Больной с инфекцией нижних дыхательных путей. Ключевые вопросы антибактериальной терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 25.11.2013 стр. 1433
Рубрика: Болезни дыхательных путей

Для цитирования: Дворецкий Л.И. Больной с инфекцией нижних дыхательных путей. Ключевые вопросы антибактериальной терапии // РМЖ. 2013. №29. С. 1433

Инфекции нижних дыхательных путей (НДП) занимают существенное место в структуре легочной патологии и являются тяжелым социально-экономическим бременем как для пациентов, так и для общества. Основными нозологическими формами, при которых инфекция является ведущим или основным этиологическим фактором поражения НДП, считаются острые бронхиты, хронические бронхиты (ХБ), пневмонии. Каждая из указанных нозологических форм характеризуется соответствующими этиологическими особенностями, клиническими проявлениями, течением, прогнозом, подходами к лечению. Если при острых бронхитах основными этиологическими агентами являются вирусы, не требующие в подавляющем большинстве случаев назначения антибактериальных препаратов (АП), то у больных с инфекционным обострением ХБ применение АП является оправданным. Необходимость антибактериальной терапии (АТ) при пневмонии не требует никаких обсуждений.

В данной статье будут рассмотрены вопросы стратегии и тактики АТ у больных с обострением ХБ и внебольничной пневмонией (ВП).
Обострение хронического бронхита
Особенностью течения ХБ, как и любой другой хронической патологии, является возникновение обострений заболевания, каждое из которых не только нарушает качество жизни больных, но и способствует прогрессированию заболевания, ускоряя тем самым развитие дыхательной недостаточности и инвалидизацию больного. Обострения могут иметь место у больных ХБ, который не сопровождается нарушениями бронхиальной проходимости, или протекать с наличием бронхиальной обструкции в рамках хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В связи с этим в литературе принято говорить об обострениях простого ХБ (acute exacerbations of chronic bronchitis – AECB) или об обострениях ХОБЛ (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease). В каждой из этих ситуаций независимо от нозологической формы речь идет о развитии (или усилении) воспалительного процесса, что является фактором, объединяющим оба заболевания в период обострения и определяющим терапевтическую тактику. С учетом этого в дальнейшем будет использоваться аббревиатура ХБ/ХОБЛ.
Среди причин обострений ХБ/ХОБЛ основное место (до 80%) занимают инфекционные агенты (аэробные бактерии, вирусы), и только около 20% всех обострений не связаны с инфекцией [1]. В связи с этим целесообразно выделять инфекционные и неинфекционные обострения заболевания. Инфекционное обострение может быть определено как декомпенсация респираторного статуса вследствие превышения порога микробной нагрузки бронхиальной слизистой, проявляющаяся усилением кашля, одышки, увеличением объема отделяемой мокроты и ее гнойности. Подобная редакция дефиниции инфекционного обострения ХБ/ХОБЛ имеет практическое значение, поскольку ориентирует врача не только в понимании сущности данной патологии (количественный фактор инфекции в развитии обострения), но и позволяет обосновать назначение АТ и подходы к оценке ее эффективности.
Диагностика инфекционного обострения заболевания базируется на критериях, предложенных N.R. Anthonisen et al. [2], которые по прошествии более чем четверти века остаются незыблемыми клиническими ориентирами в практике врача при ведении данной категории пациентов (табл. 1).
C помощью использования этих критериев предоставляется возможность не только клинически верифицировать инфекционное обострение заболевания, но и ориентировочно определить его тяжесть.
Одним из ключевых вопросов при ведении больных с обострением ХБ/ХОБЛ считается назначение АП. Результаты серии многоцентровых плацебо-контролируемых исследований показали преимущество АП перед плацебо у данной категории пациентов [2–6].
Наиболее значимым из числа проведенных явилось исследование [2], в ходе которого было показано клиническое преимущество АП перед плацебо у больных с обострением заболевания I и II типов, т.е. в клинических ситуациях, наиболее соответствующих инфекционным обострениям ХБ/ХОБЛ. Напротив, при III типе обострения преимуществ АП перед плацебо обнаружить не удалось. Дополнительные доказательства в пользу применения АП у больных с обострением ХБ/ХОБЛ были получены при метаанализе 10 контролируемых клинических исследований [7], продемонстрировавших незначительное, но статистически достоверное превосходство АП по сравнению с плацебо. Преимущество АП перед плацебо в виде снижения летальности и числа неудач лечения было показано в более поздних плацебо-контролируемых исследованиях [8, 9]. Результаты этих исследований расценивались как доказанный дополнительный позитивный эффект АП, превосходящий эффект плацебо у данной категории пациентов [10].
Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день доказательства эффективности АП у пациентов с обострением ХБ/ХОБЛ позволяют рекомендовать их назначение в следующих ситуациях – при обострении:
– I типа по Anthonisen;
– II типа по Anthonisen при наличии гнойной мокроты;
– ХБ/ХОБЛ с тяжелым течением заболевания (амбулаторные пациенты) или требующим проведения неинвазивной вентиляции легких (госпитализированные пациенты).
После принятия решения о назначении АП перед врачом встает не менее важный вопрос о выборе оптимального АП для конкретного пациента. Одним из основных критериев выбора первоначального АП является знание спектра ключевых микроорганизмов в развитии обострений ХБ/ХОБЛ и вероятности этиологической роли того или иного микробного патогена в конкретной клинической ситуации. С учетом этого АП должен быть прежде всего активным по отношению к наиболее вероятным возбудителям обострения заболевания. В известной мере помощь в выборе оптимального АП может оказать стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения ХБ/ХОБЛ. Так, при легком обострении наиболее частыми этиологически значимыми микроорганизмами являются H. influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S. pneumoniae, M. catar­rhalis. При более тяжелых обострениях (выраженная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделение интенсивной терапии, удельный вес вышеназванных микроорганизмов снижается, и увеличивается доля грамнегативных бактерий, в частности различных видов Enterobacteriacеae, вплоть до P. aeruginosa.
При выборе АП следует учитывать факторы риска плохого ответа на АТ. К таким факторам риска относят пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии, выраженную бронхиальную обструкцию, частые обострения и назначения АП, риск антибиотикорезистентности. В европейском исследовании клиническая эффективность левофлоксацина и АП сравнения цефуроксима составляла 82,4 и 74,0% для больных с обострением ХБ/ХОБЛ, причем среди больных с наличием одного фактора риска плохого ответа сравнительная эффективность составляла 78,9 и 73,1%, а для больных с двумя факторами риска – 75,0 и 58,3% соответственно. Бактериологическая эффективность в указанных группах была 77,2, 81,0 и 75,0% для левофлоксацина и 59,8, 54,2 и 31,6% для цефуроксима. Исследователи подчеркивают более высокую эффективность левофлоксацина, особенно у больных с одним фактором риска и более [11].
Одним из требований к назначаемому АП при обострении ХБ/ХОБЛ является риск антибиотикорезистентности ключевых возбудителей обострения заболевания. В России уровень пенициллинорезистентности S. pneumoniae не превышает 10%. Кроме того, существует перекрестная резистентность возбудителя к макролидам. В то же время сохраняется низкий уровень резистентности S. pneumoniae и H. influenzae к респираторным фторхинолонам, в частности к левофлоксацину. Несмотря на то, что левофлоксацин используется в клинической практике на протяжении более 10 лет, не выявлено тенденции к росту числа резистентных к нему штаммов [12]. Более того, было показано преимущество левофлоксацина перед азитромицином у больных с обострением ХБ/ХОБЛ с наличием резистентного к пенициллину и азитромицину S. pneumoniae [13].
Среди фармакокинетических параметров АП особое практическое значение приобретают биодоступность АП при приеме его внутрь, накопление в бронхиальном секрете, период полувыведения, минимальное взаимодействие с другими медикаментами. Поскольку в большинстве случаев лечение обострений ХБ/ХОБЛ проводится амбулаторно, предпочтительнее назначение АП с высокой биодоступностью при приеме внутрь. К таким АП относятся новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). В то же время такой АП, как ампициллин обладает низкой биодоступностью, в связи с чем назначение его внутрь при инфекционных обострениях ХБ/ХОБЛ неприемлемо.
В проведенном метаанализе результатов исследований сравнительной эффективности защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота), респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) и макролидов (азитромицин, кларитромицин) при обострении ХБ/ХОБЛ установлено, что макролиды, хинолоны и амоксициллин/клавулановая кислота являются эквивалентными для лечения данной категории пациентов [14]. С учетом сравнимой эффективности основных групп АП при обострениях ХБ/ХОБЛ выбор АП может определяться различными факторами, среди которых наиболее значимыми следует считать следующие:
– верификацию инфекции (клиническая ситуация, ориентировочная этиологическая диагностика, факторы риска и др.);
– фармакокинетику и фармакодинамику АП;
– наличие и характер сопутствующей патологии;
– вероятность и риск антибиотикорезистентности;
– безопасность АП;
– удобный режим дозирования.
Для удобства выбора адекватного АП предложена стратификация пациентов с обострением ХБ/ХОБЛ, учитывающая тяжесть обострения, необходимость госпитализации и этиологическую вероятность того или иного возбудителя, в т.ч. и P. aeruginosa [15]. При этом выделяют следующие клинические группы пациентов:
– с обострением ХБ/ХОБЛ с возможностью амбулаторного ведения;
– со среднетяжелым и тяжелым обострением заболевания с отсутствием факторов риска P. аeruginosa;
– с тяжелым обострением ХБ/ХОБЛ с факторами риска P. aeruginosa.
На рисунке 1 представлен алгоритм выбора АП у различных групп больных с инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ [16].
Не менее важным для практического врача является длительность АТ. В результате рандомизированного двойного слепого многоцентрового исследования подтверждена клиническая бактериологическая эффективность 5- и 7-дневного курсов лечения левофлоксацином (500 мг/сут однократно) вне зависимости от возраста пациента, частоты обострений, наличия ХОБЛ и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы [17]. Короткие курсы (5 дней) АТ (фторхинолоны, цефиксим, кларитромицин) обострений ХБ/ХОБЛ так же эффективны, как и более длительная (7–10 дней) АТ. При этом частота побочных эффектов ниже при коротких курсах [18]. Результаты собственного исследования свидетельствуют о клинической и бактериологической эффективности 5-дневных курсов левофлоксацина в лечении больных с обострением ХБ/ХОБЛ [19]. При этом отмечена большая длительность безрецидивного периода среди этих пациентов по сравнению с группой больных, леченных макролидами (азитромицин – 5 дней, кларитромицин – 7 дней).
Существенное значение при ведении больных с обострением ХБ/ХОБЛ приобретает методология оценки эффективности АТ в результате назначения АП. Наиболее важным результатом АТ являются не столько наступление ремиссии, которая при обострениях заболевания может, как известно, наблюдаться и спонтанно, сколько ее полноценность и продолжительность, обеспечивающие качество жизни пациента. Поэтому истинная эффективность того или иного АП при обострении ХБ/ХОБЛ в конечном счете должна определяться на основании длительного мониторинга больных после купирования обострения заболевания. При этом основными критериями эффективности АП следует считать следующие:
– сроки наступления и частоту последующих обострений ХБ;
– тяжесть последующих обострений (декомпенсация сопутствующей патологии, дыхательная недостаточность, необходимость госпитализации и т.д.);
– потребность в назначении АП при новом обострении;
– качество жизни больных после купирования обострения ХБ/ХОБЛ;
– затраты на лечение, связанное с обострением.
В многоцентровом рандомизированном двойном слепом в 2-х параллельных группах исследовании сравнительной эффективности моксифлоксацина (400 мг/сут в течение 5 дней) и стандартных АП (амоксициллин – 500 мг 3 р./сут 7 дней, цефуроксим аксетил – 250 мг 2 р./сут 7 дней и кларитромицин – 500 мг 2 р./сут 7 дней) при лечении больных с обострением ХБ/ХОБЛ (MOSAIC-исследование) установлены более выраженный непосредственный клинический эффект моксифлоксацина, в т.ч. у больных с неблагоприятными прогностическими факторами, а также более эффективная микробная эрадикация [20]. Существенными результатами оказались большая продолжительность безрецидивного периода после лечения моксифлоксацином и меньшая потребность в назначении АП при последующих обострениях по сравнению с препаратами сравнения.
В другом исследовании отдаленных результатов сравнительной эффективности лечения обострений ХБ/ХОБЛ левофлоксацином и кларитромицином при длительном мониторинге больных (свыше 1 года) показана одинаковая продолжительность безрецидивного периода независимо от прогностических факторов [21]. При оценке продолжительности безрецидивного периода у больных с обострением ХБ/ХОБЛ, леченных различными АП (левофлоксацин, амоксициллин/клавуланат, азитромицин, кларитромицин), показано, что лево­флоксацин и амоксициллин/клавуланат улучшают долговременный прогноз по сравнению с макролидами и увеличивают длительность безрецидивного периода заболевания. Клиническая эффективность левофлоксацина и амоксициллин/клавуланата обусловлена более высокой эрадикационной способностью указанных АП по сравнению с макролидами [19].
Таким образом, эффективность АП при обострениях ХБ/ХОБЛ определяется его эрадикационной способностью. Согласно гипотезе «падения и подъема», при полной эрадикации возбудителя на фоне АТ требуется больше времени для дальнейшего нарастания количества микроорганизмов, превышающего порог клинической манифестации, что обеспечивает более продолжительный безрецидивный период [22]. В случаях же неполной эрадикации микроорганизмов АП лишь уменьшают микробную нагрузку ниже порога клинической манифестации, что приводит вскоре к очередному обострению заболевания. С учетом вышеизложенного назначение адекватного АП следует расценивать не только как способ купирования текущего, но и как профилактику последующих обострений ХБ/ХОБЛ (рис. 2).
Внебольничная пневмония
Если при обострениях ХБ/ХОБЛ бактериальная инфекция является причиной обострения не более чем в 50% случаев, то пневмония считается инфекционным воспалением альвеол по определению. Поэтому в лечении больных пневмонией альтернативы АТ нет, и основная проблема сводится к выбору адекватного АП, что является наиболее важным и ответственным решением, от которого во многом зависят эффективность лечения и исход заболевания. В подавляющем большинстве случаев врач принимает решение о выборе первоначального АП, не имея данных о характере возбудителя пневмонии, а зачастую и перспектив их получения. С учетом этого АТ носит не целенаправленный, а эмпирический характер, в чем должен отдавать себе отчет врач, курирующий пациента с ВП. Выбор АП для лечения больных ВП определяется, с одной стороны, клинической ситуацией, а с другой – свойствами самого АП (рис. 3).
В таблице 2 представлены основные группы больных ВП и назначаемые им АП с учетом наиболее вероятных возбудителей [23].
При амбулаторном ведении больных ВП, согласно рекомендациям Российского респираторного общества, выделяют 2 группы пациентов.
1-я группа – больные в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии и не получавшие АП в течение последних 3 мес. Этим пациентам рекомендовано назна-чение внутрь амоксициллина или макролидов с оптимальной фармакокинетикой (азитромицин, кларитромицин, джозамицин). Макролиды предпочтительнее при непереносимости β-лактамных антибиотиков или при подозрении на ВП, вызванную атипичными микроорганизмами (микоплазма, хламидия). В качестве альтернативных АП таким больным возможно назначение внутрь респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Несмотря на неактивность аминопенициллинов в отношении атипичных возбудителей, клинические исследования не выявили различия в эффективности между аминопенициллинами, макролидами и респираторными фторхинолонами [24].
2-я группа – больные старше 60 лет с наличием различной сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация и др.) и получавшие за последние 3 мес. АП. У больных этой группы выше риск антибиотикорезистентности микроорганизмов (пенициллинорезистентность S. pneumoniae, выработка β–лактамаз грамнегативными микроорганизмами). Больным 2-й группы также рекомендуются АТ внутрь с использованием защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), комбинация защищенных пенициллинов с макролидами или респираторные фторхинолоны в режиме монотерапии. Преимущество парентерального введения АП в амбулаторном лечении ВП у больных данной группы не доказано.
При амбулаторном ведении больного ВП обязательной является оценка эффективности и переносимости назначенного АП (правило 2-го визита) через 48–72 ч. Критериями эффективности являются снижение температуры, уменьшение выраженности признаков интоксикации. При отсутствии эффекта в указанные сроки следует пересмотреть тактику АТ (замена амоксициллина макролидом или добавление последнего к β-лактамному АП) и решить вопрос о необходимости госпитализации пациента.
Длительность АТ у больных нетяжелой ВП составляет 7–10 дней. При высокой вероятности атипичной пневмонии рекомендуется более продолжительная АТ – до 14 дней, хотя имеются данные об эффективности и более коротких курсов в подобных клинико-эпидемиологических ситуациях. Наличие таких признаков, как астения, субфебрилитет, неполное рентгенологическое разрешение пневмонии и нормализация показателей СОЭ не должны являться показанием для продолжения АТ и тем более для назначения другого АП.
У госпитализированных больных 3-й группы с более тяжелым течением заболевания следует назначать АП парентерально. Общепринято назначение β-лактамов (ампициллин, защищенные пенициллины, цефало­спорины II–III поколений) в сочетании с макролидами. Летальность при ВП, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III поколения в сочетании с макролидами по сравнению с монотерапией цефало­споринами III поколения. Доказано, что комбинированная АТ β-лактамами и макролидами улучшает прогноз больных ВП, сокращает сроки пребывания в стационаре, что делает оправданной подобную комбинацию [25]. Альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин). Есть данные о сравнимой клинической и бактериологической эффективности комбинации β-лактамов с макролидами и респираторных фторхинолонов в режиме монотерапии [26–28].
Госпитализированным больным 4-й группы в/в назначаются комбинации β-лактамных АП (защищенных пенициллинов, цефалоспоринов) с макролидами, респираторными фторхинолонами, карбопенемы (эртапенем). При достижении клинического эффекта от парентеральной АТ рекомендуется переход на оральную форму того же или сходного по антимикробному спектру другого АП (ступенчатая терапия). Критериями для перехода с парентерального на оральный путь введения АП следует считать нормальные показатели температуры на протяжении 2-кратного измерения за последние 16 ч, нормальное количество лейкоцитов или тенденцию к нормализации, субъективное улучшение (уменьшение кашля, одышки), стабилизацию показателей дыхания и гемодинамики, отсутствие признаков нарушения всасывания [29]. Оптимальный срок перехода с парентеральной на оральную терапию – 48–72 ч. Для обеспечения высокой комплаентности следует отдавать предпочтение антибиотикам с высокой биодоступностью и удобным режимом дозирования (1–2 р./сут). Таким требованиям отвечают современные респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин).
Своевременное начало АТ пневмонии является одним из факторов, влияющих на конечные результаты лечения. Чрезвычайно важным является как можно более раннее назначение АП больным, особенно лицам пожилого и старческого возраста в связи с более тяжелым течением пневмонии и худшим прогнозом. Показано, что смертность в первые 30 дней среди больных тяжелой пневмоней в возрасте старше 65 лет, у которых АТ была начата в первые 8 ч с момента поступления, была значительно ниже по сравнению с больными, которым антибиотик назначался в более поздние сроки [30]. В другом исследовании отмечено значительное снижение смертности среди больных пневмонией, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, у которых АТ начиналась в течение 4 ч с момента поступления, по сравнению с более поздним началом лечения [31].
При АТ больных с обострением ХБ/ХОБЛ и ВП немаловажным является вопрос о переносимости и безопасности АП. Среди респираторных фторхинолонов лево­флоксацин является одним из самых безопасных препаратов. Следует отметить, что в июле 2008 г. Европейское медицинское агентство (ЕМА) рекомендовало ограничить применение моксифлоксацина в форме таблеток при респираторных инфекциях (обострение ХБ, ВП, острый синусит) ввиду возможности развития серьезных побочных реакций со стороны печени, сердца, кожи. Согласно рекомендациям ЕМА, моксифлоксацин при обострении ХБ и острого синусита рекомендуется назначать только в случае невозможности использования или неэффективности других АП, а при ВП – при невозможности назначения других АП [32]. Принимая во внимание данное предупреждение, следует отдавать предпочтение левофлоксацину при лечении обострений ХБ/ХОБЛ и ВП.
Основные ошибки ведения больных ВП сводятся к следующим:
– несоответствие стартового АП принятым клиническим рекомендациям (22,8%);
 – необходимость смены АП (20,6%);
– необоснованно длительная антибиотикотерапия (11,5%);
– недостаточная суточная доза АП (18,6%);
– неадекватный режим дозирования (5,6%);
– необоснованная госпитализация (51,3% вместо 13,3%);
– неполные контрольные рентгенологические обследования (75,9%) [33].
При всем разнообразии ошибок в выборе АП на этапе эмпирической терапии наиболее частой причиной следует считать недоучет или неправильную оценку клинической и эпидемиологической ситуации, данных рентгенологического и лабораторного исследования, позволяющих предположить ориентировочный этиологический вариант пневмонии. Отсутствие логики выбора первоначального АП приводит к тому, что врач руководствуется совершенно другими субъективными критериями, например, выбирает наиболее «знакомый», хорошо известный и часто назначаемый АП или, наоборот, назначает «новый», более эффективный, по мнению врача, АП, или более дешевый и доступный АП и т.д. [34]. Ошибочным следует считать назначение больным ВП таких АП, как:
– цефалоспорины I поколения,
– аминогликозиды (гентамицин),
– ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин),
– тетрациклины,
– ко-тримоксазол,
– ампициллин внутрь,
– ампициллин + оксациллин,
– клиндамицин.
Между тем, по данным Л.В. Юдиной, цефалоспорины I поколения при лечении ВП назначались 12,4% больных, фторхинолоны II поколения (главным образом ципрофлоксацин) – 17,4%, аминогликозиды – 7,4%, ко-тримоксазол – 6,6%, рифампицин и доксициклин – по 4,1%, линкомицин – 1,7% [35].
При анализе ведения больных ВП приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный АП в течение 1 нед. и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Продолжение АТ несмотря на ее неэффективность имеет немало негативных последствий. Затягивается назначение другого, более адекватного АП, что способствует прогрессированию легочного воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений, удлинению сроков лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ, развития антибиотикорезистентности. Не следует игнорировать и значение негативного влияния неэффективности проводимой терапии на больного и его родственников, влекущего за собой утрату доверия к врачу и потерю комплаентности. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики АТ (напрасный расход неэффективного АП, длительное пребывание больного в стационаре, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).
Наряду с серией ошибок при оценке эффективности АТ встречаются ошибки при замене неэффективного АП на другой АП. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым, т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального АП и других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначального АП в известной степени должно быть дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго АП. Так, отсутствие эффекта от β-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного ВП позволяет предполагать или делает более вероятным предположение о легионеллезной или микоплазменной пневмонии (с учетом, разумеется, других признаков). В свою очередь, это делает обоснованным назначение АП из группы макролидов (азитромицин, кларитромицин и др.) или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Современная ситуация, свидетельствующая об ошибках диагностики и ведения больных ВП, обусловлена многими причинами и прежде всего недостаточным следованием клиническим рекомендациям. Основными барьерами на пути внедрения клинических рекомендаций по ведению больных ВП в практику врача-терапевта являются следующие [36]:
– недостаточная осведомленность врачей о существовании клинических рекомендаций;
– недостаточное знакомство с клиническими рекомендациями и их знание;
– консервативность клинического менталитета врача;
– отсутствие у врачей мотивации;
– невозможность контроля преимущества следования клиническим рекомендациям в лечении больных ВП;
– неуверенность в улучшении исходов ВП в случаях следования клиническим рекомендациям.
В то же время клинические рекомендации способствуют повышению эффективности лечения и благоприятному исходу заболевания, а также уменьшают риск принятия ошибочных решений при ведении больных ВП. Имеются доказательные данные о том, что если врач следует клиническим рекомендациям, то доля неэффективной терапии уменьшается на 35–40%, а вероятность летального исхода – на 45% [37]. Первоочередной задачей органов здравоохранения и постдипломного обучения следует считать внедрение клинических рекомендаций в практику врачей первичного звена здравоохранения и прежде всего врачей-терапевтов [38].
Таким образом, среди новых фторхинолонов левофлоксацин является наиболее оптимальным по соотношению эффективность/безопасность, и его преимущества при лечении больных с инфекциями НДП могут быть сведены к следующему:
– высокая эрадикационная способность по отношению к этиологически значимым микроорганизмам;
– минимальная резистентность респираторных патогенов у АП;
– оптимальные фармакокинетические свойства;
– безопасность применения;
– сочетание благоприятных непосредственных и отдаленных клинических и бактериологических эффектов при обострениях ХБ/ХОБЛ;
– возможность ступенчатой терапии при ВП.

Таблица 1. Типы обострения ХБ в зависимости от клинической симптоматики [2]
Рис. 1. Алгоритм выбора АП у различных групп больных с инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ
Рис. 2. Эрадикация возбудителя – путь избавления от частых обострений ХБ/ХОБЛ [19]
Рис. 3. Основные ориентиры при выборе первоначального АП у больных ВП
Таблица 2. Выбор АП при ВП с учетом наиболее вероятных возбудителей

Литература
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского. М., 2007.
2. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P., Hershfield E.S., Harding G.K., Nelson N.A. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Ann. Intern. Med. 1987. Vol. 106. Р. 196–204.
3. Jorgensen A.F., Coolidge J., Pedersen P.A. et al. Amoxicillin in treatment of acute uncomplicated exacerbations of chronic bronchitis: a double-blind, placebo-controlled multicentre study in general practice // Scand J Prim Health Care. 1992. Vol. 10. Р. 7–11.
4. Nouira S., Marghli S., Belghith M. et al. Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2001. Vol. 358. Р. 2020–2025.
5. Pines A., Raafat H., Plucinski K. et al. Antibiotic regimens in severe and acute purulent exacerbations of chronic bronchitis // BMJ. 1968. Vol. 2. Р. 735–738.
6. Allegra L., Grassi C., Grossi E., Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica // Ital. J. Chest Dis. 1991. Vol. 45. Р. 138–148.
7. Saint S., Bent S., Vittinghof E., Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analisis // JAMA. 1995. Vol. 273. Р. 957–960.
8. Ram F., Rodriguez-Roisin R., Granados-Navarrete A., Garcia-Aymerich J., Barnes N. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane Database Syst Rev. 2006. Vol. 3.
9. Puhan M., Vollenweider D., Latshang T., Steurer J., Steurer-Stev C. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotics indicated? A systematic review // Respir Res. 2007. Vol. 8. Р. 30.
10. Blasi F., Ewig S., Torres A., Huchon G. A review of guidelines for antibacterial use in acute exacerbations of chronic bronchitis // Pulm Pharmacol Ther. 2006. Vol. 19. Р. 361–369.
11. Peifer G., Veyssier P., Zuck P. Efficacy of levofloxacin (LVF) in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB) in patients with risk factors // Europ. Resp. J. 2003. Vol. 22. Suppl. 45. Р. 3558A.
12. Козлов Р.С. и соавт. ПеГАС 1999–2009. // КМАХ. 2010. Т. 12. № 4. С. 329–341.
13. Charlene Laino: Antimicrobial-Resistant Streptococcus pneumoniae Isolated From Patients With Acute Bacterial Exacerbation of Chronic Bronchitis. the 100th International Conference of the American Thoracic Society. ORLANDO, FL - May 26, 2004. Abstract #A47 Poster #E28.
14. Siempos I., Dimopoulos G., Korbila I., Manta K. and Falagas M. Macrolides, quinolones and amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a meta–analysis // Eur Respir J. 2007. Vol. 29. Р. 1127–1137.
15. Celli B.R., MacNee W. et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper // Eur Respir J. 2004. Vol. 23. Р. 932–946.
16. Martinez et al. // Expert Rev. Antiinfect Ther. 2006.
17. Masterton R.G., Burley C.J. Randomized, Double-Blind Study Comparing 5- and 7-Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis // International Journal of Antimicrobial Agents. 2001. Vol. 18. Р. 503–513.
18. Falagas M.E. et al. 2008.
19. Дворецкий Л.И. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких: от своевременной диагностики к адекватной антибактериальной терапии // Cправочник поликлинического врача. 2008. № 9. С. 28–32.
20. Wilson R., Allegra L., Huchon G. et al. Short-term and long-term outcomes of moxifloxacin compared to standard antibioic treatment in acute exacerbations of chronic dronchitis // Chest. 2004. Vol. 125. Р. 953–964.
21. Lode Н., Eller J. Linnhoff A et al, Levofloxacin versus clarithromycin in COPD exacerbation: focus on exacerbation-free interval // Eur Respir J. 2004. Vol. 24. Р. 947–953.
22. Miravitlles М. Exacerbations of chronic оbstructive pulmonary disease when are bacteria important? // Eur. Respir. J. 2002. Vol. 20 (suppl. 36).Р. 9–19.
23. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2010.
24. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials // Arch Intern Med. 2005. Vol. 165 (17). Р. 1992–2000.
25. Martinez J.A., Horcajada J.P., Almela M. еt al. Addition of macrolide to a beta-lactam-baseв empirical antibiotic regimen is associated with lower inhospitality mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia // Clin Infect. Dis. 2003. Vol. 36. Р. 389–395.
26. File T.M., Sergeti G., Player R. et al. A multicеnter randomised study comparing the efficacy and safety of intravenous and or oral levofloxacin versus ceftriaxon and or cefuroxime axetil in treatment of adults with community-acquired pneumonia // Antimicrob Agent Chemother. 1997. Vol. 41. Р. 1965.
27. Norrby S.R., Petermann W., Willcox P.A .et al. A comparative study of levofloxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with pneumonia // Scand J Infect Dis. 1998. Vol. 30. Р. 397–404.
28. Kahn J.B., Wiesinger A., Olson W.H. et al. Levofloxacin vs ceftriaxone sodium and erytromycin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia at high risk of mortality Abstracts of 7th International Symposium on New Quinolones. Edinburg, UK, 2001. Р. 45.
29. Ramires J.A. Switch therapy in adult patients with pneumonia // Clin Pulm Med. 1995. Vol. 2. Р. 327–333.
30. Meehan T.P., Fine M.J., Krumholz H. M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997. Vol. 278. Р. 2080.
31. Houck P.M., MacLehose R.F., Niederman M.S. et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995 and 1997 // Chest. 2001. Vol. 119. Р. 1420–1426.
32. European Medicines Agency, press-release: EMA recommends restricting the use of oral moxifloxacin-containing medicines. London, 24 July 2008 Doc. Ref. EMEA/CHMP/382927/2008, www.emea.europa.eu.
33. Христолюбова В.И., Волкова Л.И. Ошибки в диагностике и лечении пневмоний в поликлинических условиях // Терапевтический архив. 2005. № 1. С. 45.
34. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике // Лечащий врач. 2003. № 8.
35. Юдина Л.В. Тактика ведения больных внебольничной пневмонией. Учимся на чужих ошибках // Здоровье Украины. 2007. № 2. С. 19.
36. Cabana M.D., Rand C.S., Power N.R. et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement // JAMA. 1999. Vol. 282. Р. 1458–1465.
37. Синопальников А.И. Барьеры на пути внедрения клинических рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии: незнание, упрямство или беспечность? // Здоровье Украины. 2007. № 7. С. 49.
38. Рачина С.А., Козлов С.Н., Иделевич Е.Я. и др. Представления врачей поликлиник об этиологии и тактике лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях // Пульмонология. 2004. № 2. С. 6–12.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak