Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна работы и написании
рукописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами.
Актуальность
На фоне стабилизации заболеваемости туберкулезом в России в последнее десятилетие происходит изменение структуры лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза (МБТ). На первый план вышла проблема лекарственно-устойчивого туберкулеза, особенно с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) возбудителя. Так, в 2013 г. в Российской Федерации среди впервые выявленных бациллярных больных туберкулезом органов дыхания доля пациентов, выделяющих МБТ с МЛУ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), составила 17,3%, а среди всех больных туберкулезом различной локализации с бактериовыделением – 40,0% [1]. В 2015 г. отмечено увеличение доли впервые выявленных больных с МЛУ-туберкулезом до 23,0%, а среди всех больных туберкулезом с бактериовыделением – до 47,5%. В Уральском Федеральном округе эти цифры составили 24,1 и 50,2% соответственно [2]. Доля пациентов с выделением МБТ с ШЛУ возбудителя среди всех случаев бактериовыделения в России составляет в настоящее время более 10% [1].Лечение больных туберкулезом с МЛУ/ШЛУ возбудителя проводится в России в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, утвержденными приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 [3, 4].
При лечении этой категории больных у врача существенно ограничены возможности формирования эффективных режимов химиотерапии. Это связано не только с плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов, наличием сопутствующей патологии, но и с лекарственной устойчивостью к имеющимся в распоряжении клинической практики ПТП [5, 6]. В связи с этим изучение клинической результативности и эффективности новых лекарственных препаратов для лечения туберкулеза имеет большое практическое значение [7].
Цель исследования: оценка клинической результативности и безопасности включения в схемы противотуберкулезной химиотерапии новых комбинаций ПТП при лечении легочного туберкулеза с МЛУ/ШЛУ возбудителя.
Материал и методы
Исследования проводились на базе клиники ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России с 2012 по 2016 г. Были проанализированы клинические результаты дополнительного включения в индивидуализированные режимы противотуберкулезной терапии (ПТТ) следующих препаратов:1. Натрия парааминосалицилата (ПАСК) 1145 мг + изониазида (Изопаск) 33,3 мг – таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой.
2. Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората (Перхлозон®) по 200 мг и 400 мг – таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
3. Бедаквилина фумарат – таблетки по 100 мг.
4. Гидроксиметилхиноксалиндиоксида 100 мг + изониазида 250 мг (Хиксозид) – лиофилизат для приготовления раствора для внутриплеврального введения и ингаляций.
При мониторинге безопасности оценку тяжести нежелательных явлений (НЯ) на фоне лечения ПТП выполняли по пятибалльной шкале «Критерии оценки нежелательных явлений, версия 4.03» – Common terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE v.4.03) [8].
1. Для оценки клинической результативности дополнительного включения в схемы лечения препарата Изопаск были сформированы 2 группы пациентов с деструктивными формами туберкулеза. Группы были однородны по возрасту, полу, характеру и тяжести туберкулезного процесса. Основную часть составили пациенты с инфильтративным – 36 человек (60%) и фиброзно-кавернозным туберкулезом – 18 человек (30%). Были включены отдельные случаи с казеозной пневмонией и диссеминированным туберкулезом легких. Рандомизация пациентов для включения в исследование выполнялась путем автоматической генерации с использованием генератора случайных чисел.
Всего в исследовании для оценки клинической результативности дополнительного включения к индивидуализированному 4-му режиму ПТТ препарата Изопаск участвовали 60 пациентов: 39 (65%) мужчин, 21 (35%) женщин. Средний возраст составил 34 года. В основной группе при исследовании Изопаска 31 пациент в течение 2-х месяцев дополнительно получал Изопаск внутрь после приема пищи, запивая водой (150 мл). Доза Изопаска рассчитывалась в зависимости от массы тела больного. При массе тела 30 кг назначалось 4 таблетки, 40 кг – 6 таблеток, 50 кг – 8 таблеток, 60 кг – 10 таблеток 2 р./сут. Более 10 таблеток не назначалось. Группа сравнения состояла из 29 пациентов, которые в течение 2-х месяцев получали дополнительно к 4-му режиму ПТТ ПАСК: таблетки по 1000 мг, покрытые кишечнорастворимой оболочкой. При массе тела 30 кг назначалось 4 таблетки, 40 кг – 6 таблеток, 50 кг – 8 таблеток, 60 кг – 10 таблеток 2 р./сут. Более 10 таблеток не назначалось.
Критериями включения пациентов в исследование были: отсутствие ВИЧ; возраст от 18 до 60 лет; наличие бактериовыделения с МЛУ возбудителя туберкулеза при сохранении чувствительности МБТ к ПАСК. Критерии невключения в исследование: наличие сопутствующих заболеваний в фазе декомпенсации, гиперчувствительность к ПАСК или изониазиду. Клинический результат оценивали по прекращению бактериовыделения, закрытию полостей распада, а также частоте и тяжести НЯ на фоне химиотерапии ПТП. Промежуточной точкой для оценки результата был срок 2 мес. приема Изопаска. Конечной точкой для оценки результата был выбран срок 6 мес. интенсивного этапа химиотерапии.
2. Тиоуреидоиминометилпирдиния перхлорат (Перхлозон®) – новый препарат, выраженно ингибирующий жизнеспособность МБТ, устойчивых к существующим противотуберкулезным препаратам [2]. Оценка клинической результативности препарата в комплексной терапии деструктивного МЛУ туберкулеза легких была выполнена в открытом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с 38 ВИЧ-отрицательными пациентами. Мужчин было 27 (71,1%), женщин – 11 (28,9%). Средний возраст составил 32,5 года. Все пациенты были бактериовыделителями с МЛУ МБТ. Инфильтративный туберкулез имел место у 28 (73,7%) пациентов, фиброзно-кавернозный туберкулез – у 10 (26,3%). Среди всех пациентов преобладали больные с распространенными формами деструктивного туберкулеза с множественными деструкциями с одно- и двусторонним обсеменением. В исследование были включены ВИЧ-отрицательные пациенты в возрасте от 18 до 65 лет с МЛУ возбудителя туберкулеза. К критериям невключения в исследование были отнесены сопутствующие заболевания в фазе декомпенсации, гиперчувствительность к компонентам, входящим в состав исследуемого препарата. Пациенты, отвечавшие критериям включения, были рандомизированы по принципу случайных чисел. Все пациенты, разделенные на 3 группы, были на индивидуализированном 4-й режиме ПТТ. В 2-х основных группах пациенты дополнительно получали на протяжении 3-х мес. Перхлозон® в разных дозировках: I группа в дозе 9,5 мг/кг (9 пациентов) и II группа – в дозе 12,5 мг/кг (11 пациентов) 1 р./сут после еды. Третья группа (группа сравнения) включала 18 пациентов, получавших индивидуализированную 5-компонентную ПТТ без Перхлозона.
Промежуточной точкой для оценки клинической результативности был срок окончания приема Перхлозона – 3 мес. Конечной точкой для оценки клинической результативности во всех 3-х группах был определен момент окончания интенсивной фазы лечения – 6 мес.
3. Для оценки клинической результативности дополнительно включенного в схему 5-го режима ПТТ Бедаквилина проводилось 6-месячное проспективное нерандомизированное многоцентровое исследование 222 ВИЧ-отрицательных пациентов с деструктивным туберкулезом, обусловленным штаммами МБТ с ШЛУ, в возрасте от 24 до 52 лет. Мужчин было 63 (28,4%), женщин – 159 (71,6%). Впервые выявленных пациентов было 28 (12,6%), прошедших неэффективный курс лечения – 194 (87,4%). Давность заболевания туберкулезом до года отмечена у 28 (12,6%), 1–3 года – у 151 (68%), более 3-х лет – у 43 (19,4%) пациентов. Все пациенты на момент включения в исследование были бактериовыделителями с ШЛУ МБТ, подтвержденной методом посева, у 131 (59%) бактериовыделение было определено также бактериоскопически. Полости распада в легочной ткани имелись у всех пациентов, двустороннее поражение – у 145 (65,6%). Основную группу составили 112 пациентов, контрольную группу – 110 пациентов. Группы были идентичны по полу, возрасту, формам туберкулеза, характеру лекарственной устойчивости возбудителя. Курс химиотерапии в основной группе включал 4 препарата первого и второго ряда с сохраненной чувствительностью возбудителя, в качестве 5-го препарата был выбран линезолид, который применялся в дозе 600 мг при весе 33–70 кг и в дозе 1200 мг при весе более 70 кг. Дополнительным, 6-м препаратом в схему химиотерапии был включен Бедаквилин. В первые 2 нед. пациенты получали 400 мг Бедаквилина 1 р./сут во время еды, в дальнейшие 22 нед. – по 200 мг 3 р./нед. ЭКГ и подсчет QТ проводились до начала лечения и ежемесячно. Пациенты контрольной группы получали 6-компонентную схему химиотерапии только из препаратов первого и второго ряда. Конечной точкой для оценки клинической результативности в обеих группах был определен срок 6 мес. – момент окончания интенсивной фазы лечения по критерию прекращения бактериовыделения, подтвержденного результатами посева мокроты, закрытия полостей распада, регрессии рентгенологических изменений.
4. Исследование по оценке клинической результативности включения в схемы ПТТ комбинированного препарата гидроксиметилхиноксалиндиоксид + изониазид (Хиксозид) было выполнено как открытое нерандомизированное. Препарат в виде ингаляций был включен дополнительно в химиотерапию туберкулеза легких с МЛУ/ШЛУ возбудителя, осложненного специфическим и неспецифическим поражением бронхиального дерева. В исследовании участвовали 46 ВИЧ-отрицательных пациентов: 25 (54,3%) мужчин, 21 женщина (45,7%). Их средний возраст составил 38,5 года. Все пациенты были бактериовыделителями с МЛУ/ШЛУ МБТ при наличии инфильтративных и фиброзно-кавернозных изменений в легких и активных специфических или неспецифических изменений бронхов, выявленных при фибробронхоскопии (ФБС). Критериями невключения в исследование были сопутствующие заболевания в фазе функциональной декомпенсации, наличие гиперчувствительности к изониазиду и диоксидину. Группы (основная и группа сравнения) были идентичны по полу, возрасту, формам туберкулеза, характеру лекарственной устойчивости возбудителя, сопутствующим заболеваниям. Основная группа состояла из 24 пациентов, которые получали Хиксозид (гидроксиметилхиноксалиндиоксид 100 мг + изониазид 250 мг) в ингаляционной форме, 1 ингаляция в день, общее количество доз – 21, на фоне 5-компонентной ПТТ из препаратов первого и второго ряда. Группа сравнения состояла из 22 пациентов, получавших 5-компонентную ПТТ из препаратов первого и второго ряда, исключая Хиксозид в ингаляциях. Промежуточной точкой контроля служила дата окончания курса ингаляционной терапии Хиксозидом. Конечной точкой для оценки клинической результативности был выбран срок 6 мес. – окончание интенсивного этапа базовой противотуберкулезной химиотерапии.
Оценка клинической результативности ингаляционного применения Хиксозида при лечении специфического и неспецифического поражения бронхов проводилась по динамике результатов эндоскопического, гистологического (материал щипцовой биопсии) и цитологического (материал браш-биопсии) исследований, а также по клинико-рентгенологическим и бактериологическим критериям в 2-х контрольных точках:
1) после окончания 21-дневной ингаляционной терапии Хиксозидом;
2) после окончания 6 мес. базовой противотуберкулезной химиотерапии.
При ФБС до начала исследования были установлены следующие изменения в бронхах: неспецифический эндобронхит с I–II степенью воспаления был выявлен у 11 (45,8%) пациентов в группе с Хиксозидом и у 10 (45,6%) пациентов группы сравнения; специфический эндобронхит с I–II степенью воспаления – у 12 (50%) и 12 (54,4%) пациентов соответственно; III степень специфического бронхита выявлена у 1 пациента из группы с Хиксозидом. Специфический характер поражения бронхов был подтвержден гистологически у 8 (33,3%) пациентов группы с Хиксозидом и 6 (27,2%) пациентов группы сравнения в виде продуктивного туберкулеза стенки бронха в активной фазе. Кроме того, у 5 (20,8%) пациентов группы с Хиксозидом и 6 (27,2%) пациентов группы сравнения были обнаружены в цитограмме эпителиоидно-клеточные гранулемы, казеозный некроз, лимфоцитарная инфильтрация, макрофаги. Клинические симптомы в виде кашля, одышки при физической нагрузке имели место у 21 (87,5%) пациента основной группы и 19 (86,4%) пациентов группы сравнения.
После окончания курса ингаляций Хиксозида (через 21 день лечения) была проведена оценка изменений эндоскопической картины бронхов и динамики бактериовыделения в основной группе. Общая клиническая результативность в обеих группах оценивалась по критериям прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада через 6 мес. – на момент окончания базовой противотуберкулезной химиотерапии.
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием программного обеспечения Statistica 9.
Результаты исследования
Изопаск
НЯ в группе с Изопаском составили 32,2%, в группе с ПАСК – 62,1% (t=2,4285, p<0,005). НЯ у пациентов обеих групп наблюдения, связанные с приемом препаратов Изопаск/ПАСК, проявлялись в виде гастроинтестинальных нарушений: тошноты, снижения аппетита, рвоты и диареи, а также эндокринных (гипотиреоз, развившийся в группе наблюдения с ПАСК). Все НЯ были I степени тяжести по CTCAE. У ряда пациентов обеих групп с хроническим гепатитом С отмечены клинически незначимые повышения показателей АЛТ, АСТ, которые нормализовались без отмены ПТП на фоне гепатопротекторной терапии.Частота устранимых и неустранимых НЯ на фоне дополнительного приема Изопаска представлена в таблице 1.
НЯ, потребовавшие отмены ПТП, в группе с Изопаском составили 6,4%, а в группе с ПАСК – 27,5% (t=2,2483, p<0,005).
Оценка клинической результативности в промежуточной точке наблюдения (через 2 мес.). Исчезновение симптомов интоксикации отмечено у 16 (57,1%) пациентов группы с Изопаском и у 12 (42,8%) пациентов группы с ПАСК. В группе с Изопаском прекращение бактериовыделения, подтвержденное методом бактериоскопии, к 2-му месяцу лечения наступило у 17 (73,9%) пациентов, в группе с ПАСК – у 13 (50%). Прекращение бактериовыделения, подтвержденное методом посева, в группе с Изопаском имело место у 20 (71,4%) пациентов, в группе с ПАСК– у 16 (57,1%).
Регрессия инфильтрации, очагов обсеменения наблюдалась у 27 (96,4%) пациентов группы с Изопаском, в группе с ПАСК – у 21 (75%) пациента (t=2,4022, p<0,05). Закрытие полости распада в группе с Изопаском достигнуто у 5 (17,9%) пациентов, уменьшение полостей распада у 23 (82,1%). Закрытия полости распада в группе с ПАСК не отмечено, уменьшение полостей распада произошло у 21 (75%) пациента.
Клинические результаты в конечной точке наблюдения. Завершили 6-месячную интенсивную фазу терапии 26 пациентов из группы с Изопаском и 27 пациентов из группы с ПАСК. Прекращение бактериовыделения, подтвержденное всеми методами, наблюдалось у 22 (84,6%) пациентов группы с Изопаском и у 18 (66,6%) – группы с ПАСК (t=1,6037, p>0,05). Закрытие полостей распада произошло у 16 (61,5%) и 11 (40,7%) пациентов соответственно (t=1,5917, p>0,05).
Перхлозон®
Закончили курс продолжительностью 3 мес. 29 из 38 пациентов. Причиной прекращения терапии Перхлозоном явились НЯ, которые возникали в первые 2 мес. исследования. НЯ носили обратимый характер. Характеристика НЯ в группах исследования представлена в таблице 2.Гастроинтестинальные НЯ преобладали в I и II группах: тошнота, рвота, снижение аппетита, изменение вкуса пищи наблюдались у 11 (55%) пациентов. Отмечались НЯ I степени тяжести, они не требовали отмены препарата, проходили самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Снижение дозы Перхлозона потребовалось у одного пациента II группы с 12,5 мг/кг до 9,5 мг/кг. В III (контрольной) группе гастроинтестинальные нарушения I степени тяжести составили 44,4% (8 пациентов). Значимых различий между НЯ в 2-х группах не выявлено.
Кожные поражения в виде транзиторной сыпи, сопровождавшиеся лихорадкой II степени тяжести, имели место у 4-х (20%) пациентов I и II групп. В контрольной группе подобные реакции не наблюдались (t=2,2361, p<0,05). Потребовались отмена Перхлозона и досрочное завершение исследования у 3-х больных. Кожные поражения регрессировали на фоне десенсибилизирующих средств. У 1 больного II группы (на дозе Перхлозона 12,5 мг/кг) возникла необходимость в коротком курсе преднизолона.
Эндокринные нарушения наблюдались у 1 пациента II группы (на дозе Перхлозона 12,5 мг/кг) в виде подострого тиреоидита III степени тяжести, развившегося к 8-й неделе приема Перхлозона, проявлявшегося лихорадкой в течение 7 дней, увеличением щитовидной железы II степени на фоне эутиреоза. Данное наблюдение было расценено как серьезное НЯ, и Перхлозон® был отменен. На фоне терапии преднизолоном 30 мг/сут (60 дней со снижением дозы преднизолона через 30 дней) НЯ разрешилось без последствий. В контрольной группе эндокринных нарушений не выявлено.
Гепатотоксические НЯ проявились в виде токсического гепатита II степени тяжести у одного пациента II группы: снижена доза Перхлозона с 12,5 мг/кг до 9,5 мг/кг, проведена дезинтоксикационная и гепатопротекторная терапия. Клинические и биохимические показатели после 3-x недель терапии нормализовались.
Психические нарушения II степени тяжести со зрительными галлюцинациями через 1 нед. приема Перхлозона развились у 1 пациентки и потребовали полной отмены Перхлозона.
Немногочисленные НЯ и другие ПТП соответствовали I степени тяжести. Сочетание 2-х и более НЯ имело место у 6 (30%) пациентов I и II групп и у 1 (5,5%) пациента контрольной группы (t=2,1175, p<0,05). Сочетались нарушения со стороны ЖКТ, печени, эндокринной системы и кожи.
Закончили курс продолжительностью 6 мес. 29 из 38 пациентов. Девять пациентов прекратили курс лечения по причине: нарушения протокола – 1 пациент; НЯ – 5 пациентов I и II групп; у 3-х пациентов группы сравнения выявлено нарушение протокола.
Клиническую результативность в промежуточной точке наблюдения оценивали после 3-х месяцев терапии Перхлозоном: локальные признаки туберкулеза и симптомы интоксикации в I и II группах с использованием Перхлозона исчезли у 11 из 14 (78,6%) пациентов, в III (контрольной) группе – у 5 из 15 (33,3%) пациентов. Различия результатов в группах статистически достоверны (t=2,7578, p<0,01). Прекращение бактериовыделения, подтвержденное методом микроскопии, наступило у 12 из 14 (85,7%) пациентов I и II групп, в III группе – у 5 из 15 (33,3%) пациентов (t=3,4138, p<0,001). Прекращение бактериовыделения, подтвержденное методом посева, наступило у 11 из 14 (78,6%) пациентов I и II групп, в III группе – у 4 из 15 (26,7%) пациентов (t=3,2784, p<0,01). Закрытие полостей распада наступило у 5 из 14 (35,7%) пациентов I и II групп, в III группе полости распада сохранялись и к 90-му дню терапии.
В конечной точке оценки клинической результативности – после 6 мес. интенсивной фазы химиотерапии прекращение бактериовыделения, подтвержденное методом микроскопии, наступило у 13 из 14 (92,9%) пациентов I и II групп, в III группе – у 9 из 15 (60%) пациентов (t=2,2861, p<0,05). Прекращение бактериовыделения, подтвержденное методом посева, наступило у 12 из 14 (85,7%) пациентов I и II групп, в III группе – у 9 из 15 (60%) пациентов. Закрытие полостей распада наступило у 10 из 14 (71,4%) пациентов I и II групп, в III группе – у 8 из 15 (53,3%) пациентов (t=5,2712, p<0,001).
Бедаквилин
Полностью 24-недельный курс завершили 110 (98,2%) человек основной группы и 107 (97,2%) – контрольной группы (t=0,3448, p>0,05). Причиной прекращения терапии у 2–х пациентов основной группы послужили НЯ III степени. Отмечалось удлинение интервала QT до 520 мс к 2-му месяцу терапии, связанное с приемом Бедаквилина, расцененное как серьезная угроза жизни, Бедаквилин был отменен. Через 2 нед. после отмены препарата интервал QT нормализовался. У 3-х пациентов группы сравнения причиной прекращения терапии явилось нарушение протокола.Другие НЯ I и II степени выраженности (слабой и умеренной степени по CTCAE) были отмечены у 64 (57,4%) пациентов основной группы и у 69 (62,7%) – контрольной группы (p>0,05). Среди НЯ преобладали гастроинтестинальные – 44,4%, нейротоксические – 23,8%, гепатотоксические – 19,0%, артралгические – 7,9%, аллергические – 4,8%. Все они были слабой или умеренной степени выраженности по CTCAE и не связаны с исследуемым препаратом.
Бактериовыделение, подтвержденное методом посева, прекратилось в основной группе у 59,8%, в контрольной – у 36,6% пациентов (t=1,9733, p<0,05), закрытие полости деструкции отмечено соответственно у 23,9% и 15,4% (t=1,1184, p>0,05), прогрессирование процесса – у 15,2% и 28,2% (t=1,9883, p<0,05).
Хиксозид
Оценка клинической результативности в промежуточной точке наблюдения. Курс лечения с ингаляциями Хиксозида закончили все 24 пациента. НЯ I степени по CTCAE на фоне ингаляций Хиксозида в виде сухого кашля отмечены у 4-х (16,6%) пациентов, лечение не потребовалось. Признаков субклинической токсичности Хиксозида при контрольных лабораторных исследованиях (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы) не выявлено. Исчезновение кашля после курса ингаляций Хиксозида отмечено у 7 (33,3%) из 21 пациента, снижение интенсивности кашля – у 14 (66,7%) пациентов. В группе сравнения (без ингаляций Хиксозида) исчезновение клинических симптомов не наблюдалось в промежуточной точке наблюдения, а снижение интенсивности кашля отмечено у 5 (22,7%) пациентов. Изменения эндоскопической картины у больных туберкулезом легких до и после лечения Хиксозидом представлены в таблице 3. Регрессия неспецифического эндобронхита I–II степени после ингаляций Хиксозида при выполнении ФБС после завершения ингаляций наступила у всех 11 пациентов (100%).
Специфический эндобронхит I–II степени во всех случаях осложнился воспалительным стенозом бронха. У 8 из 12 пациентов после ингаляций Хиксозида сохранилась I степень специфического эндобронхита со стенозом I степени. У 4-х пациентов отмечена полная регрессия специфического эндобронхита. У 1 пациента со специфическим эндобронхитом III степени и стенозом III степени наступила частичная регрессия инфильтрации, отека и стеноза до II степени. В группе сравнения у 16 пациентов, не получавших ингаляции Хиксозида, изменений эндоскопической картины при контрольной ФБС в промежуточной точке контроля не выявлено. Полная регрессия эндобронхита (специфического и неспецифического) в группе с Хиксозидом наступила у 15 (62,5%) пациентов, в группе сравнения – у 6 (27,3%) пациентов (t=2,5681, p<0,05).
Прекращение бактериовыделения, подтвержденное методом люминесцентной микроскопии, наступило у 18 (75%) пациентов основной группы уже на момент окончания ингаляций Хиксозида (на 21-й день), в контрольной группе – у 5 (22,7%).
Результаты лечения по критерию прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада через 6 мес. интенсивной фазы (в конечной точке контроля) следующие: прекращение бактериовыделения, подтвержденное методом бактериоскопии и посева, в группе с Хиксозидом составило 83,3% (20 пациентов из 24), закрытие полости распада – 75% (18 пациентов из 20). В группе сравнения после 6 мес. ПТТ прекращение бактериовыделения, подтвержденное методами бактериоскопии и посева, составило 77,3% (17 пациентов из 22), закрытие полости распада – 68,2% (15 пациентов из 20). Статистически значимых различий между показателями в группах не выявлено.
Обсуждение
Трудности в формировании эффективных режимов химиотерапии при туберкулезе с МЛУ/ШЛУ возбудителя делают необходимым изучение эффективности и безопасности новых лекарственных препаратов лечения туберкулеза. Проведенное нами исследование клинической результативности включения новых лекарственных препаратов в схемы лечения туберкулеза с МЛУ/ШЛУ продемонстрировало возможность дополнить существующие схемы химиотерапии. Комбинированный препарат Изопаск целесообразно использовать при токсической непереносимости ПАСК. Наиболее рационально дополнительное включение Перхлозона в ситуации, когда формирование базового режима из 6 противотуберкулезных препаратов оказывается невозможным. Включение в 5-й режим Бедаквилина подтвердило его эффективность и безопасность. Использование ингаляций комбинированного препарата Хиксозид обеспечило полную регрессию неспецифического и в ряде случаев специфического эндобронхита. Преобладала слабая или умеренная степень выраженности НЯ при приеме исследуемых препаратов, III степень наблюдалась в единичных случаях (табл. 4).
Выводы :
1. Дополнительное применение при стандартном 4-м режиме ПТТ Изопаска более безопасно, чем применение ПАСК. НЯ в группе пациентов, получавших дополнительно Изопаск, были зарегистрированы в 32,2% случаев, в группе с применением ПАСК – в 62,1% (p<0,005). Доля НЯ, потребовавших отмены ПТП, в группе с Изопаском – 6,4%, в группе с ПАСК – 27,5% (p<0,005).2. Лечение Перхлозоном на фоне 4-го режима ПТТ обеспечило достижение целевого клинического и бактериологического результата уже в первые 90 дней лечения. Однако уровень сочетанных (2-х и более) НЯ у пациентов при лечении Перхлозоном был достоверно выше по сравнению с таковым в контрольной группе – 30% и 5,5% соответственно (p<0,05).
3. Включение Бедаквилина в комплексную терапию туберкулеза с ШЛУ возбудителя на фоне 4-х ПТП первого и второго ряда, к которым сохранена чувствительность МБТ, и линезолида позволяет добиться прекращения бактериовыделения, подтвержденного методом посева, в основной группе у 59,8% пациентов, в группе сравнения – у 36,6% (p<0,05).
4. Ингаляционное применение комбинированного препарата Хиксозид дополнительно к 4-му или 5-му режимам ПТТ эффективно и безопасно при туберкулезном поражении бронхов и неспецифических эндобронхитах у больных туберкулезом органов дыхания. Полная регрессия эндобронхита на момент окончания курса (21 день) ингаляций Хиксозидом наступила у 62,5% пациентов, в контрольной группе – у 27,3% (p<0,05).
