Рентген VS ультразвук: клинический пример диагностики патологии легких пациента паллиативного отделения

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 10.10.2016 стр. 1093-1096
Рубрика: Болезни дыхательных путей

Для цитирования: Щикота А.М., Ялымов А.А., Густова А.В. Рентген VS ультразвук: клинический пример диагностики патологии легких пациента паллиативного отделения // РМЖ. 2016. №16. С. 1093-1096
X-ray vs. ultrasound: diagnosis of lung disorder in a palliative care unit patient (case study)
ShchikotaA.M.1, Yalymov A.A.1, Gustova A.V.2

1 A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University
2 Center of Palliative Medicine, Moscow

In recent years, ultrasound diagnostics is widely used in clinical practice to visualize pleural effusion and to perform thoracentesis, to identify sub-pleural airless lung tissue, and to diagnose pneumothorax. The paper describes palliative care unit patient with incurable generalized oncology (right-sided central lung cancer) complicated by pneumothorax and pleural empyema. The complications which had poor clinical and laboratory manifestations were diagnosed by ultrasound. Chest X-ray identified right-sided hydropneumothorax only. In contrast, by ultrasound, estimated fluid and air volumes in the right pleural cavity, fluid nature (inflammatory), and right lung tissue (total atelectasis with abscesses) were assessed as well as small (X-ray negative) amount of fluid in the left pleural cavity was revealed. In this case, ultrasound was superior to X-ray in terms of diagnostic value in patients with lung diseases. These findings were important to determine further management strategy. Hence, ultrasound advances diagnostic possibilities in pleural and pulmonary pathologies.

Key words: ultrasound diagnostics, pleural effusion, adenocarcinoma, pyopneumothorax, pulmonary atelectasis.

For citation: Shchikota A.M., Yalymov A.A., Gustova A.V. X-ray vs. ultrasound: diagnosis of lung disorder in a palliative care unit patient (case study) // RMJ.  2016. № 16. P. 1093–1096.

В статье представлен клинический пример диагностики патологии легких

    Введение
    Возможности ультразвукового метода диагностики применительно к патологии плевральных полостей и субплевральных отделов легких в последние годы были в значительной степени пересмотрены и расширены. Не конкурируя с рентгенологическим исследованием и тем более мультиспиральной компьютерной томографией, ультразвук (УЗ) тем не менее постепенно занимает свою прочную нишу в данном сегменте диагностики, в некоторых аспектах будучи сравнимым с двумя вышеуказанными «классическими» методиками по специфичности и чувствительности (C. Tobin, Y.C. Lee, 2014). К преимуществам диагностического УЗ относят сравнительную дешевизну, отсутствие вредного влияния на организм пациента, портативность, быстроту, возможность неоднократного динамического мониторинга. Наиболее испытанным приемом в практике применения  УЗ при легочной патологии является оценка количества плеврального выпота с возможной навигацией торакоцентеза и динамическим исследованием после манипуляции.  В последние годы метод стал применяться для выявления безвоздушных субплевральных участков легкого с предположительной оценкой их характера: воспалительного, неопластического, компрессионного, обтурационного (Д.В. Сафонов, Б.Е. Шахов, 2011). Относительно новым применением метода является возможность быстрой и точной диагностики наличия и приблизительного объема пневмоторакса (The BLUE Protocol, D. Lichtenstein, G. Mezière, 2008). Приведенный нами клинический пример интересен прежде всего тем, что объединил в себе сразу несколько аспектов применения УЗ-диагностики при патологии легких. 
    Клинический пример. Пациент М., 53 года, с морфологически верифицированным центральным раком правого легкого госпитализирован в отделение паллиативной помощи с жалобами на одышку, общую слабость, ноющие боли в грудной клетке до 3–4-х баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), эпизоды повышения температуры тела до субфебрильных цифр. 
    Из анамнеза: имеет длительный стаж табакокурения; в августе – октябре 2014 г. был комплексно обследован в многопрофильном стационаре по поводу эпизодов кровохарканья и увеличения левого надключичного лимфоузла. При обследовании: гистологическое исследование биоптата надключичного лимфоузла – метастаз злокачественной эпителиальной опухоли (аденокарцинома). Диагноз при выписке: периферический рак верхней доли правого легкого, метастаз в надключичные лимфоузлы слева. С учетом распространенности процесса хирургическое лечение не проводилось, было выполнено 9 курсов химиотерапии. С октября 2015 г. отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания одышки, правостороннего экссудативного плеврита. Торакоцентез ранее не выполнялся.  
    При осмотре: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. При аускультации: над правым легким дыхание не проводится, тупой перкуторный звук над всей поверхностью. Над левым легким – везикулярное ослабленное дыхание, без хрипов. Частота дыхательных движений – 22 в минуту. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений – 86 в минуту. Артериальное давление (правая рука) – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпация безболезненна. 
    Лабораторное обследование: общий анализ крови: гемоглобин 67 г/л, эритроциты – 2,45×1012/л, тромбоциты – 654 × 109/л, лейкоциты – 5,7×109/л (миелоциты – 2%, метамиелоциты – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 17%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 11%, моноциты – 5%), СОЭ – 130 мм/ч. 
    Биохимический анализ крови: общий белок – 63 г/л, креатинин – 82 мкмоль/л, общий билирубин – 16 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза – 28 Ед/л, аспартатаминотрансфераза – 21 Ед/л, сывороточное железо – 3,8 мкмоль/л, калий – 4,8 ммоль/л. 
    Общий анализ мочи: удельный вес – 1020, pH – 6,5, белок – 0,421 г/л, лейкоциты – 15–   20 в поле зрения, эритроциты – 3–5 в поле зрения. 
    Электрокардиография: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений – 86 в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца.   
    Рентгенография органов грудной клетки: картина правостороннего гидропневмоторакса с уровнем жидкости до I ребра, смещением тени средостения влево (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента: субтотальный правосторонний гидропневмоторакс, смещение тени средостения влево

    УЗИ плевральных полостей и прилегающих отделов легкого: в правой плевральной полости лоцируется большое количество (не менее 2 л) жидкости, выраженно неоднородной, с пузырьками воздуха, мелкодисперсным компонентом и крупными перемещающимися хлопьями взвеси (рис. 2). 

Рис. 2. УЗ-сканограмма: неоднородный выпот (гной) с пузырьками воздуха в правой плевральной полости, безвоздушное правое легкое неоднородной структуры

    В проекции надключичной области (при сидячем положении пациента) в плевральной полости лоцируется тонкая полоска воздуха, с характерным симптомом «штрихкода» в М-режиме (рис. 3). 

Рис. 3. УЗ-сканограмма: свободный воздух в верхних отделах правой плевральной полости – гиперэхогенная полоса с артефактами реверберации за ней, симптом «bar-code» в М-режиме (слева)

    Левое легкое безвоздушно, лоцируется в области корня в коллабированном состоянии (рис. 4), размером около 104 х 70 мм, выраженно неоднородной структуры, средней эхогенности с несколькими мелкими округлыми жидкостными (анэхогенными) включениями диаметром до 15 мм (абсцессы без признаков дренирования через бронх – рис. 5) и 3–4 воздушными полостями диаметром до 20 мм (дренированные через бронхи абсцессы – рис. 6). На висцеральной плевре – множественные фиксированные пузырьки воздуха. 

Рис. 4. УЗ-сканограмма: полностью коллабированное безвоздушное правое легкое (в курсорах)Рис. 5. УЗ-сканограмма: мелкие анэхогенные (жидкостные) полости в безвоздушном правом легком – абсцессы без дренирования через бронхРис. 6. УЗ-сканограмма: полости в безвоздушной ткани правого легкого, заполненные воздухом – дренированные через бронх абсцессы. Через безвоздушное правое легкое видны магистральные сосуды корня

    В левой плевральной полости определяется анэхогенный выпот в незначительном количестве в пределах плеврального синуса, задний край левого легкого – без зон депневматизации (рис. 7). 

Рис. 7. УЗ-сканограмма: минимальное рентген-негативное количество анэхогенной жидкости в левом плевральном синусе

    Заключение по УЗИ: УЗ-картина пиопневмоторакса справа: значительное количество (не менее 2 л) выраженно неоднородного выпота (вероятно, гной), небольшое количество свободного воздуха в плевральной полости. Тотальный ателектаз правого легкого с воспалительной инфильтрацией и участками абсцедирования (как с признаками, так и без признаков дренирования). Незначительный выпот в левом плевральном синусе.  
    Пациенту был выполнен правосторонний торакоцентез, плевральная полость дренирована катетером по Бюлау. Эвакуировано суммарно около 2500 мл жидкости гнойного характера (рис. 8). Пациент продолжил лечение в специализированном отделении стационара.

Рис. 8. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента после торакоцентеза: сохраняется картина правостороннего гидропневмоторакса, отмечается транспозиция тени средостения вправо


    Заключение
    Приведенный пример не является типичным, но наглядно иллюстрирует широкие возможности диагностического УЗ, в конкретной клинической ситуации имевшего преимущество перед рентгенологическим исследованием: если по данным рентгена грудной клетки подтвержден факт наличия большого количества жидкости и наличия воздуха в правой плевральной полости, то УЗИ позволило оценить характер жидкости и предположить ее гнойно-воспалительный генез, а также определить приблизительное количество воздуха и оценить состояние ткани легкого. То, что для рентгенологического исследования явилось препятствием для оценки структуры правого легкого (большое количество жидкости в плевральной полости), для УЗ, напротив, послужило звукопроводящей средой, с возможностью детальной визуализации безвоздушных участков. Также можно отметить высокую чувствительность УЗ-метода при диагностике малых плевральных выпотов: было выявлено небольшое количество жидкости в левой плевральной полости, не определяемое на рентгене. 
    Не желая дискредитировать рентгенологический метод исследования, по-прежнему остающийся одним из основных для бронхолегочной системы, мы хотели бы акцентировать внимание на cпособности диагностического УЗ визуализировать патологическую картину легких и плевры, недоступную для других методов исследования, делая диагностический процесс более комплексным.
Литература
Метод ультразвуковой диагностики в последние годы широко используется для визуализации плеврального выпота c оценкой возможности торакоцентеза, субплеврально расположенных безвоздушных участков легочной ткани, диагностики пневмоторакса. Рассмотрен клинический пример применения диагностического ультразвука при патологии легких и плевры пациента отделения паллиативной медицинской помощи с некурабельным генерализованным онкологическим заболеванием (центральный рак правого легкого), осложненным развитием пневмоторакса и эмпиемы плевры, со скудной клинико-лабораторной симптоматикой развившихся осложнений. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки был диагностирован только правосторонний гидропневмоторакс. Ультразвуковое обследование позволило определить приблизительные объемы жидкости и воздуха в правой плевральной полости, характер жидкости (воспалительный), оценить состояние ткани правого легкого (тотальный ателектаз с участками абсцедирования), выявить небольшое рентген-негативное количество жидкости в левой плевральной полости. В конкретном клиническом случае возможности ультразвукового исследования оказались выше возможностей традиционного метода исследования легких – рентгенологического. Полученная при обследовании информация имела важное клиническое значение в отношении дальнейшей тактики ведения пациента. Таким образом, знание особенностей применения диагностического ультразвука расширяет возможности обследования пациентов с патологией плевры и легких.

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, плевральный выпот, аденокарцинома, пиопневмоторакс, ателектаз легкого.

Для цитирования: Щикота А.М., Ялымов А.А., Густова А.В. Рентген VS ультразвук: клинический пример диагностики патологии легких пациента паллиативного отделения // РМЖ. 2016. № 16. С. 1093–1096.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak