Боль в спине у пациентов с коморбидной патологией: как выбрать нестероидный противовоспалительный препарат

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,603*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 22.12.2016 стр. 1718-1723
Рубрика: Болевой синдром

Для цитирования: Колоколов О.В., Колоколова А.М. Боль в спине у пациентов с коморбидной патологией: как выбрать нестероидный противовоспалительный препарат // РМЖ. 2016. №25. С. 1718-1723
Проведен обзор отечественной и иностранной литературы по проблеме лечения боли у пациентов с коморбидной патологией. Представлены сведения о патогенезе, особенностях диагностики и лечения ноцицептивной, нейропатической и дисфункциональной боли. Особое внимание уделено боли в спине. Рассмотрены проблемы причинной, осложненной, ятрогенной, неуточненной и случайной коморбидности в неврологии. Обсуждена тактика ведения пациентов с болью в спине при наличии коморбидной патологии. Особое внимание уделено выбору нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) в зависимости от риска побочных эффектов со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Предложен удобный для практикующих врачей алгоритм выбора НПВП для купирования боли в спине, основанный на пошаговой оценке коморбидности. Отдельно рассмотрены результаты рандомизированных клинических исследований, свидетельствующие о преимуществах профиля безопасности препарата амтолметин гуацил. Результаты экспериментальных исследований и клинический опыт позволяют рекомендовать его для лечения боли в спине. Обзор литературы свидетельствует о том, что препарат амтолметин гуацил по профилю безопасности существенно превосходит другие неселективные НПВП и не уступает селективным ингибиторам ЦОГ-2, что позволяет широко использовать его при высокой коморбидности.

Ключевые слова: анальгетический эффект, нежелательные явления, ноцицептивная, нейропатическая, дисфункциональная боль, топический диагноз, амтолметин гуацил.
Back pain in comorbid patients: the choice of non-steroidal anti-inflammatory drug
Kolokolov O.V., Kolokolova A.M.

V.I. Razumovskiy Saratov State Medical University

The paper reviews domestic and foreign literature data on pain treatment in comorbid patients and addresses pathogenesis, diagnostic aspects, and treatment approaches to nociceptive, neuropathic, and dysfunctional pain. Back pain is of special importance. Causative, iatrogenic, unspecified, and random comorbidities in neurology are discussed. Management approach to back pain in comorbidities is described. Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) should be selected depending on the risk of gastroenterological and cardiovascular side effects. Algorithm of NSAID choice to reduce back pain based on step-by-step comorbidity assessment is easy to use in daily practice. The findings from randomized clinical trials which demonstrate better safety profile of amtolmetin guacil are highlighted. Experimental study results and clinical experience indicate that amtolmetin guacil can be recommended for back pain. Safety profile of this agent is significantly superior to safety profile of other non-selective NSAIDs and is at least similar to that of selective COG2. Therefore, amtolmetin guacil can be used in multiple comorbidities.

Key words: analgesic effect, side effects, nociceptive pain, neuropathic pain, dysfunctional pain, topical diagnosis, amtolmetin guacil.

For citation: Kolokolov O.V., Kolokolova A.M. Back pain in comorbid patients: the choice of non-steroidal anti-inflammatory drug // RMJ. 2016. № 25. P. 1718–1723.

Статья посвящена проблеме выбора НПВП у пациентов с болью в спине и коморбидной патологией

    Введение

    Современная медицина располагает достаточным арсеналом лекарственных средств, способных купировать боль. Однако выбор препарата, который обеспечит быстрый и стойкий анальгетический эффект, не вызывая нежелательных явлений и не нарушая привычного образа жизни, не всегда простая задача.
    Из личного опыта каждый знает, что такое боль. Физиологическая боль, которую периодически испытывает растущий здоровый ребенок в процессе познания окружающего мира, способствует адаптации и сохранению жизни индивидуума. Патологическая боль, особенно хроническая, нередко причиняет страдания и ограничивает качество жизни не только самого больного, но и окружающих его людей. По сведениям Европейской федерации по изучению боли (EFIC), хронической болью страдают 20% взрослого населения. Важно, что 28% из них уверены, что врачи не смогут им помочь; 19% − отмечают бытовую, социальную и профессиональную дезадаптацию; 16% − периодически испытывают желание умереть [1].
    Один и тот же человек может воспринимать одно и то же болевое ощущение в разное время, в разных условиях по-разному: либо как ничтожное, либо как представляющее угрозу жизни. Отношение к боли зависит от семейного воспитания, вероисповедания, национальной культуры. Так, например, далеко не во всех языках, в отличие от русского, боль и болезнь – однокоренные слова. Определение боли как «неприятного чувства или эмоционального ощущения, связанного с действительным или возможным повреждением ткани или описываемого в терминах такого повреждения», предложенное экспертами Международной ассоциации по изучению боли (IASP) [2], не являясь всеобъемлющим, наиболее адекватно отражает точку зрения медицинских работников, к которым люди обращаются за помощью в купировании боли. 

    Обсуждение

    Различают три типа боли: ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную [3−5]. В ряде случаев боль носит сочетанный характер.
    Одна из основных причин обращения людей в медицинские учреждения − боль в спине. Острая боль в спине возникает в течение жизни у 80−90% населения, примерно в 20% случаев она становится периодической, рецидивирующей или хронической. Л.Я. Лившиц и Ю.А. Лабзин указывали, что, согласно статистическим талонам поликлиник г. Саратова, боль в спине составляет 34% от общего количества болевых синдромов [6]. Н.Н. Яхно и соавт. на основании проведенных в РФ исследований установили, что чаще всего пациенты жалуются на боль в нижних отделах спины (35% случаев) и в области шеи (12%) [7].
    Для эффективной помощи пациенту с болью в спине, с точки зрения невролога, чрезвычайно важно определить топический диагноз и, по возможности, установить этиологию болевого синдрома. Существует множество заболеваний, проявляющихся болью в спине: диффузные заболевания соединительной ткани, дегенеративно-дистрофические, деструктивные и воспалительные изменения позвоночника, болезни внутренних органов и др. Нередко боль становится междисциплинарной проблемой и требует участия невролога, ревматолога, ортопеда-травматолога и других специалистов. Однако в подавляющем большинстве (около 85%) случаев боль в спине неспецифична. Важную роль при ее возникновении играют переохлаждение, неадекватная нерегулярная физическая нагрузка, конституциональные особенности и избыточная масса тела. Нестабильность позвоночных двигательных сегментов, изменения мышц, фасций или сухожилий, межпозвонковых дисков, связочного аппарата приводят к раздражению рецепторов и появлению ноцицептивной боли.
    Изначально C.S. Sherrington предложил термин «ноцицепция» для того, чтобы различать субъективный опыт ощущения боли и физиологические процессы, происходящие в нервной системе − сложное взаимодействие структур периферической и центральной нервной системы, обеспечивающее восприятие боли, определение характера и локализации тканевого повреждения. Обычно ноцицептивная боль является защитной реакцией организма и способствует выживанию индивида. Однако при воспалении ее адаптивное значение утрачивается. Некоторые авторы выделяют воспалительную боль в самостоятельную форму.
    Боль в спине в основном носит доброкачественный характер. Однако примерно в 15% случаев она все же обусловлена специфическими причинами. Согласно концепции «красных флагов», к признакам серьезной специфической патологии относятся: 1) возникновение боли в возрасте моложе 20 или старше 55 лет; 2) перенесенная травма позвоночника; 3) нарастающая с течением времени интенсивность боли; 4) отсутствие облегчения болевого синдрома или его усиление после пребывания в горизонтальном положении; 5) перенесенные онкологические заболевания; 6) дебют болевого синдрома в грудном отделе позвоночника; 7) длительный прием кортикостероидов; 8) внутривенное употребление наркотических препаратов; 9) иммунодефицит различного происхождения; 10) существующие на протяжении длительного периода времени недомогание и/или лихорадка; 11) необъяснимая потеря веса; 12) аномалии развития; 13) очаговый неврологический дефицит. Наиболее частыми причинами вторичной боли в спине могут являться онкологические заболевания (опухоли позвонков, метастатическое поражение, миеломная болезнь), травмы позвоночника, воспалительные заболевания (туберкулезный спондилит), метаболические расстройства (остеопороз, гиперпаратиреоз), заболевания внутренних органов [8, 9].
    По характеру течения выделяют острую (длительностью менее 4-х нед.), подострую (от 4-х до 12 нед.) и хроническую (более 12 нед.) формы болевого синдрома. Подобная систематизация условна, но позволяет выбрать верный алгоритм ведения конкретного пациента. В большинстве случаев боль в спине носит острый характер, продолжается несколько, как правило, от 3-х до 7 дней, хорошо купируется НПВП и миорелаксантами на амбулаторном этапе. Однако у 30% пациентов боль сохраняется на протяжении 6 нед. Хронизация болевого синдрома обусловливает появление у пациента тревожных и депрессивных расстройств, формирование «болевого поведения», изменение восприятия боли, появление страха в ожидании боли, раздражительности. Важно заметить «желтые флаги» – факторы, извещающие о высоком риске длительного сохранения болевого синдрома: 1) отсутствие у больного мотивации к активному лечению из-за опасения серьезных осложнений; 2) пассивное ожидание результатов лечения; 3) поведение, неадекватное характеру боли, избегание физической активности; 4) конфликты на работе и в семье; 5) депрессия, тревога, постстрессовые расстройства, избегание социальной активности [8, 9]. Переход боли в хроническую форму требует иной тактики лечения и назначения антиконвульсантов и/или антидепрессантов.
    При повторном визите к врачу пациента с болью в спине необходим тщательный анализ клинической картины и анамнеза, оценка комплаентности и эффективности лечения. В случае обнаружения «красных флагов» инструментальные и лабораторные методы обследования позволяют определить этиологический диагноз и провести дифференциальную диагностику с соматическими заболеваниями. Рентгеновская спондилография с функциональными пробами, рентгеновская компьютерная томография и МРТ информативны относительно визуальной оценки состояния позвоночника. Однако следует отметить, что выявление смещения позвонков и/или грыж межпозвонковых дисков, выраженность проявлений остеохондроза и/или спондилоартроза обычно не коррелируют с локализацией и выраженностью имеющегося у пациента болевого синдрома. При определении тактики ведения пациентов необходимо тщательно сопоставлять результаты нейровизуализации с данными клинической картины и не допускать мнительной сосредоточенности пациента на обнаруженных изменениях во избежание ятрогенного эффекта − хронизации и развития дисфункциональной боли. Для уточнения характера деструктивных изменений при локальных воспалительных или метастатических процессах информативна радиоизотопная сцинтиграфия. Денситометрия облегчает диагностику остеопороза. Для определения уровня поражения периферической нервной системы и спинного мозга показана электромиография и/или электронейромиография.
    Широкое распространение боли в спине среди лиц трудоспособного возраста определяет экономическую и медико-социальную значимость проблемы, требует разработки более эффективных подходов к лечению и профилактике. Выбор адекватного алгоритма ведения пациента с болью в спине является залогом успешного лечения. Большинство экспертов рекомендуют занятия лечебной физкультурой и сохранение привычного уровня двигательной активности, что предупреждает формирование хронического болевого синдрома и создает благоприятный эмоциональный настрой. Для уменьшения выраженности мышечно-тонического синдрома применяется временная (дозированная) иммобилизация позвоночника фиксирующими корсетами. Широко используются немедикаментозные способы коррекции болевого синдрома: лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия, вытяжение и др. Проведение блокад с введением лекарственных средств в мышечные группы или триггерные точки позволяет купировать болевой синдром, но полученный эффект может быть нестойким. Наиболее рационально и эффективно сочетать медикаментозные и немедикаментозные методы лечения [10−14].
    В настоящее время однозначного ответа на вопрос, каким лекарственным препаратом предпочтительно купировать боль, не существует. Накопленные в последние годы сведения о важной роли социально-культурных факторов, особенностей личности, гендерной принадлежности в формировании болевых ощущений позволили А.Б. Данилову и соавт. сформулировать биопсихосоциальную концепцию боли, согласно которой эффективность лечения определяется воздействием не только на биологическую составляющую симптомов, но и на психологические и социальные факторы формирования болевого синдрома [3]. Для эффективной терапии боли в различных ситуациях используют средства, преимущественно направленные: на подавление синтеза и выделение алгогенов в поврежденных тканях; ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС; активацию структур антиноцицептивной системы; восстановление механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов; устранение генерации эктопических импульсов в периферических нервах и болезненного мышечного напряжения; нормализацию психологического состояния пациента. Традиционно для купирования боли используют наркотические и ненаркотические анальгетики, НПВП. Для достижения более быстрого и стойкого эффекта целесообразно назначать миорелаксанты − препараты, снижающие тонус поперечнополосатых мышц, которые широко применяются при органических заболеваниях нервной и костно-мышечной систем. Помимо миорелаксирующего действия, эти препараты обладают легким анальгезирующим эффектом [2, 15].
    При хроническом болевом синдроме, нейропатической боли применяются препараты, подавляющие периферическую и центральную сенситизацию и активирующие антиноцицептивную систему. К ним относят антидепрессанты (предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина) и антиконвульсанты. Лечение этими препаратами, как правило, длительное, эффект наблюдается через несколько недель [3, 16].
    В числе причин, вызывающих у врачей разных специальностей затруднения при выборе анальгетика и/или НПВП, – различия в этиологии и патогенезе, многообразие «масок» боли, а также коморбидность – сочетание двух и более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени вне зависимости от активности каждого из них [17, 18]. M. Fortin et al., основываясь на анализе данных, собранных семейными врачами, установили, что коморбидность значительно увеличивается с возрастом: у молодых (18−44 лет) она составляет 69%, а у лиц старшей возрастной группы (старше 65 лет) достигает 98%. При этом количество хронических болезней нарастает от 2,8 у молодых до 6,4 у пожилых пациентов [19].
    Различают несколько типов коморбидности. Причинная коморбидность обусловлена одновременным поражением различных органов и систем, которое вызвано одним патологическим агентом; осложненная коморбидность − следствие основного заболевания; ятрогенная коморбидность развивается в результате негативного воздействия лекарственных препаратов; неуточненная коморбидность предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, но требует проведения ряда уточняющих исследований. Кроме того, выделяют случайную коморбидность [17, 18].
    В практике невролога наиболее часто встречаются цереброваскулярные заболевания и болезни периферической нервной системы; их сочетание между собой, как правило, оказывается случайной или неуточненной коморбидностью. В то же время инсульт и полиневропатия нередко могут развиваться параллельно как осложнения сахарного диабета.
    Особого внимания заслуживает коморбидность у лиц, перенесших инсульт. Несмотря на определенные успехи в лечении инсульта, обусловленные развитием тромболитической терапии, хирургических методов тромбэктомии и комплексной реабилитации, результаты восстановления нарушенных функций у значительного числа больных, перенесших инфаркт головного мозга, нельзя признать удовлетворительными.
    Одной из причин неблагоприятных исходов инсультов является коморбидность. По данным А.Л. Верткина и соавт. [20], 28% больных, перенесших инсульт, страдали сахарным диабетом 2-го типа, у 38% имелись последствия ранее перенесенного инсульта, у 33% – постинфарктный кардиосклероз, у 31% − постоянная и у 10% – пароксизмальная форма мерцательной аритмии, помимо этого, наблюдалась другая сопутствующая патология.
    С другой стороны, недостаточная эффективность и высокая частота инвалидизации при остром нарушении мозгового кровообращения обусловлены многообразными осложнениями самого инсульта. Одно из осложнений − постинсультный болевой синдром, проявляющийся в трех формах: 1) центральная постинсультная боль; 2) боль, вызванная спазмом мышц паретичных конечностей; 3) боль, вызванная поражением суставов паретичных конечностей, – постинсультной артропатией [21]. Кроме того, ограничение двигательной реабилитации может наступить в связи с наличием боли в спине. Непосредственной причиной ее может служить спондилоартроз (фасеточный синдром), усугубившийся вследствие нарушений осанки и двигательного стереотипа у пациента, перенесшего инсульт. Как правило, боль в спине возникает при попытке вертикализации больного с гемипарезом. Коморбидным фоном, способствующим хронизации боли, нередко выступают сахарный диабет и дорсопатия. 
    Следует особо внимательно планировать обследование и тактику лечения пациентов с коморбидными состояниями, повышать приверженность пациентов терапии. Определение верного алгоритма купирования боли служит залогом успеха лечения в целом. При этом важно не только купировать болевой синдром в кратчайший срок, но и сформировать правильный двигательный стереотип. Крайне важна профилактика рецидива боли [22].
    Критериями выбора НПВП являются высокая клиническая эффективность и безопасность, последнее особенно важно при наличии коморбидной патологии. Современными принципами назначения НПВП для купирования острой ноцицептивной боли считают: 1) использование минимальной эффективной дозы препарата; 2) прием одновременно не более одного НПВП; 3) обязательная оценка клинической эффективности через 7−14 дней от начала терапии; 4) отмена препарата сразу после купирования боли; 5) раннее и полное устранение боли; 6) активное вовлечение пациента в процесс лечения и реабилитации, обучение его методам профилактики обострения.
    Однако выполнение некоторых из вышеуказанных правил в условиях лечения больного с коморбидной патологией может оказаться трудновыполнимым.
    Следует согласиться с авторами, полагающими, что курс лечения НПВП может быть продлен до 4−8 нед. в тех случаях, когда ноцицептивная боль сохраняется дольше 14 дней. Как уже отмечено выше, при острой боли рационально использовать НПВП в комплексе с миорелаксантами, при хронической – с антидепрессантами и антиконвульсантами [23−26]. Согласно данным F.P. Luyten et al., V. Strand et al., в некоторых ситуациях длительное непрерывное применение НПВП может обеспечить лучший контроль симптомов болезни, чем их использование в режиме «по требованию» [27, 28].
    Как известно, абсолютно эффективного и безопасного НПВП не существует. Всем НПВП присущи как желательные терапевтические эффекты (анальгетический, противовоспалительный, жаропонижающий, десенсибилизирующий, антитромбоцитарный), так и нежелательные побочные: 1) диспепсия, язвы, кровотечения и перфорация верхних и нижних отделов ЖКТ, энтеропатия; 2) дестабилизация артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, повышение риска кардиоваскулярных катастроф и связанной с ними летальности; 3) негативное влияние на функцию почек и печени; 4) повышение риска кровотечения после хирургических вмешательств и травматичных медицинских манипуляций; 5) гематологические осложнения, кожные аллергические реакции и бронхоспазм [29].
    Результаты клинических исследований и практический опыт врачей свидетельствуют о том, что все НПВП практически эквивалентны по своему лечебному действию в адекватных дозах, которыми и определяется их эффективность. В настоящее время препарат выбирают в основном, соотнося его возможные побочные эффекты и наличие коморбидной патологии у конкретного пациента, а также учитывая характеристики боли и необходимость длительного анальгетического эффекта.
    Все НПВП принято делить на несколько групп в зависимости от степени ингибирования фермента циклооксигеназы I и II типа (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). ЦОГ-1 в норме присутствует в кишечнике, желудке, почках, тромбоцитах в активном состоянии, образуя простагландины (ПГ), отвечающие за физиологические реакции. Продукция ЦОГ-1 не увеличивается специфически при повреждении ткани и не играет значимой роли в воспалительной реакции. ЦОГ-2 синтезируется только при воздействии патогенных факторов, накапливается в больших концентрациях только в очагах воспаления и играет значимую роль в продукции ПГ, участвующих в возникновении боли и воспаления. Умеренное подавление активности ЦОГ-2 способствует устранению воспалительных реакций, чрезмерное – ведет к снижению тромборезистентности. Среди всех НПВП выделяют по действию препараты: преимущественно ингибирующие ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота в небольших дозах); приблизительно одинаково ингибирующие оба типа ЦОГ (амтолметин гуацил, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, напроксен, пироксикам, теноксикам, толметин и др.); преимущественно ингибирующие ЦОГ-2 (мелоксикам и нимесулид); высокоспецифичные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб и эторикоксиб).
    Значительную помощь практическим врачам при лечении боли у пациентов с коморбидной патологией оказывают клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике», разработанные ведущими специалистами в данной области. Авторы небезосновательно обращают внимание на необходимость учета особенностей назначения анальгетической терапии в нашей стране, среди которых: 1) отсутствие практики последовательного подхода к обезболивающей терапии с использованием парацетамола; 2) ограниченное применение опиоидных анальгетиков: 3) доступность НПВП в аптечной сети без рецепта; 4) значительное разнообразие НПВП (19 непатентованных наименований); 5) обилие не вполне достоверной информации о клинических достоинствах тех или иных НПВП [29].
    Наибольшее внимание эксперты уделяют проблеме осложнений, что особенно важно с учетом того, что большинство пациентов пожилого возраста, принимающих НПВП, страдают многочисленными коморбидными заболеваниями. Значительное и серьезное место среди них занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых большинство пациентов получают антитромбоцитарные препараты, наиболее часто – ацетилсалициловую кислоту (АСК).
    Известно, что некоторые НПВП (ибупрофен, индометацин, напроксен) могут конкурировать с АСК за связывание с активным центром ЦОГ-1 и нивелировать его антиагрегантный эффект [31]. С другой стороны, как отметили G. Singh et al. [32], применение АСК снижает риск развития инфаркта миокарда на фоне лечения мелоксикамом, рофекоксибом, целекоксибом.
    С целью профилактики нежелательных явлений эксперты предлагают заблаговременно определять риск их развития при назначении НПВП. Наиболее важными факторами риска осложнений со стороны ЖКТ являются: язвенный анамнез (наличие клинически выраженной язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, выявленной при эндоскопическом исследовании, рентгенографии или визуально в ходе операции), наличие в анамнезе ЖКТ-кровотечения и сопутствующий прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови.
    Для оценки кардиоваскулярного риска предлагается использовать прогрессивную количественную оценку, основанную на применении таблицы SCORE (суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет) [33, 34].
    Авторы клинических рекомендаций предлагают три основных сценария применения НПВП: 1) использование любого НПВП при низкой вероятности развития осложнений – отсутствии факторов риска со стороны ЖКТ и SCORE=0; 2) использование наиболее безопасных НПВП без дополнительной профилактики или других НПВП на фоне медикаментозной профилактики осложнений при умеренной вероятности их развития – наличии «неглавных» факторов риска ЖКТ-осложнений и SCORE=1–4; 3) применение наиболее безопасных для ЖКТ или сердечно-сосудистой системы препаратов обязательно в сочетании с активной медикаментозной профилактикой при высокой вероятности осложнений – наличии «главных» факторов риска ЖКТ-осложнений и SCORE ≥5.
    Методом активной профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ является назначение ингибиторов протонной помпы.
    По мнению экспертов, очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность II степени и выше) следует рассматривать как противопоказание для использования любых НПВП. В такой ситуации для купирования боли рекомендуют применять комбинации парацетамола и опиоидов, локальное применение НПВП и глюкокортикостероидов. Однако парацетамол не всегда достаточно эффективен при купировании боли, а опиоиды и глюкокортикостероиды не лишены побочных эффектов.
    При умеренном сочетанном риске, например наличии диспепсии и уровне SCORE=1–4, предлагается выбирать «мягкие» неселективные НПВП [29].
    Суммируя вышесказанное, можно предложить несложный алгоритм выбора НПВП для купирования боли в спине, основанный на пошаговой оценке коморбидности.
    На первом этапе важно оценить причинную и осложненную коморбидность. Для скрининга наиболее рациональным представляется использование упомянутой выше концепции «красных флагов». В случае подтверждения в результате диагностического обследования предполагаемой патологии (туберкулезный спондилит, остеопороз и др.) усилия необходимо сосредоточить на этиотропной и патогенетической терапии. 
    При анализе случайной и неуточненной коморбидности прежде всего необходимо обратить внимание на симптомы депрессии («желтые флаги») и, в случае подтверждения этого диагноза, своевременно назначить адекватную терапию антидепрессантами.
    Если в процессе осмотра пациента врач приходит к выводу о неспецифическом характере боли в спине, следует выбрать анальгетик или НПВП, руководствуясь оценкой ятрогенной коморбидности (оценка риска развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ и системы кровообращения). При отсутствии риска можно назначить любой НПВП. 
    Одним из направлений по снижению нежелательных явлений при приеме НПВП стало создание лекарственных средств, химическая формула которых содержит оксид азота.
    Оксид азота (NO) стимулирует секрецию слизи, регулирует кровоток в слизистой оболочке желудка, нормализует моторную функцию желудка, поступление желчи в кишечник. В отношении сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза воздействие NO заключается в замедлении агрегации тромбоцитов и миграции нейтрофилов через сосудистую стенку, расслаблении гладкомышечных клеток интимы сосудов, неоангиогенезе, неонейрогенезе и пр. Подобно простагландинам, NO способен выступать в роли медиатора боли, вызывая сенситизацию и прямую стимуляцию ноцицепторов.
    В слизистой ЖКТ NO выполняет защитную функцию, усиливая кровоток, репарацию эпителиоцитов, препятствуя развитию воспаления (во многом благодаря подавлению хемотаксиса нейтрофилов) и блокируя свободнорадикальные процессы. При этом основное количество этого вещества образуется при участии NO-синтетазы (iNOS), которая экспрессируется в ответ на повреждение эпителиальных клеток, вызванное различными факторами агрессии, такими как Helicobacter pylori, НПВП, соляная кислота [35, 36].
    Среди НПВП, являющихся донаторами NO, следует выделить препарат амтолметин гуацил (Найзилат), который, как и другие НПВП, оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Он ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшает образование ПГ, в т. ч. в очаге воспаления. Амтолметин гуацил (АМГ), синтезированный на основе толметина, в отличие от последнего, имеет отчетливые гастропротективные свойства, обусловленные подавлением активности ингибиторов iNOS, что приводит к существенному повышению концентрации NO в слизистой оболочке (СО) ЖКТ. 
    От других НПВП препарат АМГ отличается высокой аффинностью к капсаициновым рецепторам СО желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки, раздражение которых вызывает высвобождение гастроинтестинальных пептидов, включая пептид, кодируемый геном кальцитонина (CGRP), что в конечном итоге и обеспечивает локальную выработку NO.
    АМГ подавляет перекисное окисление липидов, что приводит к снижению секреции соляной кислоты и ускорению репарации эпителиоцитов. Помимо этого, АМГ отчетливо усиливает секрецию бикарбоната, являющегося основой щелочного буфера СО желудка [37−39].
    Принципиальным отличием Найзилата от других донаторов, высвобождающих NO в системную циркуляцию, является способность препарата увеличивать продукцию NO локально, преимущественно в ЖКТ. Образующиеся в результате гидролиза метаболиты атолметина гуацила (толметин и толметинглицинамид) не способны увеличивать продукцию NO в желудке. Вызванное приемом неселективного НПВП неизбежное подавление в СО биосинтеза ПГ, играющих значимую роль в системе гастропротекции, в достаточной степени компенсируется механизмом, реализуемым через NO. Селективное увеличение продукции NO в желудке, а не в других тканях позволяет значительно снизить частоту побочных эффектов НПВП со стороны ЖКТ и при этом избежать других труднопрогнозируемых биологических эффектов NO, что имеет важное клиническое значение.
    Защитное действие препарата, не ограничиваясь слизистой желудка, распространяется на тонкий кишечник, в то время как ингибиторы протонной помпы действуют только в желудке [40]. 
    Проведено несколько рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых сравнивались эффективность и безопасность АМГ и других НПВП.
    A. Tavella, G. Ursini сравнили эффективность АМГ и диклофенака у 50 больных с выраженной мышечно-скелетной болью. Оказалось, что АМГ не только не уступил, но по ряду параметров даже превзошел диклофенак [41].
    R. Marcolongo et al. опубликовали метаанализ 18 РКИ (n=780) продолжительностью от 4-х нед. до 6 мес., целью которых было изучение частоты развития побочных эффектов при использовании АМГ и других НПВП (диклофенак, толметин, пироксикам, индометацин). Установлено, что какие-либо осложнения на фоне приема АМГ возникали реже, чем в контрольных группах; риск осложнений со стороны ЖКТ был меньше более чем в 3 раза. В трех РКИ (n=92) безопасность АМГ по сравнению с индометацином, толметином и диклофенаком оценивали по результатам эндоскопической картины верхних отделов ЖКТ. Оказалось, что лишь у нескольких больных, получавших АМГ (Найзилат), развились небольшие изменения СО – единичные геморрагии или эрозии, в то время как прием других НПВП вызвал появление эрозий и язв почти у половины участников исследований [42].
    Z. Jaji et al. провели сравнение АМГ (в дозе 1200 мг) с целекоксибом (в дозе 400 мг), который среди всех НПВП по праву считается наиболее безопасным в отношении ЖКТ. Продолжительность исследования составила 6 мес. (n=180), до и после курса лечения проводилось эндоскопическое исследование ЖКТ. Оказалось, что у подавляющего большинства пациентов на фоне терапии не развивались какие-либо изменения СО, причем АМГ не уступал целекоксибу в терапевтическом эффекте [43].
    А.П. Ребровым и И.З. Гайдуковой и соавт. было показано, что АМГ при краткосрочном (до 12 нед.) назначении эффективен в лечении боли в нижней части спины и имеет удовлетворительную кардиоваскулярную безопасность. Однако его применение требует мониторинга артериального давления у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых событий, особенно в первые 2 нед. лечения [44].
    Согласно инструкции по применению, при остром болевом синдроме может быть использована максимальная дозировка АМГ (Найзилат) – 1800 мг/сут, при уменьшении интенсивности боли или хроническом болевом синдроме достаточно 1200 мг/сут в 2 приема. АМГ (Найзилат) хорошо переносится при длительном применении (до 6 мес.), что делает его выбор предпочтительным для лечения пациентов с хроническими болевыми синдромами и коморбидной патологией.

    Заключение

    При назначении НПВП крайне важно учитывать тип и характер боли, ее локализацию, помнить о серьезных заболеваниях, сопровождающихся болью, а также о маскированной депрессии. Ввиду многообразия причин и «масок» боли, с одной стороны, большого числа НПВП, обладающих разным спектром безопасности и примерно одинаковой эффективностью, с другой стороны, для выбора оптимального НПВП целесообразно использовать пошаговые алгоритмы.
    Результаты экспериментальных исследований и клинический опыт позволяют рекомендовать АМГ для лечения боли в спине. Обзор литературы свидетельствует о том, что по профилю безопасности препарат Найзилат существенно превосходит другие неселективные НПВП и не уступает селективным ингибиторам ЦОГ-2, это позволяет широко использовать его при высокой коморбидности.
Литература
1. Breivik H., Collett B., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment // Eur J Pain. 2006. Vol. 10 (4). P. 287–333.
2. Боль: руководство для студентов и врачей / под ред. Н.Н. Яхно. М.: Изд-во РАМН, 2011. 512 с. [Bol': rukovodstvo dlja studentov i vrachej / рod red. N.N. Jahno. M.: Izd-vo RAMN, 2011. 512 s. (in Russian)].
3. Данилов А., Данилов А. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М., 2012. 582 с. [Danilov A., Danilov A. Upravlenie bol'ju. Biopsihosocial'nyj podhod. M., 2012. 582 s. (in Russian)].
4. H. Merskey, N. Bogduk (Eds.) Classification of Chronic Pain. Seattle, Wash: IASP Press, 1994. P. 209–214.
5. Cruccu G., Anand P. Attal N. et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment // Eur J Neurol. 2004. Vol. 11 (3). P. 153–162.
6. Лабзин Ю.А. К эпидемиологии нейрогенных болевых синдромов в г. Саратове. Саратов, 1989. С. 3–9 [Labzin Ju.A. K jepidemiologii nejrogennyh bolevyh sindromov v g. Saratove. Saratov, 1989. S. 3–9 (in Russian)].
7. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и др. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу // Боль. 2008. № 3. С. 24–32 [Jahno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S. i dr. Rezul'taty Rossijskogo jepidemiologicheskogo issledovanija rasprostranennosti nevropaticheskoj boli, ee prichin i harakteristik v populjacii ambulatornyh bol'nyh, obrativshihsja k vrachu-nevrologu // Bol'. 2008. № 3. S. 24–32 (in Russian)].
8. ACPA resource guide to chronic pain medication & treatment [Электронный ресурс] URL:http://www.theacpa.org/ (дата обращения: 02.11.2016).
9. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur Spine J. 2006. Vol. 15. P. 169–191.
10. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. В.Л. Голубева. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 330 с. [Bolevye sindromy v nevrologicheskoj praktike / рod red. V.L. Golubeva. M.: MEDpress-inform, 2010. 330 s. (in Russian)].
11. Данилов А.Б. Алгоритм диагностики и лечения боли в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины // Атмосфера. Нервные болезни. 2010. № 4. С. 11–18 [DanilovA.B. Algoritm diagnostiki i lechenija boli v nizhnej chasti spiny s tochki zrenija dokazatel'noj mediciny // Atmosfera. Nervnye bolezni. 2010. № 4. S. 11–18 (in Russian)].
12. Carey T.S., Evans A.T., Hadler N.M. et al. Acute severe low back pain. A population-based study of prevalence and care-seeking // Spine. 1996. Vol. 21. P. 339–344.
13. Carragee E.J. Clinical practice. Persistent low back pain // N Engl J Med. 2005. Vol. 5(18). P. 1891–1898.
14. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 147. P. 478–491.
15. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 334 с. [Levin O.S. Osnovnye lekarstvennye sredstva, primenjaemye v nevrologii. M.: MEDpress-inform, 2006. 334 s. (in Russian)].
16. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли. Клинические рекомендации. М., 2011. 71 с. [Osipova N.A., Abuzarova G.R., Petrova V.V. Principy primenenija anal'geticheskih sredstv pri ostroj i hronicheskoj boli. Klinicheskie rekomendacii. M., 2011. 71 s. (in Russian)].
17. Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности // Клиническая медицина. 2009. 12. С. 69–71 [Beljalov F.I. Dvenadcat' tezisov komorbidnosti // Klinicheskaja medicina. 2009. № 12. S. 69–71 (in Russian)].
18. Верткин А.Л., Скотников А.С. Коморбидность // Лечащий врач. 2013. № 6. С. 66–68 [Vjortkin A.L., Skotnikov A.S. Komorbidnost' // Lechashhij vrach. 2013. № 6. S. 66–68. (in Russian)].
19. Fortin M., Lapointe L., HudonC. et al. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health Qual Life Outcomes. 2004. Vol. 20 (2). P. 51.
20. Верткин А.Л., Скотников А.С. Метаболическая коррекция неврологических нарушений коморбидного больного // РМЖ. Кардиология. 2012. № 25. С. 1250–1255. [Vjortkin A.L., Skotnikov A.S. Metabolicheskaja korrekcija nevrologicheskih narushenij komorbidnogo bol'nogo // RMZh. Kardiologija. 2012. № 25. S. 1250–1255 (in Russian)].
21. Сашина М.Б., Кадыков А.С., Черникова Л.А. Постинсультные болевые синдромы // Атмосфера. Нервные болезни. 2004. № 3. С. 25–27 [Sashina M.B., Kadykov A.S., Chernikova L.A. Postinsul'tnye bolevye sindromy // Atmosfera. Nervnye bolezni. 2004. № 3. S. 25–27 (in Russian)].
22. Van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur Spine J. 2006. Vol. 15 (Suppl. 2). P. 169–191.
23. Кукушкин М.Л. Алгоритмы диагностики и лечения боли в спине // РМЖ. 2014. № 11. С. 844–848 [Kukushkin M.L. Algoritmy diagnostiki i lechenija boli v spine // RMZh. 2014. № 11. S. 844–848 (in Russian)].
24. Malanga G., Wolff E. Evidence-informed management of chronic low back pain with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, muscle relaxants, and simple analgesics // Spine J. 2008. Vol. 8(1). P. 173–184.
25. Kuritzky L., Samraj G.P. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of low back pain // J Pain Res. 2012. Vol. 5. P. 579–590.
26. White A.P., Arnold P.M., Norvell D.C. et al. Pharmacologic management of chronic low back pain: synthesis of the evidence // Spine (Phila Pa 1976). 2011. Vol. 36 (Suppl. 21). P. 131–143.
27. Luyten F.P., Geusens P., Malaise M. et al. A prospective randomised multicentre study comparing continuous and intermittent treatment with celecoxib in patients with osteoarthritis of the knee or hip // Ann Rheum Dis. 2007. Vol. 66(1). P. 99–106.
28. Strand V., Simon L.S., Dougados M. et al. Treatment of osteoarthritis with continuous versus intermittent celecoxib // J Rheumatol. 2011. Vol. 38 (12). P. 2625–2634.
29. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике. Клинические рекомендации. М.: ИМА-Пресс, 2015. 36 с. [Karateev A.E., Nasonov E.L., Jahno N.N. i dr. Racional'noe primenenie nesteroidnyh protivovospalitel'nyh preparatov (NPVP) v klinicheskoj praktike. Klinicheskie rekomendacii. M.: IMA-Press, 2015. 36 s. (in Russian)].
30. Catella-Lawson F., Reilly M.P., Kapoor S.C. et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effect of aspirin // N Engl J Med. 2001. Vol. 345 (25). P. 1809–1817.
31. Capone M.L., Sciulli M.G., Tacconelli S. et al. Pharmacodynamic interaction of naproxen with low-dose aspirin in healthy subjects // J Am Coll Cardiol. 2005. Vol. 45(8). P. 1295–1301.
32. Singh G., Graham D., Wang H. et al. Concominant aspirin use reduces the risk of acute myocardial infarction in users of cyclooxygenase-2 selective and some nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Ann Rheum Dis. 2006. Vol. 65 (Suppl. 2). P. 61.
33. Lanas A., Tornero J., Zamorano J.L. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69 (8). P. 1453–1458.
34. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur Heart J. 2003. Vol. 24(11). P. 987–1003.
35. Lanas A. Role of nitric oxide in the gastrointestinal tract // Arthritis Research & Therapy. 2008. Vol. 10 (Suppl. 2). P. 4. doi: 10.1186/ar2465.
36. Keeble J., Moore P. Pharmacology and potential therapeutic applications of nitric oxide-releasing non-steroidal anti-inflammatory and related nitric oxide-donating drugs // Br J Pharmacol. 2002. Vol. 137. P. 295–310.
37. Coruzzi G., Coppelli G., Spaggiari S. et al. Gastroprotective effects of amtolmetin guacyl: a new non-steroidal anti-inflammatory drug that activates inducible aastric nitric oxide svnthase // Dig Liver Dis. 2002. Vol. 34(6). P. 403–410.
38. Tubaro E., Belogi L., Mezzadri C.M. The mechanism of action of amtolmetin guacyl, a new gastroprotective nonsteroidal anti-inflammatory drug // Eur J Pharmacol. 2000. Vol. 387. P. 233–244.
39. Morini G., Guaita E., Lazzaretti M. et al. Morphological features of rat gastric mucosa after acute and chronic treatment with amtolmetin guacyl: comparison with non-selective and COX-2-selective NSAlDs // Digestion. 2003. Vol. 68 (2–3). P. 124–132.
40. Каратеев А.Е. Амтолметин гуацил: можно ли создать «улучшенный» НПВП? // Медицинский совет. 2013. № 12. С. 84–86 [Karateev A.E. Amtolmetin guacil: mozhno li sozdat' «uluchshennyj» NPVP? // Medicinskij sovet. 2013. № 12. S. 84–86 (in Russian)].
41. Tavella A., Ursini G. A clinical study on the anti-inflammatory activity and gastrointestinal tolerability of amtolmetin guacyl, a new NSAlD, compared with diclofenac in aged patients with osteoarticular diseases // Clin Ter. 1997. Vol. 148 (11). P. 543–548.
42. Marcolongo R., Frediani B., Biasi G. et al. A Meta-Analysis of the Tolerability of Amtolmetin Guacil, a Novel, Effective Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug, Compared with Established Agents // Clin Drug Invest. 1999. Vol. 17 (2). P. 89–96.
43. Jaji Z., Malaise M., Nekam K. et al. Gastrointestinal safety of amtolmetin guacyl in comparison with celecoxib in patients with rheumatoid arthritis // Clin Exp Rheumatol. 2005. Vol. 23(6). P. 809–818.
44. Гайдукова И. З., Ребров А. П., Хондкарян Э. В. и др. Эффективность и кардиоваскулярная безопасность амтолметин гуацила в лечении больных анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева): окончательные результаты исследования КОРОНА // Фарматека. 2016. № 7. С. 53–58 [Gajdukova I. Z., Rebrov A. P., Hondkarjan Je. V. i dr. Jeffektivnost' i kardiovaskuljarnaja bezopasnost' amtolmetin guacila v lechenii bol'nyh ankilozirujushhim spondilitom (bolezn' Behtereva): okonchatel'nye rezul'taty issledovanija KORONA // Farmateka. 2016. № 7. S. 53–58 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak