Вопросы длительной терапии болевых синдромов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 28.12.2015 стр. 16-18
Рубрика: Болевой синдром

Для цитирования: Котова О.В., Акарачкова Е.С., Данилов А.Б. Вопросы длительной терапии болевых синдромов // РМЖ. 2015. №29. С. 16-18

Статья посвящена вопросам длительной терапии болевых синдромов

Для цитирования. Котова О.В., Акарачкова Е.С., Данилов А.Б. Вопросы длительной терапии болевых синдромов // РМЖ. Болевой синдром. 2015. С. 16–18.

     За последние 10 лет скелетно-мышечные нарушения стали основной патологией, приводящей к инвалидности во всем мире. Распространенность этой патологии, скорее всего, будет неуклонно расти, в частности, из-за старения населения мира [1]. Исследования показали, что от 34 до 51% офисных работников испытывают боль в пояснице за годовой период, и от 20 до 23% офисных работников сообщают о первом эпизоде боли в пояснице в течение 1 года наблюдения [2]. Предыдущее исследование также показало, что почти 1/3 пациентов с болью в пояснице не полностью выздоравливают через 12 мес. после начала острого эпизода боли [3]. Боль в пояснице часто является причиной значительного нарушения физического и психологического компонентов здоровья. Она также влияет на производительность труда и социальную активность. В результате боль в пояснице становится значительным социально-экономическим бременем для пациентов и общества [4]. Так, в США общая стоимость ведения пациентов с болью в пояснице в 2006 г. превысила 100 млрд долл. [5], в Нидерландах в 2007 г. – 3,5 млрд евро [6].
     Интересные данные представлены в недавнем перекрестном исследовании, в котором участвовали муниципальные работники, занимающиеся сбором отходов в Гамбурге (Германия), – 65 человек (62 мужчины, 3 женщины). Авторы изучали состояние их здоровья и качество жизни. Наиболее часто встречались у них скелетно-мышечные жалобы (боль в спине – у 67,2%, другие скелетно-мышечные жалобы – у 15,4%). Астма или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) была у 15,4% рабочих (все были активными курильщиками). Наличие боли в спине было связано с ограничениями качества жизни (ОР 3,1; 95%) [7].
     Вместе боль в шее и боль в спине входят в топ-5 болезней, которые вносят существенный вклад в приобретение инвалидности среди американцев, опережая другие заболевания, такие как сахарный диабет, хронические болезни легких, ишемическую болезнь сердца [8, 9].
В большинстве случаев боль в спине обусловлена неспецифическими дегенеративными изменениями в опорно-двигательном аппарате (спондилоартроз, остеоартроз, остеохондроз). В основе болевого синдрома лежит сложный комплекс функциональных и дистрофических изменений в структурах позвоночника (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, мышцы, сухожилия, связки) с вовлечением в патологический процесс болевых рецепторов, нервных корешков. Источниками болевой импульсации могут являться не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостничная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. Существуют 2 основные группы синдромов: рефлекторные и компрессионные. Первые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, которое создает мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной компрессионных синдромов является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия). Возможно сочетание компрессионных и рефлекторных нарушений [10].
     Другой, не менее значимой проблемой является остеоартоз (ОА). В современном мире распространенность ОА достигла размеров широкомасштабной неинфекционной эпидемии, что в первую очередь связано с возрастающими нагрузками на человека, развитием ОА у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста. Это в свою очередь обусловливает большую социально-экономическую значимость проблемы ОА и поиска новых и эффективных методов его лечения [11]. Все болезни опорно-двигательного аппарата чаще всего требуют длительного или даже пожизненного лечения, как в случае с ОА. Существует ряд объективных сложностей контроля болевых синдромов, связанных со скелетно-мышечной патологией. Зачастую невозможно радикальное воздействие на ее причину, поскольку фактически единственной возможностью излечения, например, при ОА, является оперативное лечение. И тогда встает вопрос длительного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов как основных лекарственных средств, способных облегчить состояние больного, и, в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), потому что даже при чрезвычайно интенсивной боли сильные опиоиды не более эффективны, чем ацетаминофен или НПВП у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата неопухолевой природы. Это показано в недавней работе J.M. Berthelot et al., которые провели метаанализ исследований, посвященных данной проблеме. Авторы указывают на то, что врачи склонны верить в эффективность морфина как анальгетика III ступени обезболивания, и вера эта основывается на фармакологических данных. Однако двойные слепые исследования показали сходные уровни обезболивания при в/в введении ацетаминофена и морфина у больных с почечной коликой, болью в пояснице или острой болью в конечностях. У больных с хронической болью в пояснице неопухолевого происхождения морфин и другие сильные опиоиды в дозах до 100 мг/сут были лишь немного более эффективны, чем применение плацебо, не более эффективны, чем ацетаминофен, и несколько менее эффективны, чем НПВП. У пациентов с ОА сильные опиоиды оказались не более эффективны, чем НПВП, а в некоторых исследованиях – и чем плацебо. Между тем хроническое употребление сильных опиоидов может вызвать гипералгезию у некоторых пациентов. Наличие гиперпатии с повышенной чувствительностью к холоду заставляет пациента запрашивать все более высокие дозы опиоидов, но в такой ситуации следует задуматься о наличии опиоидно-индуцированной гипералгезии. В связи с этим специалисты по вопросам боли в США опубликовали рекомендации о применении сильных опиоидов в дозах не выше, чем 100 мг/сут в морфиновом эквиваленте в целях снижения высокого уровня смертности из-за злоупотребления сильными опиоидами (10 000 смертей/год в США) [12].
     Каждому врачу хорошо известно, что применение НПВП, особенно длительное, сопряжено с развитием ряда нежелательных явлений и, в частности, гастропатий. Несмотря на успехи фармакологии и разработанные схемы профилактики осложнений, проблема НПВП-индуцированных поражений желудочно-кишечного тракт (ЖКТ) остается весьма актуальной. По результатам метаанализа 65 исследований на объединенной группе, включавшей 224 000 пациентов, у 61 000 были выявлены кровотечение или перфорации верхних отделов ЖКТ, что привело к смерти 5000 больных. При анализе взаимосвязи летального исхода от кровотечения и приема НПВП было установлено, что смертность от кровотечения или перфорации при приеме НПВП составляла 16,4, а у больных, не принимавших НПВП, – 8,2. Смертность от кровотечения и перфорации при приеме НПВП возросла с 14,7% в 1997 г. до 20,3% в 2008 г. [13].
    В связи с этим фармакологи ищут все новые и новые пути решения проблемы гастропатий. Одним из направлений является модификация структуры НПВП, в частности, создание молекул действующих веществ, содержащих NO-группу, – так называемых ингибирующих циклооксигеназу донаторов окиси азота (NO) (CINOD – cyclooxygenase-inhibiting nitric oxide donator) [14].
    NO относится к числу наиболее важных передатчиков биологических сигналов. С его действием связывают замедление агрегации тромбоцитов и миграции нейтрофилов через сосудистую стенку, расслабление гладкомышечных клеток интимы сосудов, неоангиогенез, неонейрогенез и др. В области воспаления и повреждения NO (как и простагландины) способен выступать в негативной роли медиатора боли, вызывающего сенситизацию и прямую стимуляцию периферических болевых рецепторов. Синтез этой молекулы происходит при помощи фермента NO-синтетазы (NOS), которая отщепляет NO от аминокислоты L-аргинина с образованием L-цитруллина. Определены несколько изоформ NOS, при этом синтез NO в области патологического процесса связывается с «работой» i-NOS – индуцируемой формой данного фермента [15]. Для слизистой оболочки желудка NO является важным фактором: усиливает кровоток, репарацию эпителиоцитов, препятствует развитию воспаления и блокирует свободнорадикальные процессы [16].
     Новым представителем НПВП, защитные свойства которого связаны со способностью индуцировать образование NO в слизистой ЖКТ, стал амтолметин гуацил (АМГ). Этот препарат представляет собой модификацию молекулы НПВП, хорошо известного на Западе, – толметина. Толметин используется в клинической практике более 40 лет, это анальгетик с выраженными противовоспалительными свойствами, доказавший хороший терапевтический потенциал и при купировании острой боли, и при лечении хронических ревматических заболеваний. Безопасность использования толметина доказывает и то, что в США он зарегистрирован для использования в педиатрической практике у детей с 2–летнего возраста [17, 18].
     Амтолметин ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ) ЦОГ–1 и ЦОГ-2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшает образование простагландинов (в т. ч. в очаге воспаления). Амтолметин отличается от толметина наличием в молекуле ванилиновой группы, полученной в результате обработки толметина аминокислотой ванилин. Благодаря данной модификации у препарата появились выраженные гастропротективные свойства, связанные с подавлением активности ингибиторов iNOS, что приводит к существенному повышению концентрации NO в слизистой оболочке. В отличие от препаратов – доноров NO повышение продукции NO при приеме амтолметина происходит локально. Метаболиты препарата не обладают способностью стимулировать синтез NO. Повышение продукции NO локально в слизистой оболочке желудка, а не в других тканях является преимуществом по сравнению с донорами NO, т. к. NO обладает широким спектром трудно прогнозируемых биологических эффектов. Результаты экспериментальных работ показывают явный гастропротективный потенциал АМГ и дозозависимое подавление стимулированной желудочной секреции, т. е. антисекреторную активность [18, 19].
     АМГ также стимулирует рецепторы капсаицина, усиливает синтез кальцитонин ген-связанного пептида, подавляет перекисное окисление липидов, что приводит к снижению секреции соляной кислоты и ускорению репарации эпителиоцитов [19].
     Данные крупного 30-дневного исследования, в котором АМГ в дозе 1200–600 мг/сут назначался 388 больным с острой болью, связанной с ОА крупных суставов, или неспецифической болью в области спины, показали, что по всем параметрам оценки боли и нарушения функции использование АМГ приводило к достоверно значимому улучшению [20].
     В рандомизированном клиническом исследовании было проведено сравнение АМГ и диклофенака у 50 больных с выраженной скелетно-мышечной болью. Выраженность боли оценивалась по 5-балльной шкале (от 0 до 4). Оказалось, что АМГ не уступал, а по ряду параметров даже превосходил препарат контроля [21].
     Эффективность и безопасность АМГ подтверждаются метаанализом 18 рандомизированных клинических испытаний (n=780) продолжительностью от 4 нед. до 6 мес., в которых сравнивались лечебное действие и частота нежелательных реакций при использовании АМГ и диклофенака, толметина, пироксикама и индометацина. Какие-либо осложнения на фоне приема нового препарата возникали гораздо реже, чем в контрольных группах: отношение шансов (ОШ) для их развития составило 0,2 (0,1–0,3); риск появления осложнений со стороны ЖКТ был меньше более чем в 3 раза: ОШ 0,3 (0,1–0,7) [22].
     Для оценки потенциала АМГ было проведено сравнение его с целекоксибом, который среди всех НПВП по праву считается наиболее безопасным для ЖКТ. Продолжительность терапевтического периода составила 6 мес., в исследуемой группе было 180 больных ревматоидным артритом. Пациенты получали АМГ в дозе 1200 мг или целекоксиб в дозе 400 мг, причем всем до и после курса лечения проводилось эндоскопическое исследование ЖКТ. У подавляющего большинства пациентов не было отмечено развития каких-либо изменений слизистой оболочки желудка, и АМГ по уровню ЖКТ-переносимости нисколько не уступал целекоксибу [23].
     В России АМГ появился под названием Найзилат® («Др. Редди’с»). У нового препарата имеются серьезные преимущества в сравнении со многими так называемыми традиционными НПВП. Найзилат® обладает собственным гастропротективным эффектом, повышая концентрацию NO в слизистой оболочке ЖКТ, увеличивая ее репаративный потенциал и снижая секрецию соляной кислоты. Поэтому Найзилат® вполне можно рекомендовать в качестве хорошей альтернативы традиционным НПВП при лечении острой и хронической боли, связанной с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Литература
1. Murray C.J., Vos T., Lozano R., Naghavi M., Flaxman A.D., Michaud C., Ezzati M. et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. 2012. Vol. 380. Р. 2197–2223.
2. Sihawong R., Janwantanakul P., Jiamjarasrangsi W. A prospective, cluster-randomized controlled trial of exercise program to prevent low back pain in office workers // Eur Spine J. 2014. Vol. 23. Р. 786–793. DOI: 10.1007/s00586-014-3212-3.
3. Henschke N., Maher C.G., Refshauge K.M., Herbert R.D., Cumming R.G., Bleasel J., York J., Das A., McAuley J.H. Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: inception cohort study // BMJ. 2008. Vol. 337. Р. 171.
4. Manchikanti L., Singh V., Falco F.J., Benyamin R.M., Hirsch J.A. Epidemiology of low back pain in adults // Neuromodulation. 2014. Vol. 17 (Suppl 2). Р. 3–10.
5. Katz J.N. Lumbar disc disorders and low-back pain: socioeconomic factors and consequences // J Bone Joint Surg Am. 2006. Vol. 88. Р. 21–24.
6. Lambeek L.C., van Tulder M.W., Swinkels I.C., Koppes L.L., Anema J.R., van Mechelen W. The trend in total cost of back pain in The Netherlands in the period 2002 to 2007 // Spine (Phila Pa 1976) 2011. Vol. 36. Р. 1050–1058.
7. Velasco Garrido M., Bittner C., Harth V., Preisser A. Health status and health-related quality of life of municipal waste collection workers - a cross-sectional survey // J. Occup. Med. Toxicol. 2015. Vol. 8. Р. 10–22.
8. Murray C., Atkinson C., Bhalla K.; US Burden of Disease Collaborators.The state of US health, 1990–2010: burden of diseases, injuries, and risk factors // JAMA. 2013. Vol. 310. Р. 591–608.
9. Davis M., Yakusheva O., Gottlieb D., Bynum J. Regional Supply of Chiropractic Care and Visits to Primary Care Physicians for Back and Neck Pain // J. Am. Board Fam. Med. 2015. Vol. 28 (4). Р. 481–490.
10. Котова О.В. Острая боль в нижней части спины: не дать болезни затянуться // Фарматека. 2012. № 14 (247). С. 60–64.
11. Lawrence R.C., Felson D.T., Helmick C.G. et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States: Part II // Arthritis Rheum. 2007. Vol. 58. Р. 26–35.
12. Berthelot J.M., Darrieutort-Lafitte C., Le Goff B., Maugars Y. Strong opioids for noncancer pain due to musculoskeletal diseases: Not more effective than acetaminophen or NSAIDs // Joint Bone Spine. 2015 Oct 6. pii: S1297-319X(15)00174-8, doi: 10.1016/j.jbspin.2015.08.003. [Epub ahead of print].
13. Straube S., Martin R., Tramer R. et al. McQuay Mortality with upper gastrointestinal bleeding and perforation: effects of time and NSAID use BMC // Gastroenterol. 2009. Vol. 9. P. 41.
14. Fiorucci S., Distrutti E. COXIBs, CINODs and H₂S-releasing NSAIDs: current perspectives in the development of safer non steroidal anti-inflammatory drugs // Curr Med Chem. 2011. Vol. 18 (23). Р. 3494–3505.
15. Wallace J.L., Viappiani S., Bolla M. Cyclooxygenase-inhibiting nitric oxide donators for osteoarthritis // Trends Pharmacol Sci. 2009 Mar. Vol. 30 (3). Р. 112–117.
16. Lanas A. Role of nitric oxide in the gastrointestinal tract // Arthritis Research & Therapy. 2008. Vol. 10 (Suppl 2). Р. 4.
17. AHFS Drug Information 2007. McEvoy G.K., ed. Tolmetin. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists, 2007. Р. 2118–2122.
18. Coruzzi G., Coppelli G., Spaggiari S. et al. Gastroprotective effects of amtolmetin guacyl: a new non-steroidal anti-inflammatory drug that activates inducible astric nitric oxide svnthase // Dig Liver Dis. 2002. Vol. 34 (6). Р. 403–410.
19. Tubaro E., Belogi L., Mezzadri C.M. The mechanism of action of amtolmetin guacyl, a new gastroprotective nonsteroidal anti-inflammatory drug // EurJ Pharmacol. 2000. Vol. 387. Р. 233–244.
20. Biasi G., Marcolongo R. Efficacy and safety of amtolmetin guacyl in the treatment of acute osteoarthritis // Minerva Med. 2001 Oct. Vol. 92 (5). Р. 315–324.
21. Tavella A., Ursini G. A clinical study on the anti-inflammatory activity and gastrointestinal tolerability of amtolmetin guacyl, a new NSAID, compared with diclofenac in aged patients with osteoarticular diseases // Clin Ter. 1997 Nov. Vol. 148 (11). Р. 543–548.
22. Marcolongo R., Frediani B., Biasi G. et al. A Meta-Analysis of the Tolerability of Amtolmetin Guacil, a Novel, Effective Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug, Compared with Established Agents // Clin Drug Invest. 1999. Vol. 17 (2). Р. 89–96.
23. Jajić Z., Malaise M., Nekam K. et al. Gastrointestinal safety of amtolmetin guacyl in comparison with celecoxib in patients with rheumatoid arthritis // Clin Exp Rheumatol. 2005. Vol. 23 (6). Р. 809–818.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak