Клинические особенности и опыт ведения больных первичными иммунодефицитами с нарушением антителопродукции в Свердловской области

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 10.10.2016 стр. 1108-1111
Рубрика: Болезни дыхательных путей

Для цитирования: Бельтюков Е.К., Скороходов И.С., Виноградов А.В., Наумова В.В. Клинические особенности и опыт ведения больных первичными иммунодефицитами с нарушением антителопродукции в Свердловской области // РМЖ. 2016. №16. С. 1108-1111
Цель исследования: выявить клинические особенности и оценить эффективность заместительной терапии стандартными внутривенными иммуноглобулинами (ВВИГ) у больных первичными иммунодефицитами (ПИД) с дефектами антителообразования в Свердловской области. 
Материал и методы: в исследование включены пациенты регионального регистра ПИД Свердловской области, в котором 81% (n=91) контингента имеет дефекты антителообразования. 
Результаты: наиболее распространенным вариантом ПИД в регистре Свердловской области является селективный дефицит иммуноглобулина A (IgА) (n=48). Селективный дефицит IgA сопровождается аллергическими заболеваниями и инфекционными процессами нетяжелого течения, не требующими специальных методов лечения. Другие формы ПИД с дефектами антителообразования (n=37) в регистре Свердловской области представлены общей вариабельной иммунной недостаточностью, агаммаглобулинемией, синдромом гиперпродукции иммуноглобулина IgЕ. Для пациентов с этими формами ПИД характерны тяжелые рецидивирующие инфекционные заболевания. У пациентов с ПИД в Свердловской области чаще всего регистрируются хронический риносинусит (n=18), бронхоэктатическая болезнь (n=18), пневмонии (n=18). Большинство больных с гуморальными видами иммунодефицитов нуждаются в пожизненной заместительной терапии донорскими иммуноглобулинами. У пациентов (n=19), получающих в качестве патогенетического лечения заместительную терапию стандартными ВВИГ, удалось снизить частоту рецидивов и обострений хронического риносинусита в 2,7 раза. 
Заключение: ведущими клиническими формами ПИД в региональном регистре Свердловской области выступают дефекты антителообразования: селективный дефицит IgА и общая вариабельная иммунная недостаточность. Клинически ПИД проявляются в основном в форме рецидивирующих, резистентных к терапии инфекционных заболеваний органов дыхания, которые требуют специальных методов лечения. Единственным высокоэффективным методом лечения ПИД с нарушением антителообразования является заместительная терапия стандартными ВВИГ. 

Ключевые слова: первичные иммунодефициты, дефекты антителообразования, селективный дефицит иммуноглобулина А, общая вариабельная иммунная недостаточность, Х-сцепленная агаммаглобулинемия, синдром гиперпродукции иммуноглобулина Е, заместительная терапия, внутривенные иммуноглобулины. 

Для цитирования: Бельтюков Е.К., Скороходов И.С., Виноградов А.В., Наумова В.В. Клинические особенности и опыт ведения больных первичными иммунодефицитами с нарушением антителопродукции в Свердловской области // РМЖ. 2016. № 16. С. 1108–1111.
Сlinical features and management of patients with primary antibody production deficiencies in Sverdlovsk region

Beltyukov E.K.1, Skorokhodov I.S.2, Vinogradov A.V.3, Naumova V.V.1
1 Urals State Medical University, Ekaterinburg
2 Stavko Clinic, Ekaterinburg
3 The Ministry of Health of the Sverdlovsk region, Ekaterinburg

Objective: to identify the clinical features and evaluate the effectiveness of replacement therapy with standard intravenous immunoglobulins (IVIGs) in patients with primary antibody production deficiencies in the Sverdlovsk region.
Methods: The study included patients of a regional primary immunodeficiency (PID) register of the Sverdlovsk region, where 81% (n = 91) of patients has defects in antibody production.
Results: Selective IgA deficiency is the most common form of PID in the Sverdlovsk region register (n = 48). Clinical features of selective IgA deficiency are concomitant allergic diseases and infectious processes of mild to moderate course, which do not require special treatment. The other forms of primary antibody production deficiencies (n = 37) in the register of the Sverdlovsk region are submitted to common variable immunodeficiency, agammaglobulinemia, hyper-IgE-syndrome.
Severe recurrent infections are characteristic for patients with these forms of PID. Chronic rhinosinusitis (n = 18), bronchiectasis (n = 18), pneumonia (n   18) are most often detected in PID patients in the Sverdlovsk region. The majority of patients with humoral immunodeficiencies requires lifelong replacement therapy with donor immunoglobulins. The frequency of relapses and exacerbations of chronic rhinosinusitis was 2,7-fold decreased in our patients receiving replacement therapy with standard IVIG as pathogenetic treatment (n = 19).
Conclusion: The prevalent clinical forms of PID in the regional register of Sverdlovsk region are defects in antibody production: selective IgA deficiency and common variable immunodeficiency. The most common clinical manifestations of PID are recurrent, resistant to usual therapy, infectious diseases of respiratory system, which require special treatment. The only and highly effective method of primary antibody production deficiencies treatment is replacement therapy with standard IVIGs.

Key words: primary immunodeficiency, antibody production deficiencies, selective IgA deficiency, common variable immunodeficiency, X-linked agammaglobulinemia, hyper-IgE-syndrome, replacement therapy, intravenous immunoglobulins.

For citation: Beltyukov E.K., Skorokhodov I.S., Vinogradov A.V., Naumova V.V. Сlinical features and management of patients with primary antibody production deficiencies in Sverdlovsk region // RMJ. 2016. № 16. P. 1108–1111.

В статье приведены клинические особенности и опыт ведения больных первичными иммунодефицитами

     Введение
     Первичные иммунодефициты (ПИД) с нарушением гуморального звена иммунной системы представляют собой генетически детерминированные заболевания, характеризующиеся нарушением процесса антителообразования. ПИД клинически характеризуются развитием инфекционных процессов, склонностью к появлению аутоиммунных заболеваний, злокачественных новообразований. По литературным данным, дефекты с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета составляют около 60% от всех ПИД.
     Распространенность ПИД с дефектами антителообразования варьирует в зависимости от выявленного дефекта: с селективным дефицитом IgA – 1:300–1:700; общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН) – 1:7000–1:200 000; Х-сцепленной агаммаглобулинемией – 1:50 000–1:1 000 000 [1, 2].
     Цель исследования: выявить клинические особенности и оценить эффективность заместительной терапии стандартными ВВИГ у больных ПИД с дефектами антителообразования в Свердловской области.

     Материал и методы
     В исследование включены пациенты регионального регистра ПИД Свердловской области, где 81% (n=91) больных имеют дефекты антителообразования. Структура регистра ПИД среди взрослого населения Свердловской области представлена в таблице 1. 

Таблица 1. Структура регистра пациентов с ПИД Свердловской области

     Результаты исследования и их обсуждение
     Наиболее распространенным вариантом ПИД является селективный дефицит иммуноглобулина А (IgА), при котором уровень сывороточного IgA составляет не более 5 мг/дл при нормальных количественных показателях других звеньев иммунной системы. Клинически селективный дефицит IgA проявляется частыми острыми инфекциями дыхательных путей, желудочно-кишечными заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы. Помимо этого, селективному дефициу IgA сопутствует с повышенной частотой весь спектр аллергических заболеваний: аллергический ринит, конъюнктивит, крапивница, атопический дерматит, бронхиальная астма (БА). Как правило, БА у этих пациентов протекает тяжело, что, возможно, связано с частыми респираторными инфекциями, усугубляющими тяжесть БА [1, 2].
     Среди аллергических заболеваний, имеющих место у пациентов с селективным дефицитом IgA, учтенных в региональном регистре ПИД Свердловской области (n=48), – атопический дерматит (n=8), бронхиальная астма (n=5), острая крапивница (n=1). Также у этих больных отмечались острые респираторные заболевания (ОРЗ, n=12), хронический тонзиллит (n=6), хронический отит (n=3), хронический гайморит (n=2), хронический бронхит (n=5), в т. ч. в сочетании с аллергическими заболеваниями.
     Пациенты с селективным дефицитом IgA не требуют специального патогенетического лечения. Лечебные мероприятия сводятся к терапии вторичных осложнений инфекционной, аллергической или аутоиммунной природы, а также активации сохранных звеньев иммунитета с помощью иммуномодуляторов для компенсации недостаточной продукции IgA.
     Другие формы ПИД с дефектами антителообразования (n=37) – ОВИН, агаммаглобулинемия, синдром гиперпродукции иммуноглобулина Е (ГИЕ) – отличаются выраженными клиническими проявлениями в виде хронических заболеваний органов дыхания, кожи, рецидивирующих бронхолегочных инфекций, нередко тяжелых, резистентных к терапии, что требует применения специальных методов лечения. В региональном регистре ПИД Свердловской области у таких пациентов выявлены хронический риносинусит (ХРС, n=18), хронический средний отит (n=6), хронический бронхит (n=3), бронхоэктатическая болезнь (БЭБ, n=18), хроническая обструктивная болезнь легких (n=2), рецидивирующие более 1 раза в год пневмонии (n=18), экзема (n=6). Таким образом, по данным областного регистра ПИД, наиболее часто у больных с ОВИН, агаммаглобулинемией и синдромом ГИЕ развиваются ХРС, БЭБ и пневмонии. 
     Необходимо отметить, что примерно одну треть областного регистра больных ПИД составляют пациенты с дефектом продукции IgG. В настоящее время единственным, доказавшим высокую эффективность специальным методом лечения данного вида иммунодефицитных состояний является заместительная терапия стандартными ВВИГ.
      В рандомизированных исследованиях было показано, что использование ВВИГ в дозе 0,4–0,6 г/кг массы тела в целях поддерживающей заместительной терапии обычно достаточно для достижения желаемого претрансфузионного уровня IgG 6–8 г/л (600–800 мг/дл) [3]. Доза иммуноглобулина должна быть индивидуализирована для каждого пациента с учетом сопутствующей патологии, метаболических особенностей, наличия или отсутствия обострения инфекционного процесса и др. (претрансфузионный уровень является лишь дополнительным параметром оценки эффективности терапии) [2]. 
     Для заместительной терапии ВВИГ используются 5% и 10% стандартные иммуноглобулины, содержащие не менее 95% IgG и прошедшие не менее 3-х стадий вирусной инактивации [4]. 
     Побочные явления при заместительной терапии ВВИГ наблюдаются примерно у 5% пациентов и характеризуются разнообразными симптомами: головной болью, тошнотой, головокружением, болями в животе, диареей, артериальной гипертонией или гипотонией, гипертермией, тахикардией, а в исключительных случаях – тяжелой гипотонией и коллапсом [2].
    Применение препаратов 10% иммуноглобулинов не менее чем в 2 раза сокращает продолжительность внутривенной инфузии по сравнению с препаратами 5% ВВИГ, что экономит время медицинских работников и облегчает процедуру для пациентов.
    Современный представитель 10% иммуноглобулинов Привиджен обладает также рядом других особенностей, повышающих его эффективность и безопасность и улучшающих общую переносимость инфузий. В частности, Привиджен содержит не менее 98% IgG и самую низкую среди остальных препаратов иммуноглобулинов концентрацию IgA – 0,025 мг/мл. Кроме того, содержащийся в препарате L-пролин в качестве стабилизатора предотвращает агрегацию и фрагментацию IgG. Еще одним достижением производителей данного препарата стала уникальная технология Ig IsoLo®, до предела минимизирующая и без того невысокие риски развития гемолиза и ассоциированных с ним побочных эффектов. 
     В настоящее время в Свердловской области ВВИГ проводится 19 пациентам с агаммаглобулинемией (n=3), синдромом ГИЕ (n=1), ОВИН (n=15), в т. ч. с использованием Привиджена. Назначение Привиджена пациентке с анафилактическими реакциями на другие стандартные ВВИГ импортного производства позволило продолжить поддерживающую заместительную терапию ВВИГ без каких-либо осложнений, подтвердив высокое качество очистки этого препарата. 
    Эффективность ВВИГ оценивалась по динамике течения одной из самых часто встречающихся среди этой группы пациентов патологии – риносинусита. Диагноз ХРС устанавливался с учетом критериев, изложенных в Европейских рекомендациях по риносинуситу (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps – EPOS) 2012 г.: учитывались пациенты, у которых симптомы риносинусита присутствовали более 12 нед. Рецидивирующим считался синусит, с 1–4 эпизодами острой формы заболевания в год, с периодами между обострениями не менее 8 нед., когда симптомы заболевания отсутствуют и лечение не проводится [5]. Обострение ХРС оценивалось согласно критериям Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) 2012 г., в соответствии с которыми основными симптомами обострения ХРС являются гнойные выделения из полости носа, гнойные выделения, стекающие по задней стенке глотки, заложенность носа, чувство распирания, давления, боль в области лица, гипосмия или аносмия, лихорадка, а также дополнительные симптомы: головная боль, боль в ухе, неприятный запах изо рта, боль в зубах, кашель, утомляемость.
     Диагноз обострения ХРС устанавливался при наличии не менее 2-х основных симптомов или одного основного и не менее чем 2-х дополнительных симптомов [6]. 
    Состояние пациентов, получающих заместительную терапию ВВИГ (n=19), оценивалось за 1 год до начала лечения и по прошествии 1 года лечения. Из 19 пациентов, получающих ВВИГ, диагноз риносинусита был установлен у 17 человек. Применение заместительной терапии ВВИГ у больных ПИД с дефектами антителообразования и сопутствующим риносинуситом привело к уменьшению общего числа случаев обострений ХРС и рецидивов риносинусита в 2,7 раза (табл. 2). 

Таблица 2. Эффективность заместительной тера- пии ВВИГ у больных ПИД с дефектами антитело- образования и сопутствующим риносинуситом

    Заключение
    В региональном регистре первичных иммунодефицитов Свердловской области преобладают больные ПИД с дефектами антителообразования (81%). Ведущими клиническими формами ПИД являются селективный дефицит IgА и ОВИН. Сопутствующая патология у больных селективным дефицитом IgА представлена в основном атопическим дерматитом, бронхиальной астмой, частыми ОРЗ. ОВИН часто сопровождается бронхоэктатической болезнью, риносинуситом, пневмониями и эффективно лечится в режиме поддерживающей заместительной терапии ВВИГ. Имеющиеся в нашей стране современные ВВИГ 10% концентрации предоставляют врачам достаточную возможность для подбора препарата с учетом индивидуальных особенностей отдельного пациента, тем самым позволяя сделать еще один шаг в сторону персонифицированного подхода к терапии рассматриваемого контингента больных.
Литература
1. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 659 с. [Haitov R.M., Il'ina N.I. Allergologiya i immunologiya. Natsional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2009. 659 s. (in Russian)].
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных первичными иммунодефицитами с нарушением гуморального звена. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. М., 2014. 35 с. [Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu bol'nyh pervichnymi immunodefitsitami s narusheniem gumoral'nogo zvena . Rossiyskaya assotsiatsiya allergologov i klinicheskih immunologov. M., 2014. 35 s. (in Russian)].
3. Клиническая иммунология и аллергология. Федеральные клинические рекомендации / под ред. акад. РАН Хаитова Р.М., профессора Ильиной Н.И. М.: Фармарус Принт Медиа, 2015. 92 с. [Klinicheskaya immunologiya i allergologiya. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii / pod red. akademika RAN Haitova R.M., professora Il'inoy N.I. M.: Farmarus Print Media, 2015. 92 s. (in Russian)].
4. Об организации специализированной медицинской помощи взрослому населению Свердловской области по профилю «Аллергология и иммунология» [Электронный ресурс]: приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 24.01.2014 № 64-п с изм., внесенными приказами от 22.07.2015 № 1005-п и от 02.10.2015 № 1489-п. Доступ из справочно-правовой системы «КонсультантПлюс». Режим доступа: http://consultant.ru [Ob organizatsii spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi vzroslomu naseleniyu Sverdlovskoy oblasti po profilyu «Allergologiya i immunologiya» [Elektronniy resurs]: Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Sverdlovskoy oblasti ot 24.01.2014 №64-p s izmeneniyami, vnesennymi prikazami ot 22.07.2015 № 1005-p i ot 02.10.2015 №1489-p. Dostup iz spravochno-pravovoy sistemy «KonsultantPlus». Regim dostupa: http://consultant.ru].
5. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 // Rhinology. 2012. Vol. 50(1). P. 1–12.
6. Benninger M.S., Brook I. et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults // Clin Infect Dis. 2012. Vol. 54(8). P. 72–112.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak