string(5) "29041"

Для цитирования. Подымова И.Г. Спондилогенный остеоартроз: этиология, диагностика и лечение // РМЖ. Болевой синдром. 2015. С. 9–11.

Спондидогенный остеоартроз (спондилоартроз) – дегенеративное заболевание позвоночника, связанное с преимущественным поражением фасеточных (межпозвонковых) суставов. Распространенность спондилоартроза увеличивается с возрастом. В 85–90% случаев данным заболеванием страдают мужчины и женщины пожилого возраста – после 60–65 лет [2]. Однако спондилоартроз можно встретить и в 25–30 лет. Чаще всего поражаются шейные позвонки, реже – поясничные и грудные.

Этиология и патогенез
     При спондилоартрозе в первую очередь поражаются фасеточные (дугоотросчатые) суставы. У дугоотросчатых суставов синовиальная капсула богато иннервируется суставными нервами, являющимися ветвями задних ветвей спинномозговых нервов, и малыми добавочными нервами от мышечных ветвей. Фасеточные суставы вследствие их вертикальной ориентации оказывают очень небольшое сопротивление при компрессионных воздействиях, особенно при флексии. В условиях экстензии на дугоотросчатые суставы приходится от 15 до 25% компрессионных сил, которые могут нарастать при дегенерации диска и сужении межпозвоночного промежутка [5]. Итак, по сравнению с другими суставами тела фасеточные суставы имеют свои особенности. Это во-первых, чрезвычайно богатая иннервация, во-вторых, близость расположения к спинальным элементам позвоночного канала. Богатая иннервация, включающая обильные вегетосоматические связи, обусловливает наличие местных и отраженных болей, в основе которых лежат дегенеративные изменения синовиальных суставов.
     Спондилоартроз любой локализации развивается в том случае, если возникает функциональная перегрузка. Естественно, перегрузка чаще отмечается у лиц старших возрастных групп, поскольку у них и анатомо-функциональные резервы меньше, и нарушения формы позвоночника чаще. Распределение сил тяжести в нормальном позвоночном двигательном сегменте, включающем в себя 3-суставной комплекс, происходит следующим образом: от 70 до 88% приходится на его передние отделы, а от 12 до 30% – на задние, главным образом межпозвонковые (фасеточные) суставы, хотя оба отдела позвоночника испытывают на себе нагрузку при воздействии любых сил. Изменение положения суставных фасеток приводит к перераспределению сил тяжести внутри позвоночного двигательного сегмента с увеличением механической нагрузки на хрящевые поверхности. При поражении дисков, с которых чаще всего начинаются дегенеративные изменения в позвоночнике, весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, достигая от 47 до 70%. Такая перегрузка суставов ведет к последовательным изменениям в них: синовииту с накоплением синовиальной жидкости между фасетками, дегенерации суставного хряща, растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них. Продолжающаяся дегенерация вследствие повторных микротравм, весовых и ротаторных перегрузок ведет к периартикулярному фиброзу и формированию субпериостальных остеофитов, увеличивающих размеры верхних и нижних фасеток, которые приобретают грушевидную форму. В конце концов суставы резко дегенерируют, почти полностью теряют хрящ. Довольно часто этот процесс дегенерации проходит асимметрично, что проявляется неравномерностью нагрузок на фасеточные суставы. Сочетание изменений в диске и фасеточных суставах приводит к резкому ограничению движений в соответствующем двигательном сегменте позвоночника.
     В состав позвоночного сегмента входят не только хрящевой диск между смежными позвонками и дугоотросчатые суставы, но и соединяющие их связки и мышцы: межпоперечные, межостистые и мышцы-вращатели. Эти мышцы под влиянием импульсов из пораженного позвоночного сегмента, особенно из задней продольной связки, рефлекторно напрягаются, формируется мышечно-тонический синдром [3].
     В молодом возрасте спондилоартроз встречается редко. Развитию спондилоартроза в этом случае обычно предшествуют травма, гипермобильность сегментов позвоночника или врожденные аномалии скелета: сакрализация — срастание первого крестцового и пятого поясничного позвонков; люмбализация — утрата взаимосвязи первого крестцового позвонка с крестцом и образование дополнительного поясничного позвонка; незаращение дужек поясничных позвонков; нарушение суставного тропизма — асимметричное расположение дугоотросчатых суставов [2].

Клиническая картина
     Особенности анатомического строения фасеточных суставов обусловливают наиболее частое их поражение в шейном (55%) и поясничном (31%) отделах позвоночника. При спондилоартрозе боль усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании. Боль может иррадиировать паравертебрально, в плечо, ягодицу. Исходящая из межпозвонковых суставов отраженная боль носит латерализованный, диффузный, трудно локализуемый, склеротомный характер распространения. Иногда боль иррадиирует в конечность, но не распространяется ниже локтевого сгиба или подколенной ямки. Фасеточная боль может быть более или менее схваткообразной. Характерно появление кратковременной утренней скованности, длящейся 30–60 мин, и нарастание боли к концу дня. Боль усиливается от длительного стояния, разгибания, особенно, если оно сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону, при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот. Разгрузка позвоночника – легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) – уменьшает боль [3].
     Характерные признаки болевого синдрома, обусловленного спондилоартрозом:
– начало боли связано с ротацией и разгибанием позвоночника;
– боль имеет латерализованный диффузный характер;
– иррадиация боли не распространяется далеко от зоны поражения;
– характерна утренняя скованность;
– боль усиливается в статичных положениях;
– разминка, разгрузка позвоночника уменьшают боль.

Диагностика
     При осмотре обнаруживаются сглаженность шейного и/или поясничного лордоза, ротация или искривление позвоночника в шейно-грудном или пояснично-крестцовом отделах. Отмечается напряжение паравертебральных мышц, квадратной мышцы спины на больной стороне. Можно обнаружить локальную болезненность над пораженным суставом. Пальпаторно определяется напряжение мышц вокруг межпозвонкового сустава. В отличие от корешкового синдрома симптомы выпадения для спондилоартроза не характерны. Иногда в хронических случаях выявляется некоторая слабость выпрямителей позвоночника и мышц подколенной ямки.
     Таким образом, клиническими особенностями, имеющими диагностическое значение, являются боль в позвоночнике, усиливающаяся при экстензии, и ротации с локализованной болезненностью в проекции дугоотросчатого сустава [1, 4].
     При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии выявляют гипертрофию межпозвонковых суставов, наличие на них остеофитов. При активном артрозе с помощью радионуклидной сцинтиграфии обнаруживают накопление изотопа в межпозвонковых суставах.
     Окончательный диагноз спондилогенного остеоартроза устанавливается после диагностической параартикулярной блокады местным анестетиком. Уменьшение боли в спине после блокады подтверждает диагноз спондилоартроза.

Лечение
     Учитывая ведущую патогенетическую роль в развитии спондилоартроза дегенеративно-дистрофических процессов межпозвонковых суставов, целесообразно использовать структурно-модифицирующую терапию (хондроитин сульфат и глюкозаминсульфат) – препараты, способствующие замедлению дегенерации хрящевой ткани. Применение хондропротекторов является оправданным уже на ранних этапах развития данной патологии [2]. Поскольку хондропротекторы относятся к медленно действующим препаратам, их следует принимать достаточно долго. Эффект обычно проявляется через 2–8 нед. от начала лечения и сохраняется в течение 2–3 мес. после прекращения терапии [3].
     В лечении боли при спондилоартрозе хорошо себя зарекомендовали нестероидные противоспалительные препараты (НПВП), оказывающие обезболивающее и противовоспалительное действие. Механизм действия НПВП заключается в подавлении фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который играет ведущую роль в синтезе простагландинов, усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений.
     Все НПВП делятся по механизму действия на препараты, подавляющие синтез ЦОГ-1 и ЦОГ-2 , т. е. неселективные, и на средства, селективно подавляющие синтез ЦОГ-2. Блокирование ЦОГ-1 обусловливает основные побочные эффекты НПВП, среди которых на первом месте стоит поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Селективные НПВП ассоциированы с меньшим риском НПВП-гастропатий.
     Одним из представителей селективных НПВП является Либерум (мелоксикам), относящийся к группе производных оксикамовой кислоты. Изолированное ингибирование фермента ЦОГ-2 позволяет Либеруму (мелоксикам) сочетать выраженную анальгетическую и противовоспалительную активность с низким риском желудочно-кишечных осложнений.
     Наличие двух лекарственных форм и разных дозировок Либерума позволяет врачу оптимально подобрать путь введения и дозу препарата с учетом диагноза и состояния пациента.
     Для купирования острого болевого синдрома применяют внутримышечные инъекции. При этом упаковка Либерума по 5 ампул позволяет проводить терапию до 5 дней без дополнительной покупки препарата в сравнении с упаковкой по 3 ампулы, что создает определенное удобство для пациента. В дальнейшем лечение продолжают с применением пероральных форм. Время полувыведения Либерума составляет 20–24 ч [6], поэтому его назначают 1 р./сут в дозе 7,5 мг или 15 мг в зависимости от интенсивности боли и степени выраженности воспалительного процесса. Однократный прием препарата повышает комплаентность пациента.
     Поскольку Либерум (мелоксикам) превосходит по безопасности традиционные НПВП в плане развития патологии ЖКТ, то его назначение особенно важно пациентам, имеющим факторы риска НПВП-гастропатий [3].
     При развитии рефлекторного мышечно-тонического синдрома показано назначение миорелаксантов. Миорелаксанты, устраняя мышечное напряжение, прерывают порочный круг: боль – мышечный спазм – боль. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают при сохранении болевого синдрома, как правило, курс лечения составляет несколько недель.
     При значительной боли в спине выполняются лечебные блокады с введением местных анестетиков и глюкокортикоидных гормонов в полость фасеточных суставов.
     Из немедикаментозного лечения с целью уменьшения болевых ощущений используются магнитотерапия, синусоидально-модулированные токи, ионогальванизация с обезболивающими средствами (прокаин или лидокаин), фонофорез с гидрокортизоном для снятия отека и воспаления, массаж и лечебная гимнастика.
      При неэффективности консервативной терапии применяют хирургическое лечение. Наиболее эффективным методом лечения, признанным во всем мире, является радиочастотная денервация (деструкция), при которой патологический процесс устраняется путем воздействия электромагнитного поля волновой частоты в непосредственной близости от пораженного сустава. При этой методике возможно воздействие сразу на несколько больных сегментов позвоночника. Эта процедура при эффективности в 80% случаев не требует применения общего наркоза и разреза на коже, а длится порядка 30 мин, после чего пациент примерно через 1 ч самостоятельно покидает клинику. Радиочастотная деструкция медиальных ветвей задних корешков спинномозговых нервов (фасеточная ризотомия) эффективно денервирует фасеточные сочленения и обеспечивает длительное, высококачественное обезболивание. Удачная фасеточная ризотомия, как правило, обеспечивает обезболивание более чем на 1 год.

Профилактика
В основе профилактики спондилоартроза лежит комплекс мероприятий, направленных на уменьшение нагрузок на позвоночник:
– поддержание нормальной массы тела;
– отказ от подъема тяжестей;
– избегание травм позвоночника, в т. ч. и спортивных;
– правильно организованное рабочее место, исключающее нефизиологическое положение позвоночника;
– сон на ортопедическом матрасе с небольшой подушкой;
– регулярные занятия физкультурой, направленные на увеличение объема движений в позвоночнике и укрепление мышечного каркаса спины.