Аргументированность симптоматической терапии острого тонзиллофарингита

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 25.11.2013 стр. 1496
Рубрика: Болезни дыхательных путей

Для цитирования: Морозова С.В. Аргументированность симптоматической терапии острого тонзиллофарингита // РМЖ. 2013. №29. С. 1496

Диагностика и лечение острых инфекционно-воспалительных заболеваний глотки – одна из основных проблем, решаемых практической оториноларингологией. Глотка, располагающаяся на стыке дыхательного и пищеварительного трактов, подвержена действию многочисленных повреждающих факторов, способных нарушать защитно-приспособительные реакции и функционирование слизистой оболочки и лимфоидного аппарата глотки.

Причины, способствующие возникновению фарингеальных патологических изменений, многочисленны и разнообразны: воздействие инфекционного агента, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), болезни зубов и пародонта, курение, неблагоприятные экологические, профессиональные и бытовые факторы, погрешности диеты, травма.
Важно отметить медико-социальную значимость проблемы. Так, острые респираторные вирусные заболевания, ежегодная заболеваемость которыми составляет до 8 человек на 1 тыс. населения, сопровождаются воспалительными явлениями в дыхательных путях, затрагивающими глотку [4]. Высокий уровень заболеваемости приводит к большому числу амбулаторных обращений работающего населения и учащихся, возрастанию уровня временной утраты трудоспособности как по числу случаев, так и по числу дней, пропущенных по болезни и по уходу, к значительным расходам на приобретение лекарственных препаратов – в рамках семейного бюджета и существенным финансовым потерям – в масштабах государства.
Безусловно, одно из самых распространенных заболеваний глотки – острый тонзиллофарингит, что подтверждается высоким уровнем заболеваемости и обращаемости пациентов к врачам общей практики и оториноларингологам. В реализации заболевания ведущая роль принадлежит инфекционному фактору (вирусы, бактерии, грибы) при достоверном преобладании вирусов (аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, вирусы парагриппа, вирусы Коксаки А и др.). По данным современных отечественных научно-клинических исследований, позволяющих составить четкое представление о характере и чувствительности ключевых бактериальных возбудителей острых инфекционно-воспалительных заболеваний глотки (микроорганизмы, выделенные с клинически значимой степенью обсемененности свыше 104 КОЕ/мл), ведущая роль отводится Streptococcus pyogenes. У больных бактериальной ангиной высеваемость β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) достигает 80–100%, реже выделяют стрептококки группы C и G, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum [4, 7].
В практической деятельности врача необходимо учитывать важность идентификации острого «стрептококкового» тонзиллофарингита, когда болезнь имеет тяжелое, затяжное течение, отмечаются случаи возникновения синдрома системного воспаления (SIRS – systemic inflammatory response syndrome). При тонзиллофарингите, вызванном БГСА, велика вероятность развития тяжелых осложнений и угрожающих жизни состояний, таких как менингит, пневмония, сепсис, синдром токсического шока, ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит и др.
При остром «стрептококковом» тонзиллофарингите наиболее вероятные пути заражения – контактный и воздушно-капельный. Резервуаром является, как правило, заболевший человек или носитель, колонизирование возбудителя возможно на кожных покровах, слизистой оболочке глотки и полости носа. Возможен алиментарный путь заражения – при неправильном хранении пищевых, в частности молочных, продуктов. Предрасполагающими факторами возникновения заболевания служат местное и общее переохлаждение, снижение общего и местного иммунитета, иногда – механическая травма миндалин.
Для заболевания характерны внезапное начало, интенсивная боль в горле, максимально выраженная при глотании, ощущение сухости, саднение, першение в глотке, умеренная (фебрильная) лихорадка, головная боль. Больные отмечают общую слабость, недомогание, снижение аппетита, ломящую боль в конечностях. Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации «тонзиллярные» лимфатические узлы. При фарингоскопии определяется яркое разлитое покраснение слизистой оболочки глотки, изменения небных миндалин могут соответствовать одной из форм первичных (вульгарных) ангин: небные миндалины увеличены в размерах, отечные и гиперемированные (катаральная ангина), на поверхности небных миндалин видны желтовато-белые налеты (лакунарная ангина), нагноившиеся фолликулы в виде мелких пузырьков желтоватого цвета (фолликулярная ангина).
Определить степень вероятности стрептококковой этиологии острого тонзиллофарингита на первом этапе оценки состояния пациента, основываясь на клинических проявлениях заболевания, помогает шкала МакАйзека. Анализ и количественная (балльная) оценка таких критериев, как повышение температуры тела, кашель, состояние шейных лимфатических узлов, небных миндалин, возраст пациента, позволяют с большой долей вероятности оценить риск стрептококковой инфекции и определить тактику лечебно-диагностических мероприятий [8]. В то же время больные с инфекционно-воспалительными заболеваниями глотки, безусловно, нуждаются в многоплановом обследовании, включающем, в частности, такие информативные исследования, как бактериологическое и иммунологическое, что позволяет полноценно поставить как диагноз болезни, так и диагноз больного. Следует признать, что в современных условиях для качественной клинической диагностики крайне важна лабораторная информация [3].
Бактериологический метод – выделение чистой культуры возбудителя и его идентификация, определение его чувствительности к антибиотикам и другим химиотерапевтическим препаратам. Используют как классический культуральный метод путем посева, так и экспресс-методы идентификации стрептококков группы А: иммунохроматографический экспресс-тест для антигенов БГСА в мазках из глотки, методы выявления антигенов возбудителя (иммуноферментный анализ и прямая иммунофлюоресценция), методы выявления ДНК возбудителя (полимеразная цепная реакция), которым присущи высокая чувствительность и абсолютная специфичность.
Иммунологическое обследование позволяет диагностировать первичную и вторичную иммунологическую недостаточность. Вторичная (приобретенная) иммунологическая недостаточность – поражение первоначально неизмененной системы иммунитета под влиянием различных экзогенных факторов (инфекции, опухоли, почечная недостаточность, длительное применение глюкокортикостероидов, цитостатиков). Значительно реже встречается первичная (врожденная) иммунологическая недостаточность – неспособность организма реализовывать то или иное звено иммунного ответа вследствие генетически обусловленного дефекта или нарушения развития лимфоидной системы в онтогенезе.
Диагностика предполагает проведение тестов 1-го уровня, к которым относятся определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов, T- и В-лимфоцитов, уровня сывороточных lg (IgM, IgG, IgA), фагоцитарной активности лейкоцитов, а также тестов 2-го уровня: определение регуляторных субпопуляций (Т-хелперов, Т-супрессоров), интерлейкинпродуцирующей активности клеток, оценка пролиферативной активности Т- и В–лимфоцитов в реакции бласттрансформации, киллерной активности лимфоцитов, выявление иммунных комплексов и др.
Важный этап диагностики острого тонзиллофарингита – дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими сходный симптомокомплекс (инфекционный мононуклеоз, дифтерия). Детские инфекции дыхательных путей (скарлатина, корь) сопровождаются катаральными орофарингеальными изменениями. Весьма распространены изменения слизистой оболочки глотки при заболеваниях ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь, дисбактериоз полости рта, гастро­эзофагеальная рефлюксная болезнь, холецистит, панкреатит) [2].
Нередко начальным и определяющим фактором, субъективно расцениваемым как состояние нездоровья, который вынуждает пациентов обращаться за медицинской помощью, являются возникновение и выраженность боли при глотании, а также саднение, першение, сухой приступообразный кашель. Среди крайне многочисленных и разнообразных причин боли в горле (невралгия языкоглоточного нерва, болезни позвоночника, сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда), тиреоидит, травмы и инородные тела глотки и пищевода, психические нарушения, СПИД, рак ротоглотки и др.) острый тонзиллофарингит является одним из наиболее распространенных этиологических факторов [6, 11].
Появление острой боли в горле выполняет сигнальную функцию при воспалении глотки, свидетельствует о наличии повреждающего фактора, инициирует защитно-компенсаторно-приспособительные процессы в организме, поэтому в отношении острого тонзиллофарингита вполне уместно ставшее крылатым выражение: «Боль – сторожевой пес здоровья». Однако при резкой интенсивности и продолжительности боли возникает перенапряжение, у пациента формируется отрицательное психоэмоциональное состояние, он испытывает тягостные мучения, возникает отчетливая мотивация к устранению боли как крайне негативного ощущения. Боль нарушает жизнедеятельность организма человека, неизбежно отражается на качестве жизни – показателе, непосредственно связанном с состоянием здоровья, из разряда позитивных факторов переходит в разряд негативных и нуждается в устранении [1, 5]. Болевые ощущения характеризуются широким диапазоном индивидуальных колебаний. По выраженности боли при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки пациенты во многом судят о степени тяжести заболевания и ожидают от проводимой терапии в первую очередь полного избавления от боли.
Указанные факторы нельзя не учитывать при оценке состояния больного, выработке терапевтической тактики и определении эффективности проводимой терапии. При этом используются 2 основных подхода: оценка интенсивности боли («насколько пациент страдает») и оценка влияния боли на самочувствие в целом («психологическое состояние, качество жизни») [13]. Широкое применение в клинической практике получили шкалы для субъективной оценки пациентом выраженности боли в момент исследования: визуальная аналоговая шкала боли, а также имеющая ряд преимуществ цифровая рейтинговая шкала, состоящая из 11 пунктов, где 0 – боль отсутствует, 10 – боль, которую невозможно терпеть [15].
В лечении острых инфекционно-воспалительных заболеваний глотки в настоящее время используют лекарственные препараты, обладающие противомикробным, противовоспалительным, анальгезирующим, иммунокорригирующим действием: антибактериальные препараты, топические иммунокорригирующие вакцинные препараты, локальные антисептики, противоотечные и гипосенсибилизирующие препараты [7]. В комплексе лечебных мероприятий при болезнях глотки, сопровождающихся болевыми ощущениями, лихорадкой, важная роль принадлежит препаратам, оказывающим симптоматическое терапевтическое действие. Своевременная и адекватная симптоматическая терапия при остром тонзиллофарингите имеет не менее важное значение, чем этиопатогенетическое лечение, поскольку ее целями являются уменьшение выраженности и устранение клинических проявлений заболевания, оказывающих существенное негативное влияние на повседневную жизнь больного, сохранение его способности к выполнению бытовой деятельности и социальной активности.
Одна из наиболее часто применяемых групп препаратов, обладающих анальгетическим, антипиретическим и противовоспалительным действием, – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Появление болевых ощущений при воспалительных процессах связано с образованием в месте воспаления простагландинов, которые раздражают болевые рецепторы и вызывают появление субъективного ощущения – боли. Принцип обезболивающего действия НПВП основан на подавлении активности циклооксигеназы 1-го и 2-го типов (ЦОГ-1, ЦОГ-2) – основных ферментов, необходимых для образования простагландинов.
Представителем этой группы является препарат ОКИ (лизиновая соль кетопрофена). Препарат обладает антибрадикининовой активностью, стабилизирует лизосомальные мембраны и задерживает высвобождение из них ферментов, способствующих разрушению тканей при хроническом воспалении, уменьшает выделение цитокинов, тормозит активность нейтрофилов. Лизиновая соль кетопрофена оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Быстрое начало действия объясняется более высокой растворимостью лизиновой соли кетопрофена, чем у неизмененного кетопрофена, более быстрым и полным всасыванием действующего вещества, что приводит к достижению пика его концентрации в плазме крови при пероральном приеме уже через 15 мин. Эффект препарата проявляется через 15–20 мин. и сохраняется в течение нескольких часов, тогда как неизмененный кетопрофен достигает максимума только через 60 мин. после приема [12].
Препарат ОКИ удобен в применении, поскольку имеет различные формы выпуска: гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, суппозитории ректальные (для симптоматического лечения воспалительных процессов, сопровождающихся лихорадкой и болевыми ощущениями), а также раствор для местного применения (для симптоматического лечения воспалительных орофарингеальных заболеваний). Для приема внутрь взрослым и детям старше 14 лет содержимое одного двухобъемного пакетика (полная доза – 80 мг) следует растворить в половине стакана питьевой воды и принимать 3 р./сут во время еды. Детям 6–14 лет и пожилым пациентам рекомендовано использовать содержимое 1/2 двухобъемного пакетика (половина дозы – 40 мг). Ректально детям 6–12 лет назначают по 1 суппозиторию ОКИ 60 мг 1–2 р./сут; детям старше 12 лет – до 3 р./сут. Взрослым назначают по 1 суппозиторию ОКИ 160 мг 2–3 р./сут (пожилым пациентам – не более 2 суппозиториев/сут). Местно препарат используют в форме раствора для полосканий, используя у взрослых на 1 полоскание 10 мл (5 впрыскиваний) раствора ОКИ, предварительно разведенного питьевой водой при помощи прилагающегося к упаковке стаканчика. Подросткам старше 12 лет на 1 полоскание следует использовать не более 6 мл (3 впрыскивания) раствора ОКИ. Процедуру необходимо проводить 2 р./сут.
Противопоказаниями к применению препарата ОКИ являются «аспириновая триада», повышенная чувствительность к НПВП. Препарат также противопоказан для системного применения при обострении язвенной болезни и язвенного колита, при болезни Крона, дивертикулите, нарушениях свертываемости крови, выраженных нарушениях функции почек, в детском возрасте до 6 лет, III триместре беременности и в период лактации.
Анальгезирующий эффект ОКИ основан на тройном механизме: периферическом – посредством блокады цикла арахидоновой кислоты, центральном – благодаря уменьшению чувствительности рецепторов головного мозга и за счет блокады передачи импульсов в спинном мозге. Сравнительные исследования показали, что анальгетическая эффективность ОКИ выше и проявляется быстрее, чем у ибупрофена и парацетамола [14]. Жаропонижающее действие ОКИ сравнимо с действием парацетамола и более выражено, чем у ибупрофена и других НПВП [9]. По противовоспалительному эффекту ОКИ демонстрирует высокую активность, достоверно превосходящую активность нимесулида [10]. Принимая во внимание факт ограничения использования нимесулида в Европе, ОКИ как лизиновая соль кетопрофена представляет собой достойную альтернативу нимесулиду, позволяющую минимизировать риск развития нежелательных явлений со стороны печени.
Важный аспект использования препаратов для симптоматической терапии – их безопасность и переносимость. При назначении терапии НПВП особое внимание уделяется нежелательным явлениям, свойственным препаратам данной группы, – прежде всего со стороны ЖКТ и кроветворной системы. Боли в животе, диарея, обострение гастрита или язвенной болезни, печеночные реакции – далеко не полный перечень возможных нежелательных явлений. В данном аспекте лизиновая соль кетопрофена имеет преимущества по сравнению с кетопрофеном, поскольку гораздо реже вызывает побочные явления. Благодаря своему химическому составу ОКИ быстро смешивается с нейтральной средой рН и за счет этого почти не оказывает раздражающего воздействия на слизистую оболочку ЖКТ. По данным L. Bellussi et al. (1996), на фоне 10-дневного приема препарата ОКИ общая переносимость терапии пациентами и данные гастроскопии были сравнимы с таковыми при приеме плацебо [10].
Для достижения необходимого эффекта фармакотерапии пациенту с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями глотки необходимо соблюдать следующие основные рекомендации: полностью отказаться от курения и алкоголя; исключить из пищевого рациона горячие, холодные, острые, соленые продукты и напитки; при отсутствии противопоказаний – проводить согревающие и отвлекающие физиотерапевтические процедуры в домашних условиях.
Таким образом, рациональное использование препаратов для симптоматической терапии позволяет не только добиться положительного клинического эффекта в лечении острых воспалительных заболеваний глотки, но и повысить уровень удовлетворенности пациентов результатами лечения.

Литература
1. Бабияк В.И., Говорухин М.И., Митрофанов В.В. Некоторые психологические аспекты проблемы качества жизни человека // Российская оториноларингология. 2004. № 1 (8). С. 3–6.
2. Весяева А.А. Лечение хронического фарингита, сопряженного с патологией желудочно-кишечного тракта: Материалы XVII съезда оториноларингологов России, г. Нижний Новгород, июнь 2006 г. С. 165–166.
3. Меньшиков В.В. (ред.), Дедов И.И., Маколкин В.И., Мухин Н.А. Клинический диагноз – лабораторные основы. М.: Лабинформ, 1997. 304 с.
4. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей // РМЖ, 2000. Т. 8. № 13-14 (114-115). С. 559–564.
5. Лериш Р. Основы физиологической хирургии. Очерки вегетативной жизни тканей / пер. с франц. Б.М. Никифорова М.: Медгиз, 1961. 292 с.
6. Морозова С.В. Боль в глотке: причины и возможности медикаментозной терапии // РМЖ. 2005. Т. 13. № 21. С. 1447–1452.
7. Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых фарингитов: Метод. рекомендации. СПб.: СПБ НИИ уха, горла, носа и речи, 2008.
8. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита // КМАХ. 2007. Т. 9. № 1. С. 20–33.
9. D’Arienzo M. Summary of product characteristics // Drugs Exptl.Clin.Res. 1984. Vol. X (12) . Р. 863–866.
10. Bellussi L. et al. Antiphlogistic therapy with ketoprofen lysine salt vs nimesulide in secretory otitis media, rhinitis/rhinosinusitis, pharyngitis/tonsillitis/tracheitis // Note di Terapia Otorinolaringol. 1996. Vol. 46. Р. 49–57.
11. Denk-Linnet D.-M., Mancusi G. Current diagnostics of swallowing disorders: the ENT specialists and phoniatricians role // European Archives of Oto-Rhino-Laringology and Head & Neck. June 2007. Vol. 264. Suppl.1. HIC 5. Р. 6.
12. Fatti F. Summary of product characteristics. Data on file, 1991.
13. Haefeli M., Elfering A., Aebi M. et al. What comprises a good outcome in spinal surgery? A preliminary survey among spine surgeons of the SSE and European spine patients // Eur Spine J. 2008. 17. Р. 104–116.
14. Ligniere G.C. et al. Ricenti Progressi in Medicina, II Pensiero Scientifico Editore. 1996. Vol. 87 (supplemento al #3).
15. Wewers M.E., Lowe N.K. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena // Res Nurs Health. 1990. Vol. 13. Р. 227–236.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak