Оперативное лечение по поводу тератодермоидной опухоли, провоцировавшей хронический нагноительный процесс в грудной клетке у женщины 20 лет

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 12.11.2014 стр. 1881
Рубрика: Болезни дыхательных путей

Для цитирования: Ясногородский О.О., Шулутко А.М., Талдыкин М.В., Качикин А.С., Гандыбина Е.Г., Винарская В.А. Оперативное лечение по поводу тератодермоидной опухоли, провоцировавшей хронический нагноительный процесс в грудной клетке у женщины 20 лет // РМЖ. 2014. №25. С. 1881

Тератомы (дермоиды) представляют собой группу новообразований, состоящих из различных тканевых элементов и органообразных образований, содержащих ткани, не встречающиеся в данной локализации [1]. Lebert в 1858 г. впервые предложил разделять тератоидные образования на тератомы и дермоидные кисты. Это определение получило широкое распространение. Lappily предложил делить опухоли такого рода на 3 типа:

1. Эпидермоидные кисты – производные эктодермы, состоящие из чешуйчатого эпителия с подлежащей фиброзной тканью, наполненные жидким содержимым с примесью дегенеративных и десквамативных клеток.
2. Дермоидные кисты, выстланные слоистым чешуйчатым эпителием с дополнительными элементами кожи, волосами, потовыми и сальными железами.
3. Тератомы – производные всех 3-х слоев (эктодермы, мезодермы и энтодермы), содержащие мышечную, нервную и костную ткани, зубы, ткани желез, целые органы и даже частично развитый плод.
А.И. Абрикосов и А.И. Струков в 1961 г. предложили делить тератоидные образования с морфологических позиций на 3 группы:
1. Гистоидные тератомы, состоящие из эпидермиса, представленные в виде небольших кист.
2. Органоидные тератомы, представленные дермоидными кистами, выстланными многослойным плоским эпителием, содержащие салоподобные массы, волосы и т. д.
3. Организмоидные тератомы (эмбриомы) – опухолевидные образования, содержащие различные ткани или зачатки разных органов.
Тератомы подразделяются на зрелые (доброкачественные) и незрелые (злокачественные) [2].
Гистологически в доброкачественных тератомах могут содержаться производные как минимум 2-х из 3-х зародышевых листков: эктодермального (кожа и волосы), мезодермального (кости, жир, мышцы) и эндодермального (дыхательный эпителий, ЖКТ) [3].

Впервые тератома средостения была описана Rubino в 1810 г., в отечественной литературе – А.П. Буйвидом в 1889 г.
По данным некоторых авторов, тератомы переднего средостения уступают по частоте только неврогенным опухолям и встречаются в 10–15% случаев всех опухолей средостения [2, 4]. Наиболее часто они располагаются загрудинно, в среднем отделе переднего средостения, нередко выступая в ту или иную половину грудной клетки [1].
И.В. Юрасов (1934) и З.В. Гольберт описали по одному случаю парагрудинного расположения тератомы, когда опухоли находились, по сути, в плевральной полости вне средостения. По мнению З.В. Гольберта и соавт., эти тератомы первоначально развились в средостении (наличие ножки и субплевральная локализация образования) и постепенно переместились в ту или иную половину грудной полости.
Легочные тератомы обычно проявляются в возрасте 20–40 лет, чаще у женщин. Пациенты предъявляют жалобы на боли в грудной клетке, кровохарканье, кашель, отхаркивание волос, что является наиболее специфическим симптомом [5].

Рентгенологическая семиотика тератом средостения весьма разнообразна. Она зависит от локализации опухоли, ее формы, объема, структуры, наличия вторичных изменений при осложнениях. На обзорных рентгенограммах наиболее частым признаком объемного образования средостения является изменение его формы. При наличии объемного образования происходит сглаживание дуг контура средостения или на нем появляются дополнительные выпячивания. На рентгенограммах в боковой проекции объемные образования средостения выявляются в виде дополнительной тени. Важный диагностический симптом объемных образований переднего средостения – понижение прозрачности ретростернального пространства. Этот симптом выявляется на рентгенограммах и томограммах грудной клетки в боковой проекции.

Большое диагностическое значение имеет обычная линейная томография, причем наиболее информативной является томография в боковой проекции, выполненная в сагиттальной и парасагиттальных плоскостях [6]. При компьютерной томографии (КТ) грудной клетки в средостении определяется наличие дополнительного образования, состоящего из мягкотканного компонента (практически во всех случаях), жидкостного компонента (88%), жира (76%), кальцинатов (53%) [7]. Рентгенологически при тератоидных кистах может наблюдаться симптом, описанный Phemistek et al. (1936), который заключается в большей интенсивности нижних отделов тени, вызванной перемещением жировых капелек или кусочков в верхние отделы кисты. Граница между участками содержимого кисты с различным удельным весом выявляется в виде горизонтального уровня, перемещающегося при изменении положения тела. При наличии свища или связи с бронхом у одного больного наблюдали просветление в виде шаровидной полости [8].

Дифференциальная диагностика при тератомах такой локализации проводится с тимомами, внутригрудным зобом, аневризмами аорты, туберкулемами и парамедиастинальными осумкованными плевритами [1].
Методом выбора является хирургическое лечение – удаление тератодермоидной опухоли. По данным Н.Ю. Левашова [5], в 4% случаев возникает необходимость дополнительного удаления доли легкого, в 8% – краевой резекции легкого, в 6% – частичной перикард­эктомии.

Тератомы средостения могут осложняться, причем самым частым осложнением, по мнению Б.В. Петровского, является инфицирование их самих и окружающих тканей. Инфицирование тератом может приводить к частым пневмониям, плевритам, развитию мощных сращений между самим новообразованием и окружающими его тканями.
Цель данной статьи – продемонстрировать случай сложной диагностики тератодермоидной опухоли переднего средостения, особенности клиники и проведенного хирургического лечения.

Больная И., 20 лет, поступила в стационар 25.01.2012 после приема торакальным хирургом на общегородской консультации. Из анамнеза известно, что ухудшение состояния, проявившееся слабостью, одышкой, лихорадкой до 38,5°С, продуктивным кашлем со зловонной мокротой, появилось в декабре 2011 г., самостоятельное лечение эффекта не имело.
Также известно, что в 2007 г. у пациентки при плановом флюорографическом исследовании было заподозрено образование переднего средостения, по поводу чего проводилось обследование в онкологическом стационаре, где была выполнена трансторакальная пункция, диагноз был снят. В течение 1 нед. после пункции у пациентки появились жалобы на слабость, лихорадку до 39°С, одышку, боли в правой половине грудной клетки, малопродуктивный кашель. Была госпитализирована, получила курс лечения в стационаре по поводу тотальной эмпиемы плевры справа, который включал в себя стандартную консервативную терапию и дренирование правой плевральной полости в течение 50 дней. Выписана без дренажа в удовлетворительном состоянии, при рентгенологическом исследовании перед выпиской патологии органов средостения и правой половины грудной клетки не определялось. В 2008 г. пациентка поступила повторно с клинико-рентгенологической картиной распространенной эмпиемы плевры справа, вновь были проведены дренирование правой плевральной полости и курс консервативной терапии с хорошим клиническим и рентгенологическим эффектом. В течение 2-х лет жалоб со стороны бронхолегочной системы у пациентки не было. Больной представлены данные рентгенологического исследования грудной клетки от 2007 г. (рис. 1). Заключение: тотальная простая эмпиема плевры справа.

Данные рентгенологического исследования от 2008 г. представлены на рисунках 2, 3. Заключение: ограниченная простая эмпиема плевры справа.
По результатам КТ грудной клетки от 2008 г. (рис. 4) сделано заключение: справа пристеночная тень, обусловленная скоплением жидкости.
При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. После курса проведенной антибактериальной терапии отмечает снижение температуры тела до 37,3°С в вечернее время, кашель редкий, непродуктивный, одышки нет. Дыхание аускультативно умеренно, ослаблено в нижних отделах слева, хрипов нет. Перкуторно звук легочный. Прочие органы и системы органов – без патологии. АД – 115/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 82/мин, частота дыхания – 18/мин. В клиническом анализе крови от 25.01.2012 отмечено повышение уровня лейкоцитов – 16,7х109/л.
В клиническом анализе мочи от 26.01.2012: умеренное повышение уровня белка.
В биохимическом анализе крови от 26.01.2012: патологии не выявлено.
Пациентке выполнена рентгенография грудной клетки (рис. 5). Заключение: средне-долевая пневмония с абсцедированием.
ФБС от 08.02.2012: эндообразований не выявлено, диффузный правосторонний бронхит 1 ст.
ФББ: пролиферирующий бронхиальный эпителий с плоскоклеточной метаплазией, воспалительной инфильтрацией.
ЭХО-КГ от 07.02.2012: фракция выброса – 75%, глобальная и локальная сократимость не нарушены.
ФВД от 07.02.2012: данных за снижение вентиляционной способности легких не выявлено.
УЗИ брюшной полости от 06.02.2012: спленомегалия.
В посеве мокроты: S. aureus, C. krusei.
ЭКГ (динамика): ритм синусовый. Отклонение электрической оси сердца влево.
Выполнена повторная КТ грудной клетки (рис. 6). Заключение: в правом легком в верхней и средней долях визуализируется полость неправильной формы, вокруг участки грубого пневмофиброза.
Предоперационный диагноз – хронический абсцесс средней доли правого легкого. Больной было предложено оперативное лечение, которое было выполнено в плановом порядке 15.02.2012.
Интраоперационно: плевральная полость облитерирована, плотные шварты. Легкое выделено из спаек, преимущественно экстраплеврально. Проведены плеврэктомия, декортикация легкого. В верхнем этаже переднего средостения обнаружено кистозное опухолевидное образование размерами 8х12,5х5 см. Верхняя и средняя доли фиксированы к образованию, которое между ними распространяется к корню легкого. Опухоль отделена от переднего средостения, элементов корня легкого при помощи диатермокоагуляции, от верхней и средней долей – при помощи аппаратов УДО-30 и УДО-60 по типу краевой резекции. Отмечено наличие бронхиального свища из верхней доли к кисте (пересечен УДО-60).

Осложнение образования, проявившееся хроническим гнойным процессом в правой плевральной полости (хроническая эмпиема), значительно затруднили пневмолиз, доступ к опухоли и определили объем операции: плеврэктомия с декортикацией легкого, краевая резекция верхней и средней долей, удаление опухоли средостения.
Послеоперационный период протекал гладко. В 1-е сут после операции правое легкое полностью расправилось. Проведен курс антибактериальной профилактики гнойных осложнений. По дренажам из плевральной полости в 1-е сут после операции выделилось 500 мл серозно-геморрагической жидкости, в течение 6 дней количество отделяемого за 1 сут уменьшилось до 50 мл, дренажи удалены на 7-е сут после операции. Операционная рана зажила первичным натяжением.

При рентгенологическом исследовании 16.02.2012 (рис. 7): определяются линии скобочного шва, в правой плевральной полости шварты, очаговых и инфильтративных теней нет.
Патогистологическое исследование № 450/22: зрелая терато-дермоидная киста (в полости кисты кожа и волосы). Прилегающая ткань фиброзирована с признаками ангиоматоза и выраженного полнокровия, остатками ткани тимуса.
При контрольном осмотре через 1 мес. – жалобы на умеренные боли в области торакотомного разреза (рубец без признаков воспаления), температура тела в норме, рентгенологически определяются линии скобочного шва, очаговых и инфильтративных теней нет.

Через 1 год после выполнения оперативного вмешательства состояние удовлетворительное, никаких жалоб пациентка не предъявляет. При рентгеноскопии грудной клетки очаговых и инфильтративных теней нет.






Литература
1. Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. М., 1977.
2. Степанов Э.А. Опухоли и кисты грудной полости у детей. М.: Медицина, 1975.
3. Saini M.L., Krishnamurthy S., Kumar R.V. Intrapulmonary mature Teratoma Department of Pathology, Kidwai Memorial Institute of Oncology, Bangalore, India. Department of Surgery, Kidwai Memorial Institute of Oncology, Bangalore, India.
4. Диагностика злокачественных новообразований: Сб. статей. М., 1998.
5. Левашов Н.Ю. Тератома переднего средостения с полностью сформированным участком челюсти // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 11. С. 47–48.
6. Комплексная лучевая диагностика опухолей и кист средостения // Медицинская газета. 2003. № 9.
7. Zisis C., Rontogianni D., Stratakos G., Voutetakis K., Skevis K., Argiriou M., Bellenis I. Teratoma occupying the left hemithorax Department of Cardiothoracic Surgery, Evangelismos General Hospital, Athens. Department of Pathology, Evangelismos General Hospital, Athens Department of Critical Care and Respiratory disease, Evangelismos General Hospital, Ipsilantou 45-47, Athens.
8. Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Козлов В.В., Седых С.А. Гигантская тератома средостения // Рос. онкол. журнал. 1998. № 1. С. 59–62.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak