Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 04.03.2014 стр. 331
Рубрика: Болезни дыхательных путей Методические рекомендации

Для цитирования: Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. 2014. №5. С. 331

1. Методология

1. Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
• поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
• доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
• консенсус экспертов;
• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).
Методы, использованные для анализа доказательств:
• обзоры опубликованных метаанализов;
• систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств.
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. В рекомендациях был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса. Этот вопросник предназначен для детальной оценки и адаптации в соответствии с требованиями Российского респираторного общества с целью соблюдения оптимального баланса между методологической строгостью и возможностью практического применения.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т. е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
• таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
• консенсус экспертов.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики (good practice points) приводятся при изложении текста рекомендаций (табл. 1 и 2).

2. Определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и эпидемиология
Определение:
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся нарушением вентиляционной функции по обструктивному типу, частично обратимому, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.
Традиционно ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких.
Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении по крайней мере 3-х мес. в течение последующих 2-х лет. Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом. У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и достаточно сложно клинически разграничить их.
В понятие ХОБЛ не включают бронхиальную астму (БА) и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит).

Эпидемиология
Распространенность
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.
Одно из глобальных исследований (проект BOLD) обеспечило уникальную возможность оценить распространенность ХОБЛ с помощью стандартизованных вопросников и легочных функциональных тестов в популяциях взрослых людей старше 40 лет как в развитых, так и в развивающихся странах. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2008), по данным исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%, в т. ч. для мужчин – 11,8±7,9% и для женщин – 8,5±5,8%. По данным эпидемиологического исследования, посвященного распространенности ХОБЛ в Самарской области (жители 30 лет и старше), распространенность ХОБЛ в общей выборке составила 14,5% (среди мужчин –18,7%, среди женщин – 11,2%). По результатам еще одного российского исследования, проведенного в Иркутской области, распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет среди городского населения составила 3,1%, среди сельского – 6,6%. Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% –− в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ.

Летальность
По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии до 80 на 100 тыс. на Украине и в Румынии.
В период с 1990 до 2000 г. летальность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в целом и инсульта снизилась на 19,9 и 6,9% соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин.
Предикторами летальности больных ХОБЛ служат такие факторы, как тяжесть бронхиальной обструкции, питательный статус (индекс массы тела (ИМТ)), физическая выносливость по данным теста с 6-минутной ходьбой и выраженность одышки, частота и тяжесть обострений, легочная гипертензия.
Основные причины смерти больных ХОБЛ –− дыхательная недостаточность (ДН), рак легкого, ССЗ и опухоли иной локализации.
Социально-экономическое значение ХОБЛ
В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на БА в 1,9 раза. Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ, в 3 раза выше, чем на больного с БА. Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% – на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов – на 10% больных с тяжелым течением заболевания. Наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в т. ч. абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб.

3. Клиническая картина ХОБЛ
В условиях воздействия факторов риска (курение, как активное, так и пассивное, экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т. д.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений (3, 4; D).
Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, служат кашель, часто с выделением мокроты, и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания.
Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается пациентами и врачами, т. к. считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.
Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ (4; D). Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Оценка влияния одышки на состояние здоровья осуществляется с использованием вопросника Британского медицинского исследовательского совета (mMRC). Вначале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки – например, беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома (табл. 3). Кроме этого, оценка одышки по шкале mMRC является чувствительным инструментом прогноза выживаемости больных ХОБЛ.
При описании клиники ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: ее субклиническое начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.
Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6–12 мес.) динамическом наблюдении за больным.
Особое влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания – периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2–3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и так называемых «воздушных ловушек» в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяются (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер ее отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови: снижаются скоростные показатели (объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной, реже – правожелудочковой недостаточности.
Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов. Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы.
Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе, наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем. Однако в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в так называемом «чистом» виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания). Более подробно особенности фенотипов представлены в таблице 4.
При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.
Кроме вышеперечисленных в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к так называемому overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и БА. Но несмотря на значительные различия хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и БА могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих БА. Наряду с этим в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20–30% больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.
Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, – это пациенты с частыми обострениями (2 и более обострения в год или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных, необходим индивидуальный подход к лечению. Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т. д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрируют меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни (КЖ) по данным стандартных вопросников.
Хорошо известно, что больные ХОБЛ имеют многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического воспаления, свойственного ХОБЛ. В первую очередь это касается дисфункции периферических скелетных мышц, что вносит существенный вклад в снижение переносимости физических нагрузок. Хроническое персистирующее воспаление играет важную роль в поражении эндотелия сосудов и развитии атеросклероза у больных ХОБЛ, что в свою очередь способствует росту ССЗ (артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), острый инфаркт миокарда (ОИМ), сердечная недостаточность (СН)) у пациентов с ХОБЛ и увеличивает риск летальности. Отчетливо проявляются изменения питательного статуса. В свою очередь сниженный питательный статус может служить независимым фактором риска летального исхода больных. Системное воспаление вносит свой вклад и в развитие остеопороза. Больные, страдающие ХОБЛ, имеют более выраженные признаки остеопороза по сравнению с теми же возрастными группами лиц, не имеющими ХОБЛ. В последнее время обращено внимание на то, что помимо полицитемии у больных ХОБЛ в 10–20% случаев встречается анемия. Причина ее до конца не изучена, но есть основания полагать, что она является результатом системного эффекта хронического воспаления при ХОБЛ.
Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением «страхов» и нарушением сна.
Для пациентов с ХОБЛ характерно частое развитие сопутствующих заболеваний, которые возникают у пожилых больных независимо от наличия ХОБЛ, но при ее наличии – с большей вероятностью (ИБС, АГ, атеросклероз сосудов нижних конечностей и др.). Другие сопутствующие патологии (сахарный диабет (СД), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аденома простаты, артрит) могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они являются частью процесса старения и также оказывают значительное влияние на клиническую картину у пациента, страдающего ХОБЛ.
В процессе естественного развития ХОБЛ клиническая картина может меняться с учетом возникающих осложнений заболевания: пневмонии, пневмоторакса, острой ДН (ОДН), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), бронхоэктазов, легочных кровотечений, развития легочного сердца и его декомпенсации с выраженной недостаточностью кровообращения.
Подводя итог описанию клинической картины, следует подчеркнуть, что выраженность клинических проявлений заболевания зависит от множества вышеперечисленных факторов. Все это наряду с интенсивностью воздействия факторов риска, скоростью прогрессирования болезни создает облик больного в разные периоды его жизни.

4. Принципы диагностики
Для правильной постановки диагноза ХОБЛ необходимо в первую очередь опираться на ключевые (основные) положения, вытекающие из определения заболевания. Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля, выделения мокроты или одышки и выявлении факторов риска развития ХОБЛ. В реальной жизни на ранних стадиях заболевания курильщик не считает себя больным, т. к. оценивает кашель как нормальное состояние, если трудовая деятельность его еще не нарушена. Даже появление одышки, возникающей при физической нагрузке, расценивается им как результат пожилого возраста или детренированности.
Ключевым анамнестическим фактором, помогающим установить диагноз ХОБЛ, служит установление факта ингаляционного воздействия на органы дыхания патогенных агентов, в первую очередь  табачного дыма. При оценке статуса курения всегда указывается индекс курящего человека (пачка-лет). При сборе анамнеза также следует уделять большое внимание выявлению эпизодов пассивного курения. Это касается всех возрастных групп, включая воздействие табачного дыма на плод во внутриутробном периоде в результате курения самой беременной или окружающих ее людей. Профессиональные ингаляционные воздействия наряду с курением рассматриваются в качестве обстоятельств, приводящих к возникновению ХОБЛ. Это касается различных форм воздушных загрязнений на рабочем месте, включая газы и аэрозоли, а также воздействие дыма от органического топлива.
Таким образом, диагностика ХОБЛ должна включать следующие направления:
– выявление факторов риска;
– объективизацию симптомов обструкции;
– мониторирование респираторной функции легких.
Отсюда следует, что диагностика ХОБЛ складывается на основе анализа ряда этапов:
– создание словесного портрета больного на основании сведений, почерпнутых из беседы с ним (тщательный сбор анамнеза);
– объективного (физического) обследования;
– результатов лабораторно-инструментальных исследований. Диагноз ХОБЛ всегда должен быть подтвержден данными спирометрии. Постбронходилатационные значения ОФВ1 / форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) <70% – обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
В связи с тем, что ХОБЛ не имеет специфических проявлений и критерием диагноза служит спирометрический показатель, болезнь долгое время может оставаться недиагностированной. Проблема гиподиагностики связана также с тем, что многие люди, страдающие ХОБЛ, не ощущают себя больными из-за отсутствия одышки на определенном этапе развития заболевания и не попадают в поле зрения врача. Отсюда следует, что в подавляющем большинстве случаев диагностика ХОБЛ осуществляется на инвалидизирующих стадиях болезни.
Способствовать раннему выявлению заболевания будет подробная беседа с каждым курящим пациентом, т. к. при активном расспросе и отсутствии жалоб можно выявить признаки, характерные для развития хронического воспаления в бронхиальном дереве, в первую очередь кашель.
В процессе беседы с больным можно использовать вопросник для диагностики ХОБЛ* (табл. 5).
В процессе формирования необратимых изменений в бронхиальном дереве и паренхиме легких появляется одышка (в беседе с больным необходимо оценить ее выраженность, связь с физической нагрузкой и т. д.).
На ранних стадиях заболевания (если по каким-то причинам больной в это время все же попадает в поле зрения врача) осмотр не выявляет каких-либо характерных для ХОБЛ отклонений, однако отсутствие клинических симптомов не исключает ее наличия. При нарастании эмфиземы и необратимого компонента бронхиальной обструкции выдох может происходить через плотно сомкнутые или сложенные трубочкой губы, что свидетельствует о выраженном экспираторном коллапсе мелких бронхов и замедляет скорость потока выдыхаемого воздуха, что облегчает состояние больных. Другими признаками гиперинфляции могут быть бочкообразная форма грудной клетки, горизонтальное направление ребер, уменьшение сердечной тупости.
Включение в акт дыхания мышц Scalenаe и Sternocleidomastoideus является индикатором дальнейшего усугубления нарушения механики дыхания и повышения нагрузки на аппарат дыхания. Еще одним признаком может служить парадоксальное движение передней стенки брюшной полости – ее втяжение во время вдоха, что свидетельствует об утомлении диафрагмы. Уплощение диафрагмы приводит к втяжению нижних ребер при вдохе (признак Hoover) и расширению кифостернального угла. При утомлении дыхательной мускулатуры нередко возникает гиперкапния, что требует соответствующей оценки.
При физическом исследовании пациентов возможно объективизировать наличие бронхиальной обструкции, выслушав сухие свистящие хрипы, а при перкуссии  коробочный перкуторный звук подтверждает наличие гиперинфляции.
Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым исследованиям относятся клинический анализ крови и цитологическое  исследование мокроты. При выраженной эмфиземе и молодом возрасте пациента следует определить α1-антитрипсин. При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. Может быть выявлена как анемия (результат общего воспалительного синдрома), так и полицитемия. Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина –
>16 г/дл у женщин и >18 г/дл у мужчин, повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин) может говорить о существовании выраженной и длительной гипоксемии.
Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует применения дополнительных методов обследования.
Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии. С этой же целью проводится бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии.
Рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Этот метод не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, но позволяет исключить другие заболевания, сопровождающиеся аналогичными клиническими симптомами (опухоль, туберкулез, застойная СН и т. д.), а в период обострения – выявить пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмоторакс и др. Кроме этого, можно выявить следующие рентгенологические признаки бронхиальной обструкции: уплощение купола и ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях, изменение передне-заднего размера грудной полости, расширение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердца.
Бронхоскопическое исследование служит дополнительным методом диагностики ХОБЛ для исключения других заболеваний и состояний, протекающих с аналогичными симптомами.
Электрокардиография и эхокардиография выполняются с целью исключения кардиального генеза респираторной симптоматики и выявления признаков гипертрофии правых отделов сердца.
Всем пациентам, у которых заподозрена ХОБЛ, следует проводить спирометрию.

5. Функциональные тесты диагностики
мониторирования течения ХОБЛ
Спирометрия – основной метод диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений вентиляции. Она позволяет исключить другие заболевания со сходными симптомами.
Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.

Методология
• Имеются различные рекомендации по использованию спирометрии как метода диагностики и определения степени тяжести обструктивных легочных заболеваний.
• Исследование легочной функции методом форсированной спирометрии можно считать завершенным, если получены 3 технически приемлемых дыхательных маневра. При этом результаты должны быть воспроизводимыми: максимальный и следующий за ним показатели ФЖЕЛ, а также максимальный и следующий за ним показатели ОФВ1 должны различаться не более чем на 150 мл. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает 1000 мл, максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ1 не должна превышать 100 мл.
• Если воспроизводимые результаты не получены после 3-х попыток, выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до 8-ми попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению ОФВ1 или ФЖЕЛ.
• При падении показателей более чем на 20% от исходной величины в результате выполнения повторных форсированных маневров дальнейшее тестирование следует прекратить в интересах безопасности пациента, а динамику показателей отразить в отчете. В отчете должны быть представлены графические результаты и цифровые значения как минимум 3-х лучших попыток.
• Результаты технически приемлемых, но не удовлетворяющих критерию воспроизводимости попыток могут использоваться при написании заключения с указанием на то, что они не являются воспроизводимыми.
Спирометрические проявления ХОБЛ
При проведении спирометрии ХОБЛ проявляется экспираторным ограничением воздушного потока вследствие повышения сопротивления дыхательных путей (рис. 1).
Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения показателей ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7.
Отмечается депрессия экспираторной части кривой «поток – объем», а ее нисходящее колено приобретает вогнутую форму. Нарушение линейности нижней половины кривой «поток – объем» является характерной чертой обструктивных нарушений вентиляции, даже когда отношение ОФВ1/ФЖЕЛ >0,7. Выраженность изменений зависит от тяжести обструктивных нарушений.
При прогрессировании бронхиальной обструкции происходят дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание «воздушных ловушек» и гиперинфляции легких, что приводит к снижению показателей ФЖЕЛ. Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений необходимо измерить общую емкость легких (ОЕЛ) методом бодиплетизмографии.
Для оценки выраженности эмфиземы следует исследовать ОЕЛ и диффузионную ДСЛ.

Тест на обратимость (бронходилатационный тест)
Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то целесообразно выполнить тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Для исследования обратимости обструкции проводятся пробы с ингаляционными бронходилататорами, оценивается их влияние на показатель ОФВ1. Другие показатели кривой «поток – объем», являющиеся в основном производными и расчетными от ФЖЕЛ, использовать не рекомендуется.

Методология
• При проведении теста рекомендуется использовать короткодействующие бронходилататоры в максимальной разовой дозе:
– для β2-агонистов – сальбутамол 400 мкг;
– для антихолинергических препаратов – ипратропия бромид 160 мкг.
• В некоторых случаях возможно использование комбинации антихолинергических препаратов и β2-агонистов короткого действия в указанных дозах. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером.
• Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15 мин. после ингаляции
β2-агонистов или через 30–45 мин. после ингаляции антихолинергических препаратов или их комбинации с
β2-агонистами.

Критерии положительного ответа
Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) достигает или превышает 12%, а абсолютный прирост составляет 200 мл и более:
КБД = (ОФВ1 после (мл) - ОФВ1 исх (мл)/ОФВ1 исх. (мл) ) x 100%

Абсолютный прирост (мл) = ОФВ1 после (мл) - ОФВ1 исх. (мл),
где ОФВ1 исх. – значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ1 после – значение показателя после ингаляции бронходилататора.

Для заключения о положительном бронходилатационном тесте обязательно достижение обоих критериев.
При оценке бронходилатационного теста важно учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардию, аритмию, повышение АД, а также появление таких симптомов, как возбуждение или тремор.
Техническую вариабельность результатов спирометрии можно минимизировать при регулярной калибровке оборудования, тщательном инструктаже пациента, повышении квалификации персонала.

Должные величины
Должные величины зависят от антропометрических параметров, в основном роста, пола, возраста, расы. Вместе с тем следует принимать во внимание и индивидуальные вариации нормы. Так, у людей с исходными показателями выше среднего уровня при развитии легочной патологии эти показатели будут снижаться относительно исходных, но по-прежнему могут оставаться в пределах популяционной нормы.
Мониторирование (серийные исследования)
Мониторирование спирометрических показателей (ОФВ1 и ФЖЕЛ) достоверно отражает динамику изменений легочной функции при длительном наблюдении, однако необходимо принимать во внимание вероятность технической и биологической вариабельности результатов.
У здоровых лиц изменения ФЖЕЛ и ОФВ1 считаются клинически значимыми, если при повторных исследованиях в течение 1 дня разница превышает 5%, в течение нескольких недель – 12%.
Увеличение скорости снижения легочной функции (более 40 мл/год) не является обязательным признаком ХОБЛ. Кроме того, оно не может быть подтверждено индивидуально, т. к. допустимый уровень вариабельности показателя ОФВ1 в пределах одного исследования значительно превышает это значение и составляет 150 мл.
Мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ)
ПСВ используется для исключения повышенной суточной вариабельности показателей, более характерной для БА и ответа на медикаментозную терапию.
Регистрируется лучший показатель после 3-х попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 с после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между 2 максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин.
ПСВ используется для оценки вариабельности воздушного потока при множественных измерениях, выполняемых в течение по меньшей мере 2 нед. Повышенная вариабельность может регистрироваться при двукратных измерениях в течение 1 сут. Более частые измерения улучшают оценку. Повышение точности измерений в этом случае достигается в особенности у пациентов со сниженной комплаентностью.
Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателями в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ.
Верхняя граница нормальных значений для вариабельности от максимального показателя составляет около 20% при проведении 4-х и более измерений в течение 1 сут. Однако она может быть ниже при использовании двукратных измерений.
Вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА. Поэтому в клинической практике отмечается более низкий уровень специфичности повышенной вариабельности ПСВ, чем в популяционных исследованиях.
Показатели ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации. Исследование ПСВ применимо только для мониторирования пациентов с уже установленным диагнозом ХОБЛ.

6. Дифференциальный диагноз ХОБЛ
Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ – исключение заболеваний со сходной симптоматикой. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ в механизмах развития, клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти 2 заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих болезней у одного человека.
Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов. Особенности воспаления при ХОБЛ и БА представлены на рисунке 2.
Ведущие отправные пункты для дифференциальной диагностики этих болезней даны в таблице 6.
На определенных стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с больным, возникает необходимость дифференцировать ее от ряда заболеваний со сходной симптоматикой. Их основные отличительные признаки приведены в таблице 7.
Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При легком течении ХОБЛ главное – выявить отличия от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой. В первую очередь это касается различных вариантов хронических бронхитов. Сложность возникает при проведении дифференциального диагноза у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Она определяется не только тяжестью состояния больных, выраженностью необратимых изменений, но и большим набором сопутствующих заболеваний (ИБС, АГ, болезни обмена и т. д.).

7. Современная классификация ХОБЛ.
Комплексная оценка тяжести течения заболевания
Классификация ХОБЛ (табл. 8) в последние годы строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях ОФВ1, в ней выделялось 4 стадии заболевания.
Комитет экспертов в программе GOLD 2011 отказался от применения термина «стадии», т. к. этот показатель основан только на значении ОФВ1 и был недостаточно адекватен для характеристики тяжести заболевания. Последние исследования показали, что стадийность имеется далеко не во всех случаях заболевания. Доказательств для реального существования стадий ХОБЛ (перехода одной стадии в другую при современной терапии) не существует. Вместе с тем значения ОФВ1 остаются актуальными, поскольку отражают степень (от легкой – соответственно I стадии до крайне тяжелой – IV стадии) тяжести ограничения скорости воздушного потока. Их используют в комплексной оценке тяжести больных ХОБЛ.
В пересмотре документа GOLD в 2011 г. была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по результатам mMRC (табл. 3) и COPD Assessment Test (CAT) (табл. 9).
Известно, что «золотым стандартом» оценки влияния симптомов на КЖ служат результаты респираторного опросника госпиталя Святого Георгия (SGRQ), его шкалы «симптомы». В клинической практике нашел более широкое применение оценочный тест CAT, а в последнее время – и опросник Сlinical COPD Questionnaire (CCQ).
В GOLD 2013 г. более расширена оценка симптомов за счет использования шкалы CCQ, позволяющей объективизировать симптомы как за 1 день, так и за последнюю неделю и дать им не только качественную, но и клиническую характеристику (табл. 10).
Итоговый балл исчисляется из суммы баллов, полученных при ответе на все вопросы, и разделенной на 10. При его значении <1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 – выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0–1,5 (GOLD 2014).
Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD представлена в таблице 11.
При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе.
В новой редакции GOLD 2013 г. добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (т. е. тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска.
Таким образом, интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией с оценкой риска обострений.
С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь легких…» и далее следует оценка:
– степени тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости;
– выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), невыраженные (CAT <10, mMRC <2, CCQ <1);
– частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥2);
– фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
– сопутствующих заболеваний.
Роль сопутствующих заболеваний чрезвычайно велика в оценке тяжести течения ХОБЛ, однако даже в последней рекомендации GOLD 2013 г. она не нашла достойного места в приведенной классификации.
8. Терапия ХОБЛ стабильного течения
Основная задача лечения – предупреждение прогрессирования заболевания. Цели лечения описаны в таблице 12.
Основные направления лечения:
I. Нефармакологическое воздействие:
– снижение влияния факторов риска;
– образовательные программы.
Нефармакологические методы воздействия представлены в таблице 13.
У больных с тяжелым течением заболевания (GOLD 2–4) в качестве необходимой меры должна применяться легочная реабилитация.

II. Медикаментозное лечение
Выбор объема фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине постбронходилататорного ОФВ1 и частоте обост­рений заболевания (табл. 14, 15).
Схемы фармакологической терапии больных ХОБЛ, составленные с учетом комплексной оценки тяжести ХОБЛ (частоты обострений заболевания, выраженности клинических симптомов, стадии ХОБЛ, определяемой по степени нарушения бронхиальной проходимости), даны в таблице 16.
Другие методы лечения: кислородотерапия, респираторная поддержка и хирургическое лечение.
Кислородотерапия
Выявлено, что длительное назначение кислорода (О2) (>15 ч/сут) увеличивает выживаемость у больных с хронической ДН и выраженной гипоксемией в покое (В, 2++).
Респираторная поддержка
Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) широко используется у пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ стабильного течения.
Комбинация НВЛ с длительной кислородотерапией может быть эффективна у отдельных больных, особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время.
Хирургическое лечение
Операция по уменьшению объема легкого (ОУОЛ)
ОУОЛ проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.
Трансплантация легких
Трансплантация легкого может улучшить КЖ и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ. Критериями отбора считаются OФВ1 <25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом и легочная гипертензия (Рра >40 мм рт. ст).
9. Обострение ХОБЛ
Определение и значение обострений ХОБЛ
Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Согласно определению GOLD (2013): «Обострение ХОБЛ –− это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии».
Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, значимому снижению КЖ больных и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти больных. В первые 5 дней от начала развития обострений риск развития ОИМ повышается более чем в 2 раза.
Классификация обострений ХОБЛ
Одна из наиболее известных классификаций тяжести обострений ХОБЛ, предложенная рабочей группой по определению обострений ХОБЛ, представлена в таблице 17.
Steer et al. разработали новую шкалу для оценки прогноза пациентов с обострением ХОБЛ, госпитализированных в стационар. Выделено 5 наиболее сильных предикторов летального исхода: 1) выраженность одышки по шкале еMRCD; 2) эозинопения периферической крови (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Данная шкала продемонстрировала отличную дискриминационную способность для предсказания летального исхода во время обострения ХОБЛ.
Причины обострений
Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20–30% случаев обострений установить не удается.
Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Исследования, включавшие больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ, показали, что у таких больных могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa (табл. 18).
Риновирусы являются одной из наиболее частых причин острых респираторных вирусных инфекций и могут быть значимой причиной обострений ХОБЛ. Замечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы. Повышение числа обострений ХОБЛ может быть связано с повышением распространенности респираторных вирусных инфекций в зимние месяцы и повышением чувствительности к ним эпителия верхних дыхательных путей в холодное время года.
К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, ТЭЛА, застойная СН, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной полости. Эти состояния следует дифференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение.
10. Терапия обострения ХОБЛ
Тактика ведения больных ХОБЛ с разной степенью тяжести обострения представлена в таблице 19.
Ингаляционные бронходилататоры
Назначение ингаляционных бронходилататоров – одно из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ (A, 1++). Традиционно больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстродействующие β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстродействующие антихолинергические препараты (ипратропия бромид). Эффективность β2-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова (B, 2++), преимуществом β2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию β2-агонист/ипратропия бромид как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ (B, 2++), особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.
ГКС
По данным клинических исследований, посвященных обострениям ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут снизить риск раннего рецидива и неудачи лечения, сократить длительность пребывания в стационаре (A, 1+). Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30–40 мг/сут в течение 5–14 дней (B, 2++). Согласно недавно полученным данным больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови >2% имеют наилучший ответ на системные ГКС (C, 2+).
Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС (B, 2++).
Антибактериальная терапия (АБТ)
Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ (50%), то важно определить показания к назначению АБТ при развитии обострений. Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, например с I типом обострения по классификации Anthonisen (т. е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты) или со II типом (наличием 2-х из 3-х перечисленных признаков) (B, 2++). У больных с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, т. к. причиной таких обострений является бактериальная инфекция. Также антибиотики рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или НВЛ (D, 3). Использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ), помогает улучшить диагностику и подходы к терапии больных с обострением ХОБЛ (C, 2+). Повышение уровня СРБ ≥15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции.
Выбор наиболее подходящих антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ зависит от многих факторов, таких как тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, предшествующие частые обострения и сопутствующие заболевания предшествующей АБТ (D, 3)).
При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска рекомендовано назначение современных макролидов (азитромицин, кларитромицин), цефалоспоринов (цефиксим и др.) (табл. 18). В качестве препаратов первой линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) (B, 2++). При высоком риске инфекции P. aeruginosa –− ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью (B, 2++).

Кислородотерапия
Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ (B, 2++). Целью кислородотерапии является достижение РаО2 в пределах 55–65 мм рт. ст. и SaO2 88–92%. При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О2 через канюли большинству больных достаточно потока О2 1–2 л/мин (D, 3). Маска Вентури считается более предпочтительным способом доставки О2, т. к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции О2 во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящего от минутной вентиляции и инспираторного потока больного. В среднем кислородотерапия с FiO2 24% повышает РаО2 на 10 мм рт. ст., а с FiO2 28% – на 20 мм рт. ст. После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30–60 мин. рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО2 и рН (D, 3).

НВЛ
НВЛ – проведение вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей. Развитие этого нового направления респираторной поддержки позволяет безопасно и эффективно достичь разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановления газообмена и уменьшения диспноэ у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент – респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок (реже − шлемов и загубников), больной находится в сознании, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость. Показания и противопоказания для проведения НВЛ приводятся ниже.
Критериями включения для проведения НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ служат:
1. Симптомы и признаки ОДН:
– выраженная одышка в покое;
– частота дыхательных движений >24, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс.
2. Признаки нарушения газообмена:
– РaCO2 >45 мм рт. ст., pH <7,35;
– PaO2/ FiO2 <200 мм рт. ст.
Критериями исключения для проведения НВЛ при ОДН служат:
1. Остановка дыхания.
2. Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда).
3. Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания).
4. Избыточная бронхиальная секреция.
5. Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.
Неподходящими кандидатами для данного метода респираторной поддержки считаются больные с ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки (С, 2+). НВЛ – единственно доказанный метод терапии, способный снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН (А, 1++).
Инвазивная респираторная поддержка
ИВЛ показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния (В, 2++). Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН.
Абсолютными показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ являются:
1) остановка дыхания;
2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
3) нестабильная гемодинамика (САД <70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/мин.);
4) утомление дыхательной мускулатуры.
Относительными показаниями к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ служат:
1) частота дыхания >35/мин.;
2) рН артериальной крови <7,25;
3) РаО2 <45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного. Отлучение от ИВЛ должно начинаться как можно раньше у больных ХОБЛ (В, 2++), т. к. каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно таких, как вентилятор-ассоциированная пневмония (А, 1+).
Методы мобилизации и удаления
бронхиального секрета
Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей могут представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ.
Согласно данным недавно проведенных исследований, терапия мукоактивными препаратами (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) ускоряет разрешение обострений ХОБЛ и вносит свой дополнительный вклад в уменьшение выраженности системного воспаления (С, 2+).
При обострении ХОБЛ существенного улучшения состояния можно достичь, используя специальные методы по усилению дренажной функции дыхательных путей. Например, высокочастотная перкуссионная вентиляция легких –− метод респираторной терапии, при котором маленькие объемы воздуха («перкуссии») подаются пациенту с высокой регулируемой частотой
(60–400 циклов/мин.) и управляемым уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур (фазитрон). «Перкуссии» могут подаваться через маску, загубник, интубационную трубку и трахеостому. Другой метод – высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки, которые через грудную клетку передаются на дыхательные пути и проходящий по ним поток газа. Высокочастотные колебания создаются с помощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором.

11. ХОБЛ и сопутствующие заболевания
ХОБЛ наряду с АГ, ИБС и СД составляют ведущую группу хронических заболеваний – на их долю приходится более 30% всех иных патологий человека. ХОБЛ часто сочетается с этими заболеваниями, которые могут существенно ухудшить прогноз у больных.
Наиболее частые сопутствующие заболевания при ХОБЛ представлены в таблице 20.
У пациентов с ХОБЛ риск смерти повышается с возрастанием числа сопутствующих заболеваний и не зависит от значения ОФВ1 (рис. 3).
Все причины смерти пациентов с ХОБЛ отражены в таблице 21.
По данным крупных популяционных исследований, риск смерти от ССЗ у больных ХОБЛ повышен в 2–3 раза по сравнению с больными тех же возрастных групп и не имеющих ХОБЛ и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев.
Сердечно-сосудистая патология является основной патологией, которая сопутствует ХОБЛ. Вероятно, это группа самых часто встречающихся и самых серьезных заболеваний, сосуществующих с ХОБЛ. Среди них следует выделить ИБС, хроническую сердечную недостаточность, мерцательную аритмию, АГ, которая, по всей видимости, является наиболее частой спутницей ХОБЛ.
Зачастую лечение таких пациентов приобретает противоречивый характер: препараты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы), применяемые по поводу ИБС и/или АГ, могут ухудшать течение ХОБЛ (риск развития кашля, одышки, появление или усиление бронхообструкции), а препараты, назначаемые по поводу ХОБЛ (бронходилататоры, ГКС), могут отрицательно влиять на течение сердечно-сосудистой патологии (риск развития сердечной аритмии, повышения АД). Вместе с тем лечение ССЗ у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что их следует лечить иначе при наличии ХОБЛ. При необходимости назначения β-адреноблокаторов больным ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией предпочтение следует отдавать селективным β-адреноблокаторам.
Остеопороз и депрессия являются важными сопутствующими заболеваниями, которые часто не диагностируются. Вместе с тем они ассоциируются со снижением показателей статуса здоровья и плохим прогнозом. Назначения повторных курсов системных ГКС по поводу обострений следует избегать, т. к. их применение существенно увеличивает риск развития остеопороза и возникновения переломов.
В последние годы участились случаи сочетания метаболического синдрома и СД у пациентов с ХОБЛ. СД оказывает существенное влияние на течение ХОБЛ и ухудшает прогноз заболевания. У пациентов с ХОБЛ в сочетании с СД 2-го типа более выражена ДН, чаще встречаются обострения, отмечаются более тяжелое течение коронарной болезни сердца, наличие хронической СН и АГ, нарастает легочная гипертензия при меньшей выраженности гиперинфляции.
У пациентов с ХОБЛ легкого течения наиболее частой причиной смерти является рак легких. У пациентов с ХОБЛ тяжелого течения сниженная функция легких существенно ограничивает возможность хирургического вмешательства при раке легких.

12. Реабилитация и обучение пациентов
Одним из рекомендованных дополнительных методов лечения больных ХОБЛ, начиная со II стадии заболевания, служит легочная реабилитация. Доказаны ее эффективность в улучшении переносимости физических нагрузок (А, 1++), повседневной активности, снижении восприятия одышки (А, 1++), выраженности тревоги и депрессии (А, 1+), уменьшении количества и длительности госпитализаций (А, 1++), времени восстановления после выписки из стационара и в целом – повышение КЖ (А, 1++) и выживаемости (В, 2++).
Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанная на пациент-ориентированной терапии и включающая в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психосоциальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.
В соответствии с рекомендациями ERS/ATS 2013 г. курс реабилитации должен продолжаться в течение
6–12 нед. (не менее 12 занятий, 2 р./нед., длительностью 30 мин и более) и включать следующие компоненты:
1) физические тренировки;
2) коррекцию нутритивного статуса;
3) обучение пациентов;
4) психосоциальную поддержку.
Эта программа может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара.
Основным компонентом легочной реабилитации служат физические тренировки, способные увеличивать эффективность длительно действующих бронходилататоров (В, 2++). Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре. В ходе проведения этих тренировок в работу вовлекаются и различные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти.
Выполнение всех упражнений должно сочетаться с дыхательной гимнастикой, направленной на выработку правильного паттерна дыхания, что приносит дополнительную пользу (С, 2+). Помимо этого дыхательная гимнастика должна включать использование специальных тренажеров (Threshold PEP, IMT), дифференцированно вовлекающих в работу инспираторную и экспираторную дыхательную мускулатуру.
Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе.
Помимо физической реабилитации большое внимание следует уделять мероприятиям, направленным на изменение поведения пациентов, с помощью обучения их навыкам самостоятельного распознавания перемен в течении заболевания и методикам их коррекции.

* Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005.

Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Таблица 5. Вопросник для диагностики ХОБЛ
Рис. 1. Данные спирометрии в норме и при ХОБЛ

Рис. 2. Характеристика воспаления при ХОБЛ и БА
Таблица 6. Ведущие отправные пункты дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ

Таблица 8. Спирометрическая классификация ХОБЛ

Таблица 12. Основные цели лечения
Таблица 15. Перечень основных лекарственных препаратов, зарегистрированных в России и применяемых для базисной терапии больных ХОБЛ
Таблица 17. Шкала DECAF для оценки прогноза пациентов с обострением ХОБЛ
Таблица 19. Принципы ведения больных при обострении с учетом его тяжести
Рис. 3. Взаимосвязь сопутствующей патологии при ХОБЛ и риска смерти [Mannino D.M., 2008]
Таблица 21. Основные причины смерти пациентов с ХОБЛ

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak