Рекомендации пульмонологов по ведению беременных с различными заболеваниями легких

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 17.09.2015 стр. 1067-1073
Рубрика: Болезни дыхательных путей

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Блинова Е.В., Антонов В.Н. Рекомендации пульмонологов по ведению беременных с различными заболеваниями легких // РМЖ. 2015. №18. С. 1067-1073

В период беременности происходят значительные функциональные и анатомические изменения различных органов и систем организма женщины, направленные на создание благоприятных условий для развития плода и связанные с приспособлением к увеличивающемуся размеру матки. Для эффективной профилактики и терапии заболеваний легких, а также акушерских осложнений в случае их развития на фоне легочной патологии необходимо иметь четкие представления об этих изменениях. В I триместре беременности появляется обусловленная влиянием эстрогенов отечность слизистой верхних дыхательных путей, особенно носа. Наряду с симптомами ринита, наблюдающимися у 30% беременных, эта особенность является причиной предрасположенности к носовым кровотечениям и повышенному риску травматизации слизистой [1].

Для цитирования. Игнатова Г.Л., Блинова Е.В., Антонов В.Н. Рекомендации пульмонологов по ведению беременных с различными заболеваниями легких // РМЖ. 2015. № 18. С. 1067–1073.

Во время беременности существенно повышаются газо- и энергообмен. Возрастающая потребность организма в кислороде обеспечивается компенсаторным увеличением частоты, глубины дыхания, минутной вентиляции и изменением легочных объемов. Это обусловлено анатомическими и функциональными особенностями, включающими изменение формы грудной клетки, которая несколько расширяется, а реберный угол увеличивается на 35–50%. Наблюдаются более высокое стояние диафрагмы и в связи с этим уменьшение объема легких, полностью не компенсирующееся увеличением диаметра грудной клетки. Это приводит к снижению остаточного объема легких (ООЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Жизненная емкость легких не меняется. Наиболее ранние изменения внешнего дыхания – это увеличение дыхательного объема до 40% за счет уменьшения резервного объема выдоха и возрастание максимальной вентиляции легких на больших сроках на 40–50%, что в конечном итоге увеличивает альвеолярную вентиляцию в среднем на 70%. Вследствие этого оксигенация крови возрастает на 17–20%. Гипервентиляция создает условия для развития слабого компенсированного дыхательного алкалоза с рН в пределах 7,4–7,47, рСО2 – 25–32 мм рт. ст. и бикарбоната – 18–21 мЭкв [2, 3].
Вызванное увеличением дыхательного объема уменьшение резервного объема выдоха приводит к тому, что ООЛ будет приближаться у ФОЕ, создавая условия для коллапса мелких бронхов в нижележащих отделах во время нормального дыхания. Это способствует нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения и развитию гипоксии. Показатели проходимости бронхов (объем форсированного выдоха в 1-ю с (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПСВ)) при беременности не меняются [2, 3].
Таким образом, во время беременности включается ряд компенсаторных механизмов, способствующих оптимальному, более интенсивному режиму работы органов дыхания, что обеспечивает нормальное течение беременности и родов. При некоторых заболеванияхорганов дыхания включение указанных компенсаторных механизмов становится затруднительным или невозможным, что приводит к различным осложнениям как во время беременности, так и в родах.

Нарушения функции внешнего дыхания с развитием гипоксии, изменением энергетического обмена, нарушения иммунного статуса, а также наличие инфекционно-воспалительного очага, сопутствующие различным заболеваниям органов дыхания, могут оказать неблагоприятное влияние на течение беременности. В свою очередь, ряд акушерских осложнений и гинекологических заболеваний могут вызвать серьезные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем [1].

Клиническая фармакология ЛС у беременных и кормящих женщин
В последние годы значительно увеличились объем и арсенал лекарственных средств (ЛС), применяемых беременными женщинами. Известно, что многие ЛС обладают неблагоприятным воздействием на развивающийся плод, оказывая влияние на процессы формирования и функционирования половых клеток и, соответственно, на формирование плода. Согласно закону о ЛС все лекарственные вещества и субстанции до внедрения в клиническую практику проходят тщательную токсикологическую оценку на тератогенность, т. е. их возможность вызывать врожденные дефекты плода. Тем не менее около 5% всех врожденных аномалий можно связать с действием ЛС на организм плода. Это происходит потому, что зачастую по результатам экспериментальных данных, полученных на животных, трудно предсказать возможность тератогенного действия ЛС на организм плода.
В настоящее время доказано, что ЛC во все периоды внутриутробного развития плода могут оказать на него отрицательное влияние. При этом наиболее критичными сроками считаются период органогенеза (18–55-й дни) и период роста и развития функций плода (после 56 дней). Очень многие ЛC потенциально опасны с точки зрения тератогенности, и обычно их действие может проявляться при наличии определенных факторов. В связи с этим в период беременности очень важно серьезно оценивать соотношение пользы и риска при назначении любого препарата. Обычно выявить связь тератогенного эффекта с фармакотерапией затруднительно и из-за возможности существования у матери естественного фона для аномалий развития плода, связанных, например, с перенесением вирусных инфекций, плохой экологией, алкоголизмом, наркоманией, хронически протекающими соматическими заболеваниями и др. Очень важно своевременно исключить беременность при назначении препаратов с тератогенными свойствами.

Категории ЛС для использования в период беременности
На основании данных, полученных при исследованиях на людях и, в большей степени, на животных, ЛС по степени риска для плода классифицируются на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности). Выделяют также категорию Х, в которую входят ЛС, абсолютно противопоказанные беременным (табл. 1). Доказано, что ЛС категории Х не дают достаточного терапевтического эффекта, а риск их применения превышает пользу.
ЛС, относящиеся к категории D, оказывают терапевтическое действие, но предпочтение следует отдавать другим ЛС со сходными фармакологическими свойствами, и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах препараты этой категории можно назначать беременным.
1068-1.gif

Критические периоды беременности
Критические периоды поражения разных органов плода отличаются, т. к. существуют временные промежутки в дифференцировке органов. В соответствии с этим различают и критические периоды беременности, когда наблюдается повышенная чувствительность к действию различных факторов внешней среды, в т. ч. к действию ЛС:
– период предимплантационного развития амниона (1-я нед. беременности), особенно его конец. Максимальный риск эмбриотоксического действия ЛС проявляется чаще всего в гибели оплодотворенной яйцеклетки до установления беременности;
– стадия эмбриогенеза (включающая периоды имплантации, а также органогенеза и плацентации), заканчивающаяся к 3–4-му мес. беременности;
– период непосредственно перед родами, когда ЛС, назначаемые роженице, могут изменять течение родов и снижать адаптацию новорожденного.
Неблагоприятное действие ЛС проявляется тератогенностью и эмбриотоксичностью, особенно в первые 3–6 нед. гестации (период закладки органов эмбриона). ЛС могут влиять на плод, как уже указывалось, на всех сроках гестации. 

Особенности фармакокинетики ЛС у беременных
Во время беременности сократительная активность ЖКТ и желудочная секреция снижаются. Индивидуальные различия в адсорбции ЛС у беременных зависят от срока беременности, состояния системы кровообращения, состояния ЖКТ и физико-химических свойств ЛС. Во время беременности увеличены объем циркулирующей крови (ОЦК), почечная фильтрация, активность печеночных ферментов. Все это в определенной мере влияет на объем распределения ЛС, интенсивность процессов метаболизма и элиминации. Увеличение объема внеклеточной жидкости, ОЦК, почечного кровотока и клубочковой фильтрации у беременной, а также поступление ЛС в плод и амниотическую жидкость приводят к тому, что плазменная концентрация некоторых ЛС в крови снижается. 
Во время беременности изменяется активность многих печеночных ферментов, ответственных за метаболизм ЛС. Эстрогены снижают, а прогестины увеличивают концентрацию изофермента цитохрома Р4503А4. На интенсивность печеночного метаболизма влияет и увеличение соотношения сердечного выброса и печеночного кровотока.
У беременных увеличена скорость клубочковой фильтрации и усилены процессы реабсорбции в почечных канальцах. На поздних сроках беременности на скорость почечной экскреции существенно влияет положение тела. Осложненная беременность вносит дополнительные изменения в фармакокинетику ЛС.
В настоящее время в связи с доступностью информационно-рекламного материала о лекарствах множество людей увлекается самолечением и полипрагмазией. Известно, что до 60–80% беременных самостоятельно принимают ЛС по поводу самых различныхнарушений соматического или психического состояния (анальгетики, снотворные, седативные средства, диуретики, антибиотики, антациды, антигистаминные, отхаркивающие, противорвотные и другие ЛС), в т. ч. и биологически активные добавки, состав которых не всегда известен. В среднем беременная женщина принимает 4 ЛС и более, не считая поливитаминов и препаратов железа, поэтому не всегда удается определить «виновника» пороков развития плода. В связи с этим в период беременности, как уже упоминалось, необходимо очень серьезно оценивать соотношение пользы и риска при назначении любого препарата, а при их выборе ориентироваться на категории безопасности ЛС и при лечении женщин препаратами с тератогенными свойствами своевременно предупредить беременность. 

Вакцинопрофилактика во время беременности
Грипп и другие респираторные вирусные инфекции являются наиболее массовыми заболеваниями, которые, по данным многих специалистов, занимают ведущее место в структуре инфекционных болезней человека и охватывают до 80–90% всех случаев инфекционной патологии [4].
Беременные составляют группу высокого риска по неблагоприятному течению респираторных инфекций, среди которых грипп является лидирующим заболеванием, часто заканчивающимся трагично для самой беременной и ее будущего ребенка. Большинство смертельных случаев наблюдается в III триместре гестации как наиболее критичном периоде беременности для женщины в плане труднопредсказуемого исхода гриппа [5].
Женщины, у которых происходили преждевременные роды, согласно анамнезу, чаще заражались гриппом в III триместре беременности и имели более тяжелое течение инфекции с клиникой вторичной пневмонии и необходимостью госпитализации в отделение интенсивной терапии [6]. Единственным механизмом эффективного ограничения распространения гриппа и уменьшения тяжести его последствий является широкий охват вакцинацией так называемых групп риска населения – детей раннего возраста, пожилых людей и беременных.
Рекомендации по организации и проведению вакцинации беременных и родильниц против гриппа А(H1N1)
 (Информационное письмо МЗ РФ № 15-4/3108-07 от 11 декабря 2009 г.)
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) вакцинацию против гриппа беременным женщинам рекомендуется проводить во II и III триместрах беременности в осенне-зимний период. Особого внимания заслуживают женщины, относящиеся к группе риска по развитию тяжелых форм болезни и летальности, вызванной осложнениями гриппа, а именно беременные с бронхиальной астмой (БА) в связи с высоким риском развития осложнений, а также женщины с анамнезом тяжелого осложненного течения гриппозной инфекции. Проведение вакцинации возможно после подписания беременной женщиной информированного согласия.
Во время беременности вакцинацию против гриппа можно проводить с использованием только инактивированных субъединичных или расщепленных (сплит) вакцин, т. к. они не содержат живых вирусов и характеризуются высоким профилем безопасности. 

Вакцинацию против гриппа субъединичными вакцинами можно проводить не только традиционно в осенне-зимний период, перед сезонной вспышкой гриппа, но и в любое время года (круглогодично).
Общие подходы к подготовке вакцинации беременных [7, 8]
1. Перед принятием решения о проведении беременной женщине прививки против гриппа врач должен наладить психологический контакт с пациенткой. Необходимо в убедительной форме раскрыть информацию о серьезности гриппа как тяжелого инфекционного заболевания, часто заканчивающегося осложнениями беременности с формированием угрозы невынашивания или нарушений развития плода (эмбрио- и фетопатии). Беременность не является противопоказанием к вакцинации против гриппа. Иммунизация во время беременности приводит к сокращению числа связанных с гриппом госпитализаций и смертельных случаев среди женщин. Особый акцент следует сделать на том, что в настоящее время не существует безопасных для беременных химиопрепаратов против гриппа, поэтому вакцинация является безальтернативным способом эффективной защиты от этой инфекции.
2. Современные субъединичные вакцины безопасны как для женщины, так и для плода, не влияют на темпы физического и психического развития в раннем постнатальном периоде жизни ребенка и на характер лактации.
3. Вакцинация против гриппа рекомендована всем женщинам во II и III триместрах беременности. В то же время, если имеется высокий риск заболеть гриппом, связанный с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, прививку можно сделать и в I триместре гестации. Эмбриотоксическое влияние на плод широко используемых современных вакцин против гриппа не выявлено.
4. Современные вакцины против гриппа у беременных формируют протективный иммунитет, по силе не уступающий значениям, получаемым при вакцинации взрослого населения. Беременность не является фактором, негативно отражающимся на формировании вакцинального иммунитета. Доказано сохранение высокого уровня серопротекции против гриппа на протяжении более 12 мес. после вакцинации, что обеспечивает иммунологическую защиту от вируса на больший период беременности и лактации.
5. Эффект вакцинации против гриппа во время беременности проявляется формированием пассивного плацентарного иммунитета у плода, который обеспечивает специфическую защиту против этой инфекции ребенка первых 3–6 мес. жизни. В настоящее время применение известных вакцинных препаратов против гриппа у детей регламентировано лишь с 6-месячного возраста, поэтому эффективная защита от инфекции у младенцев обеспечивается только материнскими антителами.
6. Вакцинации против гриппа должны подлежать все люди, которые имеют прямой контакт с беременной (особенно дети первых 5 лет жизни). Данное требование уменьшает риск эпидемиологического контакта беременной с больным человеком и повышает надежность общей и специфической профилактики гриппа в семье.

Оценка клинического состояния беременной перед вакцинацией [8]
1. Беременные, имеющие сопутствующую хроническую соматическую патологию, страдающие эндокринопатиями (в т. ч. нарушением углеводного и жирового обмена), включены в группу приоритета по вакцинации против гриппа.
2. Любые лечебные мероприятия, проводимые беременным по акушерским или терапевтическим показаниям, не являются ограничением для вакцинации против гриппа.
3. При наличии слабовыраженных катаральных явлений или острого инфекционного процесса вакцинация откладывается до клинического выздоровления. В случае неблагоприятной эпидемиологической ситуации по гриппу вакцинация беременных возможна даже на фоне легких признаков инфекционного синдрома негриппозной этиологии (с учетом индивидуальной оценки тяжести клинического состояния беременной).
4. Перед вакцинацией беременные не нуждаются в проведении дополнительного и специального лабораторного обследования и в назначении дополнительных ЛС, в т. ч. антигистаминных препаратов.

Пневмонии у беременных
Пневмония – одно из наиболее распространенных заболеваний в современном обществе. Несмотря на появление новых высокоэффективных антибактериальных препаратов, сохраняется тенденция к росту заболеваемости, прежде всего тяжелыми формами заболевания у лиц с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, гепатитами, страдающих алкоголизмом. Во многом бесконтрольное назначение антибиотиков приводит к росту числа резистентных штаммов. Заболеваемость беременных женщин пневмонией не отличается от таковой в общей популяции. По данным канадского исследования, госпитализации по поводу пневмоний составляют 1,51 на 1 тыс. беременных женщин старше 18 лет, а в общей популяции этот показатель находится на уровне 1,47 на 1 тыс. женщин от 18 до 49 лет. В США заболеваемость пневмонией составляет 0,12–0,13%. В Великобритании на 1 тыс. женщин приходится 64 случая заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей, причем пневмонии составляют менее 1,5% от этого количества, но, как правило, протекают в тяжелой форме [9, 11]. 
Несмотря на то, что беременность не повышает риск заболевания пневмонией, пневмония при беременности протекает в более тяжелой форме, увеличивая риск материнской и младенческой смертности и преждевременных родов. Пневмония остается главной причиной неакушерской материнской смертности.

Факторы риска развития пневмонии при беременности
Около 24% беременных, больных пневмонией, имеют отягчающие факторы или сопутствующие заболевания. К состояниям, ассоциированным с риском развития пневмоний при беременности, относят БА, ВИЧ-инфекцию, муковисцидоз, анемию (в частности, серповидноклеточную), курение, употребление алкоголя и кокаина. Курение повышает риск развития пневмонии у беременных в 3 раза, БА – в 5,3 раза, а анемия – почти в 10 раз [11].
У пациенток, принимающих глюкокортикостероиды для ускорения созревания плода, более вероятно развитие нозокомиальной пневмонии. Назначение токолитиков может привести к развитию отека легких и усугублению течения уже имеющейся пневмонии.
Пневмония чаще развивается во II и III триместрах беременности (92% случаев) [11, 12].

Этиология пневмоний у беременных
У беременных в большинстве случаев развивается внебольничная пневмония (ВП). Этиология в целом практически не отличается от этиологии пневмоний в общей популяции, за исключением больных с тяжелым течением и нозокомиальной пневмонией. В 40–61% случаев ВП у беременных не удается идентифицировать возбудителя. Среди выделяемых возбудителей наиболее часто определяется Streptococcus pneumoniae, на долю которого, по данным разных авторов, приходится от 17 до 50% случаев, в 6% случаев возбудителем выступает Haemophilus influenzae, и около 5% пневмоний вызывается вирусами (в основном гриппа и ветряной оспы) [9, 11].
При тяжелом течении пневмонии и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, бронхоэктазы, болезни почек) увеличивается удельный вес таких возбудителей, как Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и грамотрицательных микроорганизмов, особенно Klebsiella pneumoniae; у лиц с иммунодефицитом пневмония может быть вызвана грибами и простейшими [11, 12].
Клиническая картина и критерии диагноза
К наиболее характерным клиническим признакам пневмонии относят лихорадку, озноб, продуктивный кашель (присутствует примерно у 59% беременных), одышку (у 32%) и тахипноэ, боль в грудной клетке (у 27%). Физикальными признаками заболевания являются влажные хрипы в легких и/или шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Имеют место, помимо указанных, немотивированная слабость, утомляемость.

Рентгенологическое исследование во время беременности не противопоказано на любых сроках, однако при его проведении необходимо использовать просвинцованные экраны или прорезиненный фартук для защиты плода от лучевого воздействия. Для уменьшения лучевой нагрузки предпочтительным является исследование на цифровой рентгеновской установке. Рентгенографию легких в 2-х проекциях при беременности применяют только по особым показаниям – при тяжелом течении пневмонии и неэффективности проводимой терапии. Проведение компьютерной томографии при беременности противопоказано.
К обязательным дополнительным методам исследования также относят:
1. Микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму, и микробиологическое культуральное исследование (мокроты, плеврального выпота, крови). У 50% женщин с пневмококковой пневмонией и у 20% женщин с пневмонией, вызванной другими бактериальными возбудителями, выделяют гемокультуру, что увеличивает диагностическую ценность исследования.
2. Биохимический анализ крови (оценка функции печени и почек, уровня глюкозы) и пульсоксиметрию/газы артериальной крови [11]. Пульсоксиметрия позволяет просто, быстро и корректно провести оценку оксигенации. Снижение уровня сатурации менее 95% у беременной с подозрением на пневмонию свидетельствует о гипоксии и требует неотложной госпитализации в круглосуточный стационар.
3. При тяжелом течении пневмонии необходимо провести посев крови и исследовать мочу на антигены Legionella L. pneumophila и Streptococcus pneumoniae (методом полимеразной цепной реакции).
4. Плевральная пункция должна проводиться при наличии выпота высотой более 5 см, определяемого при рентгенографии в боковой проекции [12].
5. Клинический анализ крови (для пневмонии характерен лейкоцитоз со сдвигом к незрелым формам).
6. Наличие распада, особенно в верхних легочных полях, требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом (реакция Манту). 
Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» регламентирует обязательную госпитализацию всех беременных с пневмонией в круглосуточный стационар независимо от срока беременности и тяжести течения ВП.
При выявлении признаков, отражающих острую дыхательную недостаточность, тяжелый сепсис или септический шок и рентгенологическое прогрессирование инфильтрата в легких, а также тяжелую декомпенсацию сопутствующих заболеваний, должен быть незамедлительно рассмотрен вопрос о направлении беременной с ВП в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Критерии тяжелой/жизнеугрожающей ВП (рекомендации IDSA/ATS) [12]

Малые критерии:
– частота дыхания – 30 вдохов/мин;
– соотношение PaO2/FiO2 – 250;
– мультилобарная инфильтрация;
– потеря сознания/заторможенность;
– уремия (уровень азота мочевины крови = 20 мг/дл);
– лейкопения (количество лейкоцитов <4,0х109/л);
– тромбоцитопения (количество тромбоцитов ≤100,0х109/л);
– гипотермия (температура тела <36°С).
Большие критерии:
– артериальная гипотензия (систолическое АД <90 мм рт. ст., диастолическое АД <60 мм рт. ст.), требующая агрессивного восполнения ОЦК;
– механическая вентиляция легких с эндотрахеальной интубацией.
В соответствии с приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н беременная с ВП в круглосуточном стационаре ведется совместно врачом соответствующего профиля (терапевтом, пульмонологом) и акушером-гинекологом, с ежедневным осмотром пациентки.
Пневмония на фоне гриппа. Риск развития пневмоний, вызванных вирусом гриппа, у беременных выше, чем в общей популяции; беременность является фактором риска развития осложнений на фоне гриппа. Во время пандемии гриппа в 1918–1919 гг. материнская смертность приближалась к 50%. Развитие пневмонии на фоне гриппа более вероятно у беременных старшей возрастной группы при наличии БА и возникновении заболевания в III триместре беременности.
Симптомы пневмонии на фоне гриппа у беременных такие же, как в общей популяции, однако у беременных заболевание протекает тяжелее, значительно чаще требуется проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Смертность от дыхательной недостаточности при пневмонии на фоне гриппа составляет от 12,5 до 42% [15].
Для быстрой диагностики гриппа применяется иммунофлюоресцентный анализ отделяемого из носа на антигены вируса гриппа, однако следует учитывать, что данное исследование может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты [15].
Для профилактики гриппа и уменьшения выраженности симптомов используют:
– амантадин – эффективность при профилактическом применении (в первые 48 ч от начала заболевания) 70–90%. Назначается по 100 мг 2 р./сут 7 дней;
– римантадин – назначается по 100 мг 2 р./сут в течение 7 дней;
– ингибиторы нейраминидазы – занамивир (ингаляции 2 р./сут 5 дней) и осельтамивир (по 75 мг 2 р./сут).
Необходимо учитывать, что все перечисленные препараты относятся к категории С по классификации FDA (США), поэтому должны назначаться только в случае, если потенциальная польза превышает риск. Занамивир у беременных используется только для лечения. Препарат не рекомендуется пациентам с бронхообструктивными заболеваниями.
Амантадин и римантадин неэффективны против нового вируса свиного гриппа H1N1, поэтому в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Роспотребнадзора для профилактики и лечения данной инфекции у беременных используют занамивир и осельтамивир по стандартным схемам [15].

Пневмонии на фоне иммунодефицита у беременных. Возбудителем пневмонии при ВИЧ-инфекции чаще всего выступает Pneumocystis carinii, но также встречаются бактериальные (Staphylococcus, Mycoplasma, Mycobacterium), вирусные, грибковые (Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis) инфекции.
Пневмоцистная пневмония при беременности имеет тяжелое течение (летальность достигает 50%, а потребность в ИВЛ – 59%), особенно при отсутствии предшествовавшей антиретровирусной пневмонии [9, 14]. Препаратом выбора является сульфаметоксазол/триметоприм (хотя он относится к категории С по FDA, польза от его применения значительно превышает риск). При снижении уровня CD4+ Т-лимфоцитов у ВИЧ-положительных пациентов менее 200 мкл-1, а также при наличии кандидоза полости рта или других состояний, ассоциированных со СПИДом, показана профилактика сульфаметоксазолом/триметопримом, эффективность которой достигает 90–95%.
Препаратом выбора при пневмонии, вызванной грибами, является амфотерицин В (относится к категории В по FDA), возможно применение коротких курсов флуконазола, т. к. длительное парентеральное использование флуконазола может привести к порокам развития плода (препарат относится к категории С по FDA).
Для лечения и профилактики микоплазменных инфекций используют азитромицин. При уровне CD4+ Т-лимфоцитов менее 50 мкл-1 показан профилактический прием азитромицина.

Антибактериальная терапия
Большинство антибактериальных препаратов проникают через плаценту, поэтому риск, связанный с возможными эмбриотоксическими эффектами, характерен практически для всех препаратов этой группы [16], из всех антибиотиков наименьшая степень проникновения через плаценту – у макролидов.
С другой стороны, токсическое действие антибактериальных препаратов зависит от срока беременности. В период имплантации токсические эффекты реализуются по закону «все или ничего», т. е. либо вызывают гибель эмбриона в первые 3 нед., либо в последующем происходит полное восстановление повреждений.
В период раннего органогенеза (3–8 нед.) наибольшую опасность представляют тетрациклины, противотуберкулезные ЛС (изониазид) и фторхинолоны. В фетальном периоде высокий риск повреждения плода и развития врожденной патологии ассоциируется с применением изониазида (онкогенное действие), сульфаниламидов (катаракта), тетрациклинов (разрушение эмали зубов) и аминогликозидов (нефротоксичность).
Часть нежелательных эффектов возникает при применении антибактериальных препаратов в поздние сроки беременности и незадолго до родов (сульфаниламиды – гемолитическая желтуха, аминогликозиды – ототоксичность, хлорамфеникол – анемия).

Согласно классификации FDA, зарегистрированные в России противомикробные JIC относятся к следующим категориям, описанным в таблице 2.

1068-2.gif1068-3.gif
Таким образом, препаратами выбора при лечении пневмонии у беременных являются:
– при нетяжелых бактериальных пневмониях (наличие гнойной мокроты, болей в грудной клетке) – пенициллины (амоксициллин);
– при атипичных пневмониях (непродуктивный кашель, преобладание в клинике симптомов интоксикации и одышки) – макролиды (в первую очередь спирамицин, накоплен большой опыт его безопасного применения у беременных);
– при пневмониях тяжелого течения или наличии факторов риска (алкоголизм, муковисцидоз, бронхоэктазы) – защищенные пенициллины, цефалоспорины 3-го поколения, ванкомицин, меропенем.
Профилактика пневмонии у беременных
Всем беременным женщинам после I триместра рекомендуется вакцинация от гриппа [15]. Беременным с хроническими заболеваниями органов дыхания, серповидноклеточной анемией, сахарным диабетом, аспленией, иммунодефицитом рекомендуется вакцинация для профилактики пневмококковых инфекций, проведение которой при наличии показаний возможно во время беременности (в России зарегистрированы вакцины Пневмо 23 и Превенар).

БА у беременных 
Заболеваемость БА в мире составляет от 4 до 10% населения [18, 21]. В Российской Федерации распространенность среди взрослых колеблется от 2,2 до 5–7% [22]. У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которого в мире колеблется от 1 до 4%, в России – от 0,4 до 1% [17]. В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных БА и улучшить качество жизни пациентов (Глобальная инициатива по профилактике и лечению бронхиальной астмы – GINA, 2014) [21]. Тем не менее ведение беременных, больных БА, остается достаточно сложной задачей. 
Одну из наиболее серьезных проблем представляет отказ от приема противоастматических препаратов, что приводит к неконтролируемому течению заболевания. В таких случаях врачу следует объяснить женщине необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии в связи с отрицательным влиянием неконтролируемой БА на плод. Симптомы БА могут впервые появиться во время беременности вследствие измененной реактивности организма и повышенной чувствительности к эндогенному простагландину F2α [22]. Приступы удушья, впервые возникшие в период беременности, могут исчезать после родов, однако могут трансформироваться в истинную БА.

Ведение и лечение беременных, страдающих БА
Согласно положениям GINA 2014 [21], основными задачами контроля БА у беременных являются:
– клиническая оценка состояния матери и плода;
– устранение и контроль триггерных факторов;
– фармакотерапия БА в период беременности;
– образовательные программы;
– психологическая поддержка беременных.
С учетом важности достижения контроля над симптомами БА в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению БА регламентированы обязательные осмотры пульмонологом в период 18–20 нед. гестации, 28–30 нед. и перед родами, в случае нестабильного течения БА – по мере необходимости. В Челябинском городском пульмонологическом центре консультации для данной категории пациентов проводятся с частотой 1 р./мес. в связи с высокой вариабельностью течения астмы. При ведении беременных с БА следует стремиться к поддержанию функции легких близкой к нормальной. В качестве мониторинга дыхательной функции рекомендуется проведение пикфлоуметрии.

Из-за высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности необходимо регулярно оценивать состояние плода и маточно-плацентарного комплекса с применением ультразвуковой фетометрии, ультразвуковой допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины. С целью повышения эффективности терапии пациенткам рекомендуется принимать меры по ограничению контакта с аллергенами, отказаться от курения, в т. ч. и пассивного, стремиться предупреждать острые респираторно-вирусные инфекции, исключить чрезмерные физические нагрузки.
Важной частью лечения БА у беременных является создание обучающих программ, которые позволяют наладить тесный контакт пациентки с врачом, повысить уровень знаний о своей болезни и свести к минимуму ее влияние на течение беременности, обучить больную навыкам самоконтроля. 
Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению БА 2013 г. необходимо придерживаться следующих положений [20]:

Принципиальные подходы к фармакотерапии БА у беременных те же, что и у небеременных. Для базисной терапии БА легкого течения возможно использование монтелукаста) для среднетяжелого и тяжелого течения предпочтительно применение ингаляционных ГКС. Среди имеющихся сегодня ингаляционных ГКС только будесонид в конце 2000 г. отнесен к категории В. При необходимости применения системных ГКС (в крайних случаях) у беременных не рекомендуют назначать препараты триамциналона, а также длительно действующие препараты ГКС (дексаметазон). Предпочтение отдается назначению преднизолона.
Из ингаляционных форм бронхолитиков предпочтительно использование фенотерола (группа В). При использовании β2-агонистов на поздних сроках следует учитывать, что аналогичные препараты (фенотерол, ротадрин) используются в акушерстве с целью профилактики преждевременных родов, и бесконтрольное использование β2-агонистов может вызвать удлинение продолжительности родов. Категорически исключено назначение депо-препаратов ГКС (триамцинолон и др.).

Основные мероприятия: оценка состояния – анамнез, обследование, ПСВ, сатурация кислорода, оценка состояния плода.
Стартовая терапия: β2-агонисты, предпочтительнее фенотерол, сальбутамол (2,5 мг через небулайзер) каждые 60–90 мин.
Кислород для поддержания сатурации на уровне 95%. Если при поступлении сатурация <90%, ОФВ1 – <1 л или ПСВ <100 л/мин, то:
– продолжить введение селективных β2-агонистов (фенотерол, сальбутамол) через небулайзер каждый час;
– при отсутствии эффекта – будесонид суспензия 1000 мкг через небулайзер; 
– добавить через небулайзер ипратропия бромид – 10–15 капель, т. к. он имеет категорию В;
– при отсутствии эффекта – в/в преднизолон 60–90 мг (он имеет самый низкий коэффициент прохождения через плаценту);
– при неэффективности проводимой терапии и в том случае, если до обострения заболевания не применялись пролонгированные теофиллины, – ввести аминофиллин в/в в обычных терапевтических дозировках;
– вводить β2-агонисты и будесонид суспензию каждые 1–2 ч.

Родоразрешение беременных при контролируемом течении БА и отсутствии акушерских осложнений проводится в срок доношенной беременности. Следует отдавать предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется при соответствующих акушерских показаниях. В родах женщина должна продолжать принимать стандартную базисную терапию. В случае необходимости стимуляции родовой деятельности предпочтение следует отдавать окситоцину и избегать применения простагландина F2α (динопрост), который способен стимулировать бронхоконстрикцию [19].
БА и беременность – взаимоотягощающие состояния, поэтому ведение беременности, осложненной БА, требует тщательного наблюдения за состоянием женщины и плода. Достижение контроля БА является важным фактором, способствующим рождению здорового ребенка
1068-4.gif1068-5.gif

1068-6.gif
Литература
1. Kilpatrick C.J., Hopper J.L. The effect of pregnancy on the epilepsies: a study of 37 pregnancies // Aust.N.Z.J.Med. 1993. № 23. Р. 370–373.
2. Фишер Ю.Я., Оборотистова А.Н., Брио Г.Б. Факторы, способствующие возникновению туберкулеза у беременных и родивших женщин, и роль в их обследовании контактной пленочной термоиндикации // Акушерство и гинекология. 1995. № 6. С. 40–43.
3. Петченко А.И. Физиологические изменения в организме женщины при беременности: Рук. по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 1996. Т. II. Кн. I С. 168–198.
4. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Грипп: диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. 2008. № 16 (22). С. 1494–1496.
5. Siston A.M. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States / A.M. Siston et all. // JAMA. 2010. Vol. 303 (15). P. 1517–1525.
6. Pierce M. Perinatal outcomes after maternal 2009/H1N1 infection: national cohort study // BMJ. 2011. Vol. 342. P. 3214.
7. CDC. Guidelines for vaccinating pregnant women: from recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention 2007 May [cites 2011 May 9]. Available from: http://www.cdc.gOv/vaccines/pubs/preg-guide.htm#5.
8. Рекомендации по организации и проведению вакцинации беременных и родильниц против гриппа А(H1N1): Информационное письмо № 15-4/3108-07 от 11.12.2009. http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/letters/161.
9. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. М., 2010. http://pulmonology.ru/publications.
10. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
11. Ramsey P.S., Ramin K.D. Pneumonia in pregnancy // Obstet. Gynecolol. Clin. 2001. Vol. 28. № 3. P. 49.
12. Lim W.S., Macfarlane J.T., Colthorpe C.L. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections during pregnancy // Am.J.Respir.Med. 2003. Vol. 2. № 3. P. 221–233.
13. Infections Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Clin.Infect.Dis. 2007. Vol. 44. P. 27–72.
14. Goodnight W.H., Soper D.E. Pneumonia in pregnancy // Crit.Care Med. 2005. Vol. 33. № 10. Suppl. P. 390–397.
15. Laibl V.R., Sheffield J.S. Influenza and pneumonia in pregnancy // Clin.Perinatol. 2005. Vol. 32. P. 727–738.
16. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / под ред. Л.С. Страчунского. М., 2000.
17. Вавилонская С.А. Оптимизация ведения бронхиальной астмы у беременных: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2005.
18. Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение // РМЖ. 2002. Т. 10. № 17.
19. Перцева Т.А., Чурсинова Т.В. Беременность и бронхиальная астма: состояние проблемы // Здоровье Украины. 2008. № 3/1. С. 24–25.
20. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. http://pulmonology.ru/publications/guide.php.
21. Global Initiative for Asthma3. 2014. (GINA). http://www.ginasthma.org.
22. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Global Burden of Asthma. 2003. 20 р.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak