевого действия, а также профилем безопасности применения и характером нежелательных побочных эффектов. Следует принимать во внимание, что обезболивающий эффект у многих НПВП или анальгетиков, в принципе, сопоставим и различия между их эффективностью не носят принципиального характера. В этой связи серьезными аргументами в пользу выбора конкретного препарата являются переносимость, характер возможных нежелательных побочных эффектов и его стоимость. Именно эти характеристики определяют решение вопроса о тактике лечения пациента с ПБ.
     К сожалению, лекарственная терапия пациентов с ПБ нередко связана с развитием осложнений. Так, серьезную проблему представляет собой чрезмерно широкое применение опиоидов для купирования боли у пациентов с ПБ в ряде стран Северной Америки и Европейского союза [15]. Как свидетельствуют результаты анализа большого числа обращений за медицинской помощью по поводу ПБ и других мышечно-скелетных болей к врачам общей практики, на протяжении десяти лет (с 1999–2000 гг. до 2009–2010 гг.) наблюдалась отчетливая тенденция к снижению частоты применения НПВП и анальгетиков (с 36,9 до 24,5%) [16]. Одновременно за указанный период времени имело место увеличение частоты назначений наркотических препаратов (в первую очередь – слабых опиоидов) с 19,3 до 29,1% от общего числа обращений. Такое широкое распространение опиоидов способно создавать предпосылки для их применения в немедицинских целях, вести к формированию лекарственной зависимости у пациентов. В значительной степени это касается и больных, которые получают комбинированные препараты, в составе которых содержатся слабые опиоиды [17]. В ряде стран, в частности в Северной Америке, также широко распространено применение в качестве миорелаксантов бензодиазепиновых производных. Возможность их противотревожного и эйфоризирующего действия необходимо принимать во внимание, рассматривая вероятность повторных обращений ряда пациентов за медицинской помощью и формирования хронического болевого синдрома. Следует отметить, что в Российской Федерации применение как опиоидов, так и бензодиазепиновых производных не предусмотрено у пациентов с ПБ. 
     Различным группам НПВП также присущи побочные эффекты, обусловленные особенностями их фармакологических эффектов. Так, неселективным ингибиторам циклооксигеназ (ЦОГ) 1-го и 2-го типов присущ гастротоксический (ульцерогенный) эффект, а для селективных ингибиторов ЦОГ-2 характерен протромботический эффект. Также многие НПВП могут оказывать нефро- и гепатотоксический эффекты, негативно влиять на систему кроветворения. Вопрос о потенциальном риске развития различных осложнений, возникающих вследствие применения различных НПВП и их комбинаций, а также пути предупреждения побочных эффектов подробно анализируется в литературе [18].
     Риск возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта вследствие применения неселективных ингибиторов ЦОГ всегда следует учитывать при выборе лечебной тактики. Риск ульцерогенного эффекта возрастает при наличии содействующих факторов, в частности язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, курения, регулярного приема глюкокортикостероидов или ацетилсалициловой кислоты, инфицированности Helicobacter pylori. Следует помнить, что прием неселективных ингибиторов ЦОГ ассоциирован с развитием различных по своей тяжести осложнений, в той или иной мере опасных для здоровья и жизни пациента. У подавляющего большинства пациентов, принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ и отмечающих их плохую переносимость, имеются субъективные проявления (ощущения тяжести или боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, изжога и пр.), притом что объективные признаки поражения желудочно-кишечного тракта (подтвержденные результатами инструментального и лабораторного обследования) у них отсутствуют. Проведение гастродуоденоскопии не позволяет выявить поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Решение вопроса о дальнейшей тактике лечения в такой ситуации решается индивидуально, с учетом интенсивности болевого синдрома, необходимости в обезболивании, выраженности побочных эффектов и, что имеет большое значение, эмоционального состояния пациента. При наличии выраженной тревожности, признаков депрессии, их сочетании прием препарата, с применением которого, вероятно, связано возникновение перечисленных неприятных ощущений, следует прекратить, с пациентом необходимо провести разъяснительную беседу, убедить его в отсутствии опасных для его здоровья осложнений лекарственной терапии и назначить другое лекарственное средство. Возможным подходом к снижению риска гастроинтестинальных осложнений является одновременное применение гастропротекторов, в частности ингибиторов протонной помпы. Такая комбинация существенно снижает риск поражения слизистой оболочки желудка, а противоболевая эффективность НПВП не меняется. 
     Для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений (в первую очередь – тромботических), вызванных НПВП, был проведен метаанализ большого числа клинических исследований (31 исследование с участием 116 429 пациентов) [19]. Несмотря на имевшие место различия дизайна многих исследований (неодинаковая продолжительность курсов лечения и суточных доз препаратов, разная исходная тяжесть соматической патологии), они позволили установить, что большинство неселективных ингибиторов ЦОГ переносятся удовлетворительно и обладают относительно низким риском развития тромботических событий. Было установлено, что риск острой коронарной смерти и нефатального инфаркта миокарда оказался повышенным при продолжительном приеме ибупрофена, диклофенака, рофекоксиба. Примечательно, что риск тромботических осложнений в сосудах сердца и головного мозга при применении различных НПВП различен: одни препараты повышают риск преимущественно коронарных осложнений, другие вызывают изменения в церебральных артериях [20]. Такие различия рисков – коронарных и церебральных – обусловлены, видимо, неоднородностью механизмов поражения артериального русла головного мозга и сердца, отличиями патогенеза стенозирующего поражения коронарных и церебральных артерий.
     При анализе результатов наблюдения за 175 654 больными, которые в соответствии с различными показаниям получали селективные или неселективные ингибиторы ЦОГ или не получали их вовсе, оказалось, что факторами риска тромботических осложнений были: возраст старше 80 лет, артериальная гипертензия, перенесенный ранее инфаркт миокарда или другие сосудистые заболевания (инсульт, сердечная недостаточность), ревматоидный артрит, хроническая болезнь почек или хроническая обструктивная болезнь легких [21]. Следует отметить, что назначение селективных ингибиторов ЦОГ нежелательно у пациентов с мышечно-скелетным болевым синдромом, в частности у тех, кто в течение полугода перенес острое коронарное событие. В этой ситуации предпочтение может быть отдано анальгетикам или нелекарственным способам лечения. Также важно, что одновременное с НПВП применение таких традиционных антитромботических препаратов, как ацетилсалициловая кислота, которая увеличивает риск ульцерогенного эффекта, существенным образом влияет на вероятность возникновения тромботических осложнений, в связи с чем целесообразность применения такой комбинации препаратов требует индивидуального обсуждения [22]. Наконец, риск развития побочных эффектов при назначении НПВП как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами возрастает у пациентов пожилого и старческого возраста [23]. 
     Исходя из баланса эффективности и рисков применения НПВП у пациентов с ПБ, необходим тщательный подбор препарата для лечения конкретного больного с учетом вероятных побочных эффектов. Важно также, что длительность применения НПВП не должна превышать сроков, необходимых для купирования острого болевого синдрома. Больной должен быть информирован о том, что, несмотря на высокую противоболевую эффективность препаратов данной группы, само по себе устранение болевых ощущений не может служить гарантией предупреждения превращения острой боли в хроническую. В связи с этим применение НПВП не может рассматриваться в качестве средства профилактики последующих обострений. Такая информация позволит избежать ненужного приема лекарственных препаратов «в профилактических целях», который нередко больные осуществляют самостоятельно, без согласования с лечащим врачом, и снизит риск развития нежелательных побочных эффектов.
     Одним из препаратов, широко применяемых при лечении пациентов с ПБ, является производное оксикама – мелоксикам (Либерум). Препарат обладает способностью селективно ингибировать активность ЦОГ-2, регулирующую синтез простагландинов, в первую очередь в очаге воспаления; в значительно меньшей степени снижает активность ЦОГ-1, участвующей в синтезе простагландинов, защищающей слизистую оболочку желудка и принимающей участие в регуляции кровотока в почках. При приеме внутрь мелоксикам хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, абсолютная биодоступность препарата после однократной дозы 30 мг составляет 89%, одновременный прием пищи не влияет на всасывание препарата. При многократном приеме внутрь в дозах 7,5–15 мг плазменные концентрации пропорциональны дозам. Время действия мелоксикама около 5 ч, также наблюдается рециркуляция препарата через 10–12 ч после приема. Связывание с белками плазмы (преимущественно с альбумином) составляет примерно 99,4%. Величина связанной с белками фракции не зависит от концентрации в терапевтическом диапазоне доз. 
     Мелоксикам характеризуется высокой обезболивающей и противовоспалительной активностью при относительно удовлетворительном профиле безопасности и переносимости. На сегодняшний день накоплен значительный клинический опыт, подтвержденный результатами рандомизированных клинических исследований, применения препарата при артрозах (артритах) мелких и крупных суставов [24, 25]. В последующем было продемонстрировано, что применение мелоксикама эффективно и при ПБ. Оказалось, что назначение его в дозе 7,5 мг в сутки по противоболевой эффективности полностью сопоставимо с диклофенаком (100 мг в сутки), притом что переносимость мелоксикама оказалась достоверно лучше [26]. Результаты недавно законченных двух рандомизированных двойных слепых исследований, в которые были включены больные с болью в нижней части спины и радикулоишиалгией, свидетельствуют о том что, эффективность мелоксикама оказалась достоверно большей по сравнению с препаратами группы сравнения [27]. Установлена эффективность препарата не только при дорсопатиях, характеризующихся изолированным локальным болевым синдромом, но и при ПБ, сопровождающейся болевым корешковым синдромом [28]. Хорошая переносимость препарата и его высокая биодоступность позволяют использовать различные пути его введения. Так, результаты пилотного исследования показали достаточно высокую эффективность перирадикулярного введения мелоксикама у пациентов с болевым синдромом, обусловленным вовлечением в патологический процесс седалищного нерва [29]. Периневральное введение 10 мг препарата оказывало достаточно стойкий и надежный противоболевой эффект, который, по мнению авторов исследования, делает его альтернативой применению опиоидных анальгетиков. Примечательно, что на фоне лечения у большинства пациентов полностью отсутствовала или значительно снижалась потребность в дополнительном приеме противоболевых препаратов.
     Как показали результаты экспериментального исследования, мелоксикам обладает способностью не только купировать ноцицептивный болевой синдром, но и устранять аллодинию у животных с нейропатическим болевым синдромом, обусловленным диабетической нейропатией [30]. Указанное свойство мелоксикама делает его перспективным препаратом в отношении лечения пациентов с компрессионными дискогенными радикулопатиями. Несомненно, необходимы дальнейшие исследования в этом направлении, результаты которых, возможно, позволят обсуждать применение мелоксикама у пациентов с нейропатическим компонентом болевого синдрома.
     Наконец, несомненный интерес вызывают данные о том, что препараты мелоксикама широко применяются в ветеринарии в странах Евросоюза. Вследствие хорошей переносимости и мощного противоболевого эффекта препараты применяются в лечении животных, перенесших травму, страдающих дегенеративными заболеваниями мелких и крупных суставов, соматогенно обусловленными абдоминальными болевыми синдромами, при проведении полостных оперативных вмешательств, в частности, по поводу стерилизации [31, 32].
     Мелоксикам характеризуется хорошей переносимостью: эффективность длительного применения (по 7,5 мг в сутки на протяжении 6 мес.) у больных с ревматоидным артритом оказалась сопоставимой с таковой при лечении напроксеном (750 мг в сутки), а переносимость мелоксикама оказалась достоверно лучше [33]. Гастроинтестинальные осложнения развились в процессе лечения соответственно в 30,3 и 44,7% случаев. В ходе сходного по своему дизайну исследования было установлено, что мелоксикам (7,5 мг в сутки) переносился лучше, чем пироксикам (20 мг в сутки) и в меньшей степени вызывал осложнения. Исследование MELISSA продемонстрировало лучшую переносимость длительного применения мелоксикама по сравнению с диклофенаком, которая заключалась главным образом в меньшем числе клинически значимых нежелательных побочных эффектов [34].
     Помимо длительности лечения, на частоту желудочно-кишечных осложнений при приеме мелоксикама оказывает доза препарата – частота увеличивается при повышении дозы более 15 мг в сутки. С другой стороны, результаты 12–месячного наблюдения за группой больных с анкилозирующим спондилитом, получавших мелоксикам по 15 мг и 22,5 мг в сутки, не выявили частоты гастроинтестинальных осложнений (20 и 18% соответственно). При 12-недельном наблюдении за группой больных с ревматоидным артритом не выявлено связи между частотой гастроинтестинальных осложнений и применяемой дозой препарата (7,5 мг, 15 мг и 22,5 мг в сутки) [27].
     Ввиду повышенного риска тромботических осложнений при длительном применении ингибиторов ЦОГ-2, изучалась возможность таких осложнений при приеме мелоксикама. Результаты ставшего классическим рандомизированного клинического исследования MELISSA (более 30 тыс. больных с остеоартритом и ревматоидным артритом на протяжении 18 мес. получали диклофенак по 150 мг в сутки или мелоксикам по 7,5 мг в сутки) позволили установить практически идентичный риск тромботических осложнений при их применении [34]. Применение мелоксикама не повышает риск атеро­тромботических осложнений, а также не связано со значимым повышением риска развития геморрагического инсульта [35].
     Вследствие низкой аллергенности мелоксикама возможно его одновременное применение с другими лекарственными препаратами. Важно, что пациенты, нуждающиеся в проведении антитромбоцитарной терапии, могут одновременно принимать ацетилсалициловую кислоту, антиагрегантное действие которой мелоксикамом не угнетается. Как свидетельствуют результаты клинических сравнительных исследований, эффективность препарата, назначавшегося однократно в сутки по 7,5–15,0 мг, оказалась сопоставима с эффективностью таких широко применяемых препаратов, как диклофенак, пироксикам, напроксен. Противоболевой эффект носит явный дозозависимый характер – он максимален при приеме 15 мг препарата в сутки, при том что частота побочных эффектов существенным образом не изменялась. Положительный эффект регистрируется относительно рано: после применения препарата на протяжение 3 нед. имело место значительное снижение интенсивности боли или ее полное устранение.
     Повышение эффективности противоболевой терапии и сокращение сроков лечения возможны за счет одновременного с назначением НПВП применения комплексов витаминов группы В, в частности Витаксона. Неоднократно показано, что включение в терапевтическую схему лечения пациентов с ПБ витаминов группы В приводит к сокращению курса лечения, снижению необходимости в дополнительном приеме противоболевых препаратов [36]. Имеются данные о том, что комбинированная терапия способна увеличить срок ремиссии и отложить наступление последующего обострения ПБ. Необходимость применения витаминов очевидна при структурных нарушениях спинальных корешков, проявляющихся клинически (локальная гипестезия, признаки периферического пареза) или подтвержденных при помощи электромиографии.
     Препарат Либерум выпускается в различных лекарственных формах – в виде раствора для внутримышечного введения (по 10 мг в ампуле), а также в виде таблеток для перорального применения, содержащих по 7,5 и 15,0 мг препарата. Также важно, что упаковки различаются по количеству ампул или таблеток, что позволяет пациенту приобретать требуемое для достижения терапевтического эффекта и его поддержания количество препарата. Несомненно, что режимы дозирования препаратов подбираются индивидуально, с учетом клинической картины заболевания, интенсивности болевого синдрома, переносимости препарата, потенциального риска побочных эффектов. Вместе с тем можно рекомендовать при интенсивном остром болевом синдроме начало лечения с парентерального введения 10 мг в сутки Либерума на протяжении 3–5 сут одновременно с внутримышечным введением Витаксона (по 2 мл 1 раз в сутки в течение 5–10 дней). По мере купирования болевого синдрома возможно применение не парентеральной, а пероральной лекарственной формы Либерума; парентеральное введение Витаксона следует продолжать 2–3 раза в неделю. Однозначно необходимо применение Витаксона при наличии корешкового синдрома, в особенности с клиническими или параклиническими признаками компрессии нервных корешков. Введение препарата целесообразно на протяжении 4 нед., при необходимости и при наличии соответствующих показаний курс лечения можно повторить.
     Таким образом, существующий широкий спектр препаратов для купирования болевого синдрома при ПБ, включая Либерум и Витаксон, обеспечивает возможность эффективного лечения.

Литература
1. Parsons S., Breen A., Foster N. et al. Prevalence and comparative troublesomeness by age of musculoskeletal pain in different body locations // Fam Pract. 2007. Vol. 24. P. 308–16.
2. Hall H., McIntosh G. Low back pain (acute) // Clin Evid. 2008. Vol. 43. P. 1102–1108.
3. Gupta G., Tarique A. prevalence of Musculoskeletel Disorders in Farmers of Kanpur – Rural, India // J. of Com. Med. Health Education. 2013. Vol. 3. P. 249–256.
4. Kent P., Kongsted A., Jensen T. et al. SpineData – a Danish clinical registry of people with chronic back pain // Clinical Epidemiology. 2015. Vol. 7. P. 369–380.
5. Manchikanti L., Singh V., Datta S. et al. Comprehensive Review of Epidemiology, Scope, and Impact of Spinal Pain // Pain Physician. 2009. Vol. 12. P. E35–E70.
6. Есин Р.Г., Лотфуллина Н.З., Есин О.Р. Цервикалгия, дорзалгия, люмбалгия. Дифференциальная диагностика, дифференцированная терапия. Казань: ИИЦ УД Президента РТ, 2015.
7. Самородская И.А., Базина И.А. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза / Врач. 2015. № 5. С. 2–7.
8. Никитин А.С., Асратян С.А., Камчатнов П.Р. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2015. № 7. С.130–140.
9. Никифоров А.С., Авакян Г.Н. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. М.: Медпрактика, 2011. 256 с.
10. Рыбак В.А., Курушина О.В., Барулин А.Е., Саранов А.А. Психофизиологические аспекты формирования хронических болевых синдромов // Вестник ВолгГМУ. 2010. № 2. С. 23–28.
11. Kaiser U., Arnold B., Pfingsten M. et al. Multidisciplinary pain management programs // Journal of Pain Research. 2013. Vol. 6. P. 355–358.
12. Gremeaux V., Coudeyre E., Viviez T. et al. Do Teaching General Practitioners' Fear-Avoidance Beliefs Influence Their Management of Patients with Low Back Pain? // Pain Practice. 2015. Vol. 15 (8). P. 730–737.
13. Saper B., Sherman J., Delitto A. et al. Yoga vs. physical therapy vs. education for chronic low back pain in predominantly minority populations: study protocol for a randomized controlled trial // Trials. 2014. Vol. 15. P. 67–70.
14. Delitto A., George S., Van Dillen L. et al. Low Back Pain. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association // J Orthop Sports Phys Ther. 2012. Vol. 42 (4). P. A1–A57.
15. Deyo A., Von Korff M., Duhrkoop D. Opioids for low back pain // BMJ. 2015. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6380.
16. Mafi J., McCarthy E., Davis R., Landon B. Worsening Trends in the Management and Treatment of Back Pain // JAMA Intern Med. 2013. Vol. 8. Р. 33–39.
17. Nalamachu S., de Leon-Casasola O., Cynthia Y. An Analysis of Rescue Medication Utilization from a 3-Month, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study in Patients with Chronic Low Back Pain Treated with Single-Entity, Twice-Daily, Extended-Release Hydrocodone // Pain Medicine. 2015. Vol. 16 (12). Р. 2338–2343.
18. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Аникин С.Г. Комбинация напроксена и эзомепразола: обезболивающая терапия при соблюдении баланса кардиоваскулярного и желудочно-кишечного риска // Современная ревматология. 2013. № 1. С. 45–49.
19. Trelle S., Reichenbach S., Wandel S. et al. Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: network meta-analysis // BMJ. 2011. Vol. 342. Р. 7086–7090.
20. Fosbil E., Folke F., Jacobsen S. et al. Cause-Specific Cardiovascular Risk Associated with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs among Healthy Individuals // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010. Vol. 3. Р. 395–405.
21. Solomon D.H., Glynn R.J., Rothman K.J. et al. Subgroup analyses to determine cardiovascular risk associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs and coxibs in specific patient groups // Arthritis Rheum (Arthritis Care Res). 2008. Vol. 59. Р. 1097–1104.
22. Fischer M., Schlienger R., Matter C., Jick H., Meier R. Current Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs and the Risk of Acute Myocardial Infarction // Pharmacotherapy. 2005. Vol. 25 (4). Р. 503–510.
23. American Geriatrics Society 2012. Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults // J Am Geriatr Soc. 2012. Vol. 60 (4). Р. 616–31.
24. Lund B., Distel M., Bluhmki E. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of efficacy and tolerance of meloxicam treatment in patients with osteoarthritis of the knee. Scand J Rheumatol // 1998. Vol. 27 (1). Р. 32–37.
25. Reginster J., Distel M., Bluhmki E. A double-blind, three-week study to compare the efficacy and safety of meloxicam 7.5 mg and meloxicam 15 mg in patients with rheumatoid arthritis // Br J Rheumatol. 1996. Vol. 35 Suppl 1. Р. 17–21.
26. Valat J., Accardo S., Reginster J. et al. A comparison of the efficacy and tolerability of meloxicam and diclofenac in the treatment of patients with osteoarthritis of the lumbar spine // Inflamm Res. Inflamm Res. 2001. Vol. 50 Suppl 1. Р. 30–34.
27. Dreiser R., Le Parc J., Vélicitat P., Lleu P. Oral meloxicam is effective in acute sciatica: two randomised, double-blind trials versus placebo or diclofenac // Inflamm Res . 2001. Vol. 50. Suppl 1. Р. 17–23.
28. Ковальчук В.В., Ефимов М.А. Эффективность и переносимость коротких курсов нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении дорсалгии: результаты сравнительного исследования // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2010. № 110 (1). С. 55–58.
29. Borghi B., Aurini L., White P., Mordenti A. et al. Long-lasting beneficial effects of periradicular injection of meloxicam for treating chronic low back pain and sciatica // Minerva Anestesiol. 2013. Vol. 79 (4). Р. 370–378.
30. Kimura S., Kontani H. Demonstration of Antiallodynic Effects of the Cyclooxygenase-2 Inhibitor Meloxicam on Established Diabetic Neuropathic Pain in Mice // J. Pharm. Sci. 2009. Vol. 110 (2). Р. 213–217.
31. Zanuzzo F., Teixeira-Neto F., Teixeira L. et al. Analgesic and antihyperalgesic effects of dipyrone, meloxicam or a dipyrone-meloxicam combination in bitches undergoing ovariohysterectomy // Vet J. 2015. Vol. 205 (1). Р. 33–37.
32. Peterson K., Chappell D., Lewis B. et al. Heartworm-positive dogs recover without complications from surgical sterilization using cardiovascular sparing anesthesia protocol // Vet Parasitol. 2014. Vol. 206 (1–2). Р. 83–5.
33. Wojtulewski J., Schattenkirchner M., Barceló P. et al. A six-month double-blind trial to compare the efficacy and safety of meloxicam 7.5 mg daily and naproxen 750 mg daily in patients with rheumatoid arthritis // Br J Rheumatol. 1996. Vol. 35. Suppl 1. Р. 22–28.
34. Hawkey C., Kahan A., Steinbruck K. et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large–scale International Study Safety Assessment // Rheumatology (Oxford). 1999. Vol. 38 (8). Р. 793–945.
35. Ungprasert P., Matteson E., Thongprayoon C. Nonaspirin Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and Risk of Hemorrhagic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies // Stroke. 2016. Vol. 47 (2). Р. 356–364.
36. Batysheva T.T., Otcheskaya O.V., Kamchatnov P.R. et al. Efficacy of the Combination of Arthrosan and Combilipen in Patients with Acute Lower Spinal Pain // Neuroscience and Behavioral Physiology. 2013. Vol. 43 (2). Р. 240–243.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak