О возможности развития обструктивных заболеваний легких, связанных с воздействием вредных производственных факторов, известно на протяжении нескольких столетий. С развитием промышленности уже в XVI в. стали появляться специальные работы о профессиональных заболеваниях легких. В 1556 г. Агрикола, немецкий врач и металлург, в работе «О горном деле и металлургии» описал тяжелые профессиональные заболевания горняков. Позже вышла книга врача и химика эпохи Возрождения Парацельса «О горной чахотке и других горных болезнях», в которой дана клиническая картина заболевания горняков, сопровождавшегося лихорадкой, одышкой, кашлем, похуданием. Парацельс обратил внимание на непродолжительность жизни горняков в результате тяжелых условий труда и частых заболеваний. Раннюю смерть Парацельса многие историки связывают с его работой на горно-металлургических предприятиях в Тироле. В XVII в. Мартин Пане опубликовал работу о болезнях горнорабочих и плавильщиков металла.
На повышенную заболеваемость обструктивными заболеваниями легких у рабочих текстильных фабрик Московского промышленного региона обращали внимание российские санитарные врачи Е.Н. Дементьев, Ф.Ф. Эрисман [2].
При этом большинство авторов до начала ХХ в. хронический бронхит рассматривали как проявление пневмофиброза, а не как самостоятельное заболевание. Так, до середины ХХ в., когда признавалась только единственно возможная форма пневмокониоза – силикоз, возникла необходимость нозологически оценить бронхолегочную патологию от воздействия других видов пыли, кроме силикогенной. Сторонник точки зрения на пневмокониоз как только на силикоз Н.А. Вигдорчик [3] полагал, что бронхолегочная патология, приписываемая «мифическим» пневмокониозам от воздействия других видов пыли, представляет собой бронхопневмонии:
«…если нечему сопутствовать, т. е. нет кварцевой пыли, эти явления являются единственными, и сопутствующая им клиническая картина приобретает характер самостоятельной нозологической формы, хронической бронхопневмонии». Изменения бронхов при самом силикозе в виде гиперемии слизистой бронхов, ее утолщения, увеличения количества секрета и его вязкости, учащения и усиления кашля трактовались им с позиций компенсаторности, как реакция для увеличения зоны контакта запыленного воздуха со слизистой оболочкой и удаления пыли [3].
В классификацию пневмокониозов от 1958 г. хронический пылевой бронхит был уже включен как одна из его клинических форм, наряду с бронхоэктазами и эмфиземой легких [4, 5].
Позднее развитие пылевых бронхитов несиликотической природы получило и гигиеническое обоснование в работах Б.Т. Величковского и Б.А. Кацнельсона [6]. Оно сводилось к дисперсности пыли. Крупные пылевые частицы, оседающие в дыхательных путях, рассматривались авторами как этиологический фактор пылевого несиликотического бронхита, в отличие от силикозоопасной пыли с размерами частиц в 1–2 мкм, достигающих легочной паренхимы. Авторы полагали, что концентрация пыли и степень ее дисперсии играют в развитии пылевого непневмокониотического бронхита большую роль, чем содержание в ней двуокиси кремния. Иными словами, силикозогенность и бронхопатогенность объяснялись ими разными, независимыми друг от друга физическими и химическими свойствами пыли кремнезема. Вполне понятно, что такая точка зрения исключала бронхит из признаков силикоза.
В СССР в список профессиональных болезней пылевой бронхит внесен в 1970 г. В 1972 г. вышла в свет первая монография М.В. Евгеновой и соавт., посвященная пылевому бронхиту [7]. Считается, что пылевые бронхиты возникают при вдыхании преимущественно умеренно агрессивных смешанных пылей. Возможны случаи развития этого заболевания у лиц, имеющих контакт с различными, в т. ч. так называемыми фиброгенными (содержащими диоксид кремния) видами пыли. Постановка диагноза «хронический бронхит» основывается на таких клинических критериях, как наличие кашля и выделение мокроты не менее чем в течение 3 мес. на протяжении 2 лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей и легких. При этом хронический бронхит рассматривается как периодически обостряющийся воспалительный процесс, характеризующийся поражением бронхиального дерева диффузного характера [8, 9].
Потенциально опасными производствами, работа на которых способствует развитию хронического пылевого бронхита, считаются литейное производство, предприятия горнорудной, машиностроительной, строительной промышленности, сельское хозяйство и др. Потенциально опасные профессии: шахтеры, угольщики, металлурги, производители цемента, работники ткацких фабрик, зернотоков, элеваторов и др. Хронический пылевой бронхит был диагностирован у шахтеров, машиностроителей, рабочих зернового производства: мукомолов, зернодробильщиков, работников элеваторов, а также у каменотесов, золотоискателей, работников горнодобывающей и горнорудной промышленности. Бронхитогенными факторами являются различные виды минеральной и органической пыли, с образованием которой связаны многие производственные процессы в различных отраслях промышленности и сельском хозяйстве. Например, в горнорудной, угледобывающей промышленности, при электросварочных работах, производстве строительных материалов, обработке сельскохозяйственных продуктов, на металлургических, металлообрабатывающих, машиностроительных, текстильных предприятиях [8–10].
Воздействие промышленной пыли может усугубляться другими неблагоприятными производственными факторами: микроклиматом, тяжелым физическим трудом, неблагоприятными факторами внешней среды (гелеометеофакторы), а также возрастом, курением, которое потенцирует действие промышленных аэрозолей, инфекциями, заболеваниями верхних дыхательных путей, генетической предрасположенностью, в т. ч. дефицитом α1-антитрипсина, низким социально-экономическим статусом.
Пылевым частицам различных кристаллического строения и химических свойств присущи различные типы взаимодействия с поверхностью фагоцитов, т. е. различная степень цитотоксичности [8]. Однако степень цитотоксичности пыли является далеко не единственной характеристикой ее патологических качеств. Еще одним важным свойством пыли является ее агрессивность. Высокая агрессивность определяется либо высокой цитотоксичностью пыли, либо ее высокой концентрацией. Низкоагрессивные пыли, напротив, характеризуются либо низкой цитотоксичностью, либо низкой концентрацией [8]. Таким образом, высокоцитотоксичные пыли в низкой концентрации могут обладать малофиброгенными свойствами и вызывать хронический пылевой бронхит [10].
Степень цитотоксичности пыли определяет характер экзогенного выброса активных форм кислорода (АФК) фагоцитами: при контакте лейкоцита с высокоцитотоксичными пылевыми частицами избыточное образование АФК наблюдается сразу, а при фагоцитозе низкоцитотоксичной пыли этот процесс развивается только в терминальном периоде жизни гипертрофированного кониофага. Эти 2 пути обусловливают различные механизмы удаления осевших в органах дыхания высоко- и низкоцитотоксичных пылевых частиц и неодинаковую локализацию вызываемых ими патологических изменений. Так, низкоцитотоксичные пыли (угольная и др.) удаляются главным образом внутри кониофагов по мукоцилиарному эскалатору респираторного тракта. Это обстоятельство приводит к развитию преимущественно хронического пылевого бронхита – бронхита выведения [10].
Фиброгенные свойства низкоцитотоксичных пылей обусловливаются не только их взаимодействием с макрофагами, но и химической активностью компонентов, вызывающих повреждение бронхолегочных структур с последующим развитием диффузного склероза. Поражение бронхов и развитие патологического процесса в них может вызывать любая минеральная пыль, а характер выявляемых при этом бронхологических и гистологических поражений не зависит от вида вызвавшей их пыли. Кроме того, перибронхиальный склероз при бронхите является следствием поражения бронхов, а не дальнейшим развитием интерстициального процесса [10, 11].
В.В. Косарев [12] высказал предположение, что при воздействии малофиброгенных пылей в интерстициальной ткани легких и бронхов развивается единый патологический процесс, соответствующий понятию «пылевая болезнь легких» как самостоятельной нозологической единицы, отличной от пневмокониоза. Последний развивается только от воздействия высокофиброгенных пылей.
Многообразием состава и характера действия промышленных аэрозолей объяснялась возможность развития различных форм профессиональной бронхолегочной патологии, отличающихся патогенезом и клиническими проявлениями [13]. Согласно представлениям отечественных профпатологов и «Списку профессиональных заболеваний», утвержденному приказом № 90 МЗ и МП РФ «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» (действовал до 1 января 2012 г.), считалось, что хронический пылевой бронхит неоднороден и может быть представлен различными формами – от простого фиброгенного до токсико-пылевого, аллергического, когда основной причиной его возникновения являются токсичные соединения и гаптены, находящиеся в производственной пыли [15].
Классификация профессионального бронхита [16]
1. По этиологии в зависимости от состава и характера действующего промышленного аэрозоля:
– профессиональный пылевой бронхит от воздействия условно инертной пыли, не обладающей токсическим и раздражающим действием;
– профессиональный токсико-пылевой бронхит от воздействия пыли, токсических, раздражающих и аллергизирующих веществ.
2. По патоморфологическим и эндоскопическим признакам:
– катаральный;
– катарально-атрофический;
– катарально-склерозирующий.
3. По клинико-функциональным данным:
– необструктивный;
– обструктивный;
– астматический;
– эмфизематозный бронхит с трахеобронхиальной дискинезией.
За рубежом долгое время к вопросу связи хронического бронхита с профессией относились скептически. В Великобритании хронический бронхит был официально включен в список профессиональных заболеваний лишь в сентябре 1993 г. В 1994 г. данное решение немедленно привело к появлению большого количества случаев (около 4000) связи бронхита с профессией [17].
При этом параллельно в общетерапевтической и пульмонологической практике на протяжении XIX–XX вв. происходил поиск клинико-патогенетически оправданного термина, наиболее точно отражающего этиопатогенез при обструктивных заболеваниях легких. В различные периоды использовались различные термины: «хроническая неспецифическая легочная чахотка», «хроническая пневмония», «хронический бронхит», «хроническая интерстициальная пневмония», «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ).
В сентябре 2000 г. на очередном конгрессе Европейского респираторного общества был обнародован проект документа под названием GOLD (GLOBAL Initiative for chronic Obstructive Lung Disease) – результат деятельности экспертов ВОЗ по проблеме ХОБЛ, неоднократно пересматриваемый в последующие годы.
В соответствии с GOLD (2011) ХОБЛ в настоящее время определяется как «…заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, носит неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами» [18]. Основными диагностическими критериями ХОБЛ являются:
• клинические – кашель, выделение мокроты, одышка;
• анамнестические – наличие факторов риска;
• функциональные – постбронходилатационный объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) менее 80% от должного в сочетании с отношением ОФВ1 / жизненная емкость легких (ЖЕЛ) менее 70% (табл. 1).
То есть в период 2000–2012 гг. параллельно существовали термины «хронический пылевой бронхит», «хронический токсический бронхит», «профессиональный бронхит» в профпатологической практике и термин «хроническая обструктивная болезнь легких» в общетерапевтической и пульмонологической практике. При этом воздействие профессиональных аэрополлютантов пылевой и химической этиологии рассматривалось в общетерапевтической и пульмонологической практике как один из ведущих факторов риска развития ХОБЛ наряду с табакокурением, переохлаждением, наследственными факторами.
В данный период проводилось достаточно большое количество исследований, результаты которых свидетельствовали о наличии патогенетической общности различных вариантов профессионального бронхита (хронического пылевого бронхита, хронического токсико-пылевого бронхита, хронического токсического бронхита) и ХОБЛ в общетерапевтической и пульмонологической практике.
Многие авторы высказывали мнение о необходимости включения в приказ № 90 МЗ и МП от 14.03.1996 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» диагноза «хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия пылевых и/или химических аэрозолей» (ХОБЛ профессионального генеза) и о замене им диагнозов «хронический пылевой бронхит», «хронический бронхит токсико-химической этиологии» [19, 20].
В настоящее время существование ХОБЛ профессиональной этиологии признано мировым научным сообществом. Еще в 2002 г. в список профессиональных заболеваний стран – членов Международной организации труда (МОТ) был включен пункт «Хронические обструктивные заболевания легких» [21]. Последнее обновление списка профессиональных заболеваний МОТ было проведено 25 марта 2010 г. на 307-й сессии административного совета МОТ. Была изменена формулировка ХОБЛ профессиональной этиологии. Раздел 2.1. «Респираторные заболевания» был дополнен подразделом, в котором впервые были перечислены этиологические факторы профессиональной ХОБЛ: «Хронические обструктивные заболевания легких, связанные с трудовой деятельностью и вызванные вдыханием угольной пыли, пыли каменоломен, древесной пыли, пыли от зерновых и сельскохозяйственных работ, пыли животного происхождения, текстильной, бумажной и других видов пыли, образующихся при трудовой деятельности». Также диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» был включен в отечественный перечень профессиональных заболеваний, который в настоящее время после прекращения действия приказа № 90 МЗ и МП РФ регламентируется приказом № 417н МЗ и СР РФ от 27.04.2012 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» (табл. 2).
В настоящее время общепринятым в клинической практике специалистов по медицине труда является деление профессиональной патологии бронхиального дерева на 2 нозологические формы: профессиональный бронхит (occupational (industrial) bronchitis) и ХОБЛ профессиональной этиологии (occupational COPD) [22, 23]. Такое разделение логично и обоснованно вследствие принципиальных различий в течении и исходах заболеваний: если больные хроническим необструктивным бронхитом представляют собой категорию практически никогда не утрачивающих профессиональной пригодности пациентов, то ХОБЛ – это болезнь с фатальным исходом. Существенными являются также различия в тактике ведения таких больных. Хронический необструктивный бронхит в фазе ремиссии либо не требует медикаментозной поддержки, либо вмешательство врача ограничивается назначением муколитической терапии, в отличие от профессиональной ХОБЛ, при которой больной нуждается в постоянном лечении бронходилататорами, не гарантирующем ему полного купирования клинических симптомов и замедления прогрессирования болезни (табл. 3).
На основе клинико-функционального критерия профессиональные болезни бронхиального дерева подразделяются на 2 самостоятельные независимые нозологические формы: хронический профессиональный необструктивный (простой) бронхит (ХПБ) и ХОБЛ профессиональной этиологии (ПЭ). Из классификации исключены трахеобронхиальная дискинезия, астматический бронхит и хроническая пневмония. Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный пролапс, стеноз трахеи и крупных бронхов) – патология, наиболее часто вызываемая бактериальными или вирусными инфекционными агентами либо возникающая при патологической подвижности мембранозной части трахеи; она легко дифференцируется при рентгеноскопии в косой проекции либо эндоскопически при визуализации движения перепончатой части трахеи при кашле. Астматический бронхит и хроническая пневмония являются состояниями, исключенными при 10-м пересмотре из Международной классификации болезней (МКБ-10) [24, 25].
Формулировка развернутого клинического диагноза должна включать [26]:
а) наименование нозологической формы (ХПБ или ХОБЛ ПЭ);
б) тяжесть течения заболевания: для ХПБ – легко или умеренно выраженное, для ХОБЛ ПЭ – легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течение;
в) фазу процесса – обострение или ремиссия;
г) наличие осложнений (дыхательная недостаточность, легочное сердце, недостаточность кровообращения и др.);
д) указание на профессиональный генез заболевания.
Патогенез
В патогенезе ХОБЛ ПЭ важнейшую роль играют угнетение клеточного и гуморального иммунитета – локальное разрушение иммуноглобулинов, снижение уровня интерферона, лизоцима, лактоферрина, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, активная продукция гистамина и других провоспалительных медиаторов, окислительный стресс, нарушение мукоцилиарного клиренса. В норме мукоцилиарный клиренс обеспечивается работой реснитчатого эпителия. Сигаретный дым, дефицит α1-антитрипсина, токсины микроорганизмов вызывают разрушение и уменьшение количества реснитчатых клеток, снижение активности ресничек. В ответ на это происходит гиперпродукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя, что оказывает негативное влияние. Меняется реология бронхиальной слизи: увеличиваются ее вязкость и адгезивность, снижается эластичность, что также способствует ухудшению мукоцилиарного клиренса, мукостазу, а значит, развитию микробной колонизации, нарушению бронхиальной проходимости, нарастанию дыхательной недостаточности [15, 16, 26].
Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование – к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов. Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, т. к. содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.). Воспаление органов дыхания, как правило, сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования.
Изменяется и состав трахеобронхиального секрета: уменьшается содержание воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к увеличению вязкости мокроты. Отмечено, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее продвижения по респираторному тракту. Увеличение вязкости бронхиального секрета способствует повышенной адгезии (прилипанию) патогенных микроорганизмов на слизистых респираторного тракта, что создает благоприятные условия для их размножения. Изменение состава слизи сопровождается и снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина А. В свою очередь инфекционные агенты и их токсины оказывают неблагоприятное воздействие на слизистые дыхательных путей. Следовательно, нарушение дренажной функции бронхиального дерева может привести не только к вентиляционным нарушениям, но и к снижению местной иммунологической защиты дыхательных путей с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса и способствовать его хронизации [18].
Диагностика профессиональной ХОБЛ
Основные симптомы ХОБЛ ПЭ – кашель с мокротой и одышка. Степень их варьирует от одышки при интенсивной физической нагрузке и эпизодического кашля до одышки в покое с признаками правожелудочковой недостаточности и постоянного кашля. При расспросе пациента следует обратить внимание на влияние симптоматики на качество его жизни, частоту, время и длительность обострений ХОБЛ, характеристику мокроты (цвет, консистенция, количество, легкость отхождения). Согласно международным рекомендациям (GOLD, 2011), определяющим и объединяющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить степень тяжести (стадию) ХОБЛ, служит значение показателя ОФВ1 (определяемого после назначения бронхолитических препаратов).
Стадия I: легкое течение ХОБЛ. ОФВ1/ФЖЕЛ <70%. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены незначительно – значение ОФВ1 >80% от должных величин. Обычно, но не всегда ХОБЛ проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты. Поэтому только в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно (данные Европейского респираторного общества), т. е. на этой стадии развития ХОБЛ.
Стадия II: среднетяжелое течение ХОБЛ. ОФВ1/ ФЖЕЛ <70%. При этой стадии пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания. Обструктивные нарушения увеличиваются (50% < ОФВ1 <80% от должных величин). Отмечается усиление симптомов заболевания и одышки, появляющейся при физической нагрузке.
Стадия III: тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ1/ФЖЕЛ <70%. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (30% < ОФВ, <50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.
Стадия IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ1/ ФЖЕЛ<70%. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1 <30% от должных величин или ОФВ1 <50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности).
Поздней постановке диагноза ХОБЛ и запоздалому лечению больных нередко способствуют недостаточное внимание курильщиков к своему здоровью и особенность клинического течения этого заболевания. Профессиональная ХОБЛ может долгие годы проявляться только одним симптомом – кашлем, которому больные не придают значения. Из-за этого лечение начинается поздно, когда уже появляется одышка, приводящая их к врачу. Врачи нередко недооценивают тяжесть течения ХОБЛ ПЭ. Второе объяснение отсутствия бронхиальной обструкции в начальных стадиях ХОБЛ ПЭ – это недостаточная разрешающая способность применяемых аппаратов для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) [27–29].
Ранняя диагностика ХОБЛ является одной из сложнейших проблем респираторной медицины. К сожалению, сегодня не существует простого теста, который бы обладал 100% чувствительностью и специфичностью. Важнейшим методом диагностики ХОБЛ ПЭ является определение ФВД, представляющего наибольшую диагностическую ценность. Проводится измерение некоторых основных объемных и скоростных показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, форсированный экспираторный поток на уровне 75, 50 и 25%) [29]. Эти показатели формируют функциональный диагноз ХОБЛ и определяют тяжесть заболевания, его прогрессирование и прогноз. Следует отметить, что ХОБЛ возникает значительно раньше, чем проявляются вентиляционные нарушения. Следовательно, в данной ситуации уже не обойтись без изучения иммунопатогенеза – иммунологического тестирования с определением факторов клеточного, гуморального иммунитета, показателей цитокинового профиля как основы ранней диагностики заболевания [30].
Лечение
За последние несколько лет значительно изменилось отношение к ХОБЛ ПЭ как к неизлечимому и быстро прогрессирующему заболеванию. Важным дополнением к современной формулировке заболевания стало положение о том, что «ХОБЛ – это заболевание, которое можно предотвратить и лечить». Этим подчеркиваются позитивные перспективы для больных и врачей в отношении успеха проводимой терапии. Цели лечения профессиональной ХОБЛ: снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности; сокращение частоты и продолжительности обострений; повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.
Фармакотерапия ХОБЛ, несомненно, должна быть комплексной. Необходимо обучение пациентов правильному пользованию препаратами. В соответствии с международными и национальными клиническими рекомендациями по ХОБЛ (GOLD, 2011) медикаментозное лечение определяется стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, наличием дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующими заболеваниями. Бронходилататоры составляют базисную терапию, поскольку именно бронхиальная обструкция играет первостепенную роль в патогенезе и прогрессировании ХОБЛ. Применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ примерно у 40% больных и увеличить переносимость (толерантность) физической нагрузки. Выбор той или иной группы бронхолитиков (М-холинолитики, β2-агонисты и метилксантины), их комбинаций проводится для каждого пациента индивидуально. М-холинолитики блокируют мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию, а также предотвращают опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при воздействии различных факторов (бронходилатирующий и профилактический эффект). Из данной группы широкое применение получили ипратропия бромид и тиотропия бромид (пролонгированный препарат).
β2-агонисты быстро воздействуют на бронхиальную обструкцию, улучшая самочувствие больных в короткие сроки. При длительном применении β2-агонистов к ним развивается резистентность, после перерыва в приеме препаратов их бронхорасширяющее действие восстанавливается. Снижение эффективности β2-адреностимуляторов и, как следствие, ухудшение бронхиальной проходимости связаны с десенситизацией β2-адренорецепторов и уменьшением их плотности вследствие длительного воздействия агонистов, а также с развитием синдрома «рикошета», характеризующегося резким бронхоспазмом. Синдром «рикошета» вызван блокадой β2-адренорецепторов бронхов продуктами метаболизма и нарушением дренажной функции бронхиального дерева из-за развития синдрома «замыкания легких». Противопоказаниями к применению β2-агонистов при ХОБЛ являются повышенная чувствительность к любому компоненту препарата, тахиаритмии, пороки сердца, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз, глаукома, угрожающий аборт. Особенно осторожно необходимо применять эту группу препаратов у пожилых пациентов с сопутствующей патологией сердца.
Метилксантины присоединяют к терапии при недостаточной эффективности первых 2-х групп препаратов, они уменьшают системную легочную гипертензию и усиливают работу дыхательных мышц.
При легком течении ХОБЛ применяют ингаляционные бронходилататоры короткого действия «по требованию» (β2-агонисты и М-холинолитики). Ипратропия бромид назначают по 40 мкг (2 дозы) 4 р./сут, фенотерол – по 100–200 мкг до 4 р./сут. М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ, их назначение обязательно при всех степенях тяжести болезни. При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками. Преимущество отдается бронхолитикам длительного действия: тиотропия бромид 1 р./сут по 18 мкг через хандихалер, β2-агонисты длительного действия 2 р./сут. У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационная терапия осуществляется специальными растворами (фенотерола и ипратропия бромида) через небулайзер. Из препаратов ксантинового ряда применяют только пролонгированные теофиллины. У пациентов с ОФВ1 <50% от должной величины (тяжелая и крайне тяжелая стадии ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние 3 года) наряду с бронходилатационной терапией применяют дозированные ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид).
Муколитики (мукорегуляторы, мукокинетики) показаны очень ограниченному контингенту больных со стабильной ХОБЛ и применяются при наличии вязкой мокроты; они существенно не влияют на течение заболевания. Для профилактики обострения ХОБЛ перспективно длительное применение муколитиков (N-ацетилцистеина, амброксола).
При усилении одышки, увеличении количества мокроты и ее гнойном характере назначают антибактериальную терапию. Важным требованием к антимикробному химиопрепарату, назначаемому больным при инфекционно зависимом обострении ХОБЛ ПЭ, является минимальный уровень резистентности к нему основных этиологически значимых микроорганизмов. Особое значение микробная резистентность приобретает у больных с факторами риска (пожилой возраст, предшествующая терапия антибиотиками, наличие тяжелой сопутствующей патологии). Наиболее реальна проблема резистентности S. рneumoniae к пенициллинам и макролидам (перекрестная резистентность), а также рост частоты штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих β-лактамазу. Разрушительное действие β-лактамаз может быть преодолено благодаря назначению защищенных аминопенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота).
Препараты макролидов широко применяются при лечении инфекционно зависимых обострений ХОБЛ ПЭ. Азитромицин и другие макролиды современных генераций обладают клинически значимой активностью против H. influenzae. Они имеют приоритет при лечении острого бронхита, обострения ХОБЛ у пациентов молодого возраста без серьезных сопутствующих заболеваний и выраженного нарушения бронхиальной проходимости.
Психотропные препараты пожилым больным ХОБЛ ПЭ по поводу депрессии, тревоги, бессонницы следует применять с большой осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр. Назначение адренергических блокаторов противопоказано. При тяжелых формах профессиональной ХОБЛ и развитии легочного сердца возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии с включением вазодилататоров, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (сведения об их эффективности довольно противоречивы), антагонистов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, дезагрегантов и других групп.
Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную кислородотерапию, которая пока остается единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжелой стадии ХОБЛ. Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО2 в крови до 60 мм pт. ст., снижение SaO2 <85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и <88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 ч/сут) малопоточной (2–5 л/мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции легких с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе. На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.
Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы. При выраженном полицитемическом синдроме (Нв >155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500–600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.
В последние годы стали применяться хирургические методы лечения, в первую очередь редукция объема легкого, которая приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции. Однако оперативная коррекция легочного объема считается паллиативной хирургической процедурой.
Профилактика
В системе профилактики особую роль играет проведение предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров. Периодические медицинские осмотры проводятся 1 р./год с обязательным участием профпатолога, терапевта, пульмонолога, оториноларинголога согласно приказу МЗ и МП РФ РФ № 302н от 12.04.2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Работающие граждане подлежат периодическому аллергологическому обследованию.
Медицинскими противопоказаниями к работе в контакте с профессиональными аэрополлютантами пылевой и химической этиологии являются тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей, хронические заболевания бронхолегочного аппарата, искривление носовой перегородки, врожденные аномалии органов дыхания, хронические очаги инфекции. Большая роль в профилактике ХОБЛ ПЭ принадлежит дальнейшему совершенствованию технологических процессов, снижающих загрязнение воздуха рабочей зоны промышленными аэрополлютантами (снижение их концентрации в воздухе рабочей зоны). Большую роль играют наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты (прежде всего обеспечение эффективной работы проточно-вытяжной вентиляции), регулярное использование индивидуальных средств защиты (масок, лепестков, респираторов).
С целью профилактики обострения ХОБЛ ПЭ во время эпидемических вспышек гриппа необходимо проведение вакцинации (уровень доказательности А). Показано, что гриппозная вакцина на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность пациентов при обострении ХОБЛ. Кроме того, отмечаются снижение частоты и выраженности обострений заболевания на фоне гриппозной инфекции, меньшая потребность в госпитализации, что свидетельствует о важности вакцинирования пациентов с ХОБЛ. Для профилактики обострений ХОБЛ можно использовать пневмококковую вакцину, хотя данных о ее пользе пока недостаточно (уровень доказательности В). Доказана эффективность 23-валентной неконъюгированной пневмококковой вакцины, что связано с этиологической значимостью пневмококка в этиологии обострений ХОБЛ ПЭ.
Все более широко обсуждается возможность применения комплексных лечебных вакцинных препаратов, представляющих собой либо лизаты, либо рибосомальные фракции микроорганизмов, наиболее часто вызывающих поражения органов дыхания. Особое место в профилактике ХОБЛ ПЭ занимают отказ от курения и профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей; устранение переохлаждений как дополнительных факторов риска развития заболевания у лиц, работающих в условиях воздействия пылевых и химических аэрозолей. Показаны общеукрепляющие средства, витаминотерапия, препараты иммуномодулирующего действия.
Медико-социальная экспертиза (МСЭ)
При подтверждении профессионального генеза ХОБЛ больной направляется на МСЭ. Бюро МСЭ признает больного нетрудоспособным в своей профессии. Определяется степень утраты общей трудоспособности (при наличии медицинских оснований – группа инвалидности). Определяет нуждаемость в реабилитационных мероприятиях (реабилитационное, санаторно-курортное лечение, обеспечение лекарственными средствами для лечения ХОБЛ ПЭ и ее осложнений, средствами доставки (небулайзер) и контроля эффективности лекарственных средств (пикфлоуметр), при необходимости кислородотерапия – обеспечение кислородным концентратором), нуждаемость в профессиональном переобучении. При этом все соответствующие расходы покрывает Фонд социального страхования.
Программы реабилитации
Реабилитационные мероприятия назначают при ХОБЛ ПЭ любой степени тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. Физическая реабилитация является важной частью ведения пациентов с ХОБЛ ПЭ, значительно улучшающей результаты проводимого лечения. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем программа включает коррекцию массы тела, физические тренировки, обучение пациентов, психосоциальную поддержку, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.
Прогноз при профессиональной ХОБЛ
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к развитию ранней инвалидизации и уменьшению продолжительности жизни. Осложнениями ХОБЛ являются: острая или хроническая дыхательная недостаточность, вторичная полицитемия, хроническое легочное сердце, застойная сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Для оценки прогноза определяющую роль играют следующие параметры: возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность больного к лечению, социально-экономические условия. Неблагоприятными прогностическими признаками являются тяжелые сопутствующие заболевания при ХОБЛ ПЭ, развитие сердечной и дыхательной недостаточности, пожилой возраст больных.
Литература
1. Профессиональная патология. Национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 784 с.
2. Дементьев Е.М. Фабрика, что она дает населению и что она у него берет.
Изд. 2-е. М.: изд. т-ва И.Д. Сытина, 1897.
3. Вигдорчик Н.А. Силикоз (этиология, патогенез, клиника, терапия и профилактика). Л.: ЛНИИ ГТ и ПЗ МЗ СССР, 1948. 64 с.
4. Движков П.П. Пневмокониозы. М.: Медицина, 1965. 424 с.
5. Иванова И.С., Зерцалова В.И. Палагушина А.И. К вопросу о клинической группировке пылевого бронхита и принципах построения диагноза при этом заболевании // Гигиена труда. 1979. № 5. С. 14–19.
6. Величковский Б.Т., Кацнельсон Б.А. Этиология и патогенез силикоза. М.: Медицина, 1964. 180 с.
7. Евгенова М.В., Зерцалова В.И., Иванова И.С. Профессиональные пылевые бронхиты. М., 1972. 131 с.
8. Величковский Б.Т. Молекулярные и клеточные механизмы развития заболеваний органов дыхания пылевой этиологии (актовая речь). М.: РГМУ, 1997. 33 с.
9. Величковский Б.Т. О путях «сбережения народа» и роли болезней органов дыхания в решении этой проблемы // Пульмонология. 2007. № 3. С. 5–9.
10. Краснюк Е.П. Пылевые заболевания легких у рабочих промышленного производства Украины // Украiнський пульмонологiчный журнал. 1998. № 4. С. 13–16.
11. Зислин Д.М. О хронической пылевой болезни легких // Гигиена труда и профессиональные заболевания. 1988. № 10. С. 10–12.
12. Косарев В.В. Пылевое легкое, или пылевая болезнь легких // Гигиена труда и профессиональные заболевания. 1989. № 8. С. 3436.
13. Васильева О.С. Воздействие факторов окружающей среды и хроническая обструктивная болезнь легких // Пульмонология (избр. вопр.) 2003. № 6. С. 1–4.
14. Антонов Н.С. Заболевания органов дыхания у работников металлургических и текстильных промышленных предприятий / Н.С. Антонов, А.Г. Чучалин, О.Ю. Стулова // Пульмонология. 1996. № 4. С. 51–55.
15. Мухин Н.А., Косарев В.В., Бабанов С.А., Фомин В.В. Профессиональные болезни. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 496 с.
16. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболевания органов дыхания. М.: Инфра-М, 2013. 110 с.
17. МcIvor A., Johnton R. Мiner’s Lung. A history of Dust Disease in British Coal Mining Aldershot, UK: Ashgate. 2007. 355 p.
18. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated December 2011) [Electronic resource]. Medical Communication Recourses, Ink. 2011.
19. Бабанов С.А. Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья: Автореф. дисс ... докт. мед. наук. Самара, 2008. 40 с.
20. Глазистов А.В. Клинико-функциональные особенности и фармакоэкономическая эффективность фармакотерапии различных форм профессионального бронхита: Автореф. дисс... канд. мед. наук. Самара, 2009. 24 с.
21. International Labour Conference. Recommendation 194. Recommendation concerning the List of Occupational Diseases and the recording and notification of occupational accidents and diseases, adopted by the Conference at its Ninetieth Session, Geneva, 20 June 2002 [Electronic resource]. http://www.ilo.org/ilolex/cgi-lex/convde.pl?R194.
22. Ameille J. et al. Occupational chronic obstructive pulmonary disease: a poorly understood disease // Rev Mal Respir. 2006, Sep. Vol. 23 (4 Suppl.). P. 119–130.
23. Trupin L. et al. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease // Eur Respir J. 2003, Sep. Vol. 22 (3). P. 462-–469.
24. Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 960 с.
25. Сильвестров В.П., Крисин Ю.С. Клинические аспекты трахеобронхиальной дискинезии // Тер. архив. 2002. № 74 (3). С. 36–38.
26. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. М. Инфра-М. Вузовский учебник. 2011. 252 с.
27. Мазитова Н.Н. Профессиональные факторы и хроническая обструктивная болезнь легких: метаанализ // Фундаментальные исследования. 2011. № 9 (ч. 3). С. 588–592.
28. Зинченко В.А. Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – пропущенное звено в классификации профессиональных заболеваний легких (критический обзор) / В.А. Зинченко, В.В. Разумов, Е.Б. Гуревич // Клинические аспекты профпатологии: сб. науч. тр. Томск, 2002. С. 15–18.
29. Горблянский Ю.Ю. Клинико-функциональный диагноз на этапах формирования профессиональных заболеваний органов дыхания: Материалы II Всерос. съезда профпатологов. Ростов-на-Дону, 2006. С. 140–142.
30. Косов А.И. Клинические и иммунологические проявления хронической обструктивной болезни легких и пылевых заболеваний органов дыхания: Автореф. дисс... докт. мед. наук. Самара, 2008. 40 с.
