Особенности оказания медицинской помощи (в зависимости от этиологии повреждающего агента) при массовом поступлении пострадавших с болевыми синдромами вследствие различных травм

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,603*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 22.12.2016 стр. 1687-1693
Рубрика: Болевой синдром

Для цитирования: Сивцева С.А. Особенности оказания медицинской помощи (в зависимости от этиологии повреждающего агента) при массовом поступлении пострадавших с болевыми синдромами вследствие различных травм // РМЖ. 2016. №25. С. 1687-1693

В статье рассмотрены вопросы организации оказания медицинской помощи в условиях массового поступления пострадавших при техногенных и природных катастрофах, в локальных вооруженных конфликтах. Освещены вопросы оказания медицинской помощи при острой травме с учетом воздействия различных травматических агентов. Приведены предполагаемые проявления и обозначен объем повреждений при травмах различной этиологии. Детально рассмотрены существующие понятия о хлыстовой травме применительно к повреждению шейного отдела позвоночника. На моделях продемонстрированы органические и соматические причины и обоснования особенной клинической картины хлыстовой травмы шеи, рассмотрены патофизиологические механизмы такой травмы. Изложены представления о более широком понятии хлыстовой травмы с учетом тесного взаимодействия всех структур в организме и возможности за счет этого формирования «травматической болезни». Рассмотрены случаи возможной недооценки ситуации при легких черепно-мозговых травмах и формирования выраженных последствий. На основании данных литературы и исследований историй болезни участников второй чеченской кампании рассмотрен вопрос о трудностях диагностики и вероятности предполагаемых повреждений при падении с высоты (кататравма).

Ключевые слова: медицина чрезвычайных ситуаций, массовое поступление пострадавших, хлыстовая травма, легкая черепно-мозговая травма, кататравма, остеопатическое повреждение. 


Medical care organization in massive admission of the victims with pain syndromes due to the injuries depending on the etiological factor
Sivtseva S.A. 

I.M. Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg

The paper summarizes the aspects of medical care organization under massive admission of the victims of technology and natural disasters and local armed conflicts. Medical care organization in acute trauma considering the effect of various traumatic agents is discussed. Hypothetical manifestations and injury severity in traumas of various etiology are addressed. Current conception of whiplash injury regarding cervical trauma is described in detail. Organic and somatic causes, pathophysiological mechanisms, and clinical symptoms of whiplash injury are discussed. The concept of whiplash injury is more broad considering close relations between all structures of the organism which can result in "traumatic disorder". Some cases of possible underestimation of mild brain injuries and significant consequences of these injuries are reviewed. Finally, the paper uncovers diagnostic difficulties and possible injuries after the fall from a height (i.e., catatrauma) based on the analysis of literature data and medical records from the Second Chechen War. 

Key words: extreme medicine, massive admission of victims, whiplash injury, mild brain injury, catatrauma, osteopathic damage.

For citation: Sivtseva S.A. Medical care organization in massive admission of the victims with pain syndromes due to the injuries depending on the etiological factor // RMJ. 2016. № 25. P. 1687–1693.

Статья посвящена особенностям оказания медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших с болевыми синдромами вследствие различных травм

    Травмы всегда являлись и являются одной из самых частых причин инвалидизации, а также летальных исходов. Любое медицинское учреждение, нацеленное на помощь при острых случаях, всегда решает для себя вопрос оптимизации диагностического поиска и лечения при поступлении пациентов с острой травмой, особенно, если вдруг такие пострадавшие поступают в массовом количестве. А в наше время вследствие техногенных катастроф и локальных войн такие ситуации возможны в разных регионах, и никто не застрахован от внезапного массового поступления пострадавших в ближайшее к месту катастрофы медицинское учреждение. Поэтому диагностические и лечебные подходы должны быть разработаны и существовать как рекомендуемые стандарты в обязательном порядке для всех. Наиболее оптимально эти системные подходы сейчас адаптируются в медицине чрезвычайных ситуаций. А бесценный опыт, послуживший основой для формирования сегодняшней медицины катастроф, был получен и систематизирован еще в годы Великой Отечественной войны и скорректирован впоследствии войной в Афганистане, чеченскими кампаниями и другими локальными войнами, техногенными и природными катастрофами.    
    При поступлении массового количества пострадавших необходимо проведение организационных мероприятий по следующим направлениям: 
    1. Медицинская сортировка пострадавших по степени тяжести повреждений, очередности оказания медицинской помощи и необходимости транспортировки в другие медицинские учреждения. 
    2. Оказание определенного объема жизненно необходимой медицинской помощи либо средствами данного учреждения, либо с привлечением сил и средств передвижного отряда медицинской помощи МЧС. 
    3. Транспортировка пострадавших для оказания высокоорганизованной специализированной помощи. 
    4. Лечение и реабилитация пострадавших в стационарах крупных городов и реабилитационных и восстановительных центрах страны. 
    В зависимости от ситуации, приведшей к возникновению большого количества пострадавших, можно и предположить характер травматических повреждений. Если речь идет о современном локальном вооруженном конфликте, то большинство травматических повреждений будут огнестрельными изолированными или минно-взрывными травмами. Также возможны механические повреждения (кататравма) при падении с высоты (падение вертолетов и т. п.). При техногенных катастрофах характер повреждения зависит от сферы, в которой произошла катастрофа. При авариях на Чернобыльской АЭС и АЭС «Фукусима-1» на пострадавших воздействовала радиация, при аварии на химическом предприятии – химические агенты. Природные катастрофы предполагают не только влияние стихии, но и техногенные катастрофы в месте природного катаклизма, будь то наводнение, землетрясение и т. п. 
    Распознание возможных вариантов повреждений в зависимости от влияния травмирующего агента достаточно важно для определения предполагаемого объема медицинской помощи, дополнительных исследований и решения вопросов о транспортировке пострадавших. 

    Особенности хлыстовой травмы

    Хлыстовой травмой называется любое повреждение, возникающее в шейном отделе позвоночника при резком изменении ускорения. Термин whiplash injury (от англ. whip — «хлестать», «хлыст») был введен американским врачом Х. Кроу (H. Crowe) в 1928 г. Патофизиология хлыстовой травмы определяется в первую очередь травматизацией (перерастяжением либо компрессией) структур переднего (передняя продольная связка, мышцы, межпозвонковый диск) и заднего (задняя продольная и межпозвонковые связки, дугоотростчатые суставы, мышцы) опорных комплексов шейного отдела позвоночника [1, 2].
    Хлыстовая травма чаще всего случается при ДТП, когда автомобиль сзади наезжает на другое транспортное средство, или при сильном торможении автомобиля. В обоих случаях у сидящих в автомобиле людей происходит резкое двухэтапное (хлыстовое) движение шеи. Симптомы обычно появляются сразу или вскоре после травмы (у 2/3 пострадавших – в первые 2–3 сут, у остальных — в первые часы). Ведущий симптом, почти всегда сопровождающий хлыстовую травму, — боль в области шеи и плечевого пояса, которая усиливается при движениях головой и руками, сопровождается ограничением движений в шее (в первую очередь сгибания головы). Нередко возникает и головная боль, чаще локализующаяся в затылке, но иногда иррадиирующая в висок, глазницу. Головокружение, которое иногда сочетается с нарушением равновесия, сопровождает приблизительно 20–25% случаев хлыстовой травмы. Могут наблюдаться кохлеарные (тиннитус) и зрительные (нечеткость изображения, пелена перед глазами) парестезии в области лица. Почти в 1/3 случаев развиваются неспецифические умеренно выраженные когнитивные нарушения: снижение способности концентрировать внимание, негрубые расстройства памяти [3]. Часто отмечаются изменения настроения (тревожность, подавленность).
    Наблюдения за пострадавшими после ДТП позволили  выявить у таких пациентов жалобы на боли в различных отделах позвоночника, преимущественно в шейном и грудном отделах, быстрая утомляемость, раздражительность. Отмечаются снижение концентрации внимания и нарушение сна в виде трудности засыпания, непродуктивности сна и ранних пробуждений. Также могут быть «летучие» боли в различных суставах и иной локализации. Во многих случаях описывается ситуация ухудшения состояния в положении лежа. Постель, вне зависимости от реальности, всегда кажется твердой и бугристой (своего рода синдром «принцесса на горошине»). При этом такого рода жалобы возникают у пострадавших, не получивших видимых повреждений и при первичном осмотре и обследовании не обнаруживших признаков тяжелых инвалидизирующих травм. В большинстве случаев такого рода клинические проявления были обусловлены этиологией стрессовых факторов и входили в сферу психосоматических проблем. Однако недостаточная эффективность психотерапии, применения транквилизаторов и антидепрессантов свидетельствует о том, что болевой синдром связан еще и с органическим субстратом – повреждением структур шейного отдела позвоночника, не видимым при первичном осмотре. 
    Не совсем понятно при этом ограничение зоны повреждений только шейным отделом позвоночника. Наличие связочных, мышечных, фасциальных и костных структур, тесно взаимодействующих между собой, заставляет предположить общую вовлеченность в формирование блоков и зажимов на уровне всего организма. Было бы странно, если бы точка приложения вектора силы и потенциальная энергия удара имели бы влияние только на шейный отдел позвоночника. При такой тесной взаимосвязи всех структур естественно вовлечение и других отделов позвоночника, формирование отраженных фиксационных зон, т. е. целесообразно говорить о так называемой травматической болезни. Об этом упоминают остеопаты, рассматривая вопрос остеопатического повреждения. В данном случае таковым является любое повреждение вне зависимости от этиологии, зафиксированное телом. При отсутствии эмоциональной фиксации и страха в момент получения травмы вероятность значимых повреждений все-таки оказывается несколько ниже, чем в противоположной ситуации (как говорится, «пьяному море по колено»). Конечно, утверждение небесспорное и требующее доказательств, но тем не менее нередко наблюдаемое. 
    Существующие обзоры литературы, касающиеся хлыстовой травмы применительно к шейному отделу позвоночника, свидетельствуют об актуальности проблемы и пристальном внимании к ней со стороны многих исследователей [4]. Органическая основа хронического болевого синдрома после хлыстовой травмы неоднократно подтверждена экспериментальными исследованиями на животных, трупах и клиническими результатами, которые описывают большое число патологических нарушений, способных вызвать хроническую боль в шейном отделе позвоночника, включая повреждения дисков, связок и цигапофизиальных суставов. По данным литературы [1, 5], повреждения шейных суставов в 60% случаев вызывают хронический болевой синдром. Для описания особенного болевого синдрома после хлыстовой травмы был введен термин «цигапофизиальный болевой синдром». Цигапофизиальный болевой синдром шейных суставов редко распознается, тем не менее известно, что боль в этих суставах может быть вызвана скрытыми переломами, разрывами капсул и внутрисуставными кровоизлияниями [5]. Обнаружить эти травмы in vivo трудно.
    Точно известно, что травмы в шейных цигапофизиальных суставах при обычном рентгенологическом исследовании обнаружить невозможно [5] – нет клинических особенностей, которые позволяют их определить, неясно, какое отношение имеют цигапофизиальные суставы к проблеме хронической боли после хлыстовой травмы [1].
    Существует апробированный способ, который может помочь в постановке правильного диагноза шейной суставной боли. Он заключается в местной анестезии суставов или нервов, которые находятся рядом. Если эта процедура облегчает болевой синдром, то можно сделать вывод, что соответствующий сустав является причиной боли [5].
    Для изучения хронической цигапофизиальной суставной боли в шейном отделе позвоночника после хлыстовой травмы Barnsley et al. [2] провели обследование 50 пациентов. В 76% случаев это были водители или пассажиры, сидевшие во время аварии спереди. Болевой синдром у них длился в среднем 54 мес. (от 5 до 272 мес.). У 84% пациентов боль развилась через 3 мес. после травмы. Проводилось местное обезболивание нервных веточек, иннервирующих цигапофизиальные суставы на уровне С3–С4, С6–С7. Во всех случаях было обострение цигапофизиальной боли, т. е. хлыстовая травма была причиной хронического болевого синдрома в шее [3].
    Нередким проявлением последствий хлыстовой травмы является наличие так называемого синдрома «столкновения плеча», который включает в себя изменения в плечелопаточной области. Клинический полиморфизм обусловлен многообразием этиологических факторов и различными механизмами поражения. В 1872 г. для синдрома, характеризующегося скованностью и хронической болью в области плечевого сустава из-за поражения периартикулярных тканей, S. Duplay предложил термин periarthritis humeroscapularis (плечелопаточный периартрит). Этот диагноз прочно вошел в клиническую практику, повсеместно используется и в настоящее время, несмотря на то, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) на смену ему пришел диагноз «адгезивный капсулит» (также «замороженное плечо» (англ. frozen shoulder)). Если во времена S. Duplay данный синдром ассоциировался с «замороженным плечом», то в последующем он стал собирательным для обозначения всех периартикулярных поражений плечевой области [6].
    Периартикулярные поражения плечевого сустава активно изучались врачами различных специальностей: неврологами, хирургами, ревматологами, и каждый привносил что-то свое. В результате накопилось огромное количество работ, посвященных плечелопаточному периартриту, однако осталось неясным, изучали авторы одно или разные заболевания. Это привело к невозможности сопоставления результатов исследований, в частности, в отношении распространенности заболевания и оценки эффективности различных методов лечения [6, 7]. Появление в последние годы новых клинических дефиниций, таких как повреждение суставной губы, синдром столкновения и др., несомненно, связано с развитием возможностей лучевой диагностики. Таким образом, гетерогенность клинических форм плечелопаточного периартрита обусловливает несостоятельность их объединения в одно заболевание и не позволяет детализировать клинические особенности и проводить адекватные диагностические и лечебные мероприятия. Нельзя не согласиться с Л. Фергюссон относительно того, что «синдром «замороженного плеча» – это не до конца разгаданное заболевание и вызов клиническим навыкам любого врача». 
    В 1991 г. Schwartzman [8] сообщил о том, что тракционные повреждения плечевого сплетения наиболее часто связаны с хлыстовой травмой. Синдром столкновения и боль в плече – нередкие жалобы у пациентов, получивших хлыстовое повреждение. Весьма распространенным является иррадиация боли в верхние конечности и плечо. Кроме того, при наличии болей в области шеи и плеча нужно дифференцировать хлыстовое повреждение и шейный остеохондроз [8].
    Abbassian, Guddins [5] изучили 220 пациентов с симптомами синдрома столкновения. У 56 (26%) из них были жалобы на боль в плече, которые появились после травмы, у 11 пациентов данные симптомы подтвердились клинически.
    После травмы шеи у некоторых пострадавших появляются боли в плече, которые в дальнейшем лечатся, как при синдроме столкновения. Однако диагностика довольно часто оказывается неточной. При хлыстовой травме необходимо проводить исследование на наличие синдрома столкновения [5]. В то же время синдром столкновения весьма редко встречается при повреждениях шейного отдела позвоночника. Chauhan et al. [9] обследовали 524 пациента и лишь у 9% из них обнаружили боли по типу синдрома столкновения. Gorski, Schwartz описали изолированный синдром столкновения при ослаблении болевого синдрома в шейном отделе позвоночника. Они утверждают, что хроническая боль в шейном отделе позвоночника может быть причиной синдрома столкновения, который следует иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики даже при отсутствии признаков повреждения плеча.
    Muddu et al. считают, что хлыстовая травма является одним из пусковых механизмов развития синдрома столкновения. В их исследовании у 15 из 18 пациентов были обнаружены плечевые симптомы, хотя по данным МРТ-исследования все было в пределах нормы. Фактически лишь у 2 (11%) пациентов диагностировали разрыв вращательной манжеты.
    Ide et al. [10] проанализировали степень иррадиации из плечевого сплетения при хлыстовой травме у 119 пациентов. Они сравнили симптомы, анатомические особенности, психологический статус и результаты рентгенологического исследования, использовали опросник для определения медицинского индекса здоровья Cornell в двух группах: у пациентов с наличием иррадиации и без нее. В первой группе было 45 (37,8%) пациентов. Среди пациентов с иррадиацией превалировали женщины. Не было различий в симптомах у тех, чьи результаты совпадали по данным рентгенологического исследования. Симптомы повреждения плечевого сплетения позволили выделить определенное количество пациентов, получивших хлыстовую травму. Данные симптомы имеют неблагоприятный прогноз.
    Следует отметить, что хлыстовая травма потенциально может быть причиной повреждения спинного мозга, особенно у пациентов с узким позвоночным каналом в шейном отделе. Клинические данные показывают, что незначительные повреждения спинного мозга, неопределяемые современными методами, могут приводить к возникновению симптомов у некоторых пациентов [11]. Пациенты с оссификацией задней продольной связки и с выраженным цервикальным стенозом подвержены высокому риску повреждения спинного мозга от незначительной травмы, включая хлыстовую. При обследовании пациентов с хлыстовой травмой отмечено, что больные с хроническими симптомами имели более узкий позвоночный канал. Обычно компрессия спинного мозга на уровне С5 позвонка при нормальном диаметре позвоночного канала маловероятна. У пациентов с врожденным цервикальным стенозом или дегенеративным спондилезом любое сужение позвоночного канала может вызвать прямую компрессию спинного мозга и потенциально повредить спинной мозг при хлыстовой травме [12]. Средний диаметр позвоночного канала на уровне С5 – 12,0 мм, соответствующий диаметр спинного мозга – 7,5 мм. Во время физиологического разгибания диск выбухает, желтая связка охватывает спинной мозг, что уменьшает диаметр канала на 1,1 мм. Таким образом, средний диаметр спинного мозга на уровне С5 может уменьшаться до 7,5 мм.
    Nuckley et al. [13] обнаружили уменьшение позвоночного канала на 4,8% вследствие физиологической нагрузки на разгибатели. Увеличение давления спинно-мозговой жидкости зафиксировано во время моделирования хлыстовой травмы на анатомическом материале с гистологическим подтверждением повреждения мембран нейронов спинальных ганглиев. 
    Применяемая для воспроизведения хлыстовой травмы модель, идентичная биологической, показала, что при моделировании такой травмы диаметр позвоночного канала существенно сужается по сравнению с его диаметром до травмы. Это исследование показывает низкую вероятность того, что нестабильность шейного отдела позвоночника приводит к сужению позвоночного канала после хлыстовой травмы. Повреждения спинного мозга не возникают у пациентов со средним диаметром позвоночного канала [14].
Некоторые авторы отмечают, что во время разгибания диаметр и объем позвоночного канала уменьшаются, а диаметр спинного мозга увеличивается. В результате этого спинной мозг подвергается большему риску повреждения во время чрезмерного растяжения межпозвонкового пространства.
    Существует множество мнений по поводу диагностики и лечения хлыстовой травмы. Во время острой стадии рентгенографическое исследование не всегда достаточно информативно. Современные исследования показывают, что ранняя мобилизация улучшает клинические результаты. Повреждение костей и связок можно не увидеть на начальной стадии заболевания, что не позволяет своевременно поставить правильный диагноз и провести соответствующую терапию. Однако следует отметить, что при таком пристальном внимании к возникающим вследствие изменения ускорения повреждениям шейного отдела, долгое время не предполагалось, что в такой ситуации могут возникать повреждения других структур, в т. ч. и на отдалении. 
    Таким образом, в расширенном понимании хлыстовая травма – явление более масштабное, не ограничивающееся повреждением сугубо шейного отдела позвоночника, трудно диагностируемое, особенно на первых этапах, и требующее особых подходов к лечению. Эффективным в этих случаях бывает не столько медикаментозное лечение, сколько физиотерапия, ЛФК, массаж, остеопатическое лечение, ИРТ, комплексные биорегуляционные (антигомотоксические) лекарственные препараты.

    Кататравма и ее особенности

    Кататравма – травма при падении с высоты, которая может возникнуть при падении вертолета, занятиях экстремальными видами спорта, альпинизмом. Такие травмы зачастую недооцениваются в прогностическом плане, не всегда при первом осмотре можно обнаружить весь комплекс повреждений.
    По данным анализа историй болезни участников чеченских кампаний выявлено, что кататравма занимает 2-е место среди всех механических травм (30–35%). В России переломы таза в опытах на трупах, сброшенных с высоты, впервые исследовал В.И. Кузьмин в 1889 г. С. Болонкин и соавт. изучали биомеханику действия ударного импульса на череп при падении на жесткую горизонтальную плиту [15, 16]. 
    Анализ большого количества наблюдений больных и данных вскрытий погибших впервые выявил следующие характерные особенности этих травм. Повреждения при падениях с высоты носят в основном множественный и сочетанный характер [16]. Изолированные повреждения составляют около 12%. С увеличением высоты растет число множественных и сочетанных травм – начиная с 12 м оно приближается к 100% [16]. Наиболее частыми при кататравме являются повреждения головного мозга (30–65%). В большинстве случаев они являются тяжелыми [16]. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) при кататравме зафиксирована в 80% случаев. Отличительными особенностями повреждения черепа при кататравме являются наличие открытых звездчатых вдавлений свода черепа, ушибы мозга с обширными гематомами. По данным литературы, одинаковое число повреждений черепа и головного мозга выявляется при падении с любой высоты, но при падении с высоты более 4–6 м их гораздо меньше. Это объясняется тем, что при падении с высоты более 4 м человек успевает сознательно или рефлекторно скоординировать движения и упасть на ноги или на боковую поверхность туловища [16]. 
    При падении с высоты 4-го этажа и более скорость соударения настолько велика, что даже вторичное соприкосновение головы с грунтом может вызвать тяжелые повреждения головного мозга [16]. 
    При анализе повреждений черепа участников второй чеченской кампании выявлено преобладание множественных повреждений черепа – 42% случаев. Часто наблюдались переломы свода черепа – 28,6% случаев. Среди переломов других локализаций преобладали переломы позвоночника – 56,3%; длинных трубчатых костей – 12,5%. Самые тяжелые повреждения наблюдались при падении с высоты более 7 м или при падении с транспортного средства при движении. В этом случае падение стремительно и исключает возможность скоординироваться. При этом при анализе историй болезней выявлены легкие повреждения при падении вертолета. Видимо, имеющиеся средства защиты помогли смягчить удар, хотя вполне возможно, что не учтены летальные исходы на месте. 
    По разным источникам, переломы позвоночника при кататравме составляют от 30 до 70% в зависимости от характера и способа приземления. По данным литературы, при приземлении на голову часто наблюдаются повреждения шейного отдела позвоночника, а при приземлении на ноги – переломы нижнегрудных и шейных позвонков, реже – поясничных.
    Среди других повреждений, по данным литературы, встречаются: переломы ребер – 25%, нижних конечностей – 46%, таза – 16%. Из внутренних органов чаще всего повреждаются легкие и плевра – в 44% случаев, т. е. существует практически 50% вероятность развития пневмоторакса. Печень страдает в 26% случаев, почки – в 23%, селезенка – в 13,8% [16]. 
    Таким образом, выявленные легкие и изолированные повреждения при падении с высоты чаще всего были обусловлены падением с небольших высот, наличием средств индивидуальной защиты или некоторым запасом времени с возможностью скоординироваться. 
    Следует отметить, что при катаравме достаточно высокий процент летальности. На месте или при транспортировке погибает около 23% пострадавших, а 15% может погибнуть от различных осложнений. Причинами смерти чаще всего являются повреждения головного мозга - около 40% случаев, шок и кровопотеря – 35%, септические осложнения – 15% [16]. 
    Высокая вероятность наличия сочетанных и множественных повреждений с преимущественным страданием головы и позвоночника с вовлечением спинного мозга обусловливает необходимость комплексного обследования и динамического наблюдения за такими пострадавшими, желательно в специализированных медицинских учреждениях или хорошо оснащенных учреждениях на месте, особенно при наличии опытных специалистов и консультантов. 
Поздняя обращаемость может быть обусловлена экстремальной ситуацией, когда поиск пострадавших затруднен. Довольно частые ошибки диагностики (до 30%) обусловлены сложным сочетанным и множественным характером повреждений. Необходимо обязательное применение методов нейровизуализации. Гипердиагностика при этом скорее обоснованна и необходима. Во многих случаях необходимо проведение люмбальной пункции, т. к. на первых этапах КТ и МРТ головного мозга не всегда информативны; до 40% субарахноидальных кровоизлияний и нарастающих внутримозговых гематом не определяются при КТ.
    Таким образом, для улучшения оказания медицинской помощи пострадавшим с кататравмой необходимо их выделение по принципу нуждаемости в скорейшей эвакуации для оказания высокоорганизованной специализированной помощи. 
Немаловажной является и профилактика травматизма в виде инструктажа по технике безопасности и применения средств индивидуальной защиты. 
    Наличие индивидуальной аптечки в экстремальной ситуации, обучение само- и взаимопомощи значимо уменьшает время оказания первой помощи, что влияет и на дальнейшие результаты лечения. Целесообразно рассмотреть вопрос о введении на определенных этапах оказания медицинской и врачебной помощи при травмах ампулированных комплексных биорегуляционных (антигомотоксических) препаратов.   Доказана эффективность этих препаратов (Траумель, Дискус, Цель Т) во многих практических случаях. Существует опыт использования этих препаратов в укладках скорой помощи в Германии и Австрии. Эти препараты, а также Лимфомиозот и Спаскупрель  широко применяются при спортивной травме, как при лечении, так и при реабилитации.  Эти факты заслуживают внимания и требуют детальной оценки. Во многих наших практических наблюдениях эффективность применения препаратов Траумель и Цель Т при лечении последствий хлыстовой травмы была достаточно высока. Применялось как внутримышечное введение препаратов, так и фармакопунктура, внутрикожно, в местах наибольшей болезненности вдоль позвоночника, что значительно улучшало состояние пациентов примерно со 2–4-й процедуры. 
    Одной из составляющих препарата Траумель является Арника – известный в фитотерапии и гомеопатии компонент, позволяющий предотвратить многие неприятные последствия острой травмы при применении с первых ее моментов и впоследствии. Эффективными при местном применении также являются мазевые формы Траумель и Цель Т. В клинической практике удавалось увидеть эффект от данных препаратов и при внутривенном введении (неоднократно с этой целью использовался Траумель). Это особенно важно при острой тяжелой травме. Вполне возможно, что было бы актуально применение этих препаратов в комплексной терапии пострадавших, получивших различные виды травм, при массовом поступлении таковых, даже и при чрезвычайных ситуациях и военных конфликтах.
 

    Недооценка тяжести повреждений

     Есть еще один факт, наблюдаемый в практике и требующий внимания и статистической оценки и обработки, – последствия боковых ударов при ДТП. В данной ситуации на первых этапах зачастую не выявлялись значимые повреждения костных структур. Тем не менее часто наблюдали у таких пострадавших множественные гематомы, в т. ч. на месте взаимодействия с ремнями безопасности. Впоследствии в нескольких случаях были выявлены переломы ребер по результатам КТ в отсроченном периоде, в других случаях отмечалось повреждение мягких тканей. Однако через несколько лет у этих пострадавших в ДТП были выявлены новообразования. Зафиксированы злокачественная опухоль средостения, приведшая к летальному исходу у пациента 32 лет; опухоли почек, доброкачественные и злокачественные. В данных случаях своевременное оперативное вмешательство привело к излечению. 
    Существовавшая ранее посттравматическая теория возникновения новообразований еще раз подтверждается этими частными случаями. Видимо, предрасполагающие и сопутствующие этиологические факторы способствуют малигнизации процесса при наличии субстрата повреждений мягких тканей и последствий хлыстовой травмы при боковых ударах. Что касается сопутствующих факторов, то в одном случае это был сильнейший стресс, связанный с потерей близкого человека, в другом – наследственная онкологическая предрасположенность. Данные частные случаи для своей доказательности требуют соответствующей статистической выборки, но следует подчеркнуть: необходимо внимательнее относиться к так называемым «легким» повреждениям. 
    Проблема недооценки тяжести повреждений и легких травм, отсутствия адекватного лечения и наблюдения в таких случаях является повсеместно распространенной. Это особенно актуально при массовом поступлении пострадавших и в экстремальных условиях. 
    Получение легкой ЧМТ, контузии зачастую не является причиной для госпитализации и в условиях боевых действий, и в экстремальных ситуациях, и даже в мирное время. Сейчас повсеместно сокращены сроки госпитализации в различных случаях. Это касается и ЧМТ, особенно легкой. Тем не менее давно доказано, что основным лечебным мероприятием для легкой ЧМТ является постельный режим и адекватный сон. В случае тяжелой ЧМТ это обеспечивается защитным торможением в виде утраты сознания на длительный срок. В случае легкой травмы такого не наблюдается, утраты сознания либо нет вообще, либо она кратковременная – несколько секунд и минут. Тем не менее торможение активной мозговой деятельности позволяет максимально восстановиться после ЧМТ. Отсутствие постельного режима на 10–14 дней после сотрясения головного мозга провоцирует высоковероятное развитие выраженного астено-вегетативного и астено-невротического синдрома, стойких головных болей. Существует интересное наблюдение, что после легкой ЧМТ голова может болеть гораздо сильнее, чем после тяжелой. Это вполне объяснимо существованием защитного торможения при тяжелой травме. Также следует отметить, что более выраженные последствия наблюдаются даже и при легкой закрытой ЧМТ от воздействия ударной волны при минно-взрывной травме и других взрывах. В данном случае можно предположить наличие аксональных повреждений вследствие воздействия ударной волны, которые трудно диагностируются, но всегда являются прогностически более неблагоприятными. 
    Таким образом, своевременная диагностика и лечение повреждений при сложных видах травм и массовом поступлении пострадавших значительно снизят инвалидизацию и летальные исходы. 


Литература
1. Aprill C., Bogduk N. The prevalence of cervical zygapophyseal joint pain. A first approximation // Spine. 1992. Vol. 17. Р. 744–747.
2. Hildebrandt J., Argyrakis A. Percutaneous nerve block of the cervical facets: a relatively new method in the treatment of chronic headache and neck pain // Man Med. 1986. Vol. 2. Р. 48–52.
3. Bannister G., Amirfeyz R., Kelley S. et al. Whiplash injury // J Bone Joint Surg Br. 2009. Vol. 91. Р. 845–850.
4. Ардашев И.П. и др. Хлыстовые повреждения шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2012. № 4. С. 8–18 [Ardashev I. P. i dr. «Khlystovyye povrezhdeniya sheynogo otdela pozvonochnika» // Khirurgiya pozvonochnika. 4/2012. № 4. S. 8–18. (in Russian)]
5. Abbassian A., Giddins G.E. Subacromial impingement in patients with whiplash injury to the cervical spine // J Orthop Surg Res. 2008. Vol. 3. Р. 25.
6. Rosenfeld M., Seferiadis A., Carlsson J. et al. Active intervention in patients with whiplash-associ- ated disorder improves long-term prognosis: a ran- domized controlled clinical trial // Spine. 2003. Vol. 28. Р. 2491–2498.
7. Jordan A., Bendix T., Nielsen H. et al. Intensive training, physiotherapy, or manipulation for patients with chronic neck pain. A prospective, single-blinded, randomized clinical trial // Spine. 1998. Vol. 23. Р. 311–319.
8. Schwartzman R.J Brachial plexus traction injuries: quantification of sensory abnormalities // Hand Clin. 1991. Vol. 7. Р. 547–556.
9. Chauhan S.K., Peckham T., Turner R. Impingement syndrome associated with whiplash injury // J Bone Joint Surg Br. 2003. Vol. 85. Р. 408–410.
10. Ide M., Ide J., Yamaga M. et al. Symptoms and sings of irritation of the brachial plexus in whiplash injuries // J Bone Joint Surg Br. 2001. Vol. 83. Р. 226–229.
11. Barnsley L., Lord S., Bogduk N. Wiplash injury // Pain. 1994. Vol.58. Р. 283–307.
12. Koyanagi I., Iwasaki Y., Hida K. et al. Acute cervi- cal cord injury without fracture or dislocation of the spinal column // J Neurosurg. 2000. Vol. 93(1 Suppl). Р. 15–20.
13. Nuckley D.J., Konodi M.A., Raynak G.C. et al. Neural space integrity of the lower cervical spine: effect of normal range of motions // Spine. 2002. Vol. 27. Р. 587–595.
14. Ito S., Panjabi M.M., Ivancic P.C. et al. Spinal canal narrowing during simulated whiplash // Spine. 2004. Vol. 29. Р. 1330–1339.
15. Ардашев И.П. Повреждение позвоночника при падении с высоты // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1990. № 9. С. 41–43.
16. Мовшович И.А. Особенности множественных и сочетанных повреждений при кататравмах // Ортопедия. Травматология. Протезирование. 1989. № 6. С. 7–10.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?