Лорноксикам (Ксефокам) в терапии болевого синдрома

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №0 от 07.09.2012 стр. 23
Рубрика: Болевой синдром

Для цитирования: Шевченко Е.В., Пилипович А.А., Данилов А.Б. Лорноксикам (Ксефокам) в терапии болевого синдрома // РМЖ. 2012. С. 23

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по праву считаются одними из наиболее часто назначаемых в медицинской практике. Основные терапевтические эффекты НПВП – анальгетический, противовоспалительный и жаропонижающий – основаны на снижении синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ существует в 2–х формах: ЦОГ–1 постоянно присутствует во всех тканях, ЦОГ–2 синтезируется на фоне воспаления. Однако исследования последних лет показали, что в центральной нервной системе ЦОГ–2 синтезируется в постоянном режиме, в отличие от других органов. Представления о различной роли изоформ ЦОГ в механизме воспаления и формировании нежелательных явлений (НЯ) привели к созданию НПВП – селективных ингибиторов ЦОГ–2. Однако клинические исследования также показывают, что побочные эффекты ЦОГ–2 ингибиторов очень зависят от дозы препарата [1], и возникает вопрос: всегда ли нужна высокая селективность в отношении ЦОГ–2, так, существуют данные, что она может носить чрезмерный и нежелательный для организма характер – возможно повышение кардиоваскулярных рисков при использовании высокоселективных ингибиторов ЦОГ–2 [18,19].

Ксефокам (лорноксикам) относится к группе НПВП, производных оксикама, он сбалансированно ингибирует ЦОГ–1/ЦОГ–2 [2]. Ксефокам обладает выраженной анальгетической и противовоспалительной активностью, а также низким риском возникновения НЯ. Это объясняется особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препарата лорноксикам (Ксефокам). В отличие от других НПВП, Ксефокам не оказывает ингибирующего влияния на активность фермента 5–липоксигеназы и, таким образом, не подавляет синтез лейкотриенов, шунтируя метаболизм арахидоновой кислоты на 5–липоксигеназный путь; арахидоновая кислота и ее липооксигеназные метаболиты могут действовать как ретроградные медиаторы, стимулирующие переработку болевых импульсов в спинном мозге [3]. Кроме того, Ксефокам обладает более коротким периодом полувыведения (3–4 ч), чем другие оксикамы. К примеру, период полувыведения пироксикама и теноксикама составляет приблизительно 60 ч. Установлено, что более длительный период полураспада НПВП в плазме крови связан с повышенным риском возникновения НЯ. Следовательно, способность Ксефокама быстро выводиться из организма также способствует снижению частоты возникновения НЯ, особенно со стороны желудочно–кишечного тракта [4]. Еще одной особенностью механизма действия Ксефокама является стимуляция выработки эндогенного динорфина и эндорфина, что свидетельствует о возможности препарата оказывать влияние на центральные звенья патогенеза болевого синдрома.
Метаболизм препарата происходит в печени под действием цитохрома Р450 с образованием фармакологически неактивных метаболитов, 1/3 их выводится через почки и 2/3 – через желудочно–кишечный тракт, при этом энтеропеченочная циркуляция отсутствует. Двойной путь экскреции препарата снижает нагрузку на органы и улучшает переносимость, поэтому при легкой и умеренной степени печеночной и/или почечной недостаточности коррекции его дозы не требуется [5]. Таким образом, Ксефокам обладает хорошей переносимостью по сравнению с другими НПВП. Тем не менее, необходимо упомянуть, что при его применении возможны следующие побочные эффекты: абдоминальная боль, анемия, гепатит, гастроинтестинальные нежелательные явления, такие как анорексия, диспепсия, язвы, кровотечения, перфорации, запоры, дерматиты и фотосенситивность [6]. Препарат не рекомендуется назначать пациентам с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.
Анальгетический и противовоспалительный эффект Ксефокама неоднократно доказан как на животных моделях, так и в клинических исследованиях. Последние показывают положительное влияние препарата как при острых болях, так и при хронических воспалительных болевых процессах [7,8].
Известно, что боль является защитной функцией организма, предупреждающей об опасности, вредных воздействиях окружающей среды или о патологических процессах. Определение Международной ассоциации по изучению боли (Merskey, Bogduk,1994) гласит: «Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или описываемое терминами такого повреждения».
Первично возникающая боль обычно бывает острой, резкой, интенсивной, она проходит после устранения раздражителя и восстановления поврежденной ткани или органа. Такая боль выполняет сигнальную функцию и обеспечивает активацию систем организма, направленных на устранение повреждающего фактора. Однако боль не всегда возникает в ответ на повреждение, часто оно уже устранено, а боль остается и продолжает мучить, являясь уже не защитным, а повреждающим фактором в организме. Это так называемая «патологическая боль». Компонент такой боли обязательно присутствует у пациентов, страдающих хроническими болями.
Хроническая боль, по определению ВОЗ, – неприятное ощущение и эмоциональное переживание (определяемое сенсорной информацией, аффективными реакциями и когнитивной деятельностью больного), связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения, которое продолжается сверх нормального периода заживления – более 3 мес., и которое не поддается обычному медикаментозному лечению, эффективному при острой боли. В какой момент времени происходит хронизация – до сих пор остается неясным, нет единого временного критерия хронической боли. Например, по данным Международной ассоциации по изучению боли, хроническая боль – это боль, длящаяся не менее 3 мес., а в соответствии с критериями DSM–IV, болевой синдром должен длиться более 6 мес.
Хроническая боль часто становится самостоятельной болезнью, являясь единственным симптомом, длительно беспокоящим пациента, и зачастую причину этой боли определить так и не удается, т.е. для хронического болевого синдрома свойственно отсутствие прямой связи с органической патологией. Хронической болью страдают в среднем 15–20% общей популяции населения. По большей части это пожилые люди, имеющие несколько заболеваний, которые провоцируют развитие болевого синдрома комплексной этиологии. По частоте лидирующее место занимают боли, связанные с мышечно–скелетными проблемами [9].
По клинической классификации боль подразделяют на ноцицептивную, нейропатическую и психогенную. Ноцицептивная боль возникает вследствие активации болевых рецепторов при действии на них какого–либо фактора (травма, воспаление, ишемия, отек). К ней относятся боли после операции, стенокардические, миофасциальные и др. При повреждении поверхностных тканей боль, как правило, острая, хорошо локализованная. Патология внутренних органов дает глубокие, схваткообразные боли без четкой локализации. Глубинные боли при патологии висцеральных органов часто сочетаются с отраженными болями в зонах Захарьина–Геда. Повреждение периферической ткани запускает сложную цепь реакций, в которую включены все болевые структуры – от ноцицепторов до коры головного мозга. Ноцицептивная боль поддается терапии анальгетиками и исчезает при устранении раздражающего фактора.
Нейропатическая боль является следствием первичного повреждения проводящих путей болевой чувствительности на любом уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой головного мозга. Такая боль возникает при диабетической невропатии, постгерпетической и тригеминальной невралгии, комплексном регионарном болевом синдроме и др. Характерным примером синдрома могут являться фантомные боли, возникающие в отсутствующей конечности. Причиной данного феномена является вовлечение в патологический процесс структур, формирующих боль на уровне ЦНС. Общими характеристиками нейропатической боли являются: персистирующий характер, большая длительность, многообразие сенсорных проявлений (гиперестезия, гипералгезия, аллодиния, выпадение разных видов чувствительности), сочетание с вегетативными расстройствами (снижение кровотока, гипер– и гипогидроз в болевой области) и двигательными нарушениями, неэффективность анальгетиков [10].
В патогенезе психогенной боли выделяют несколько ведущих механизмов: развитие соматоформных нарушений, рефлекторное напряжение мышц вследствие эмоциональных перегрузок, развитие бреда или болевых галлюцинаций. До сих пор нет единого мнения, может ли боль быть исключительно психогенной. Очевидно, что такие факторы, как личностные особенности человека, пол, возраст, национальность влияют на его болевое ощущение. Болевое восприятие (ощущение) усилено у истерических личностей. Известно, что большинство пациентов с депрессией страдают хроническими болевыми синдромами, часто диффузного характера. И наоборот, боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами по себе способствуют усилению восприятия боли. Любое хроническое заболевание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение человека.
Большинство болей имеют смешанный характер, и в них выделяются как ноцицептивный, так и нейрогенный компоненты, к которым применяются различные терапевтические подходы.
Другой характеристикой болевого синдрома является его интенсивность. Общепринято выделять слабые, умеренные и сильные боли. Эта характеристика также учитывается при выборе анальгетической терапии.
Анальгетический эффект НПВП проявляется, прежде всего, в отношении ноцицептивных болей слабой и умеренной интенсивности. Однако в силу своей выраженной анальгетической активности Ксефокам применяется и при интенсивных болях [11]. Так, при сильных послеоперационных болях воздействие Ксефокама обеспечивает обезболивание, эквивалентное тому, которое достигается при применении опиоидов, таких как морфий, петидин и трамадол. Ксефокам, так же, как и другие НПВП, обладает опиоид–сберегающим эффектом, т.е. его применение позволяет снизить количество опиоидов и свести к минимуму связанные с ними НЯ [12,13].
На российском рынке Ксефокам представлен в 3–х различных лекарственных формах:
• Ксефокам стандартные таблетки 4 и 8 мг.
• Ксефокам лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/м инъекций, в 1 флаконе 8 мг лорноксикама.
• Ксефокам Рапид – быстро абсорбируемые таблетки 8 мг.
Рекомендуемая доза для однократного приема Ксефокама составляет от 4 до 8 мг, максимальная суточная – 16 мг (24 мг в первый день лечения) с интервалами между приемом 8–12 ч. Обезболивающий эффект развивается в течение 45–60 мин. при использовании стандартных таблеток Ксефокама и продолжается более 8 ч, т.е. более длительное время, чем при использовании диклофенака [14].
Отдельного упоминания заслуживает Ксефокам Рапид – быстро абсорбируемые таблетки. Эта форма была разработана специально для быстрого и эффективного лечения острой боли: обезболивание начинается приблизительно через 30 мин. после перорального приема Ксефокама Рапид, что сопоставимо со скоростью наступления эффекта при в/м инъекции Ксефокама. Следовательно, время начала обезболивающего действия препарата сокращается в два раза по сравнению со стандартной таблетированной формой. Это достигается благодаря уникальному составу и конструкции таблетки Ксефокам Рапид: лорноксикам в ней помещен в микрогранулы, покрытые буферным веществом. Покрытие гранул, вступая в реакцию с желудочным соком, создает слабощелочную среду, в которой лорноксикам быстро растворяется и всасывается в кровь [15].
Применение Ксефокама утверждено при следующих терапевтических показаниях [14,16]:
• симптоматическая терапия ревматических заболеваний: ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит, суставной синдром при обострении подагры, ревматическое повреждение мягких тканей (таблетки);
• кратковременная терапия острых болей от легких до умеренно сильных;
• кратковременное лечение болевого синдрома при травмах и после оперативных вмешательств; альгодисменорея; люмбоишиалгия.
Анальгетическая эффективность Ксефокама была показана в 3–х метаанализах, включающих 13 плацебо–контролируемых исследований по оценке различных форм препарата и дозировок от 2 до 32 мг. В основном изучались постоперационные боли. В пяти исследованиях оценивались боли после хирургического удаления третьего коренного зуба. Пять исследований были проведены у пациентов с болью после расширенных операций (три включали операции общего характера, одно – операции на колене и еще одно – послеродовую боль вследствие эпизиотомии). Три исследования включали пациентов с болью в пояснице (одно – с острым ишиасом и два – с хронической болью в пояснице). Для сравнения в метаанализ были включены данные, полученные на конкурентных препаратах (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, напроксен, петидин, диклофенак, трамадол, кеторолак и морфин). Результаты проведенного анализа показали, что относительно малые дозы Ксефокама обладают эффективностью, сравнимой с высокими дозами кеторолака и ибупрофена и средними дозами морфия, и имеют большую силу воздействия, чем ацетилсалициловая кислота, напроксен и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, напроксена и ибупрофена. Для примера можно привести следующие соотношения: таблетки Ксефокама 4 мг по эффективности являются эквивалентными ацетилсалициловой кислоте 650 мг и ибупрофену 200 мг, таблетки Ксефокама 8 мг соответствуют ибупрофену 400–800 мг и кеторолаку 10 мг, при послеоперационных болях в/в инъекции Ксефокама 8–16 мг по эффективности эквивалентны морфию 20 мг, петидину 100 мг и трамадолу 50 мг [13].
В неврологической практике Ксефокам используется в терапии острого радикулита, скелетно–мышечных болей и заболеваний суставов, остеохондроза [16]. Большое количество исследований посвящено эффективности Ксефокама при лечении болей в спине. Данный вид болей распространен достаточно широко, считается, что боль с спине хотя бы раз в жизни испытывали 80% людей. По результатам крупных эпидемиологических исследований, годовая заболеваемость болями поясничной локализации составила 4–5%, а годовая распространенность – 40–80% [14,17]. Целесообразность применения Ксефокама в данном случае обусловлена не только выраженным анальгетическим действием, но и противовоспалительным эффектом, поскольку, как известно, воспалительный компонент занимает большое место в патогенезе вертебралгий.
Итоги клинических испытаний эффективности Ксефокама при острых болях в спине следующие [14]:
• обезболивающий эффект при приеме препарата Ксефокам для инъекций в дозе 16 мг (в/м) выявляется у 94% пациентов в течение 1 ч после введения;
• доза Ксефокама 8 мг 2 р./сут. оказывает обезболивающий эффект, эквивалентный 50 мг диклофенака 2 р./сут. или 500 мг напроксена 2 р./сут.;
• таблетки Ксефокам Рапид в дозе 16 мг достоверно эффективнее диклофенака в форме быстровысвобождаемых таблеток в дозе 100 мг. Начальная доза Ксефокам Рапид (16 мг) способствует быстрому облегчению боли, которая требуется пациентам во время острой фазы;
• применение Ксефокама Рапид в дозе 8 мг 2 р./сут. не дает синдрома отмены.
Необходимо подчеркнуть, что использование Ксефокама возможно не только при острых, но и при хронических болях. Исследования, посвященные вопросу эффективности Ксефокама при хронических вертебралгиях, показали [14]:
• пациентам, принимавшим Ксефокам в дозе 4 и 8 мг 2 р./сут., требовалось намного меньше дополнительных обезболивающих препаратов, чем принимавшим плацебо;
• прием 4 мг Ксефокама 2 р./сут. оказался эквивалентен по анальгетическому эффекту приему 50 мг диклофенака 2 р./сут. или 500 мг напроксена 2 р./сут.
Для усиления обезболивающего эффекта часто приходится прибегать к комбинированной терапии несколькими обезболивающими препаратами. Имеется объективный опыт применения Ксефокама с наркотическими анальгетиками и парацетамолом, который свидетельствует об эффективности таких комбинаций. Показано, что Ксефокам может совместно применяться с другими обезболивающими веществами для облегчения послеоперационных болей [13].
От редакции. Длительность терапии болевых вертебральных синдромов может быть уменьшена за счет применения комбинации витаминов В1, В6, В12 и НПВП. Одним из наиболее эффективных препаратов, включающих оптимальные дозы витаминов группы В, является Нейробион. Препарат оказывает антиноцицептивное, нейротрофическое и нейрометаболическое действие.
По данным Е.Л. Товажнянской и соавт. (2011), использование Нейробиона в сочетании с НПВП (Ксефокам) при вертеброгенном болевом синдроме пояснично–крестцовой области потенцирует и пролонгирует эффекты НПВП, способствует значительному снижению (в 1,5–2 раза) выраженности вертеброгенного болевого синдрома по данным ВАШ, числовой шкалы оценки боли и болевого опросника Мак–Гилла в сравнении с использованием отдельных форм витаминов группы В, ускоряет процессы восстановления структуры и функции поврежденного корешка, что способствует более значимому клиническому выздоровлению, позволяет снизить дозу НПВП и добиться полного устранения боли в нижнем отделе спины за меньший период лечения, способствует значительному улучшению качества жизни пациентов (по данным опросника SF–36) [20].

Литература
1. Yener G., Uner M., Gonullu U. et al. Design of Meloxicam and Lornoxicam Transdermal Patches: Preparation, Physical Characterization, ex Vivo and in Vivo Studies // Chem. Pharm. Bull. 2010. Vol. 58. № 11. P.1466–1473.
2. Hamza Yel–S., Aburahma M.H. Design and in vitro Evaluation of novel sustained–release double–layer tablets of Lornoxicam: Utility of cyclodextrin and xanthan gum combination // AAPS Pharm Sci Tech. 2009. Vol.10. P.1357–1366.
3. Balfour J.A., Fitton A., Barradell L.B. Lornoxicam. A review of its pharmacology and therapeutic potential in the management of painful and inflammatory conditions // Drugs. 1996. Vol. 51. № 4. P. 639–657.
4. Jiao H., Ren F. Pretreatment with lornoxicam, a cyclooxygenase inhibitor, relieves postoperative immuno–suppression after total abdominal hysterectomy // Tohoku J. Exp. Med. 2009. Vol. 219. № 4. P. 289–294.
5. Гришаева Т.П., Балабанова Р.М. Применение Ксефокама (лорноксикама) для купирования острого и хронического болевого синдрома // РМЖ. – 2005. – Т.15. –С.1009–1011.
6. Sathiyaraj S., Ramya D. Devi, Vedha B.N. Hari. Lornoxicam gastro retentive floating matrix tablets: Design and in vitro evaluation // J. Adv. Pharm. Technol. Res. 2011. Vol. 2. P.156–162.
7. Bolukbasi N., Ersanli S., Basegmez C. et al. Efficacy of quick–release lornoxicam versus placebo for acute pain management after dental implant surgery: a randomised placebo–controlled triple–blind trial // Eur. J. Oral. Implantol. 2012. Vol. 5. P.165–173.
8. Hall P.E., Derry S., Moore R.A. et al. Single dose oral lornoxicam for acute postoperative pain in adults // Cochrane Database Syst. Rev. – Published Online: 7 OCT 2009.
9. Воробьева О.В. Хронические болевые синдромы в клинике нервных болезней: вопросы долговременной аналгезии // Справочник поликлинического врача. – 2006. – Т. 4 – № 6.
10. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. Избранные лекции по неврологии / Под ред. В.Л. Голубева. – М., 2006. – С. 203–223.
11. Mowafi H.A., Elmakarim E.A., Ismail S. et al. Intravenous lornoxicam is more effective than paracetamol as a supplemental analgesic after lower abdominal surgery: a randomized controlled trial // World J. Surg. 2012. Vol. 6. P. 39–44.
12. Moote C. Efficacy of nonsteroidal anti–inflammatory drugs in the management of postoperative pain // Drugs. 1992. Vol. 44. P. 14–29.
13. Arslan M., Cicek R., Celep B. et al. Comparison of the analgesic effects of intravenous paracetamol and lornoxicam in postoperative pain following thyroidectomies // Agri. 2011. Vol. 23. P.160–166.
14. Nycomed. Xefocam® Монография // medi.ru. – 2008. 03.
15. Данилов А.Б., Гак С.Е. Ксефокам (лорноксикам): возможности применения для лечения болевых синдромов // РМЖ. Болевой синдром. – 2011. C. 37–39.
16. Ahmed M.O., Al–Badr A.A. Lornoxicam // Profiles Drug. Subst. Excip. Relat. Methodol. 2011. Vol. 36. P. 205–239.
17. Данилов А.Б. Боль в спине // Избранные лекции по неврологии II / Под ред. В.Л. Голубева– 2012. – C. 181–192.
18. Bombardier C., Laine L., Reicin A., et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 343. P. 1520–1528.
19. Bresalier R., Sandler R., Quan H., for the Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVEe) Trial Investigators. Cardiovascular events associated with rofecoxibe in a colorectal adenoma chemoprevention trial. // New Angl J Med. 2005. Vol. 352 (11). P. 1092 –1102.
20. Товажнянская Е.Л., Марковская Е.В., Наврузов М.Б. и др. Эффективность витаминов группы В и лорноксикама в комплексном лечении вертеброгенных болевых синдромов пояснично–крестцового отдела позвоночника. // Международный неврологический журнал. – 2011. – № 8 (46). – С. 23–27.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak