Хроническая обструктивная болезнь легких: индикаторы качества, алгоритм диагностики и терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 10.10.2016 стр. 1039-1046
Рубрика: Болезни дыхательных путей

Для цитирования: Лещенко И.В., Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: индикаторы качества, алгоритм диагностики и терапии // РМЖ. 2016. №16. С. 1039-1046
В Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD 2016) особое внимание обращено на уменьшение клинической симптоматики, улучшение качества жизни при минимальных побочных эффектах от лечения. Действительно, наиболее частым поводом для первого обращения к врачу-терапевту больного с предполагаемым диагнозом ХОБЛ является появление новых жалоб или усиление знакомых пациенту симптомов, таких как увеличение отделения мокроты, появление (усиление) гнойной мокроты, усиление одышки, повышенная температуры тела. Установлено, что пациенты с симптомами независимо от времени их проявления в течение суток имеют худший прогноз и более низкое качество жизни (ухудшение самочувствия, развитие депрессии, тревожности, плохой сон). В статье впервые опубликованы индикаторы качества оказания медицинской помощи при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), составленные на основании рекомендаций Министерства здравоохранения РФ. Дана характеристика современной медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательности и силой рекомендаций. В помощь врачам амбулаторного звена представлен алгоритм ранней диагностики ХОБЛ, определены показания для направления на консультацию к пульмонологу и алгоритм стартовой терапии пациентов с установленным диагнозом ХОБЛ. 

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, индикаторы качества, алгоритм ранней диагностики и стартовой терапии. 

Для цитирования: Лещенко И.В., Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: индикаторы качества, алгоритм диагностики и терапии // РМЖ. 2016. № 16. С. 1039–1046.
Chronic obstructive pulmonary disease: quality indicators, diagnosis and treatment algorithm
Leschenko I.V.1, Avdeev S.N.2

1 Ural State Medical University, Ekaterinburg
2 Pulmonology Research Institute, Moscow

Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD 2016) pays special attention to reduction of clinical symptoms, improving quality of life with minimal side effects of therapy. Indeed, the most common reason for a first visit to therapist of the patient with suspected diagnosis of COPD is new complaints or exacerbation of symptoms (such as an increase in sputum, appearance or exacerbation of purulent sputum, increased dyspnea, elevated body temperature). Patients with symptoms, regardless of their appearance time during the day, have worse prognosis and quality of life (deterioration of well being, development of depression, anxiety, poor sleep). The paper presents for the first time quality indicators of care in chronic obstructive pulmonary disease (COPD), based on guidelines of the Ministry of Health. The characteristic of modern medical treatment of patients with stable COPD is given according to levels of evidence and strength-of-recommendation. Algorithm for early COPD diagnosis is presented as well as indications for referral to pulmonologist and algorithm for initial treatment of patients with COPD.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, quality indicators, algorithm for early diagnosis and initial treatment.

For citation: Leschenko I.V., Avdeev S.N. Chronic obstructive pulmonary disease: quality indicators, diagnosis and treatment algorithm // RMJ. 2016. № 16. P. 1039–1046.

В статье представлен алгоритм диагностики и терапии хронической обструктивной болезни легких

    Цель публикации: представить индикаторы качества оказания медицинской помощи при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и алгоритм ранней диагностики и лечения для практического врача.
    В соответствии с последними декларативными документами, посвященными ХОБЛ, задачами лечения этого заболевания при стабильном течении являются [1, 2]:
А. Снижение выраженности симптомов болезни, включающее:
• устранение или уменьшение жалоб;
• улучшение переносимости физических нагрузок;
• улучшение состояния здоровья.
Б. Снижение риска прогрессирования ХОБЛ:
• предотвращение прогрессирования заболевания;
• предотвращение и лечение обострений;
• предотвращение смертельных исходов.
    Согласно Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD 2016) особое внимание обращается на уменьшение клинической симптоматики, улучшение качества жизни (КЖ) при минимальных побочных эффектах от лечения [1]. Действительно, наиболее частым поводом для первого обращения к врачу-терапевту больного с предполагаемым диагнозом ХОБЛ является появление новых жалоб или усиление знакомых пациенту симптомов, таких как увеличение отделения мокроты, появление (усиление) гнойной мокроты, увеличение одышки, которые нередко сопровождаются повышением температуры тела [3]. Установлено, что пациенты с симптомами, проявляющимися независимо от времени суток, имеют худший прогноз и более низкое КЖ (общее самочувствие, депрессия, тревожность, качество сна) [4]. 
    В каждом клиническом фенотипе и при каждой степени тяжести ХОБЛ (от легкой до крайне тяжелой) имеются пациенты с различной степенью выраженности симптомов, которые оказывают существенное влияние на течение ХОБЛ, являясь предикторами обострений заболевания. Следовательно, основными задачами, стоящими перед лечащим врачом, являются адекватное влияние на симптомы заболевания и предотвращение обострений ХОБЛ. О значении выраженности симптомов ХОБЛ свидетельствуют сравнительные исследования по оценке выживаемости больных ХОБЛ в соответствии с подгруппами 1–4 (по GOLD 2007) и A–D (по GOLD 2011) (рис. 1) [5]. Из представленных данных следует, что выживаемость при ХОБЛ хуже в группе B, чем в группе C, т. е. у больных с выраженными симптомами, несмотря на удовлетворительные показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) (≥50% от должной величины), по сравнению с пациентами с невыраженными симптомами, но с низкими показателями ОФВ1 (<50% от должной величины).

Рис. 1. Выживаемость в группах ХОБЛ 1–4 и A–D (по GOLD 2007 и GOLD 2011) [5]

    Контроль симптомов заболевания помогает лучше оценить состояние пациента, ответ на лечение, обеспечить предупреждение обострений и замедлить прогрессирование и достичь контроля ХОБЛ [6]. 
    Возможен ли контроль при ХОБЛ? Понятие «контроль ХОБЛ» включает поддержание состояния пациента с минимальным влиянием заболевания на повседневную активность (принимая во внимание тяжесть течения ХОБЛ). Оптимальный контроль ХОБЛ может быть определен следующими критериями [7]:
• минимальное воздействие ХОБЛ на человека в соответствии с исходной тяжестью заболевания (симптомы заболевания не выражены);
• стабильность состояния, т. е. отсутствие значимого клинического ухудшения и отсутствие обострений в течение по крайней мере последних 3-х месяцев.
    Достижение контроля над заболеванием зависит от выполнения критериев качества оказания медицинской помощи пациенту с ХОБЛ. На основании рекомендаций Министерства здравоохранения РФ в 2016 г. совместно с профессором Айсановым З.Р. (ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России) разработаны критерии оценки качества оказания медицинской помощи при ХОБЛ (табл. 1). 

Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи при ХОБЛ (З.Р. Айсанов, И.В. Лещенко)

    Соблюдение критериев качества медицинской помощи больным с ХОБЛ, отражающих анамнестические сведения, симптомы болезни, функциональные показатели, своевременность и адекватность лечебных мероприятий при стабильном течении заболевания и при обострении в значительной мере поможет в достижении контроля ХОБЛ. Таким образом, целью соблюдения критериев качества при ХОБЛ является достижение контроля над болезнью, которое для лечащего врача заключается в проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. 
    Известно, насколько актуальным является значение ранней диагностики ХОБЛ и назначение своевременной адекватной стартовой терапии. По данным Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания диагностируются своевременно [8]. В помощь врачу первичного звена (терапевта) представляем алгоритм ранней диагностики ХОБЛ (табл. 2), показания и необходимый объем обследований для направления на консультацию к пульмонологу.

Таблица 2. Пациент с кашлем и одышкой и подозрением на ХОБЛ на приеме терапевта

    Показаниями для направления к пульмонологу являются:
• подозрение или впервые диагностированная ХОБЛ; 
• дифференциальная диагностика ХОБЛ;
• отсутствие эффекта от лечения или нежелательные явления от назначенной лекарственной терапии.
    Для направления на консультацию пульмонолога необходимо представить данные обследования:
• выписку из амбулаторной карты или истории болезни;
• анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• ОФВ1 и результат ингаляционного бронхолитического теста с сальбутамолом 400 мкг (у больного вне обострения заболевания);
• рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в 2-х проекциях; 
• компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (при возможности);
• электрокардиография; 
• эхокардиография (при необходимости).
    В соответствии с GOLD и Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких 2014 г. для всех пациентов независимо от тяжести заболевания рекомендуются нефармакологические методы воздействия на ХОБЛ и медикаментозная терапия [1, 2]. 
    Характеризуя нефармакологические методы воздействия на ХОБЛ, необходимо подчеркнуть, что они являются неотъемлемой и весьма значимой частью лечения, профилактики обострений и прогрессирования заболевания (табл. 3). 

Таблица 3. Нефармакологические методы воздействия на ХОБЛ

    Курение – безусловный фактор развития ХОБЛ и ее более быстрого прогрессирования [9]. Среди механизмов снижения показателей функции внешнего дыхания у курящих рассматривается дефицит витамина D, который обладает иммуномодулирующими и противовоспалительными эффектами, подавляемыми действием сигаретного дыма. В 20-летнем исследовании продемонстрировано, что функция легких у курящих лиц с недостатком витамина D снижается быстрее, чем у лиц с нормальным уровнем содержания витамина D [10]. В другом исследовании показано высокое распространение дефицита витамина D – 66% в популяции курящих, страдающих ХОБЛ [11]. Прекращение курения приводит к замедлению падения ОФВ1 почти в 2 раза по сравнению с теми пациентами, которые продолжали курить, что было установлено в 5-летнем исследовании здоровья легких у 5887 больных ХОБЛ легкой и умеренной степени тяжести (Lung Health Study – LHS) [9]. Отказ от курения является единственной мерой, предупреждающей прогрессирование развития эмфиземы и приводящей к улучшению респираторных симптомов [12]. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции должны быть предложены каждому пациенту с ХОБЛ. Вакцинопрофилактика более эффективна у пациентов пожилого возраста и лиц с более тяжелым течением заболевания или сердечной сопутствующей патологией, т. к. именно эта категория больных ХОБЛ имеет наибольшую вероятность развития обострений основного заболевания или тяжелой сопутствующей патологии. Недостаточное внимание практикующими врачами уделяется легочной реабилитации, включающей в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психосоциальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента поведению, направленному на сохранение здоровья [2]. 
    В GOLD последних лет и в Федеральной программе по ХОБЛ медикаментозная терапия представлена различным ассортиментом лекарственных препаратов, распределенных на 4 группы (А, В, С, D) в соответствии с тяжестью ХОБЛ, выраженностью симптомов и частотой обострений заболевания [1, 2]. Каждая группа включает несколько лекарственных препаратов и их сочетаний. 
    В настоящее время длительно действующие бронходилататоры (ДДБД), имеющие высокий уровень эффективности и безопасности, являются основными лекарственными препаратами (препаратами 1-й линии) для базисной (регулярной) терапии больных ХОБЛ [1, 2]. Эта группа лекарственных средств назначается всем больным ХОБЛ независимо от тяжести заболевания. Доказано, что двойная бронходилатация (длительно действующие антихолинергические (ДДАХ) препараты и длительно действующие β2–агонисты (ДДБА)) является предпочтительней по сравнению с монотерапией каждым из препаратов у больных с выраженными симптомами и приоритетной для стартовой терапии ХОБЛ [13–17]. В недавно опубликованном решении совета экспертов Российского респираторного общества о целесообразности применения фиксированных комбинаций ДДАХ и ДДБА в фармакотерапии ХОБЛ подчеркивается их важнейшая роль по влиянию на редукцию симптомов, улучшению легочной функции, переносимости физической нагрузки и КЖ, предотвращению обострений заболевания [18].
    В связи с появлением новых ДДАХ и фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБД, зарегистрированных в Российской Федерации, представляет интерес оценка их эффективности с точки зрения уровня доказательности и силы рекомендаций (табл. 4). В таблице дана характеристика медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения, где представлены данные по эффективности новых бронходилататоров длительного действия и их фиксированных комбинаций в соответствии с уровнями доказательности и силой рекомендаций (табл. 5 и 6). Таблица составлена на основании Кохрановских обзоров, метаанализов, рандомизированных контролируемых исследований и дополняет данные о лекарственных средствах, нашедших отражение в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХОБЛ 2014 г. [2].

Таблица 4. Характеристика медикаментозной терапии больных с ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательности и силой рекомендаций
Таблица 5. Рейтинговая схема для оценки уровня доказательностиТаблица 6. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
    Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в комбинации с ДДБА или в составе «тройной» комбинации с ДДАХ рекомендуются для длительного лечения ХОБЛ при наличии частых обострений в анамнезе [1, 2]. В то же время данные о влиянии ИГКС-содержащих режимов терапии ХОБЛ на смертность ограничены и противоречивы, кроме того, комбинированная терапия ИГКС+ДДБА повышает риск развития пневмонии, в связи с чем включение ИГКС в терапию ХОБЛ требует более детальной оценки клинической картины заболевания [34]. 
    Ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа (инг. ФДЭ-4) в комбинации с ДДАХ или в составе «тройной» комбинации с ИГКС/ДДБА, согласно рекомендациям GOLD, показаны больным ХОБЛ в группах С и D. В исследовании REACT по изучению (ИГКС/ДДБА)+ДДАХ+ФДЭ-4 было показано достоверное снижение риска тяжелых обострений, приведших к госпитализации [35]. С формальной точки зрения в рекомендациях GOLD инг. ФДЭ-4, также как и ИГКС, могут быть назначены больным с частыми обострениями, в то же время доказано и достаточно хорошо известно, что инг. ФДЭ-4 (рофлумиласт) снижают частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и обострениями в анамнезе (А, 1++) [36].
    Одним из основных вопросов, стоящих перед лечащим врачом, является определение объема стартовой и последующей терапии больным ХОБЛ. К сожалению, распределение больных в соответствии с современной классификацией GOLD на 4 группы (A, B, C, D) не дает конкретного ответа на этот вопрос [1, 2]. Несмотря на то что выбор лекарственной терапии, на основании классификации GOLD, зависит от выраженности симптомов, степени ограничения воздушного потока и риска обострений, перед врачом стоит непростая задача конкретного выбора той или иной схемы лекарственной терапии для больного ХОБЛ. 
    Для оптимизации базисной терапии ХОБЛ, и в частности решения вопроса о назначении ИГКС или инг. ФДЭ-4, целесообразно рассматривать известные фенотипы (бронхитический, эмфизематозный, оverlap-фенотип – сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА)) дополнительно с точки зрения особенностей клеточного характера воспаления, а также с учетом методов лучевой диагностики (компьютерно-томографическая фенотипическая характеристика), анамнестических сведений о характере обострений (инфекционное, неинфекционное, пневмонии в анамнезе). 
    Указание в анамнезе на перенесенные пневмонии у больных ХОБЛ расценивается как противопоказание для назначения ИГКС, хотя механизм пневмонии у больных ХОБЛ на фоне лечения ИГКС окончательно не выяснен. Рассматривая причины развития пневмонии при лечении ИГКС, следует учитывать, что разные ИГКС проявляют разную иммуносупрессивную активность (например, иммуносупрессивная активность флутиказона пропионата в 10 раз выше по сравнению с будесонидом) [37]. В свою очередь, КТ-фенотипическая характеристика помогает понять клиническое разнообразие ХОБЛ. Например, КТ высокого разрешения у больных ХОБЛ III–IV по GOLD позволили выявить бронхоэктазию у 33,8% из них [38]. В этой связи наличие именно инфицированной бронхоэктазии, а не только наличие бронхоэктазов у больных ХОБЛ следует рассматривать как фактор риска инфекционного обострения на фоне лечения ИГКС.
    К настоящему времени имеется достаточно оснований для рекомендации включения ИГКС + ДДБА в схему терапии ХОБЛ с учетом уровня эозинофилов в анализах мокроты, периферической крови или уровня FeNO. Потенциальными маркерами назначения ИГКС в сочетании с ДДБА являются: число эозинофилов в мокроте ≥3%, в периферической крови ≥300 кл/мл или увеличение показателей FeNO≥25 ppb, хотя эти значения не всегда являются абсолютными показаниями к назначению указанных препаратов при ХОБЛ [39]. 
    Следовательно, при решении вопроса о включении ИГКС в терапию ХОБЛ у больных с частыми обострениями рекомендуется взвешивать риск и пользу от назначения ИГКС, выделять отдельные группы/подгруппы пациентов с учетом данных КТ высокого разрешения, клеточного характера воспаления, анамнестических сведений на основании медицинской документации о характере обострений заболевания (инфекционное, неинфекционное). Эти подходы в решении вопроса о назначении ИГКС относятся, прежде всего, к больным с бронхитическим фенотипом ХОБЛ. Выделение различных вариантов бронхитического фенотипа (подгрупп) помогут врачу выбрать оптимальный вариант медикаментозной терапии. 
    Что касается эмфизематозного фенотипа ХОБЛ, то для этой категории больных препаратами выбора являются ДДБД, а при терминальном течении – хирургическая редукция легочных объемов, длительная кислородотерапия на дому, трансплантация легких. Доказательств целесообразности назначения ИГКС или инг. ФДЭ-4 пациентам с эмфизематозным фенотипом в настоящее время не получено. 
    Место ИГКС у больных с сочетанием ХОБЛ и БА определено на основании международных и национальных руководств, в согласованных рекомендациях экспертного совета Российского респираторного общества [40]. 
В таблице 7 представлены схемы базисной (регулярной) медикаментозной терапии ХОБЛ с учетом выраженности симптомов и фенотипов ХОБЛ (бронхитический, эмфизематозный, overlap-фенотип – сочетание ХОБЛ и БА), а также особенностей феноэндотипической картины бронхитического варианта ХОБЛ.

Таблица 7. Схемы базисной (регулярной) медикаментозной терапии для больных ХОБЛ

    На основании представленных схем лечения базисной (регулярной) медикаментозной терапии ХОБЛ вниманию читателя представляется алгоритм поэтапной терапии для пациентов с установленным диагнозом ХОБЛ (рис. 2). 

Рис. 2. Поэтапная медикаментозная терапия ХОБЛ (алгоритм стартовой терапии для пациентов с установленным диагнозом ХОБЛ)

    Заключение
    Таким образом, в данной статье вниманию врача первичного звена (терапевта) представлены алгоритм ранней диагностики ХОБЛ, показания для направления на консультацию к пульмонологу, индикаторы качества оказания медицинской помощи больным ХОБЛ и схемы поэтапной базисной стартовой терапии, составленные с учетом уровня доказательности и силы рекомендаций. Авторы выражают уверенность, что изложенный материал поможет врачу-интернисту в ранней диагностике и оказании помощи больным столь тяжелым заболеванием.
Литература
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. The 2016 report is available on www.goldcopd.org
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких 2014 г. // Пульмонология. 2014. № 3. С. 15–61 [Federalnie klinicheskie rekomendacii po diagnistike i lecheniju hronicheskoi obstruktivnoi bolezni legkih 2014 г. // Pulmonologia. 2014. № 3. S. 15–61 (in Russian)].
3. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive diseaseе // Ann. Intern. Med. 1987. Vol. 106. P. 106–204.
4. Miravitlles M., Worth H., Cataluna J. et al. Observational study to characterise 24-hour COPD symptoms and their relationship with patient-reported outcomes: results from the ASSESS study // Resp. Res. 2014. Vol. 15(1). P. 122–128.
5. Lange P., Marott J.L., Vestbo J. et al. Prediction of the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease, using the new GOLD classification: a study of the general population // AJRCCM. 2012. Vol. 186(10). P. 976–981.
6. Miravitlles M., Soler-Cataluña J.J., Calle M. et al. Clinical Phenotypes of COPD: Identification, Definition and Implications for Guidelines // Arch Bronconeumol. 2012. Vol. 48(3). P. 247–257.
7. Soler-Cataluсa J.J., Alcazar-Navarrete B., Miravitlles M. The concept of control of COPD in clinical practice // International Journal of COPD 2014. Vol. 9(1). P. 1397–1405.
8. Viegi G., Pistelli F., Sherrill D.L. et al. Definition, epidemiology and natural history of COPD // Eur. Respir. J. 2007. Vol. 30. P. 993–1013.
9. Anthonisen N.R., Connett J.E., Kiley J.P. et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study // JAMA. 1994. Vol. 272(19). P. 1497–1505.
10. Lange N.E., Sparrow D., Vokonas P., Litonjua A.A. Vitamin D deficiency, smoking, and lung function in the Normative Aging Study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012. Vol. 186(7). P. 616–621.
11. Kunisaki K.M., Niewoehner D.E., Singh R.J., Connett J.E. Vitamin D status and longitudinal lung function decline in the Lung Health Study // Eur. Respir. J. 2011. Vol. 37(2). P. 238–243.
12. Stratelis G., Fransson S.G., Schmekel B. et al. High prevalence of emphysema and its association with BMI: a study of smokers with normal spirometry // Scand. J. Prim. Health Care 2008. Vol. 26(4). P. 241–247.
13. Dhillon S. Tiotropium/Olodaterol: A Review in COPD. Drugs // 2016. Vol. 76(1). P. 135-46. doi: 10.1007/s40265-015-0527-2.
14. Ramadan W.H., Kabbara W.K., El Khoury G.M., Al Assir S.A. Combined bronchodilators (tiotropium plus olodaterol) for patients with chronic obstructive pulmonary disease // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2015. Vol. 30(10). P. 2347–2356. doi: 10.2147/COPD.S88246. eCollection 2015. Review.
15. Rodrigo G.J., Plaza V., Efficacy and safety of a fixed-dose combination of indacaterol and Glycopyrronium for the treatment of COPD: a systematic review // Chest. 2014. Vol. 146(2). P. 309–317. doi: 10.1378/chest.13-2807.
16. Frampton J.E. QVA149 (indacaterol/glycopyrronium fixed-dose combination): a review of its use in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Drugs. 2014. Vol. 74(4). P. 465–488. doi:10.1007/s40265-014-0194-8.
17. Watz H., Mailänder C., Baier M., Kirsten A. Effects of indacaterol/glycopyrronium (QVA149) on lung hyperinflation and physical activity in patients with moderate to severe COPD: a randomised, placebo-controlled, crossover study (The MOVE Study) BMC // Pulm. Med. 2016. Vol. 16(1). P. 95. doi:10.1186/s12890-016-0256-7.
18. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С. и др. Перспективы фармакотерапии ХОБЛ: возможности комбинированных бронходилататоров и место ингаляционных глюкокортикостероидов. Заключение Совета экспертов // Пульмонология. 2016. № 1. С. 65–73 [Avdeev S.N., Aysanov Z.R., Belevskiy A.S. i dr. Perspektivi farmakoterapii HOBL: vozmognosti kombinirovanih bronhodilatatorov i mesto ingalacionnih glukokortikosteroidov. Zakluchenie ekspertov // Pulmonologia 2016. № 1. S. 65-73 (in Russian)].
19. Cheyne L., Irvin-Sellers M.J., White J. Tiotropium versus ipratropium bromide for chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 22(9). CD009552.
20. Karner C., Chong J., Poole P. Tiotropium versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 7. Art. No.: CD009285. doi:10.1002/14651858.CD009285.pub3.
21. Ulrik C. Once-daily glycopyrronium bromide (Seebri Breezhaler®) for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Expert Opin Pharmacother. 2015. Vol. 16(17). P. 2653–2659. doi:10.1517/14656566.2015.1100171. Epub 2015 Dec 5.
22. Riario-Sforza G.G., Ridolo E., Riario-Sforza E., Incorvaia C. Glycopyrronium bromide for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease // Expert Rev Respir Med. 2015. Vol. 9(1). P. 23–33. doi:10.1586/17476348.2015.996133. Epub 2014 Dec 30.
23. Ni H., Soe Z., Moe S. Aclidinium bromide for stable chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 19(9). CD010509. doi: 10.1002/ 14651858.CD010509.pub2.
24. Zou Y., Xiao J., Yang D.H., Li J., Chen Q. Efficacy and Safety of an Aclidinium Bromide Treatment for 12 Weeks or Longer in Patients with Moderate-To-Severe COPD: A Meta-Analysis // COPD 2016. Vol. 13(4). P. 499–508. Epub 2016 Feb.
25. Karabis A., Lindner L., Mocarski M., Huisman E., Greening A. Comparative efficacy of aclidinium versus glycopyrronium and tiotropium, as maintenance treatment of moderate to severe COPD patients: a systematic review and network meta-analysis // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2013. Vol. 8. P. 405–423. doi:10.2147/COPD.S48967. Epub 2013 Sep 9.
26. Greake J.B. Indacaterol, a once-daily beta2-agonist, versus twice-daily beta2-agonists or placebo for COPD // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 10(1). CD010139.
27. Spyratos D., Sichletidis L. Umeclidinium bromide/vilanterol combination in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a review // Ther. Clin. Risk Manag. 2015. Vol. 11. Р. 481–487. doi:10.2147/TCRM.S67491. eCollection 2015. Review.
28. Rodrigo G.J., Neffen H.A. Systematic Review of the Efficacy and Safety of a Fixed-Dose Combination of Umeclidinium and Vilanterol for the Treatment of COPD // Chest. 2015. Vol. 148(2). P. 397–407. doi:10.1378/chest.15-0084. Review.
29. Matera M.G., Sanduzzi A., Cazzola M. Specific role of combination aclidinium: formoterol in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2016. Vol. 11. P. 73–79. doi: 10.2147/COPD.S78000. eCollection 2016. Review.
30. McKeage K. Fluticasone furoate/vilanterol: a review of its use in chronic obstructive pulmonary disease // Drugs. 2014. Vol. 74(13). P. 1509–1522. doi:10.1007/s40265-014-0269-6. Review.
31. Singh D., Corradi M., Spinola M., Petruzzelli S., Papi A. Extrafine beclometasone diproprionate/formoterol fumarate: a review of its effects in chronic obstructive pulmonary disease // NPJ Prim Care Respir Med. 2016. Vol. 16(26). 16030. doi:10.1038/npjpcrm.2016.30. Review
32. Maria Ximena Rojas‐Reyes, Olga M García Morales, Rodolfo J Dennis, Charlotta Karner. Combination inhaled steroid and long‐acting beta2‐agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane Database Syst Rev. 2016. Vol. 6(6). CD008532.
33. Frith P.A., Thompson P.J., Ratnavadivel R. et al. Glisten Study Group Glycopyrronium once-daily significantly improves lung function and health status when combined with salmeterol/fluticasone in patients with COPD: the GLISTEN study, a randomised controlled trial // Thorax. 2015. Vol. 70(6). P. 519–527. doi:10.1136/thoraxjnl-2014-206670. Epub 2015 Apr 3.
34. Martino M.D., Agabiti N., Cascini S. et al. The Effect on Total Mortality of Adding Inhaled Corticosteroids to Long-Acting Bronchodilators for COPD: A Real Practice Analysis in Italy // COPD 2016. Vol. 13(3). P. 293–302.
35. Calverley P.M., Martinez F.J., Fabbri L.M. et al. Does roflumilast decrease exacerbations in severe COPD patients not controlled by inhaled combination therapy? The REACT study protocol // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2012. Vol. 7. P. 375–382.
36. Chong J., Leung B., Poole P. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. Issue 11. Art. No.: CD002309. doI:10.1002/14651858.CD002309.pub4.
37. Suissa S., Patenaude V., Lapi F., Ernst P. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia // Thorax. 2013. Vol. 68. P. 1029–1036.
38. Da Silva S., Paschoal I.A., De Capitani E.M. et al. COPD phenotypes on computed tomography and its correlation with selected lung function variables in severe patients // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016. Vol. 11(1). P. 503–513.
39. Kaplan A.G. Applying the wisdom of stepping down inhaled corticosteroids in patients with COPD: a proposed algorithm for clinical practice // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2015. Vol. 10. P. 2535–2548.
40. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Согласованные рекомендации по применению антихолинергического препарата длительного действия тиотропия в терапии бронхиальной астмы // Пульмонология. 2015. № 2. С. 143–150 [Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aysanov Z.R. i dr. Soglasovanie rekomendacii po primeneniju antiholinergicheskogo preparata dlitelnogo deistvia tiotropija v terapii bronchialnoi astmi // Pulmonologia. 2015. № 2. S. 143–150 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak