Место антагониста лейкотриеновых рецепторов (монтелукаста) в терапии персистирующей астмы легкого течения

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 29.10.2010 стр. 1450
Рубрика: Болезни дыхательных путей

Для цитирования: Березовский А.С., Незабудкин С.Н., Антонова Т.И., Незабудкина А.С. Место антагониста лейкотриеновых рецепторов (монтелукаста) в терапии персистирующей астмы легкого течения // РМЖ. 2010. №24. С. 1450

Бронхиальная астма (БА) у детей принадлежит к числу распространенных аллергических болезней. За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости БА детей и ее более тяжелому течению при отсутствии базисной терапии [1,4].

БА вне зависимости от ее тяжести – хроническое заболевание, в основе которого лежит преимущественно аллергическое воспаление как фактор, в значительной мере определяющий рецидивирующее и хроническое течение БА. Аллергическое воспаление – основное патогенетическое звено в развитии гиперреактивности бронхов, сопровождающейся бронхоспазмом, гиперсекрецией вязкой слизи и отеком слизистой оболочки бронхов в ответ на ряд неспецефических раздражающих факторов. Хроническое воспаление повышает чувствительность не только к аллергенам, но и к внешним воздействиям, в том числе к вирусной инфекции и поллютантам, а это значительно повышает вероятность развития бронхиальной обструкции. Вместе с тем при адекватной противовоспалительной базисной терапии возможно достижение длительной и стойкой ремиссии у детей, больных БА [1].
Согласно Национальным рекомендациям по лечению БА (Национальная программа «Бронхиальная астма. Стратегия лечения и профилактики», 2008), для базисного лечения зеболевания используются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) (будесонид, беклометазон, флутиказон), кромоны (недокромил натрия и кромогликат натрия), антилейкотриеновые препараты (ЛТРА – монтелукаст, зафирлукаст), b2–агонисты пролонгированного действия (формотерол, сальметерол) и метилксантины (теофиллин пролонгированного действия). В международных рекомендациях GINA (Глобальная инициатива по лечению астмы, 2009) в качестве препаратов для базисной терапии рекомендуются ИГКС, ЛТРА и b2–агонисты длительного действия, в случаях тяжелой БА – анти–IgE (омализумаб), а кромоны более не рекомендуются в качестве альтернативы в связи с их недостаточной эффективностью. Однако Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» рекомендует использовать ингаляционные кромоны для базисного лечения легкой персистирующей БА [4], поскольку многолетний опыт отечественных специалистов позволяет в определенных ситуациях с успехом использовать эту группу препаратов.
Отсутствие необходимого базисного лечения и длительное применение b2–агонистов короткого действия приводит к усилению ранней и поздней фазы аллергического ответа после ингаляции аллергена и к последующему увеличению выделения провоспалительных медиаторов тучными клетками [2].
К сожалению, у части больных БА при длительном использовании препаратов возможен ряд нежелательных побочных эффектов: применение ИГКС, особенно в высоких дозах, может приводить к нарушению роста и метаболизма костной ткани, остеопорозу, дисфонии, кандидозу дыхательных путей, рефлекторному кашлю и бронхоспазму, диссеминированной герпетической инфекции. При лечении кромонами возможен рефлекторный кашель и усиление бронхиальной обструкции, кроме того, как уже говорилось выше, ввиду недостаточной доказательной базы группой экспертов GINA было решено более не рекомендовать их в качестве средства базисной терапии. Включение в лечение b2–агонистов пролонгированного действия может вызывать тахикардию, аритмии, увеличение пульсового давления, мышечный тремор, головокружение, головную боль, кардиалгию, потливость, повышение или понижение артериального давления [1].
В связи с вышесказанным альтернативный метод лечения, позволяющий снизить объем гормональной терапии, воздействовать на лейкотриеновый путь воспаления, не полностью подавляющийся ИГКС, обеспечить высокую приверженность пациентов лечению и достичь стойкой и длительной ремиссии чрезвычайно актуален. Учитывая, что лейкотриены играют существенную роль в реализации аллергического воспаления бронхов, лечение антилейкотриеновыми препаратами приводит к уменьшению частоты и степени выраженности обострений, лабильности бронхов, потребности в b2–адреномиметиках и снижению неспецифической гиперреактивности бронхов [И.И. Балаболкин, А.А. Баранов].
Цель работы. Определить место антилейкотриенового препарата монтелукаста натрия (Сингуляра) в комплексном лечении бронхиальной астмы, а также оценить его эффективность в терапии сопутствующего аллергического ринита.
Материалы и методы исследования. Работу проводили на базе Центра восстановительного лечения для детей с аллергическими заболеваниями Московского административного района Санкт–Петербурга ДГП № 35. Под наблюдением находилось 52 ребенка (49 мальчиков, 3 девочки) в возрасте от 6 до 17 лет с диагнозом «персистирующая БА легкой степени тяжести» в стадии обострения (32 чел.) и стадии ремиссии (20 чел.). У 36 детей выявлен сопутствующий аллергический ринит. В зависимости от объема базисной терапии все пациенты были разделены на 3 группы.
I группа (n=22) – дети, получавшие терапию ИГКС: 20 детей получали беклометазон в суточной дозе 100–250 мкг. Аллергический ринит в фазе обострения был выявлен у 20 детей (90,9%).
II группа (n=10) – терапия недокромилом натрия в суточной дозе 8 мг (по 4 мг 2 раза/сут., n=4) и кромолином через небулайзер 80 мг/сут. (по 20 мг 4–кратно, n=6). Аллергический ринит в фазе обострения был выявлен у 5 детей (50%).
Больным I и II группы при обострении, которое подтверждалось клиническими (сухие свистящие хрипы с ослабленным дыханием, коробочный оттенок перкуторного звука) и спирографическими показателями функции внешнего дыхания (объем форсированного выхода (ОФВ1), пиковая скорость выхода (ПСВ), индекс Тифф­но), дополнительно назначали монтелукаст натрия (Сингуляр) в возрастной дозировке однократно на ночь.
III группа (n=20) – дети, впервые обратившиеся в аллергоцентр в фазе ремиссии БА. Этим больным для подтверждения неспецифической гиперреактивности бронхов (неспецифической гиперреактивности бронхиального дерева – НГБД) проводили ингаляционные проверочные пробы (ИПП) с возрастающими концентрациями гипертонических растворов NaCl. В данной группе для базового лечения использовали монотерапию Сингуляром. Аллер­гический ринит в фазе обострения выявлен у 11 детей (55%).
ИПП проводили в ремиссии заболевания на аппарате PARI Провотест II. Для ингаляций использовали свежеприготовленные 0,9%–ный 1,8%–ный, 3,6%–ный, 7,2%–ный, 14,4%–ный, 28,8%–ный растворы NaСl. Концентрацию 28,8% считали сверхпороговой и использовали в сомнительных случаях. Ингаляции проводили с интервалом в 3 мин. При возникновении на фоне ингаляции кашля, свистящего дыхания, снижения ОФВ1 на 12% и ПСВ на 20% данную концентрацию NaCl считали пороговой. Спровоцированный бронхоспазм купировали комбинированным препаратом фенотерол + иптратропиума бромид через спейсер в возрастной дозе. Степень НГБД оценивали согласно таблице 1.
Для оценки эффективности лечения монтелукастом натрия (Сингуляром) повторные ИПП проводились у больных после 30–дневного курса лечения Сингуляром.
В целом для оценки эффективности базисной монотерапии Сингуляром, ИГКС, кромонами и комплексного лечения применяли критерии уровня контроля над БА (GINA, 2007 г., с. 20): дневные симптомы, ограничение активности, ночные симптомы (пробуждения), потребность в препаратах неотложной помощи, показатели спирографии, пикфлоуметрии (ПСВ или ОФВ1), количество обострений.
При оценке лечения аллергического ринита использовали критерии, изложенные в программе ВОЗ «ARIA» и Европейской версии международного консенсуса по риниту в баллах (частоту чихания, степень заложенности носа, зуда носа, ринореи).
Для оценки эффективности лечения использовали как параметрические (Стьюдент), так и непараметрические (Вилконсон – Манн – Уитни) критерии.
Результаты исследования. У больных I и II группы у 27 из 32 пациентов (84,4%) включение в базисное лечение монтелукаста натрия (Сингуляра) на фоне ухудшения клинико–функциональных показателей позволило избежать повышения доз ИГКС или использования b2–агонистов длительного действия при качественном контроле над симптомами БА. Анализ двух групп в совокупности проводился в связи с небольшим размером выборки.
Длительность наблюдения на фоне комплексного лечения с применением Сингуляра составила 1 мес. (табл. 2).
Включение в лечение Сингуляра привело к достижению полного контроля над симптомами БА у 27 из 32 детей (84,4%). У 2 больных прием Сингуляра вызвал побочные эффекты в виде диареи, тошноты, болей в животе. У 3 больных эффекта от применения монтелукаста натрия (Сингуляра) отмечено не было. Это потребовало отмены препарата и назначения комбинированного препарата (Симбикорт (формотерол + будесонид) в возрастной дозе).
В III группе больных положительные ИПП были выявлены у 18 детей (90%), у 2 детей (10%) не выявили неспецифической гиперреактивности бронхов НГРБ в ответ на ингаляции максимальной концентрацией гипертонического раствора NaCl (28,8%). Применение Сингуляра в течение 30 дней позволило снизить порог чувствительности к ингаляциям гипертонического раствора NaCl в среднем с 144–576 мг (312 мг) до 144–1152 мг (736 мг) у 16 детей, т.е. в среднем в 2,3 раза. У 2 детей пороговая доза не изменилась.
Дальнейшее назначение монтелукаста натрия (Сингуляра) в качестве базисной монотерапии в этой группе больных позволило сохранить контроль над симптомами БА в течение 3 мес. у 16 больных (80%). При недостаточном контроле над симптомами БА (4 человека, 20%) больные получали комбинированную терапию: Сингуляр и низкие дозы ИГКС (Будесонид 200 мкг/сут.).
Контроль над БА сохранялся как на фоне монотерапии Сингуляром, так и на фоне комбинированной терапии в течение всего периода наблюдения (3 мес.)
У больных с сопутствующим аллергическим ринитом (АР) (n=36), не получавших базисной противовоспалительной терапии, при включении в лечение Сингуляра положительные результаты были достигнуты у 32 детей (88,8%; табл. 3).
Как показывают приведенные в таблице 2 данные, лечение детей с БА и сопутствующим аллергическим ринитом монтелукастом натрия (Сингуляром) существенно улучшает течение аллергического ринита.
Заключение. В результате проведенного исследования следует отметить следующее: прием монтелукаста натрия (Сингуляра) является эффективным методом лечения как в качестве монотерапии, так и при включении в комплексную базисную терапию БА легкого течения у детей. Кроме того, Сингуляр оказывает существенный лечебный эффект на основные симптомы персистирующего АР, который часто сопутствует БА. И наконец, этот препарат в значительной мере уменьшает НГРБ, что подтверждено выраженным снижением ответа бронхов на ингаляции возрастающими концентрациями NaСl.
Таким образом, Сингуляр может быть рекомендован к применению и в качестве альтернативной монотерапии низким дозам ингаляционных кортикостероидов, и как дополнительный препарат для усиления эффективности базисного лечения БА легкой степени тяжести персистирующего течения у детей с сопутствующим АР.

Таблица 1. Пороговые концентрации растворов NaCl
Таблица 2. Оценка уровня контроля над симптомами БА
Таблица 3. Влияние лечения Сингуляра на течение аллергического ринита (в баллах)

Литература
1. Баранов А.А., Балаболкин И.И. Детская аллергология (Руководство для врачей). М. 2006. С. 7, 121–135.
2. Ульрих В., Балахандра Дасс С. Обзор современных данных о результатах применения монтелукаста при монотерапи легкой астмы у детей.
3. Стандартизация тестов легочной функции. Официальный отчет Европейского респираторного общества // Пульмонология. 1993 (Приложение). 92 с.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 2–е изд. М.: Издательский дом «Русский врач», 2007. 100 с.
5. Трусова О.В. Реактивность бронхов у детей, больных бронхиальной астмой, и влияние на нее различных факторов: Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2004. 165 с.
6. Barnes P.J. New concepts in the pathogenesis of bronchial hyperresponsiveness and asthma // J. Allergy Clin. Immunology. 1989. Vol. 83. № 6. P. 1013–1025.
7. Woolcock A.J., Salome C.M., Keena V.A. Reducing the severity of bronchial hyperresponsiveness // Am. Respir. Crit. Care Med. 1991. Vol. 143. № 3, pt. 2. P. S75–S77.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak