Виртуальная реальность в лечении боли и аффективных расстройств

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №0 от 07.09.2012 стр. 1
Рубрика: Болевой синдром

Для цитирования: Данилов А.Б., Гак С.Е., Голубев В.Л. Виртуальная реальность в лечении боли и аффективных расстройств // РМЖ. 2012. С. 1

Некоторые медицинские процедуры чрезвычайно болезненны и требуют применения сильных обезболивающих препаратов. На протяжении длительного времени врачи пытаются найти нелекарственные средства для облегчения боли при таких процедурах. Новой эрой в обезболивании может стать виртуальная реальность (ВР). Было показано, что использование этого нового нефармакологического метода для психологического отвлечения пациента от боли при проведении медицинских процедур приводит к значительному снижению субъективных болевых ощущений. Действие ВР было изучено при ее применении в разнообразных клинических ситуациях: при смене повязок у пациентов с сильными ожогами кожных покровов, проведении послеоперационной физиотерапии, у урологических пациентов (при трансуретральной радиочастотной термодеструкции простаты), при стоматологических манипуляциях [6,23,24,28]. Как показали исследования [4–6,23,24,28], применение методов ВР позволяет снизить болевые ощущения пациента на 30–50%, что сопоставимо с действием сильных обезболивающих препаратов, при этом указанный метод не вызывает побочных эффектов. Еще одной областью применения ВР может стать психиатрия. Было проведено несколько исследований, в которых была продемонстрирована эффективность использования ВР в лечении некоторых фобий [51–60] и посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) [29].

Некоторые медицинские процедуры чрезвычайно болезненны и требуют применения сильных обезболивающих препаратов. На протяжении длительного времени врачи пытаются найти нелекарственные средства для облегчения боли при таких процедурах. Новой эрой в обезболивании может стать виртуальная реальность (ВР). Было показано, что использование этого нового нефармакологического метода для психологического отвлечения пациента от боли при проведении медицинских процедур приводит к значительному снижению субъективных болевых ощущений. Действие ВР было изучено при ее применении в разнообразных клинических ситуациях: при смене повязок у пациентов с сильными ожогами кожных покровов, проведении послеоперационной физиотерапии, у урологических пациентов (при трансуретральной радиочастотной термодеструкции простаты), при стоматологических манипуляциях [6,23,24,28]. Как показали исследования [4–6,23,24,28], применение методов ВР позволяет снизить болевые ощущения пациента на 30–50%, что сопоставимо с действием сильных обезболивающих препаратов, при этом указанный метод не вызывает побочных эффектов. Еще одной областью применения ВР может стать психиатрия. Было проведено несколько исследований, в которых была продемонстрирована эффективность использования ВР в лечении некоторых фобий [51–60] и посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) [29].
Механизм действия ВР
Почему же методы ВР способны так эффективно снижать болевые ощущения? Сегодня мы знаем, что психологический фактор оказывает выраженное влияние на интерпретацию болевых ощущений. Один и тот же входящий болевой сигнал может быть воспринят как более или менее болезненный в зависимости от отношения к нему пациента. Более того, психологический фактор может оказывать влияние даже на количество болевых сигналов, достигающих коры мозга (теория «воротного контроля» боли была предложена неврологами Ronald Melzack и Patrick D. Wall еще в 1960–х гг). Т.к. количество информационных стимулов, которые мы можем обрабатывать одновременно, ограниченно, именно внимание позволяет нам выбирать только необходимую в данный момент информацию для обработки мозгом. В то время как пациент «занят» ВР, его внимание не фокусируется ни на ране, ни на болевых ощущениях, а полностью поглощено виртуальным миром. Поскольку меньше внимания уделяется обработке поступающих болевых сигналов, снижаются и субъективные болевые ощущения пациента, а также уменьшается количество мыслей о боли во время перевязок [1]. Таким образом, анальгетический эффект ВР можно объяснить тем, что при выполнении физических манипуляций внимание пациентов полностью переключается с болевых ощущений в реальном мире на развлечения в виртуальном. Находясь в ВР, пациенты отмечают снижение болевых ощущений с небольшими побочными эффектами или даже без них [3–6]. В большинстве случаев вероятность возникновения болезни движения при использовании ВР минимальна (исключение составляют пациенты с выраженной степенью болезни движения в анамнезе – примерно 5% в популяции), т.к. в данной технологии применяется высококачественное оборудование. Именно поэтому, в отличие от опиоидных анальгетиков, побочные эффекты которых (сонливость, потеря аппетита, вялость и апатия) могут сохраняться в течение длительного времени после их назначения, использование методов ВР практически не сопровождается какими–либо побочными действиями [2].
Первый программный продукт ВР с эффектом погружения (иммерсионная ВР–система) для лечения боли был разработан американскими учеными из Вашингтонского университета г. Сиэтла Х. Хоффманом и Д. Патерсоном [1]. Специальную компьютерную программу они назвали «Снежный мир». Возможность погружаться в ВР с 3D звуковыми и другими спецэффектами, а также полностью изолироваться от внешнего мира и проводимой болезненной медицинской процедуры позволяет пациентам легче переносить боль.
ВР и функциональная активность «болевой матрицы»
Для идентификации анатомических зон головного мозга, активирующихся при возникновении болевых ощущений, используются функциональные методы нейровизуализации (позитронно–эмиссионная томография, функциональная магнитно– резонансная томография) [8–11]. Принято выделять пять таких ключевых зон: передние отделы поясной коры (ППК), островок мозга, таламус, первичная и вторичная соматосенсорная кора [12]. Эти пять зон часто объединяют в так называемую «болевую матрицу». Недавно были проведены нейровизуализационные исследования, изучавшие ответ мозга на применение фармакологических [13,14] и нефармакологических [15,16] методов обезболивания. В испытании с участием добровольцев, подвергавшихся в эксперименте воздействию болевых стимулов и использовавших фармакологические препараты для обезболивания, были обнаружены изменения активности нейронов в специфических областях «болевой матрицы». Так, обезболивание с помощью кетамина вызывало уменьшение активности нейронов островка и таламуса [13]. Похожие изменения можно наблюдать и при использовании опиоидных анальгетиков: ремифентанил обусловливал уменьшение активности нейронов островка и ПП [14]. Параллельные исследования демонстрируют, что нефармакологическое, когнитивное влияние на болевые ощущения посредством отвлечения внимания также ассоциируется с уменьшением активности нейронов в специфических областях мозга, это было показано, в частности, С.А. Porro [15]. В качестве подтверждающего примера можно также рассмотреть Stroop–тест со счетом [7]. Задание заключалось в том, что пациент должен был с максимально возможной для него скоростью назвать количество слов (от 1 до 4), которые отображались в столбиках на экране (каждый столбик в течение 1 с). Слова представляют собой названия цифр (один, два, три, четыре), и участники должны назвать только количество представленных на экране слов, не обращая внимания на их значение. Прием отвлечения внимания с помощью счета в этом тесте уменьшал интенсивность субъективных болевых ощущений, что соответствовало изменениям на фМРТ, а именно – наблюдалось снижение активности нейронов таламуса, островка и ППК. Более того, S.W. Derbyshire, H. Nakata и соавт. было показано, что моторная активность также ассоциируется с изменением субъективных болевых ощущений и соответствующей активацией специфических зон головного мозга, в особенности первичной и вторичной соматосенсорной коры [17,18]. Вместе взятые, эти результаты указывают на то, что воздействие на поведенческий компонент, включающее в себя выполнение двигательной задачи и отвлечение внимания, например с помощью ВР, обеспечивает мощный обезболивающий эффект.
Применение ВР у пациентов
с ожогами
Лечение сильных ожогов мучительно для пациентов. Выживший после ожогов больной вынужден проходить длительный период реабилитации, включающий в себя перевязки и очистку ран с удалением омертвевших тканей. Эти процедуры проводятся ежедневно для предотвращения распространения инфекции и появления рубцов. Более того, кожу с ожогами необходимо постоянно растягивать, чтобы минимизировать атрофию мышц, сокращая тем самым потребность в пересадке кожи. Для этого пациенты должны регулярно проходить физиотерапию. Особенно чувствительны к боли и испытывают сильный страх перед физиопроцедурами подростки, поэтому сейчас большое внимание уделяется разработке новых методов контроля боли при ожогах у детей.
Для обезболивания этих процедур обычно применяют опиоидные анальгетики. Хотя морфин и опиоиды являлись основными средствами обезболивания на протяжении более 100 лет, следует отметить, что эффективность данных средств различна у разных пациентов.
Большинство пациентов с тяжелыми ожогами жалуются на мучительные болевые ощущения при проведении перевязок, несмотря на использование опиоидных анальгетиков [19]. А побочные эффекты опиоидов, такие как угнетение дыхания, тошнота и запоры, не позволяют использовать их в более высоких дозах [20,21].
Использование опиоидных анальгетиков в немедицинских целях (например, злоупотребление опиоидами для развлечения) также является причиной возрастающего общественного беспокойства и дополнительным стимулом для поиска нового нефармакологического метода, помогающего контролировать боль.
ВР с эффектом погружения (иммерсионная ВР–система) – новый метод психологического контроля болевых ощущений, продемонстрировавший свою эффективность в управлении острой болью [1,3]. Так, результаты сравнительного исследования показали, что методы ВР могут более эффективно снижать болевые ощущения, чем используемые для этих же целей двухмерные видеоигры [4]. При применении методов ВР с эффектом погружения у пациентов с ожогами, которым проводили обработку ран и физиопроцедуры, отмечается стойкое, клинически значимое (>30%) уменьшение болевых ощущений [4–6].
Ниже приведены результаты нескольких исследований, подтверждающих эффективность использования ВР как дополнительного метода обезболивания при лечении пациентов с ожогами. В контролируемом исследовании 12 пациентов в возрасте от 19 до 47 лет (средняя площадь обожженной поверхности тела 21%) подвергались физиопроцедурам с применением и без применения методов ВР для отвлечения от боли. Результаты показали, что участники, использовавшие ВР в процессе проведения процедур, отмечали значимое уменьшение болевых ощущений, кроме того, время, в течение которого пациенты думали о боли в процессе процедуры, снизилось с 60 до 14 мм на 100 мм шкале [6].
Цель исследования с участием 7 пациентов в возрасте от 9 до 32 лет (средняя площадь обожженной поверхности тела – 23,7% (3–60%)) состояла в том, чтобы определить, снижается ли анальгетический эффект методов ВР при повторном их применении для обезболивания физиопроцедур. Участникам было проведено по три сеанса виртуальной терапии по 3,5, 4,9 и 6,4 мин. соответственно. И хотя количество этих лечебных сессий было недостаточным для того, чтобы делать исчерпывающие выводы, предварительные результаты четко показали, что анальгетический эффект виртуальной терапии не снижается при ее повторном применении [5].
Другое исследование оценивало эффективность виртуальной терапии с использованием нового влагоустойчивого шлема с дисплеем из фиброоптического волокна, который позволяет применить этот метод обезболивания у пациентов, обработка и очистка ран которых проводится в специальных стерильных ваннах (hydrotherapy tank). В этом исследовании принимали участие 11 пациентов в возрасте от 9 до 40 лет. При проведении медицинской процедуры помимо стандартной обезболивающей терапии пациентам либо назначалась, либо не назначалась виртуальная терапия для дополнительного обезболивания. Оценка болевых ощущений в процессе исследования проводилась по шкале от 0 до 10 баллов (где 0 обозначал отсутствие боли, а 10 – нестерпимую боль). Результаты исследования показали, что у пациентов, использующих методы ВР, болевые ощущения снизились со «значительных» (7,6) до «умеренных» (5,1). А шесть пациентов, которые испытали наиболее сильное ощущение «погружения» в ВР, показали и самое большое снижение субъективных болевых ощущений (с 7,2 – «значительная боль» до 3,7 – «слабая боль»). Таким образом, в данном контролируемом исследовании была доказана эффективность применения иммерсионной ВР–системы через новый влагоустойчивый шлем [23].
Применение ВР у детей
в послеоперационном периоде
Послеоперационная боль в педиатрической практике представляет собой сложную проблему, т.к. с ней довольно сложно бороться, а именно от успешности контролирования этой боли зависит исход послеоперационного периода. На сегодняшний день в педиатрической практике не существует идеальных болеутоляющих средств, т.к. многие дети с трудом переносят существующую стандартную терапию. И поэтому ВР может стать перспективным нефармакологическим методом дополнительного обезболивания. Для подтверждения этой гипотезы было проведено исследование с участием 16–летнего подростка, страдающего церебральным параличом и проходящего курс послеоперационной физиотерапии. Пациенту была назначена стандартная терапия для купирования боли, а также либо присоединено, либо нет дополнительное обезболивание с использованием ВР (в рандомизированном порядке). Оценка болевых ощущений проводилась субъективным методом (по пяти выражениям лица, характеризующим уровень боли). Результаты исследования свидетельствуют, что уровень боли при применении виртуальной терапии был на 41,2% ниже, чем уровень боли в состоянии без применения ВР. Таким образом, результаты этого исследования представили доказательства в пользу применения методов ВР для эффективного обезболивания у детей, перенесших хирургическое лечение [24].
Применение ВР у людей,
страдающих от зубной боли
Для исследования эффективности ВР при контролировании зубной боли было проведено исследование с участием двух стоматологических пациентов (51 года и 56 лет) с диагнозом периодонтит взрослых. Во время проведения лечения для обезболивания им были назначены либо видеофильм, либо виртуальная терапия, либо отсутствовали какие–либо способы отвлечения внимания (рандомизировано). Интенсивность боли оценивалась по шкале от 0 до 10 баллов (где 0 обозначал отсутствие боли, а 10 – нестерпимую боль). Результаты исследования показали, что при отвлечении с помощью видеофильма, а также без отвлечения внимания уровень боли у пациента 1 был 7,2 балла, что соответствует выраженным болевым ощущениям, а при применении иммерсионной ВР–системы этот показатель составил 1,2 балла, что соответствует незначительным болевым ощущениям. У пациента 2 эти показатели составили 4,4 балла (умеренные болевые ощущения) при отсутствии отвлечения внимания, 3,3 балла (незначительные болевые ощущения) – при отвлечении с помощью видеофильма и практически отсутствие боли (0,6 баллов) – при применении ВР. Хотя этих данных недостаточно для обобщения, даже это небольшое исследование показывает, что ВР – уникальный метод отвлечения внимания пациента, позволяющий лучше переносить боль при стоматологических процедурах [25].
Применение ВР во время проведения болезненных урологических процедур
Трансуретральная радиочастотная термодеструкция – эффективный малоинвазивный метод, который используется для лечения начальных стадий гипертрофии простаты. Эта процедура может проводиться в амбулаторных условиях и сопровождается лишь небольшим количеством осложнений. Однако контролирование боли при проведении трансуретральной радиочастотной термодеструкции простаты сопряжено с некоторыми трудностями. Во–первых, интенсивная боль, возникающая при проведении этой процедуры, ведет к увеличению кровотока в сосудах таза, которое вызывает рассеивание энергии и ограничивает количество тепла, достигающего простаты за единицу времени, что приводит к увеличению продолжительности процедуры. Во–вторых, избыточная анестезия или сильная седация также не показаны из–за высокого риска осложнений, особенно у пожилых пациентов [26]. Поэтому для решения этой проблемы требуются альтернативные методы контролирования боли, позволяющие легче переносить процедуру, не жертвуя при этом эффективностью и безопасностью. Чтобы оценить действие ВР в качестве дополнительного обезболивающего метода, группа ученых провела исследование с участием пациента 67 лет, у которого была диагностирована начальная стадия гипертрофии простаты. Обезболивание во время процедуры проводилось по стандартной схеме. Общее время процедуры составило 37,5 мин., болевые ощущения и уровень тревожности оценивались по стандартным опросникам, состоящим из пяти вопросов (по шкале от 0 до 10 баллов в каждом вопросе). Пациент отвечал на вопросы два раза до использования дополнительной анальгезии с помощью ВР и два раза – в процессе использования (через 3 и 10 мин. после начала терапии соответственно). Результаты этого исследования показали, что ВР помогла снизить как болевые ощущения, так и чувство тревожности. Болевые ощущения уменьшились с «выраженных» до «незначительных», а общая тревожность снизилась с «незначительной» до вообще «отсутствия тревожности».
Метод трансуретральной радиочастотной термодеструкции дает ряд преимуществ в использовании (он может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях; вызывает меньшее количество побочных эффектов) по сравнению с более инвазивными методами лечения начальных стадий гипертрофии простаты [27], а эффективное контролирование боли при применении этого метода лечения позволяет улучшить клинический исход [28]. Более того, виртуальная терапия может стать эффективной и при проведении других болезненных урологических процедур.
Применение ВР для лечения
различных фобий
Другой областью применения методов ВР является лечение различных фобий. Как и остальные виды экспозиционной терапии, лечение с помощью виртуальной терапии включает в себя постепенное погружение в обстановку, вызывающую страх. Шаг за шагом страх ослабевает, и пациенту становится комфортнее в данной обстановке. Этот прием впервые был использован в 1990–х гг. Barbara O. Rothbaum из Университета Эмори и Larry F. Hodges из Университета Северной Каролины в г. Шарлотт (США) для лечения людей с боязнью высоты, воздушных полетов и публичных выступлений, а также ветеранов Вьетнамской войны с ПТСР. Как и другие программы по контролю боли, экспозиционная терапия способна изменить привычный образ мыслей пациентов и их поведение.
Команда специалистов из лаборатории виртуальной реальности Вашингтонского университета г. Сиэтла (США) под руководством H. Hoffman и D. Patersson, работая совместно с коллегами из Испании (Albert Carlin и Azucena Garcia–Palacios, Университет Jaume I University), показали, что применение экспозиционной терапии с ВР для лечения арахнофобий (панической боязни пауков) весьма эффективно. Первой, кто испытал на себе виртуальную экспозиционную терапию, была пациентка М., 37 лет, которая страдала этой фобией около 20 лет и имела также ряд сопутствующих обсессивно–компульсивных расстройств [60]. Со временем ее состояние только ухудшалось. И когда в итоге из–за своего страха женщина перестала выходить из дома, она решила обратиться к врачам за помощью.
В процессе первого сеанса ВР пациентка наблюдала виртуального тарантула на виртуальной кухне и могла подойти к нему, используя ручной джойстик для передвижения в трехмерном пространстве, настолько близко, насколько это было возможно. На этом этапе целью являлось подойти к виртуальному пауку на расстояние вытянутой руки.
В процессе следующих сеансов участница надевала перчатку, позволяющую создать с помощью программного обеспечения изображение виртуальной руки (кибер–рука), которая могла двигаться в виртуальной кухне. Пациентка могла маневрировать рукой, чтобы дотронуться до виртуального паука, который был разработан так, что издавал короткий писк и отбегал на несколько дюймов, когда до него дотрагивались. Участница повторяла каждое задание до тех пор, пока ее беспокойство (уровень тревожности) не снижалось до минимального уровня. Дальше она переходила к следующему испытанию. На финальном этапе терапии пациентка могла испытывать тактильные ощущения от прикосновения к пауку: игрушечный паук с электронным сенсором находился перед пациенткой и позволял участнице ощутить пушистый предмет, в то время как она прикасалась рукой к виртуальному пауку.
После всего 10 часовых сеансов страх пациентки уменьшился, а также значительно редуцировались ее навязчивые мысли и действия. Ее успехи были поразительными: после лечения она, испытывая лишь небольшое беспокойство, могла подержать живого тарантула (который ползал по ее руке несколько минут).
В контролируемом исследовании с участием 23 пациентов с диагнозом арахнофобия 83% участников отметили значительное снижение страха перед пауками после использования экспозиционной терапии с ВР [59]. Перед началом лечения эти пациенты не могли приблизиться к закрытой клетке с пауками без сильного волнения даже на 10 шагов, а после терапии с помощью ВР большинство из них могли подойти прямо к клетке и потрогать ее крышку лишь с умеренным беспокойством, а некоторые пациенты могли даже открыть крышку клетки.
Многочисленные исследования подтвердили, что экспозиционная терапия с применением ВР является эффективным методом лечения тревожных расстройств. Эффективность этого метода была продемонстрирована для лечения страха высоты [51–53], страха перед полетами [54–56], клаустрофобий [57,58], арахнофобий [59,60].
Применение ВР в лечении ПТСР
Похожие программы могут быть применены и для избавления от более серьезных психологических проблем, например ПТСР. Симптомы ПТСР включают в себя постоянный повтор психотравмирующего случая в памяти, неадекватные реакции на что–либо, символизирующее или напоминающее этот прецедент, избегающее поведение, эмоциональное безразличие (эмоциональная тупость) и раздражительность. Это истощающее расстройство, которое оказывает сильное влияние на социальную жизнь человека, его работоспособность и создает больше трудностей в лечении, чем в случае с фобиями. Такой когнитивно–бихевиористский подход, как экспозиционная терапия, разработанный психологом Enda Foa в Университете Пенсильвании (США), показал высокую эффективность в лечении пациентов с ПТСР. Экспозиционная терапия была разработана как метод, помогающий пациентам снизить эмоциональные реакции, связанные с воспоминаниями о психотравмирующем событии. Постепенно психотерапевт подвергал пациента различным стимулам, которые вызывали эти эмоции, а также учил его справляться с неадекватными реакциями [1].
Эффективность когнитивно–бихевиористской терапии была продемонстрирована в обзоре статей о разнообразных травмах, включающих психологические травмы женщин – жертв сексуального насилия [30–32], жертв автомобильных катастроф [33–36], ветеранов войны во Вьетнаме [37–42] и смешанные травмы [43].
Несмотря на документально подтвержденную эффективность, экспозиционная терапия представляла неразрешимую дилемму для некоторых пациентов. В соответствии со стандартными протоколами, используемыми в исследованиях лечения ПТСР, экспозиционная терапия подразумевала, что пациенты обязаны были рассказывать терапевту о своей травме в настоящем времени снова и снова, хотя известно, что люди, страдающие ПТСР, склонны избегать всякого напоминания о произошедшем (мысли, эмоции). Следовательно, большинство людей с ПТСР не обращались за помощью к специалистам [44]. Некоторые пациенты, которые обращались за помощью к специалистам, отказывались принять это лечение, а другие, несмотря на то, что были к нему готовы, оказывались неспособными выражать эмоции и чувства, описывая ситуацию, и у таких пациентов улучшения обычно не наступало.
Результаты нескольких исследований, выяснявших проблему неудач в лечении, позволили прийти к заключению, что именно низкая степень эмоциональной вовлеченности служит предиктором неудовлетворительных исходов терапии. В одном из нескольких испытаний исследовали влияние эмоционального вовлечения и устойчивость достигнутого результата у женщин – жертв сексуального насилия при лечении ПТСР с помощью экспозиционной терапии [61]. Результаты показали, что, хотя все участницы имели положительный результат лечения, те женщины, которые были более эмоционально вовлечены, в 8 раз успешнее достигали критериев положительного результата (таких как 50% улучшение симптомов ПТСР, количество баллов по шкале депрессии и тревожности, соответствующее норме).
В теории предполагается, что эмоциональная вовлеченность, или переживание страха, играет критическую роль в экспозиционной терапии. Для того чтобы справиться со страхом, Е.В. Foa и M.J. Kozak [45] предложили вызывать его с помощью связанных с ним воспоминаний о травмирующем происшествии (создание структуры страха), оживлять эти воспоминания, а после этого вносить в данную структуру новую или корректирующую информацию, закрепив результат в памяти пациента. Эти авторы полагают, что только при эмоциональном повторении травмирующей ситуации в безопасной обстановке можно достичь изменений в структуре страха и зафиксировать достигнутый результат во времени [45].
Технологии ВР позволяют пациентам с помощью различных настроек легче погрузиться в мир эмоций. Причем это погружение в мир ВР происходит не только за счет воображения пациента, но и за счет воздействия дополнительных визуальных, слуховых и даже тактильных стимулов, генерируемых компьютером [46–49]. Для пациентов, которые неохотно погружаются вновь в неприятные для них воспоминания, виртуальная терапия обеспечивает специальное сенсорное управление, которое облегчает для них этот процесс [48]. Мир ВР лишен тех рисков, которые возникают при возвращении к психотравмирующим воспоминаниям в реальном мире, поэтому пациенты предпочитают терапию с помощью ВР другим видам экспозиционной терапии [46,47,50].
B.O. Rothbaum и L. Hodges и соавт. продемонстрировали потенциальную эффективность метода ВР в комплексе со стандартной экспозиционной терапией для лечения хронического ПТСР при проведении открытого исследования на ветеранах войны во Вьетнаме, которым не помогали другие виды лечения [22]. Другой группой ученых [29] было проведено еще одно исследование для оценки эффективности применения экспозиционной терапии с использованием ВР в лечении ПТСР. В нем принимали участие люди, пострадавшие в результате террористической атаки на Всемирный торговый центр в Нью–Йорке 11 сентября 2001 г., и это было первое контролируемое исследование применения метода ВР в лечении ПТСР после теракта. Поскольку ВР является сравнительно новым методом лечения ПТСР, ученые опасались, что не все участники будут хорошо переносить его, однако только один участник прервал лечение, и никто из оставшейся группы не жаловался на подавленность или ухудшение состояния. Результаты исследования показали, что все участники, прошедшие полный курс терапии с помощью ВР, отметили значимое улучшение состояния, кроме одного, который не отметил никакого улучшения [29]. Несмотря на небольшое число участников, эти многообещающие результаты оправдывают проведение дальнейших исследований эффективности экспозиционной терапии в комплексе с использованием ВР.
Несмотря на доказанную эффективность, исследователи в настоящий момент только догадываются о механизмах повышения эффективности лечения при добавлении к стандартной экспозиционной терапии технологий ВР. В нескольких исследованиях, рассматривающих феноменологию травмирующих воспоминаний, было сделано предположение, что эти воспоминания часто более фрагментированы и характеризуются большей чувствительностью к сенсорным стимулам по сравнению с воспоминаниями, не связанными с психической травмой. ВР с помощью функций мультисенсорных стимулов поможет пациентам собрать все фрагменты их воспоминаний в единую картину, удобную для восприятия. Сенсорные стимулы в виртуальном мире также могут служить триггерами для восстановления в памяти травмирующих фрагментов происходивших событий, а также облегчить как эмоциональную вовлеченность пациента в процесс лечения, так и осмысленную обработку этих фрагментов в памяти.
Таким образом, для того, чтобы лучше понять механизмы действия, узнать о новых возможностях и оценить преимущества ВР в клинической практике, должны проводиться рандомизированные контролируемые исследования, в которых ВР использовалась бы при лечении различных психических расстройств и ее эффекты сравнивались с пролонгированной экспозиционной терапией.
Заключение
Мы привыкли воспринимать ВР как нечто фантастическое, игру. Однако врачи и ей нашли практическое применение. Как было показано, метод психологического отвлечения внимания пациента с помощью погружения в ВР помогает людям преодолевать боль, справляться со своими страхами и негативными воспоминаниями.
Одним из перспективных направлений применения ВР в медицине является лечение пациентов с хронической болью. Если не говорить об онкологических больных, в большом количестве случаев врачам не удается найти физиологических причин хронической боли, и единственным объяснением сохранения боли может служить лишь «неправильный стереотип», закрепившийся в памяти человека. Это означает, что пациент фиксируется на своей боли и уже не верит, что от нее каким–то образом можно избавиться, т.е. запускается порочный круг, выходом из которого может стать только перемена этого привычного образа мыслей. Технология ВР позволяет показать пациенту, что он может сам справиться с болью (хотя бы на некоторое время) без применения лекарственных средств. Конечно, таким способом невозможно победить хроническую боль раз и навсегда, однако применение ВР может помочь пациенту осуществить когнитивный сдвиг: изменить свои представления о боли и вновь обрести надежду на полноценную жизнь.

Литература
1. Hoffman H.G. Virtual–reality therapy // Sci Am. 2004. Vol. 291(2). P. 58–65.
2. Hoffman H.G., Richards T.L., Bills A.R. et al. Using FMRI to study the neural correlates of virtual reality analgesia // CNS Spectr. 2006. Vol. 11(1). P. 45–51. Review.
3. Hoffman H.G., Patterson D.R., Magula J. et al. Water–friendly virtual reality pain control during wound care // J. Clin. Psychol. 2004. Vol. 60. P.189–195.
4. Hoffman H.G., Doctor J.N., Patterson D.R. et al. 3rd. Use of virtual reality for adjunctive treatment of adolescent burn pain during wound care: a case report // Pain. 2000. Vol. 85. P. 305–309.
5. Hoffman H.G., Patterson D.R., Carrougher G.J., Sharar S.R. The effectiveness of virtual reality based pain control with multiple treatments // Clin. J. Pain. 2001. Vol. 17. P. 229–235.
6. Hoffman H.G., Patterson D.R., Carrougher G.J. Use of virtual reality for adjunctive treatment of adult burn pain during physical therapy: a controlled study // Clin. J. Pain. 2000. Vol. 16. P. 244–250.
7. Bantick S.J., Wise R.G., Ploghaus A. et al. Imaging how attention modulates pain in humans using functional MRI // Brain. 2002. Vol. 125(pt 2). P. 310–319.
8. Bantick S.J., Wise R.G., Ploghaus A. et al. Imaging how attention modulates pain in humans using functional MRI // Brain. 2002. Vol.125(pt 2). P. 310–319.
9. Rainville P., Duncan G.H., Price D.D. et al. Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex // Science. 1997. Vol. 277. P. 968–971.
10. Hofbauer R.K., Rainville P., Duncan G.H., Bushnell M.C. Cortical representation of the sensory dimension of pain // J. Neurophysiol. 2001. Vol. 86. P. 402–411.
11. Hoffman H.G., Richards T.L., Coda B. et al. Modulation of thermal pain–related brain activity with virtual reality: evidence from fMRI // Neuroreport. 2004. Vol. 15. P.1245–1248.
12. Bushnell M.C., Duncan G.H., Hofbauer R.K. et al. Pain perception: is there a role for primary somatosensory cortex? // Proc. Natl. Acad. Sci USA. 1999. Vol. 96. P. 7705–7709.
13. Rogers R., Wise R.G., Painter D.J. et al. An investigation to dissociate the analgesic and anesthetic of ketamine using functional magnetic resonance imaging // Anesthesiol. 2004. Vol. 100. P. 292–301.
14. Wise R.G., Rogers R., Painter D. et al. Combining fMRI with a pharmacokinetic model to determine which brain areas activated by painful stimulation are specifically modulated by remifentanil // Neuroimage. 2002. Vol. 16. P. 999–1014.
15. Porro C.A. Functional imaging and pain: behavior, perception, and modulation // Neuroscientist. 2003. Vol. 9. P. 354–369.
16. Bantick S.J., Wise R.G., Ploghaus A. et al. Imaging how attention modulates pain in humans using functional MRI // Brain. 2002. Vol. 125(pt 2). P. 310–319.
17. Derbyshire S.W., Jones A.K., Gyulai F. et al. Pain processing during three levels of noxious stimulation produces differential patterns of central activity // Pain. 1997. Vol. 73. P. 431–435.
18. Nakata H., Inui K., Wasaka T. et al. Movements modulate cortical activity evoked by noxious stimulation // Pain. 2004. Vol. 107. P. 91–98.
19. Carrougher G.J., Ptacek J.T., Sharar S.R. et al. Comparison of patient satisfaction and self–reports of pain in adult burn–injured patients // J. Burn. Care Rehabil. 2003. Vol. 24. P. 1–8.
20. Cherny N., Ripamonti C., Pereira J. et al. Strategies to manage the adverse effects of oral morphine: an evidence–based report // J. Clin. Oncol. 2001. Vol. 19. P. 2542–2554.
21. Melzack R. The stragedy of needless pain // Sci Amer. 1990. Vol. 262. P. 27–33.
22. Rothbaum B.O., Hodges L., Alarcon R. et al. Virtual reality exposure therapy for PTSD Vietnam Veterans: a case study // J. Trauma Stress. 1999. Vol. 12(2). P. 263–271.
23. Hoffman H.G., Patterson D.R., Seibel E. et al. Virtual Reality Pain Control During Burn Wound Debridement in the Hydrotank // Clin. J. Pain. 2008. Vol. 24(4). P. 299–304.
24. Steele E., Grimmer K., Thomas B. et al. Virtual reality as a pediatric pain modulation technique: a case study // Cyberpsychol. Behav. 2003. Vol. 6(6). P.633–638.
25. Hoffman H.G., Garcia–Palacios A., Patterson D.R. et al. 3rd. The effectiveness of virtual reality for dental pain control: a case study // Cyberpsychol. Behav. 2001. Vol. 4(4). P. 527–535.
26. AUA Practice Guidelines Committee: AUA guidelines on management of benign prostatic hyperplasia (2003) Chapter 1: diagnosis and treatment recommendations // J. Urol. 2003. Vol. 170. P. 530–547.
27. Hoffman R.M., MacDonald R., Monga M. et al. Transurethral microwave thermotherapy vs transurethral resection for treating benign prostatic hyperplasia: a systematic review // BJU Int. 2004. Vol. 94. P.1031–1036.
28. Wright J.L., Hoffman H.G., Sweet R.M. Virtual reality as an adjunctive pain control during transurethral microwave thermotherapy // Urol. 2005. Vol. 66(6). P.1320.
29. Difede J., Cukor J., Jayasinghe N. et al. Virtual reality exposure therapy for the treatment of posttraumatic stress disorder following September 11, 2001 // J. Clin. Psychiatry. 2007. Vol. 68(11). P. 1639–1647.
30. Foa E.B., Rothbaum B.O., Riggs D.S., Murdock T.B. Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: a comparison between cognitive–behavioral procedures and counseling // J. Consult. Clin. Psychol. 1991. Vol. 59(5). P. 715–723.
31. Foa E.B., Dancu C.V., Hembree E.A et al. A comparison of exposure therapy, stress inoculation training, and their combination for reducing posttraumatic stress disorder in female assault victims // J. Consult. Clin. Psychol. 1999. Vol. 67(2). P.194–200.
32. Resick P.A., Nishith P., Weaver T.L. et al. A comparison of cognitive–processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims // J. Consult. Clin. Psychol. 2002. Vol. 70(4). P. 867–879.
33. Blanchard E.B., Hickling E.J., Devineni T. et al. A controlled evaluation of cognitive behavioural therapy for posttraumatic stress in motor vehicle accident survivors // Behav. Res. Ther. 2003. Vol. 41(1). P. 79–96.
34. Blanchard E.B., Hickling E.J., Malta L.S. et al. One– and two–year prospective follow–up of cognitive behavior therapy or supportive psychotherapy // Behav. Res. Ther. 2004. Vol. 42(7). P. 745–759.
35. Hickling E.J., Blanchard E.B. The private practice psychologist and manual–based treatments: post–traumatic stress disorder secondary to motor vehicle accidents // Behav. Res. Ther. 1997. Vol. 35(3). P. 191–203.
36. Hickling E.J., Blanchard E.B. The psychological treatment of motor vehicle accident–related post–traumatic stress disorder: conceptualization and two pilot studies / Hickling E.J., Blanchard E.B., eds // International Handbook of Road Traffic Accidents: Psychological trauma, Treatment and Law. – Amsterdam: Elsevier; 1999. P. 321–329.
37. Pitman R.K., Orr S.P., Altman B. et al. Emotional processing and outcome of imaginal flooding therapy in Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder // Compr. Psychiatry. 1996. Vol. 37(6). P. 409–418.
38. Frueh B.C., Turner S.M., Beidel D.C. et al. Trauma management therapy: a preliminary evaluation of a multicomponent behavioral treatment for chronic combat–related PTSD // Behav. Res. Ther. 1996. Vol. 34(7). P. 533–543.
39. Keane T.M., Fairbank J.A., Caddell J.M. et al. Implosive (flooding) therapy reduced symptoms of PTSD in Vietnam combat veterans // Behav. Ther. 1989. Vol. 20. P. 245–260.
40. Cooper N.A., Clum G.A. Imaginal flooding as a supplementary treatment for PTSD in combat veterans: a controlled study // Behav. Ther. 1989. Vol. 3. P. 381–391.
41. Boudewyns P.A., Hyer L. Physiological response to combat memories and preliminary treatment outcome in Vietnam veterans: PTSD patients treated with direct therapeutic exposure // Behav. Ther. 1990. Vol. 21. P. 63–87.
42. Glynn S.M., Eth S., Randolph E.T. et al. A test of behavioral family therapy to augment exposure for combat–related posttraumatic stress disorder // J. Consult. Clin. Psychol. 1999. Vol. 67(2). P. 243–251.
43. Thompson J.A., Charlton P.F., Kerry R. et al. An open trial of exposure therapy based on deconditioning for post–traumatic stress disorder // Br. J. Clin. Psychol. 1995. Vol. 34. P. 407–416.
44. Kessler R.C. Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society// J. Clin. Psychiatry. 2000. Vol. 61 (Suppl 5). P. 4–12; discussion 13–4.
45. Foa E.B., Kozak M.J. Emotional processing of fear: exposure to corrective information // Psychol. Bull. 1986. Vol. 99. P. 20–35.
46. Vincelli F. From imagination to virtual reality: the future of clinical psychology // Cyberpsychol. Behav. 1999. Vol. 2(3). P. 241–248.
47. Hodges L.F., Anderson P., Burdea G.C. et al. VR as a tool in the treatment of psychological and physical disorders // IEEE Computer Graphics and Applications. 2001. Vol. 21. P. 25–33.
48. Rothbaum B.O., Hodges L.F. The use of virtual reality exposure in the treatment of anxiety disorders // Behav. Modif. 1999. Vol. 23. P. 507–525.
49. Hofmann S.G., Litz B.T., Weathers F.M. Social anxiety, depression, and PTSD in Vietnam veterans // J. Anxiety Disord. 2003. Vol. 17. P. 573–582.
50. Rizzo A.A., Wiederhold M., Buckwalter J.G. Basic issues in the use of virtual environments for mental health applications /Riva G., Wiederhold B., Molinari E., eds. // Virtual environments in Clinical Psychology and Neuroscience: Method and Techniques in Advanced Patient–Therapist Interactions. – Amsterdam: IOS Press, 1998. P. 21–42.
51. Rothbaum B.O., Hodges L.F., Kooper R. et al. Virtual reality graded exposure in the treatment of acrophobia: a case report // Behav. Ther. 1995. Vol. 26. P. 547–554.
52. Rothbaum B.O., Hodges L.F., Kooper R. et al. Effectiveness of computer–generated (virtual reality) graded exposure in the treatment of acrophobia // Amer. J. Psychiatry. 1995. Vol. 152(4). P. 626–628.
53. Emmelkamp P.M., Krijn M., Hulsbosch A.M. et al. Virtual reality treatment versus exposure in vivo: a comparative evaluation in acrophobia // Behav. Res. Ther. 2002. Vol. 40(5). P. 509–516.
54. Rothbaum B.O., Hodges L., Watson B.A. et al. Virtual reality exposure therapy in the treatment of fear of flying: a case report // Behav. Res. Ther. 1996. Vol. 34(5–6). P. 477–481.
55. Rothbaum B.O., Hodges L., Smith S. et al. Acontrolled study of virtual reality exposure therapy in the treatment of fear of flying // J. Consult. Clin. Psychol. 2000. Vol. 68. P.1020–1026.
56. Rothbaum B.O., Anderson P., Zimand E. et al. Virtual reality exposure therapy and standard (in vivo) exposure therapy in the treatment of fear of flying // Behav. Ther. 2006. Vol. 37(1). P. 80–90. Epub 2006 Feb 24.
57. Botella C., Banos R.M., Perpina C. et al. Virtual reality treatment of claustrophobia: a controlled multiple baseline design // Behav. Ther. 2000. Vol. 31. P. 583–595.
58. Botella C., Banos R.M., Perpina C. et al. Virtual reality treatment of claustrophobia: a case report // Behav. Res. Ther. 1998. Vol. 36(2). P. 239–246.
59. Garcia–Palacios A., Hoffman H., Carlin A. et al. Virtual reality in the treatment of spider phobia: a controlled study // Behav. Res. Ther. 2002. Vol. 40(9). P. 983–993.
60. Carlin A.S., Hoffman H.G., Weghorst S. Virtual reality and tactile augmentation in the treatment of spider phobia: a case report // Behav. Res. Ther. 1997. Vol. 35(2). P.153–158.
61. Jaycox L.H., Foa E.B., Morral A.R. Influence of emotional engagement and habituation on exposure therapy for PTSD // J. Consult. Clin. Psychol. 1998. Vol. 66(1). P. 185–192.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak