Роль миофасциального синдрома в структуре боли в спине

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,603*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 22.12.2016 стр. 1711-1714
Рубрика: Болевой синдром

Для цитирования: Новикова Л.Б., Акопян А.П. Роль миофасциального синдрома в структуре боли в спине // РМЖ. 2016. №25. С. 1711-1714
Боль в спине представляет актуальную медико-социальную проблему, т. к. занимает ведущее место по частоте обращаемости и времени нетрудоспособности.
Цель исследования: анализ особенностей болевого синдрома у больных с миофасциальной болью в спине различной локализации и оценка эффективности лечения. 
Материал и методы: наблюдалось 43 пациента со средним возрастом 41,9±1,2 года, из них 34 женщины, 9 мужчин, с хроническими болями в спине. Всем больным проводилось клинико-инструментальное и нейропсихологическое исследование, включающее лучевые методы диагностики, Шкалу оценки тревоги и депрессии, Краткий болевой и Мак-Гилловский болевой опросники. Вычислялись средние значения показателей. Статистическая обработка данных проводилась с использованием критериев Фишера и Стьюдента. 
Результаты: по локализации болевой синдром преобладал в верхних отделах спины. Дискомфорт в шейном отделе позвоночника нередко сочетался с цервикогенной головной болью. Миофасциальная дисфункция в нижней части спины сочеталась с радикулопатией, фасеточным синдромом. У 39,5% пациентов с болью в шее и плечевом поясе определялись дизрафии, нестабильность и/или гипермобильность шейных позвоночно-двигательных сегментов, аномалии краниовертебральной зоны, что является предиктором скелетно-мышечных болей. У 4-х пациентов болевой синдром соответствовал критериям фибромиалгии. Миофасциальные боли в верхней части спины достоверно чаще сочетались с эмоциональными расстройствами. Для лечения обострений хронического болевого синдрома использовались нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с миорелаксантами, комплексные гомеопатические препараты (Траумель, Дискус композитум, Цель Т). Наличие тревожно-депрессивной симптоматики обосновывало назначение антидепрессантов. Применялись методы локального воздействия на триггерные точки, мягкие мануальные техники, биорезонансная терапия. 
Выводы: результаты исследования свидетельствуют о частом сочетании хронического миофасциального болевого синдрома с эмоциональными расстройствами, которые достоверно преобладали у больных с болями в верхней части спины и фибромиалгией при минимальных неврологических симптомах и отсутствии признаков компрессии невральных и корешковых структур на МРТ и КТ. Опыт применения гомеопатического лечения и ультратонкой биорезонансной терапии показал их эффективность в купировании болевого синдрома уже на первых 2–3-х сеансах.

Ключевые слова: хроническая боль, миофасциальный болевой синдром, эмоциональные расстройства, лечение, биопунктура, Траумель С, Цель Т, Дискус композитум.
Myofascial syndrome and its role in back pains
Novikova L.B., Akopyan A.P.

Bashkir State Medical University, Ufa

Background. Back pains are an important medical social issue since they rank first in the list of reasons for visiting the doctor and temporary disability.
Aim. To analyze the specificity of pain syndrome in myofascial pains of various localization and treatment efficacy.
Patients and methods. The study enrolled 43 patients (mean age 41.9±1.2 years) with chronic back pains (34 women and 9 men). All patients underwent clinical instrumental and neuropsychological examination which included radiological methods and surveys using Anxiety and Depression Scale, Brief Pain Inventory, and McGill Pain Questionnaire. Average parameters were calculated. Statistical analysis was performed using Student’s test and Fisher’s test.
Results. Pains occurred predominantly in the upper back. Cervical discomfort was often associated with cervicogenic headaches. Myofascial dysfunction in the lower back was accompanied by radiculopathy and facet syndrome. 39.5% of patients with cervical and shoulder girdle pains were diagnosed with dysgraphia, instability and/or hypermobility of cervical spinal motor segments, and craniovertebral abnormalities which predict musculoskeletal pains. In 4 patients pain syndrome was referred to as fibromyalgia. Upper back myofascial pains significantly correlated with emotional disorders. NSAIDs and muscle relaxants, complex homeopathic medicines (i.e., Traumeel S, Discus compositum, Zeel T) were prescribed to reduce exacerbations of chronic pains. Anxiety and depression required antidepressants. Local pressure on trigger points, careful manual techniques, and bio-resonance therapy were applied as well.
Conclusions. Chronic myofascial pains are often associated with emotional disorders which significantly predominate in upper back pains and fibromyalgia with minimal neurological signs and without MRI or CT signs of nerve or root compression. Clinical experience with homeopathy and ultra-fine bio-resonance therapy to reduce pains demonstrate that these techniques are effective even after two or three treatment sessions.

Key words: chronic pain, myofascial pain syndrome, emotional disorders, treatment, biopuncture Traumeel S, Zeel T, Discus compositum.

For citation: Novikova L.B., Akopyan A.P. Myofascial syndrome and its role in back pains // RMJ. 2016. № 25. P. 1711 – 1714.

Статья посвящена исследованию роли миофасциального синдрома в структуре боли в спине

    Оценка клинического значения состояния мышц и их роли в этиопатогенезе острой и хронической боли претерпела значительные изменения на современном этапе. Мышечная боль или, по определению G. Travell, миофасциальная боль [1], имеет широкую распространенность, является ведущим признаком миофасциального болевого синдрома (МФБС). В настоящее время МФБС рассматривается как патологическое состояние невоспалительной природы, связанное с мышечным напряжением и формированием триггерных точек (ТТ). Неспецифическая боль в спине различной локализации в 70–85% случаев связана с МФБС, характерна для лиц социально активного, трудоспособного возраста (25–50 лет), имеет тенденцию к хроническому течению. В то же время в структуре хронической боли дорсалгии – боли в спине – занимают по распространенности 2-е место после суставных болей. Хроническая боль, патогномоничная для МФБС, связана с большими экономическими потерями. Ее распространенность достигает 38,4% в индустриально развитых странах и 60%, по данным обращаемости за медицинской помощью, в России [2, 3]. В основе МФБС лежит сложный патогенетический механизм взаимодействия периферических и центральных звеньев мышечной регуляции, этиология которого нередко остается неуточненной [4, 5]. Формированию мышечной дисфункции и ТТ способствуют длительное мышечное напряжение при избыточном сокращении или перерастяжении мышц, их гиперактивность при форсированном движении, травмах, статическом напряжении в нефизиологических позах и при стереотипных нагрузках, рефлекторном мышечном напряжении при заболевании внутренних органов. Кроме факторов, непосредственно воздействующих на мышцу, имеют значение рефлекторная активность мышцы, ее тонус и остаточное мышечное напряжение в покое в связи с мышечной реакцией на дистресс и хронические эмоционально-информационные перегрузки. Патогномоничными для МФБС являются активные ТТ, при раздражении которых возникает острая иррадиирующая боль, нередко с остаточным локальным чувством жжения и напряжения [1, 5]. Наряду с активными ТТ значительно чаще определяются латентные ТТ с умеренной болезненностью и без отраженной боли, которые могут при определенных условиях трансформироваться в активные. Подобные болезненные мышечные уплотнения – «тендерные» зоны – характерны для фибромиалгии, ведущими проявлениями которой являются мышечная боль и скованность в сочетании с расстройствами эмоциональной сферы. Чаще всего МФБС развивается у лиц, ведущих малоподвижный, сидячий образ жизни. Возрастные дегенеративные изменения позвоночника также способствуют изменениям мышечного тонуса, их тургора и пластичности. Миофасциальная дисфункция сопутствует таким патологическим состояниям, как фасеточный синдром, дискогенные радикулопатии, остеопороз, тревожно-депрессивные расстройства, психогенные боли, однако часто причинный фактор МФБС установить не удается, что затрудняет диагностику. 
    В целом МФБС занимает ведущее место в структуре хронической боли в спине, характеризуется хроническим, персистирующим течением, имеет коморбидность с эмоционально-вегетативными и психосоматическими расстройствами, нарушениями сна, головными болями [6–8].
    Цель работы: анализ особенностей болевого синдрома у больных с миофасциальными болями в спине различной локализации и оценка эффективности методов лечения.

    Материал и методы 

    Наблюдалось 43 пациента от 24 до 58 лет (средний возраст 41,9±1,2 года), из них 34 женщины, 9 мужчин, с хроническими болями в спине. Критериями исключения были острые и специфические боли в спине. Всем больным проводились клинико-неврологическое обследование, МРТ и/или КТ позвоночника, скрининговое исследование уровня тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Проведено анкетирование с использованием Краткого болевого опросника (КБО) по выборным критериям: интенсивность боли в баллах (максимальная и средняя характеристики), ее влияние на ограничение общей активности, профессиональной деятельности, уровень настроения. Более высокие значения баллов свидетельствовали о более выраженном нарушении этих жизненных критериев. Для оценки интенсивности и характера боли у 32 (74,4%) пациентов использовался Мак-Гилловский болевой опросник, учитывались количество подчеркнутых слов (индекс числа выделенных дескрипторов), сумма порядковых номеров этих слов (ранговый индекс боли) и оценочная шкала боли. Вычислялись средние значения показателей. Статистическая обработка данных проводилась с использованием критериев Фишера и Стьюдента. 

    Результаты и обсуждение

    Длительность болевого синдрома у всех больных превышала 6 мес., все они страдали хронической болью. По локализации болевой синдром у 22 (51,2%) пациентов преобладал в верхних отделах спины, у 14 (32,5%) – в нижних отделах, и у 7 (16,3%) боль в поясничном отделе сочеталась с болями шейно-грудной локализации. 
    Характер профессиональной деятельности пациентов преимущественно был связан с монотонными статическими нагрузками на мышцы верхней части спины, либо с патологическими позами и стереотипными движениями в сочетании с эмоциональным дистрессом. Боли в спине чаще связывались с переохлаждениями, эмоциональным и умственным напряжением, реже с физическими нагрузками. У 9 (20,9%) пациентов в анамнезе прослеживались психогении в быту и/или на службе, а эмоциональный фактор в дебюте заболевания имелся у большинства из них. 
    Дискомфорт в шейном отделе позвоночника нередко сочетался с односторонними головными болями, прозопалгией, трактовавшимися как мигрень, тройничная невралгия. Однако характер болевого синдрома, наличие активных ТТ в трапециевидной, ременной, грудино-ключично-сосцевидной, височных, нижней косой мышцах головы, жевательной мышце на стороне, соответствующей локализации болевого синдрома, соответствовали критериям цервикогенной головной боли [9]. У больных с жалобой на боль в шее сохранялась подвижность в шейном отделе позвоночника с ее минимальными ограничениями. Механическая стимуляция ТТ в мышцах шейно-плечевой и лопаточной зоны приводила к появлению характерного паттерна боли. 
    Миофасциальная дисфункция в нижней части спины сочеталась с радикулопатией L4–L5, L5–S1 у 5 (11,6 %) пациентов. У 1 (2,3%) больного болевой миотонический синдром был связан со стенозом позвоночного канала. У 8 (18,6%) пациентов с односторонней болью в пояснице и ноге определялся функциональный сколиоз, связанный с ипсилатеральным напряжением мышц спины, наличие ТТ в длиннейшей подвздошно-реберной мышце и мышцах ягодичной области, механическая стимуляция которых воспроизводила боль и парестезии в ноге при отсутствии на МРТ признаков компрессии корешка.
    У 17 (39,5%) пациентов с болями в шее и плечевом поясе определялись дизрафии, нестабильность и/или гипермобильность шейных позвоночно-двигательных сегментов, патология С2 позвонка, аномалии краниовертебральной зоны в виде базилярной импрессии, аномалии Киммерле (рис. 1), синдрома Клиппеля – Фейля. Наличие дизрафических стигм или малых ортопедических аномалий в виде сколиоза, кифосколиоза, асимметрии плечевого и тазового пояса в сочетании с аномалиями краниовертебральной зоны приводит к структурно-функциональным несоответствиям в заинтересованных сегментах и, как следствие, развитию мышечного перенапряжения с болевым синдромом [10].

Рис. 1. Аномалия Киммерле

    У 4-х (9,3%) пациентов болевой синдром соответствовал критериям фибромиалгии [11]. Боли обострялись к концу рабочего дня, при максимальной выраженности ночью и минимальной или умеренной в период занятости и активности. Напряжение и боль в плечелопаточном отделе сочетались с болями в локтевых, лучезапястных суставах с латерализацией суставной боли на стороне более выраженных миофасциальных расстройств. Все пациентки c фибромиалгией имели клинически значимый уровень депрессии (8,7±0,3) и субклинический уровень тревоги (7,6±0,5) по шкале HADS, нарушение сна, чаще с затруднением засыпания.
    Шейная миофасциальная дисфункция нередко вызывает нарушение шейных постуральных рефлексов и проприорецепции, что выражается в неустойчивости, заложенности, шуме в ушах, тошноте, чувстве дурноты, особенно при перемене положения. У 11 (25,6%) пациенток боль в шее сопровождалась кохлеовестибулярными, зрительными (простые фотопсии) и легкими координаторными расстройствами [12]. 
    В структуре сопутствующих вегетативных расстройств у 15 (34,9%) пациентов преобладали признаки симпатикотонии с тенденцией к повышенному давлению, тахикардии, наблюдались панические атаки и/или функциональные психосоматические нарушения в виде гипервентиляционного синдрома, синдрома раздраженного кишечника. Эти висцеро-вегетативные расстройства сочетались с астенической симптоматикой: раздражительностью, утомляемостью, сниженной продуктивностью в работе, повышенной чувствительностью к внешним факторам (запахи, яркий свет, шум, душная обстановка), метеозависимостью, нарушением сна, дискомфортом в замкнутых пространствах и темноте. По результатам шкалы HADS у 24 (55,8%) пациентов тревога и депрессия достигали клинически значимого уровня – 11,9±0,5 и 8,5±0,4 балла соответственно. Наличие тревожно-депрессивных и астенических расстройств способствует хронизации болевого синдрома [6, 7]. Все эти пациенты имели хронический болевой синдром преимущественно в верхней части спины в сочетании с головными болями напряжения. У большинства из них наблюдалась высокая приверженность лечению анальгетиками, вплоть до 2–3-х таблеток за один прием. Нередко обезболивающие препараты запасались впрок в избыточном количестве «на всякий случай», «чтобы чувствовать себя защищенной/защищенным». Зачастую боль трактовалась как показатель опасного заболевания, возникали тревожное ожидание обострения, боязнь двигательной активности как причины боли [13, 14].
    В клинической картине у 24 (55,8%) пациентов с болями в шее отмечалось несоответствие выраженности болевого синдрома данным неврологического осмотра и нейровизуализации (МРТ, КТ). При нейровизуализации у 19 (79,2%) из них определялись минимальные протрузии дисков на уровне шейного и/или грудного, поясничного отделов позвоночника без воздействия на невральные структуры, у остальных 5 (20,8%) – признаки остеохондроза. 
    Характеристика болевого синдрома по результатам КБО у 24 (55,8%) больных с миофасциальным синдромом преимущественно шейной локализации (I группа) и у 19 (44,2%) больных с локализацией боли в нижней части спины (II группа) представлена в таблице 1. 

Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей Краткого болевого опросника

    Приведенные в таблице данные показывают достоверно более высокий уровень активности и работоспособности у больных I группы по сравнению с уровнем активности и работоспособности у пациентов II группы. При этом степень выраженности болевого синдрома в группах была примерно одинаковой (р>0,05) как по данным КБО, так и по результатам Мак-Гилловского болевого опросника. Однако пациенты с хроническим болевым синдромом шейной локализации чаще характеризовали свою боль как «сильную». Они описывали болевые ощущения по сенсорной и аффективным шкалам Мак-Гилловского болевого опросника обстоятельно и ярко в отличие от пациентов с поясничными болями, которые оценивали боль как «умеренно сильную» и были более конкретными и сдержанными в описании. С одинаковой частотой в обеих группах боль вызывала чувство тревоги. Уровень настроения у больных с болями в верхней части спины был достоверно ниже (р<0,01). Таким образом, наблюдалась диссоциация между выраженностью боли и сохранностью профессиональной и повседневной активности у больных с хроническим МФБС преимущественно шейной локализации, что приближает полученные данные к аналогичным наблюдениям у больных с первичными головными болями напряжения. 
    Лечение и реабилитационные мероприятия строились с учетом особенностей и характеристик болевого синдрома, эмоционального статуса, ориентировали пациентов на сохранение повседневной активности, позитивные установки на преодоление боли, коррекцию болевого поведения [15] и патологического двигательного стереотипа. Сочетание хронической боли с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами обусловливало назначение антидепрессантов, среди которых предпочтение отдавалось препаратам группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. При обострении хронического болевого синдрома эти средства сочетались с коротким курсом миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных средств.
    Физиотерапия и рефлексотерапия по традиционной методике не давали ожидаемого результата, особенно у пациентов с фибромиалгией. Дезактивация значимых болевых точек у больных с фибромиалгией раствором 2% лидокаина приносила заметное, но не стойкое улучшение, однако сочетание процедуры с умеренными физическими нагрузками, мягким релаксирующим массажем и акупрессурой приводило к заметному регрессу болевого синдрома и улучшению состояния больных. Хорошо зарекомендовали себя также кинезиотерапия, мягкие мануальные и остеопатические техники. Опыт применения ультратонкой биорезонансной терапии показал эффективность лечения болевого синдрома уже на первых двух-трех сеансах. Терапевтический эффект биорезонанса относится к инновационным медицинским технологиям, основан на регистрации тонких электромагнитных колебаний тканей организма с преобразованием патологических колебаний в физиологические. Интенсивный массаж, активные, форсированные упражнения чаще всего обостряли боли, что снижало комплаентность. При сочетании МФБС с корешковыми болями были эффективны паравертебральные блокады с раствором анестетика и дексаметазона 4–8 мг. Применялась биопунктура активных ТТ в заинтересованных мышцах сухой иглой или растворами препаратов Траумель С 2,2 мл и Дискус композитум 2,2 мл. При фасеточном синдроме проводились инъекции в зону проекции соответствующих межпозвонковых суставов раствором препарата Цель Т. Препарат Траумель С зарекомендовал себя как эффективное иммуномодулирующее средство, ускоряющее восстановительные процессы в тканях с редукцией процессов воспаления. В период обострения болей, связанных с фасеточным синдромом, препарат применялся совместно с Цель Т, причем Траумель С назначался в начале лечения от 3-х до 5 инъекций, а курс Цель Т был более продолжительным. Препарат Цель Т содержит компоненты с антиоксидантным и противовоспалительным эффектом, способствует регрессу дегенеративных процессов в суставных тканях. Наряду с медикаментозным лечением больным рекомендовались методы активной регуляции мышечного тонуса, к которым, в частности, относится метод релаксации Джекобсона, доступный для самостоятельного освоения. Пациенты привлекались к занятиям восточными оздоровительными техниками, улучшающими функцию опорно-двигательного аппарата. Сосредоточенность на субъективных ощущениях, тревожное ожидание и страх усиления боли формировали болевое поведение с ограничением движений и активности. Таким пациентам проводилась рациональная психотерапия, развивающая правильное понимание природы болевых ощущений. Психотерапевтическое лечение приводит к регрессу социально-поведенческих расстройств, обусловленных хронической болью, и снижению лекарственной зависимости [16].

    Выводы

    Результаты нашего исследования свидетельствуют о частом сочетании хронического МФБС с эмоциональными расстройствами, которые достоверно преобладали у больных с болями шейной, шейно-грудной локализации и фибромиалгией при минимальных неврологических симптомах и отсутствии на МРТ и КТ признаков компрессии невральных и корешковых структур. Эффективность лечения данной категории больных основывается на рациональном сочетании традиционных методов лечения с локальным воздействием на патологические зоны и психотерапевтических, остеопатических и биорезонансных технологий. Применение комплексных гомеопатических средств Траумель С, Цель Т, Дискус усиливает эффект терапии традиционными средствами при обострении хронической боли в спине и является эффективным и безопасным. 
Литература
1. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. М.: Медицина, 1989. 608 с. [Trevell Dzh.G., Simons D.G. Miofascial'nye boli. М.: Medicina, 1989. 608 s. (in Russian)].
2. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л., Подчуфарова Е.В., Строков И.А., Яхно Н.Н. Боль: руководство для врачей и студентов / под ред. Н.Н. Яхно. М: Мед-Пресс 2009. 302 с.[Alekseev V.V., Barinov A.N., Kukushkin M.L., Podchufarova E.V., Strokov I.A., YAhno N.N. Bol': rukovodstvo dlya vrachej i studentov / рod red. N.N. YAhno. M: Med-Press, 2009. 302 s. (in Russian)].
3. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain // Am Fam Pysician. 2007. Vol. 75. P. 1181–1188.
4. Воробьева О.В. Скелетная мускулатура как причина локальных болевых синдромов // Consilium medicum. 2012. Т. 14. № 2. С. 39–42 [Vorob'eva O.V. Skeletnaya muskulatura kak prichina lokal'nyh bolevyh sindromov // Consilium medicum. 2012. T. 14. № 2. S. 39–42 (in Russian)].
5. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль. Казань. 2007. 392 c. [Ivanichev G.A. Miofascial'naya bol'. Kazan'. 2007. 392 s. (in Russian)].
6. Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и депрессия // Трудный пациент. 2004. № 2. С. 40–42 [Voznesenskaya T.G. Hronicheskaya bol' i depressiya // Trudnyj pacient. 2004. № 2. S. 40–42 (in Russian)].
7. Данилов А.Б. Психопатология и хроническая боль // Consilium medicum. Неврология. 2008. № 2. С. 50–55 [Danilov A.B. Psihopatologiya i hronicheskaya bol' // Consilium medicum. Nevrologiya. 2008. № 2. S. 50–55 (in Russian)].
8. Meana M. The meeting of pain and depression: comorbidity in women // Can J Psychiatry. 1998. Vol. 43(9). P. 893–899.
9. Sjaastad O., Frederiksen T.A., Pfaffengrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria // Headache. 1990. Vol. 30. P. 725–726.
10. Левит К., Захсе П., Янда В. Мануальная медицина М.: Медицина, 1993. 510 с. [Levit K., Zahse P., Yanda V. Manual'naya medicina. M.: Medicina, 1993. 510 s. (in Russian)].
11. Табеева Г.Р., Азимова Ю. Э. Фибромиалгия: современное понимание патогенеза и новые подходы к лечению // Боль. 2007. № 4. С. 9–14 [Tabeeva G.R., Azimova Yu. Eh. Fibromialgiya: sovremennoe ponimanie patogeneza i novye podhody k lecheniyu // Bol' 2007. № 4. S. 9–14 (in Russian)].
12. Тян В.Н., Гойденко В.С. Влияние вертеброгенных факторов на характер цереброваскулярных нарушений в вертебробазилярной системе // Мануальная терапия. 2013. Т. 3. Вып. 51. С. 36–45 [Tyan V.N., Gojdenko V.S. Vliyanie vertebrogennyh faktorov na harakter cerebrovaskulyarnyh narushenij v vertebrobazilyarnoj sisteme // Manual'naya terapiya 2013. T. 3. Vyp. 51. S. 36–45 (in Russian)].
13. Голубев В.Л., Данилов А.Б. Психологические установки пациента и переживание боли // РМЖ. Спец. выпуск «Болевой синдром». 2010. С. 2–6 [Golubev V.L., Danilov A.B. Psihologicheskie ustanovki pacienta i perezhivanie boli // RМZh. Spec. vypusk «Bolevoj sindrom». 2010. S. 2–6 (in Russian)].
14. Turner J.A., Mancl L., Aaron L.A. Pain-related catastrophizing: a daily process study // Pain 2004. Vol. 110. P. 103–111.
15. Waddell G. A new model for the treatment of low-back pain // Spine. 1987. Vol. 12. P. 632–644.
16. Мелкумова К.А. Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении хронической боли // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. № 1. С. 9–13 [Melkumova K.A. Kognitivno-povedencheskaya psihoterapiya pri lechenii hronicheskoj boli // Nevrologiya, nejropsihiatriya, psihosomatika. 2010. № 1. S. 9–13 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak