Повышение эффективности лечения диклофенаком: выбор лекарственной формы

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №0 от 27.01.2011 стр. 34
Рубрика: Болевой синдром

Для цитирования: Данилов А.Б., Добрушина О.Р. Повышение эффективности лечения диклофенаком: выбор лекарственной формы // РМЖ. 2011. С. 34

Введение Диклофенак на сегодняшний день остается одним из самых популярных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), являясь наиболее назначаемым НПВП в мире. С момента регистрации более 1 млрд. человек прошли лечение диклофенаком. В ТОП–10 самых продаваемых лекарственных препаратов диклофенак занимает 8–е место [Gan T.J., 2010]. Он применяется для лечения заболеваний, когда необходимо противовоспалительное и/или обезболивающее действие:

Диклофенак на сегодняшний день остается одним из самых популярных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), являясь наиболее назначаемым НПВП в мире. С момента регистрации более 1 млрд. человек прошли лечение диклофенаком. В ТОП–10 самых продаваемых лекарственных препаратов диклофенак занимает 8–е место [Gan T.J., 2010]. Он применяется для лечения заболеваний, когда необходимо противовоспалительное и/или обезболивающее действие:
– воспалительные ревматические заболевания: ревматоидный артрит, серонегативный спондилоартрит, хронический ювенильный артрит, артриты различной этиологии;
– дегенеративно–дистрофические заболевания суставов и позвоночника: артроз, спондилез;
– артриты, вызванные отложением солей: подагра и псевдоподагра;
– внесуставной ревматизм: периартрит, бурсит, миозит, тендинит, синовит;
– воспалительные поражения скелетно–мышечной системы с болевым синдромом.
Кроме того, возможно применение препарата для обезболивания и снижения выраженности воспаления при травмах опорно–двигательного аппарата и мягких тканей, послеоперационной боли, боли в спине, туннельных синдромах, головной боли, дисменорее, аднекситах, онкологической боли, а также при почечной и печеночной коликах (внутримышечные формы).
Терапевтическое действие диклофенака связано в первую очередь с угнетением синтеза циклооксигеназы и ингибированием синтеза простагландинов; в большей степени он воздействует на изофермент циклооксигеназу–2 (ЦОГ–2). Поскольку именно ингибированием ЦОГ–2 объясняется анальгетический эффект НПВП, диклофенак является эффективным обезболивающим препаратом. Вследствие малого влияния на циклооксигеназу–1 диклофенак в 2 раза реже, чем ацетилсалициловая кислота, вызывает эрозивно–язвенные поражения желудоч­но–ки­шечного тракта [Garcia Rodriguez L.A., 1998]. В то же время меньшая селективность к ЦОГ–2 по сравнению с эторикоксибом и рофекоксибом обусловливает большую безопасность в плане риска сердечно–сосудистых осложнений [Grosser T et al., 2006]. Диклофенак обладает также центральной анальгетической активностью, связанной с влиянием на опиоидные рецепторы [Bjorkman R.L. et al.,1992].
После перорального приема 50 мг диклофенака максимальная концентрация в плазме достигается через 2–3 ч, период полувыведения препарата из синовиальной жидкости составляет 3–6 ч. Терапевтическая дозировка для взрослых составляет 75–150 мг/сут., максимальная суточная доза – 150 мг/сут.
В настоящее время разработаны многочисленные лекарственные формы диклофенака: таблетки и капсулы, в том числе быстрого и пролонгированного действия, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, раствор для внутримышечного введения, ректальные суппозитории, а также мази, кремы, гели. Одним из путей достижения оптимального эффекта является подбор лекарственной формы.
Капсулы двойного действия
Оригинальным решением в области разработки лекарственных форм являются капсулы двойного – быстрого и пролонгированного – действия. Рассмотрим механизмы их действия на примере препарата Наклофен Дуо (KRKA). Одна капсула Наклофена Дуо содержит пеллеты двух видов:
• кишечнорастворимые пеллеты (25 мг диклофенака);
• пеллеты с модифицированным высвобождением (50 мг диклофенака).
• капсулы: в блистере по 10 капсул с модифицированным высвобождением по 75 мг диклофенака.
Наклофен Дуо — НПВП с противовоспалительной, анальгетической и жаропонижающей активностью.
Препарат тормозит активность фермента ЦОГ и вследствие этого синтез простагландинов. Во время лечения Наклофеном Дуо уменьшается концентрация простагландинов в моче, слизистой желудка и синовиальной жидкости. Наклофен Дуо содержит диклофенак в форме пеллет, стойких к действию желудочного сока, и пеллет пролонгированного высвобождения, вследствие этого капсулы имеют как быстрое, так и пролонгированное действие.
После перорального приема Наклофен Дуо быстро всасывается. Максимальная концентрация диклофенака в плазме достигается через 30–60 мин. после приема капсулы Наклофен Дуо. Терапевтическая концентрация поддерживается вдвое дольше, чем при использовании таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Наклофен Дуо легко проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 60–70% от уровня в сыворотке крови. Через 3–6 ч концентрация препарата и его метаболитов в синовиальной жидкости выше, чем концентрация в сыворотке крови.
Применение. Особенно удобна данная лекарственная форма в случаях использования по острым показаниям при боли с высокой ожидаемой продолжительностью: при альгодисменорее, посттравматической боли, головной боли напряжения, зубной боли и др. Капсулы двойного действия могут применяться при воспалительных и дегенеративных заболеваниях опор­но–двигательного аппарата, в составе комплексной терапии инфекционно–воспалительных заболеваний ЛОР–органов, при лихорадке и боли слабой и умеренной интенсивности различного генеза.
Таблетки пролонгированного действия
Диклофенак в виде таблеток пролонгированного действия содержит 100 мг действующего вещества. В связи с замедленным высвобождением активного вещества эффект наступает позже, но сохраняется более длительно. Максимальная концентрация в плазме достигается через 5 ч, период полувыведения из синовиальной жидкости – 3–6 ч. Применение пролонгированных форм позволяет добиться сокращения количества приемов препарата больными (1 раз/сут. вместо 2–3 раз/сут.) при сохранении стабильного анальгетического и противовоспалительного эффекта.
Однократное применение делает препарат более удобным для больного и повышает комплайенс лечения, особенно у пожилых больных, у которых большое количество назначаемых препаратов и снижение когнитивных функций зачастую проводят к несоблюдению рекомендуемой врачом схемы лечения. Тем не менее следует учитывать, что у отдельных пациентов многократный прием лекарства ассоциируется с большей интенсивностью лечения и, как следствие, может приводить к лучшим результатам за счет нелекарственных эффектов. По этой причине врачу следует индивидуально подходить к выбору лекарственной формы с учетом не только физиологических, но и психологических факторов.
В настоящее время на российском рынке представлен доступный по цене диклофенак в пролонгированной форме – Наклофен СР (100 мг).
Ректальные суппозитории
Суппозитории часто применяются в комбинированной терапии: в течение дня больной получает или инъекции, или таблетки, а на ночь – суппозитории. Как следствие, удается достичь лучшего терапевтического эффекта благодаря более равномерному и длительному поддержанию концентрации препарата в крови. Суммарная суточная доза диклофенака не должна превышать 150 мг.
Кроме того, суппозитории могут применяться у больных с тошнотой и рвотой. На всасывание лекар­ственного препарата, введенного в виде суппозиториев, не оказывает влияние прием пищи. Максимальная концентрация при введении диклофенака ректальным путем достигается через 1 ч.
В виде суппозиториев доступны Наклофен (50 мг) и другие.
Раствор для внутримышечного введения
В тех случаях, когда необходимо быстрое наступление эффекта, применяется диклофенак в форме внутримышечных инъекций. Инъекции диклофенака используются при острой боли (при почечной или печеночной колике, при травмах, при сильной боли в спине, послеоперационной боли), при необходимости быс­трого снижения температуры. Эффект наступает через 15–30 мин.
Обычно назначают 1 инъекцию в сутки, однако в тяжелых случаях можно назначить 2 инъекции в сутки с интервалом в несколько часов, меняя стороны введения. Инъекции можно сочетать с другими лекарственными формами диклофенака. Продолжительность па­рен­терального применения не должна превышать 2 дней, при необходимости продолжения лечения ис­пользуют пероральные формы, капсулы или ректальные суппозитории.
Наиболее распространенной парентеральной формой диклофенака является раствор концентрацией 25 мг/мл в ампулах по 3 мл. Стоимость лечения выше, чем при применении энтеральных форм препарата. Однако наличие такого препарата, как Наклофен, делает данный высокоэффективный способ купирования острой боли доступным для широкого круга больных. 5 ампул Наклофена стоят около 50 рублей (по данным aptekamos.ru).
Формы для местного применения
В попытке уменьшить системные побочные эффекты НПВП (в первую очередь гастроинтестинальные и сердечно–сосудистые) были разработаны лекарственные формы диклофенака для местного применения – кремы, мази, гели.
Формы диклофенака для местного применения при некоторых болевых синдромах не уступают по эффективности препаратам для приема внутрь. Наиболее широкое применение получил диклофенак в виде 1% геля, который, в отличие от мази, быстрее всасывается и не оставляет следов на одежде.
Недостатком местных форм диклофенака является меньшее удобство в применении. Для достижения терапевтического эффекта препарат необходимо наносить 4–6 раз/сут., кроме того, само нанесение занимает больше времени, чем прием таблетки.
Факторы, влияющие на выбор лекарственной формы
При выборе лекарственной формы любого препарата, в том числе диклофенака, врач должен учитывать совокупность ряда факторов.
• Интенсивность и ожидаемая продолжительность боли. При хронической боли низкой и умеренной интенсивности наиболее удобны пролонгированные формы диклофенака. При остро возникшей боли низкой и умеренной интенсивности с короткой продолжительностью (к примеру, легкая травма) с целью ускорения наступления эффекта возможно использование таблеток быстрого действия и/или местных форм. Если ожидается, что острая боль может длится дольше 6 ч, оптимальным решением могут стать капсулы двойного действия (Наклофен Дуо). Однократный прием капсулы может полностью решить проблему анальгезии при острых болевых синдромах. При боли высокой интенсивности эффективнее парентеральные формы диклофенака.
• Наличие сопутствующих заболеваний. У больных с эрозивно–язвенными поражениями желудоч­но–кишечного тракта, воспалительными заболеваниями кишечника в фазе обострения, выраженной печеночной и почечной недостаточностью и при некоторых других состояниях, системное применение диклофенака и других НПВП представляет собой опасность. Безопас­ной альтернативой в таких случаях может быть местное применение диклофенака.
• Возможные ограничения к пероральному приему препаратов: тошнота, рвота, недавние и планируемые операции на органах желудочно–кишечного тракта и др. Альтернативой пероральным формам диклофенака являются ректальные суппозитории и растворы для внутримышечного введения.
• Психологические факторы. Успех лечения во многом зависит от комплайенса пациента. Для многих больных двух–трехкратный прием препарата обременителен: работающие, занятые люди, а также больные с когнитивными нарушениями могут часто пропускать приемы препарата. Другие пациенты, особенно ипохондрически настроенные, измеряют качество оказываемой им медицинской помощи количеством прописанных таблеток. Таким людям может показаться, что врач недооценивает тяжесть их заболевания, пренебрежительно относится к больному и в целом некомпетентен, раз назначил всего одну таблетку в сутки. Для того чтобы психологические факторы повышали, а не снижали эффективность лечения, необходимо, во–первых, дифференцированно подходить к выбору лекарственной формы (оптимальный вариант – 1 раз/сут.), а во–вторых, найти время объяснить больному общую логику своих действий (на доступном для него уровне).
Заключение
После внедрения диклофенака в клиническую практику прошло уже более 30 лет, однако до сих пор он остается «золотым стандартом», с которым сравнивают все вновь появляющиеся препараты из группы НПВП [Насонов Е.Л., 2001]. Разнообразие лекарственных форм препарата, доступность по цене (Наклофен) позволяют подобрать оптимальную терапию широкому кругу больных при самых разнообразных болевых синдромах.

Литература
1. Насонов Е.Л. Нестероидные протвовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения. РМЖ, 2001, т.9, №7–8, 265–270.
2. Bjorkman R.L., Hedner T., Hallman K.M., et al. Localization of the central antinociceptive effects of diclofenac in the rat. Brain Res. 1992 Sep 11; 590(1–2): 66–73.
3. Gan T.J. Diclofenac: an update on its mechanism of action and safety profile. Current Medical Research & Opinion, 2010, Vol. 26, No. 7: 1715–1731.
4. Garcia Rodriguez L.A., Hernandez D.S. Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acetaminophen and nonsteroidal anti–inflammatory drugs. Epidemiology. 2001 Sep;12(5): 570–6.
5. Grosser T., Fries S., FitzGerald G.A. Biological basis for the cardiovascular consequences of COX–2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. J Clin Invest. 2006; 116:4–15.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak