ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИСХОДОВ ПНЕВМОНИЙ
Л. Кронина
L. Kronina
Пневмония является частой причиной смерти пожилых и истощенных больных, нуждающихся в постоянном уходе. Хотя благодаря антимикробной и общеукрепляющей терапии большинство пациентов выживают после перенесенной пневмонии, у них имеется высокий риск повторных эпизодов инфекции, что может привести к летальному исходу. Авторами проведено долгосрочное проспективное изучение всех случаев пневмонии, зафиксированных в медицинском центре для ветеранов Питтсбурга в период с января по декабрь 1993 г. Обследовано 108 пожилых больных (средний возраст 73 года), идентифицированы краткосрочные и долгосрочные исходы пневмонии, причины этих исходов и частота повторных эпизодов. Все больные прошли клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование. Уровень иммунизации пневмококковой полисахаридной вакциной и противогриппозной вакциной превышал 70%.
Диагноз пневмонии устанавливали при наличии инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме, наличии у больных лихорадки или гипотермии, кашля, одышки при отсутствии доказательств других причин заболевания. Пневмония считалась самостоятельным эпизодом при возникновении ее менее чем через 30 дней после первого эпизода.
Уровень истощения больных оценивали по ADL-шкале Катза (дневная активность жизни), результаты клинико-лабораторных исследований были статистически обработаны.
Установлено, что 57% больных, перенесших пневмонию, нуждались в непостоянном уходе, 43% - в постоянном. Средний уровень заболеваемости составлял 3,4. Наиболее часто у больных имели место деменция (50%), хронические заболевания легких (44%), язвенная болезнь (29%), заболевания периферических сосудов (21%), гемиплегия (21%), застойная недостаточность кровообращения (19%), инфаркт миокарда (16% ), онкологические заболевания (16%), сахарный диабет (8%).
Лихорадка отмечалась у 66% больных, кашель - у 55%, одышка - у 42%. Тахикардия обнаружена у 55% пациентов, брадикардия - у 44%. У 107 больных на рентгенограмме были выявлены новые инфильтраты. 14-дневная смертность составила 19%. Факторами, ассоциированными со смертностью, были искусственное питание, недоедание, катетеризация мочевого пузыря, степень ухода за больным. Хотя число больных, не получавших лечение, было небольшим (n = 8 ), отсутствие антимикробной терапии достоверно ассоциировалось со смертностью. Смертность в течение 12 мес с момента первого эпизода пневмонии составила 59%, в течение 18 и 24 мес - соответственно 66 и 75%. Корреляции между долгосрочной выживаемостью и шкалой смертности выявлено не было.
Большинство выживших пациентов достоверно не различались в отношении изменения функционального статуса вследствие первого эпизода пневмонии.
У 81 больного, выжившего в течение 30 дней после первого эпизода инфекции, в течение года развились повторные пневмонии. Факторами, ассоциированными с повторными пневмониями, были искусственное питание, катетеризация мочевого пузыря, степень ухода за больными. В течение 12 мес 43% выживших пациентов перенесли повторную пневмонию.
В комментарии сказано, что инфекции нижних дыхательных путей являются основной причиной смерти больных, нуждающихся в длительном уходе. Пневмония является наиболее частой причиной госпитализации таких больных. Оценочная стоимость лечения при этом в 1992 г. составила, по опубликованным данным, 14 600 долларов. Функциональный статус оказывает существенное влияние на выживаемость больных после пневмонии. Пневмония у ослабленных и истощенных больных, нуждающихся в постоянном уходе, может рецидивировать и быть причиной смерти в течение 1 - 2 лет.
Литература:
Muder RR, et al. Pneumonia in a Long-term Care Facility. A Prospective Study of Outcome. Arch Int Med 1996;156:2365-70.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ: МЕТААНАЛИЗ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
С. Авдеев
S. Avdeev
В последнее время все большее внимание привлекают программы респираторной реабилитации пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ). Такие программы включены в международные рекомендации Европы и Северной Америки по долгосрочной терапии ХОЗЛ, однако положительный эффект респираторной реабилитации был продемонстрирован в основном в неконтролированных исследованиях. Для изучения влияния респираторной реабилитации на качество жизни и физическую работоспособность авторы статьи провели метаанализ всех опубликованных рандомизированных контролированных исследований, в которых реабилитационные программы прводились не менее 4 нед.
Методы. Для анализа были использованы публикации с 1982 по 1995 г. из источников Medline и CINAHL. Из 301 статьи, посвященной эффекту респираторной реабилитации, было выбрано 14 работ, отвечающих всем требованиям: четкая рандомизация и использование адекватных методов оценки результатов. Респираторная реабилитация состояла из упражнений для тренировки ног и рук, респираторной мускулатуры, дыхательных упражнений, постурального дренажа, обучения и психологической поддержки пациентов. Физическая работоспособность оценивалась при помощи нагрузочных проб (6- и 12-минутная ходьба, эргометрия, тредмил). Качество жизни пациентов оценивалось при помощи персонального опросника Eysenk, опросника настроения Lorr-NcNair, анкеты депрессии Lubin, анкеты хронических респираторных заболеваний CRQ.
Результаты и обсуждение. Большинство пациентов составляли пожилые больные с ХОЗЛ тяжелой степени. Было отмечено значительное положительное влияние респираторной реабилитации на основные показатели качества жизни - диспноэ и "мастерство" - увеличение соответственно на 1,0 (95% ИД 0,6 - 1,5) и 0,8 (95% ИД 0,5 - 1,2) условных единиц. Относительно влияния на физическую работоспособность также получены достоверные положительные результаты: увеличение дистанции при 6-минутной ходьбе на 55,7 м (95% ИД 27,8 - 92,8) и повышение уровня переносимой физической нагрузки на 8,3 Вт (95% ИД 2,8 - 16,5). Итак, в настоящей работе показано, что респираторная реабилитация положительно влияет на симптомы при ХОЗЛ, т.е. отвечает задачам программ лечения больных. Однако авторы проанализировали лишь краткосрочный эффект респираторной реабилитации, т. е. сразу после завершения реабилитационных программ (их продолжительность составляла от 6 до 18 нед). Необходимы дальнейшие исследования для оценки долговременного эффекта реабилитации и стратегии по поддержанию достигнутых благоприятных результатов. Таким образом, на основании данного метаанализа 14 контролированных рандомизированных исследований можно рекомендовать включение методов респираторной реабилитации в программы терапии больных ХОЗЛ.
Литература:
Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, et al. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;348:1115-9.
