Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра: вопросы рациональной терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 04.03.2014 стр. 374
Рубрика: Болезни дыхательных путей Актуальная проблема

Для цитирования: Заплатников А.Л., Короид Н.В., Гирина А.А., Коровина Н.А. Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра: вопросы рациональной терапии // РМЖ. 2014. №5. С. 374

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – группа острых инфекционных заболеваний органов дыхания, которые различаются по этиологии (вызываются различными респираторными вирусами), но имеют сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические характеристики [1–3].

Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника. ОРВИ являются самыми распространенными инфекционными заболеваниями у детей. При этом наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные (РС) и аденовирусы [1–4]. Следует отметить, что этиологическая структура ОРВИ непостоянна и может меняться даже на протяжении одного эпидемического сезона. Так, если в сентябре – декабре 2012 г. в России основными возбудителями ОРВИ являлись вирусы парагриппа 1-го, 2-го и 3-го типов, аденовирусы и РС-вирусы, то на пике сезонного подъема заболеваемости (конец января – начало марта 2013 г.) в структуре циркулирующих вирусов стали доминировать вирусы гриппа. При этом наиболее часто выявляли вирус гриппа А(Н1N1)2009 (14,8%), тогда как в начале эпидемического сезона его активность, так же как и активность вирусов гриппа А(Н3N2) и В, была умеренной – частота их выделения не превышала 1,2–3%. В дальнейшем – в последние недели сезонного подъема заболеваемости – среди гриппозных возбудителей стал доминировать вирус гриппа В [5].

Основной механизм передачи инфекции при ОРВИ – аэрогенный. Инкубационный период – от 2 до 5 сут (в среднем 2–3 сут). После проникновения вирусных возбудителей в клетки эпителия респираторного тракта происходит их репликация. Образующиеся дочерние вирионы выходят из пораженных клеток, инфицируют здоровые клетки, в которых в свою очередь начинается вирусная репликация. Эти процессы инициируют активацию иммунного ответа, что сопровождается усилением продукции и синтеза провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, интерферон и др.). В результате развивается острое катаральное воспаление слизистых верхних дыхательных путей, что клинически проявляется затрудненным носовым дыханием, болью и першением в горле, насморком, чиханием. Одновременно с локальным распространением дочерних вирионов возможна непродолжительная виремия. При этом виремия, как правило, носит транзиторный характер и не приводит к генерализации инфекции, но при определенных условиях (недоношенность, морфофункциональная незрелость, иммунодефицитные состояния и др.) может способствовать тяжелому течению заболевания и развитию осложнений.

Развивающиеся при этом лихорадка, озноб, ухудшение аппетита, недомогание и другие общие симптомы возникают не только из-за кратковременной виремии, но и в результате системного воздействия на организм провоспалительных цитокинов. Следует отметить, что, несмотря на некоторые особенности клиники ОРВИ в зависимости от этиологии, в целом картина заболевания складывается из однотипных общих (лихорадка, недомогание, головная боль и др.) и местных (кашель, чихание, насморк, заложенность носа, боль в горле и др.) симптомов. Выраженность клинических проявлений ОРВИ может быть весьма вариабельна и обусловлена целым рядом факторов. При этом тяжесть состояния ребенка может зависеть не только от вирулентности возбудителя, но и от индивидуальных и возрастных особенности организма, сопутствующих заболеваний и фоновых состояний [1–3, 6].

Лечение. Основными принципами лечения ОРВИ, как и других инфекционных заболеваний, являются: адекватный уход за ребенком, правильное питание и назначение дополнительного питья, а также рациональное использование медикаментозной терапии. В настоящем сообщении мы более подробно остановимся на современных возможностях медикаментозной терапии ОРВИ у детей.

Противовирусная терапия ОРВИ. Для этиотропного лечения ОРВИ у детей используются специфические и неспецифические противовирусные лекарственные средства [1, 2, 7]. При этом возможности специфической этиотропной терапии ОРВИ ограничены и представлены только препаратами противогриппозного действия. К неспецифическим противовирусным лекарственным средствам относятся интерфероны и их индукторы.

Специфическим противогриппозным действием обладают римантадин и его производные, а также более современные осельтамивир и занамивир [7]. Производные римантадина в последние годы используются редко, что обусловлено не только узким спектром действия (преимущественно вирусы гриппа А2), но и высоким уровнем резистентности возбудителей гриппа к препарату. Осельтамивир и занамивир являются специфическими противогриппозными препаратами, которые избирательно ингибируют нейраминидазу всех вирусов гриппа типа А и В [7]. Особо следует отметить, что противогриппозные препараты не действуют на другие респираторные вирусы, в связи с чем их назначение оправданно только при установлении гриппозной этиологии заболевания или при типичной клинической картине гриппа в условиях эпидемического подъема заболеваемости.

Неспецифическая этиотропная терапия ОРВИ проводится препаратами интерферона и его индукторами [1, 2, 6]. Широкий спектр действия данной группы лекарственных средств обусловлен универсальным противовирусным эффектом интерферона. При этом выбор неспецифических противирусных препаратов для лечения ОРВИ у детей должен основываться не только на их эффективности и безопасности, но и учитывать возрастные ограничения (рис. 1). Учитывая, что использование вирусологической экспресс-диагностики в широкой практике ограничено, а верификация этиологии, основанная только на клинических данных, носит лишь предположительный характер, предпочтение при лечении ОРВИ у детей отдается препаратам с широким противовирусным спектром действия (интерфероны и индукторы эндогенного интерферона). При этом максимальный терапевтический эффект различных противовирусных препаратов достигается только при их своевременном назначении – с первых часов заболевания.

Симптоматическая терапия. Цель симптоматической терапии при ОРВИ – уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие ребенка и при определенных обстоятельствах могут привести к развитию осложнений. Для купирования наиболее частых симптомов ОРВИ (лихорадка, кашель, насморк) используются жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также лекарственные средства от кашля.

Антипиретики. Лихорадка – один из общих симптомов ОРВИ. Повышение температуры тела при инфекционном воспалении является защитно-приспособительной реакцией организма. При этом перестройка процессов терморегуляции способствует активизации специфических и неспецифических иммунных реакций и направлена в конечном счете на санацию организма от инфекционных возбудителей. Поэтому при хорошем самочувствии у исходно здоровых детей повышение температуры тела в пределах 38–39oС не требует проведения жаропонижающей терапии. При этом можно ограничиться физическими методами охлаждения. В то же время у детей из группы риска по развитию осложнений (возраст до 2 мес., тяжелые заболевания органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболические нарушения, фебрильные судороги в анамнезе) антипиретики назначают даже при невысоком подъеме температуры тела.

Следует подчеркнуть, что принятие решения о необходимости применения антипиретиков при ОРВИ должно быть основано не только на показателях уровня гипертермии, обязательно должны учитываться клинические симптомы и самочувствие ребенка. Важно проанализировать, как ребенок переносит лихорадку, изменяются ли при этом его поведение, активность, аппетит и т. д. Так, если у исходно здорового ребенка повышение температура тела до 38,5–39oС не сопровождается нарушением самочувствия, плохим аппетитом, отказом от питья, а кожа его влажная, розовая, ладони и стопы теплые, то от назначения жаропонижающих препаратов можно воздержаться, ограничиваясь физическими методами охлаждения. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени повышения температуры тела, отмечается ухудшение состояния, имеются озноб, миалгии, плохое самочувствие, бледные и сухие кожные покровы, холодные дистальные отделы конечностей и другие проявления, антипиретики, наряду с другими способами терапии токсикоза, должны быть назначены незамедлительно (рис. 2, 3).

Антипиретиками выбора у детей раннего возраста являются парацетамол и ибупрофен [2, 8, 9]. Парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10–15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен – 5–10 мг/кг массы тела на прием. Повторное применение препаратов возможно не ранее чем через 4–6 ч. Только в тех случаях, когда применение парацетамола или ибупрофена невозможно (непереносимость, рвота, диарея и др.) или неэффективно (токсикоз и др.), показано парентеральное назначение метамизола. Метамизол целесообразно использовать в дозах, не превышающих 5 мг/кг (0,02 мл 25% р-ра метамизола на 1 кг массы тела) на введение у младенцев, и 50–75 мг/год жизни (0,1–0,15 мл 50% р-ра метамизола на год жизни) на введение – у детей в возрасте старше 1 года [2, 8].

Повышение температуры тела при ОРВИ в течение 5 дней и более требует уточнения причин пролонгации лихорадочного периода. При этом в первую очередь необходимо исключить возможные бактериальные осложнения ОРВИ (пневмония, синусит и др.), а также обострение имеющихся у ребенка хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (пиелонефрит, аденоидит и др.) [2, 8, 9].

Назальные деконгестанты. Насморк – одно из наиболее частых клинических проявлений ОРВИ. В результате вирусного поражения слизистой носа развиваются гиперемия, отек и гиперсекреция. Это приводит к уменьшению просвета носовых ходов и затруднению носового дыхания. Для купирования насморка у детей до 12 лет разрешены только местные деконгестанты. Механизм их действия основан на активации α-адренорецепторов сосудов слизистой носа. В результате этого достигается сосудосуживающий эффект, сопровождающийся уменьшением отека, ринореи и улучшением носового дыхания. Среди топических деконгестантов в настоящее время наибольшее предпочтение отдают производным имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин и др.) и бензолметанола (фенилэфрин) [7, 10]. Оптимальная продолжительность курсового применения деконгестантов не должна превышать 3–5 дней.

Современные назальные деконгестанты при строгом соблюдении официальных рекомендаций хорошо переносятся и характеризуются высоким профилем безопасности. В то же время следует помнить, что при нарушении режима дозирования могут развиться не только местные (медикаментозный ринит, атрофия слизистой носа), но и системные (тахикардия, сердечная аритмия, повышение АД, беспокойство, нарушения сна) нежелательные эффекты, а в крайне тяжелых случаях – гипотермия и угнетение ЦНС вплоть до комы [7, 10].

Противокашлевые, отхаркивающие и муколитические препараты. Кашель – один из частых симптомов ОРВИ – является защитным рефлексом, направленным на санацию дыхательных путей при неэффективности мукоцилиарного клиренса. Лекарственные средства от кашля, в зависимости от механизма действия, представлены противокашлевыми, муколитическими и отхаркивающими препаратами.

Муколитики – препараты, механизм действия которых основан на их способности разжижать густой секрет. Отхаркивающие лекарственные средства поддерживают кашлевой рефлекс и способствуют нормализации состава мокроты. К противокашлевым препаратам относятся те лекарственные средства, которые угнетают кашлевой рефлекс [7, 11–14].

В группе противокашлевых препаратов различают центральные (угнетают кашлевой центр в продолговатом мозге) и периферические (снижают активность рецепторов периферических нервных окончаний). К противокашлевым лекарственным средствам центрального действия относят наркотические (кодеинсодержащие) и ненаркотические (бутамират (Синекод), окселадин, глауцин, декстрометорфан и др.) препараты.

Наркотические антитуссивные препараты обладают выраженным противокашлевым эффектом, но имеют низкий профиль безопасности, т. к. характеризуются серьезными побочными явлениями, среди которых наиболее значимы угнетение дыхательного центра и развитие медикаментозной зависимости. Учитывая это, наркотические противокашлевые препараты в педиатрической практике используются достаточно редко и только по особым показаниям. В то же время такие ненаркотические противокашлевые лекарственные средства, как бутамират (Синекод), не уступают по эффективности кодеинсодержащим препаратам, но при этом не оказывают угнетающего влияния на дыхательный центр и не вызывают привыкания.

Выбор конкретных средств от кашля при лечении ОРВИ у детей проводится на основе детального анализа клинических особенностей (рис. 4). При этом оценивают его частоту, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер.

Так, назначение противокашлевых препаратов при ОРВИ может быть оправданно с первых дней заболевания, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель (рис. 4). При этом наиболее часто используют бутамират (Синекод), который хорошо известен врачам-педиатрам. Это объясняется его высокой клинической эффективностью и безопасностью, которые были доказаны при использовании у детей, начиная с 2-месячного возраста. Синекод обладает не только противокашлевым, но и умеренным противовоспалительным действием, а также способствует умеренной бронходилатации и снижению сопротивления дыхательных путей, что определяет потенцирование терапевтического эффекта. Препарат быстро и полностью всасывается при приеме внутрь. Период полувыведения бутамирата составляет 6 ч. При повторном назначении препарата его концентрация в крови остается линейной и кумуляции не наблюдается. Метаболиты бутамирата также обладают противокашлевой активностью. В целом высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость бутамирата (Синекод) отмечены при лечении непродуктивного кашля у детей с различными инфекциями респираторного тракта (коклюш, хламидиоз, микоплазмоз и др.), а также при использовании для подавления кашлевого рефлекса в пред- и послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах и бронхоскопии [7].

Режим дозирования препарата Синекод (раствор –капли): детям в возрасте от 2 мес. до 1 года – по 10 кап. 4 р./сут; детям от 1 до 3 лет – по 15 кап. 4 р./сут; детям 3 лет и старше – по 25 кап. 4 р./сут (рис. 5).

При использовании препарата Синекод (сироп) рекомендуют следующие дозировки: детям 3–6 лет – по 5 мл 3 р./сут; детям 6–12 лет – по 10 мл 3 р./сут; детям 12 лет и старше – по 15 мл 3 р./сут (рис. 6). Препарат назначают перед едой. Особо следует подчеркнуть, что при соблюдении рекомендуемых режимов дозирования Синекод характеризуется хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности [7, 15].

При кашле с густой вязкой трудноотделяемой мокротой показано назначение муколитиков. В тех случаях, когда кашель редкий, а скудная мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы отхаркивающие препараты (рис. 4).

Таким образом, в настоящее время в арсенале врача-педиатра имеются эффективные и безопасные лекарственные средства, позволяющие быстро купировать основные симптомы ОРВИ. При этом задачи, стоящие перед практикующим врачом при выборе лекарственных средств для лечения детей с ОРВИ, требуют не только глубоких знаний патогенеза заболевания, механизмов действия используемых препаратов и их побочных эффектов, но и обязывают в каждом конкретном случае индивидуализировать лечебную тактику.

Материалы разработаны при поддержке
ООО «Новартис Консьюмер Хелс»

Рис. 6. Режим дозирования препарата Синекод (сироп)
Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak