Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, пневмонии сохраняют высокую значимость в общей заболеваемости и смертности человека, увеличение заболеваемости и смертности от пневмоний связано, в частности, со значительной резистентностью пневмококков к лекарственным препаратам, а также с распространенностью ассоциаций пневмококков с вирусами, что утяжеляет течение болезни. Диагностика пневмонии не относится к сложным медицинским задачам, несмотря на это число врачебных ошибок достигает 30%. Следует также учитывать, что данные официальной статистики не отражают истинной картины. В связи с этим в России, предположительно, ежегодно не учитывается более 1,7 млн случаев пневмоний, что приводит к резкому увеличению числа больных с затяжным течением болезни, значительному росту у них гнойных легочных осложнений и, как следствие, к повышению уровня затрат для лечения данных пациентов [3,7]. Ежегодные экономические потери, связанные с пневмонией, оцениваются для стран Европы в 10,1 биллионов евро [10]. Все это определяет актуальность разработки новых методов этиологической диагностики пневмоний, а также совершенствования клинико–лабораторной и экономической эффективности различных вариантов антимикробной терапии.
С целью дальнейшего изучения эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии (ВП), в соответствии с юридическими и этическими нормами, предусмотренными Хельсинкской декларацией, действующим законодательством РФ, а также принципами Качественной клинической практики (GCP), в 11 городах России (Воронеж, Казань, Красноярск, Нижний Новгород, Пермь, Самара, Ставрополь, Санкт–Петербург, Тюмень, Тольятти, Тверь) было проведено открытое многоцентровое не сравнительное исследование эффективности, безопасности и переносимости азитромицина (Зитролид®, ОАО «Отечественные лекарства»).
Материал и методы исследования
В исследование было вовлечено 180 пациентов в возрасте до 60 лет без тяжелой сопутствующей патологии с дебютом нетяжелой ВП. Для данной категории больных, согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых под редакцией А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Страчунского и др. (2006), препаратом выбора терапии является азитромицин [8]. Поэтому, учитывая фармакоэкономические преимущества, им был назначен в режиме монотерапии Зитролид® (ОАО «Отечественные лекарства») в течение короткого трехдневного периода. При этом учитывалась высокая проникающая способность препарата в ткани легкого и длительный период полувыведения [5,6], а также взаимосвязь эпидемиологических и других факторов с возможной этиологией ВП [1,9].
С целью систематизации отбора были разработаны критерии включения и исключения пациентов.
Критерии включения:
1. Установленный диагноз ВП согласно следующим диагностическим критериям:
• наличие рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани;
• наличие по крайней мере двух из перечисленных клинических признаков:
– острой лихорадки в начале заболевания (температура выше 38,0°С);
– кашля;
– физикальных признаков пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое/бронхиальное дыхание, локальное укорочение перкуторного звука);
– лейкоцитоза более 9х109/л и/или палочко–ядерного сдвига в лейкоформуле более 10%.
2. Возникновение заболевания вне стационара и организованных коллективов (дома престарелых, санатории и др.).
3. Возраст от 18 до 60 лет.
Критерии исключения:
1. Предшествующая антибиотикотерапия по поводу данного заболевания длительностью сутки или более.
2. Сопутствующие заболевания (легочные: хроническая обструктивная болезнь легких, эмпиема плевры, легочные деструкции, активный туберкулез; внелегочные: застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная и печеночная недостаточность, цирроз печени, злокачественные новообразования, ВИЧ–инфекция, сахарный диабет).
3. Частые пневмонии (чаще двух раз в год).
4. Необходимость лечения в условиях отделений интенсивной терапии при наличии хотя бы одного из нижеперечисленных признаков:
• острой дыхательной недостаточности с частотой дыхания свыше 30 в минуту;
• артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ниже 60 мм рт.ст.);
• двух– или многодолевого поражения;
• нарушения сознания;
• внелегочных очагов инфекции (менингит, перикардит и др.);
• лейкопении менее 4х109/л или лейкоцитоза более 20х109/л;
• уровня гемоглобина ниже 100 г/л;
• острой почечной недостаточности (анурия, креатинин крови выше 176,7 мкмоль/л).
5. Беременность и лактация.
6. Прием антацидов или других лекарственных средств, замедляющих всасывание азитромицина.
7. Наличие сопутствующих инфекционных заболеваний, в ряде ситуаций требующих системной или комбинированной антибактериальной терапии (синусит, пиелонефрит, эндокардит и др.).
8. Непереносимость азитромицина.
9. Одновременное участие в другом клиническом исследовании.
Из 180 пациентов было 93 (51,67%) мужчины и 87 (48,33%) женщин, у 138 (76,67%) пациентов был поставлен диагноз среднетяжелой пневмонии, и лечение проводилось в стационаре. Сорок два (23,33%) пациента с диагнозом пневмонии легкой степени тяжести лечились амбулаторно.
Средний возраст пациентов составил 42,08±13,92 года.
У 117 (65%) пациентов пневмония была правосторонней, у 63 (35%) – левосторонней. По доле поражения пациенты распределились так: нижнедолевая пневмония – 132 (73,33%), среднедолевая пневмония – 23 (12,78%), верхнедолевая пневмония – 25 (13,89%) пациентов.
Дизайн исследования предполагал четыре непосредственных визита к пациенту в процессе болезни и один телефонный контакт (эквивалент 5 визита) на этапе реконвалесценции.
При включении в исследование (первый визит) на повышение температуры тела жаловались 148 (82,22%) пациентов, на кашель – 170 (94,44%), на отделение мокроты – 151 (83,89%), на одышку –110 (61,11%), на боль в грудной клетке при дыхании – 71 (39,44%) пациент.
Аускультативно признаки пневмонии выявлялись у 176 (97,78%) пациентов, при этом жесткое дыхание определялось у 126 (70%), влажные мелкопузырчатые хрипы – у 93 (51,67%), локально сухие хрипы – у 36 (20%), крепитация – у 83 (46,11%), шум трения плевры – у 5 пациентов (2,78%).
Анализ гемограммы выявил изменения, проявляющиеся в умеренном повышении СОЭ (не более 35 мм/ч) на фоне умеренного лейкоцитоза у 92 (51,11%) пациентов.
Помимо этого, пациентами ежедневно в течение 14 дней проводилась балльная оценка основных симптомов пневмонии. Для этого использовалась следующая градация:
• температура тела:
– 0 баллов – ниже 36,9°С;
– 1 балл – 37,0–37,9°С;
– 2 балла – 38,0–38,9°С;
– 3 балла – выше 39,0°С;
• кашель:
– 0 баллов – нет;
– 1 балл – слабо выражен;
– 2 балла – умеренно выражен;
– 3 балла – сильный;
• мокрота:
– 0 баллов – нет;
– 1 балл – слабо выражена;
– 2 балла – умеренно выражена;
– 3 балла – сильная;
• боль в груди:
– 0 баллов – нет;
– 1 балл – слабо выражена;
– 2 балла – умеренно выражена;
– 3 балла – сильная;
• одышка:
– 0 баллов – нет;
– 1 балл – слабо выражена;
– 2 балла – умеренно выражена;
– 3 балла – сильная.
Согласно протоколу всем пациентам, включенным в исследование, назначался азитромицин (Зитролид®) по 500 мг в сутки однократно за час до еды в течение трех дней.
Если сопутствующая патология не входила в критерии исключения пациента из исследования, а используемые лекарственные препараты можно было применять одновременно с Зитролидом®, то лечение сопутствующей патологии проводилось по обычной схеме, а все дополнительные лекарственные препараты, принимаемые пациентом, фиксировались в Индивидуальной регистрационной карте в разделе сопутствующей терапии.
Методы оценки и критерии эффективности/достаточности антибактериальной терапии (АБТ) определялись согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых под редакцией А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Страчунского и др. (2006) [8].
Критерии первоначальной эффективности АБТ на втором визите (третий день наблюдения, завершение антибиотикотерапии):
1. Температура тела не выше 37,5°С.
2. Отсутствие интоксикации.
3. Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту).
Исследуемый препарат считался эффективным, если имелась положительная динамика по одному и более вышеуказанным критериям по сравнению с первым визитом. Данному условию на третий день приема Зитролида® отвечали все участвующие в исследовании пациенты.
Эффективность/достаточность АБТ оценивалась также три дня спустя после завершения антибиотикотерапии на третьем визите (шестой день наблюдения) в соответствии со следующими критериями:
1. Температура тела не выше 37,5°С (в течение трех последних дней).
2. Отсутствие интоксикации.
3. Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту).
4. Отсутствие гнойной мокроты.
5. Количество лейкоцитов в крови менее 10х109/л, нейтрофилов – менее 80%, юных форм – менее 6%.
На рисунке 1 представлена динамика интенсивности кашля пациентов. К моменту завершения приема Зитролида® (уже на третий день наблюдения) частота сильного кашля уменьшилась в 3,9 раза, а на шестой день наблюдения кашель сохранялся только слабой и умеренной выраженности.
На рисунке 2 можно увидеть отчетливые тенденции регресса клинической симптоматики ВП и на более отдаленных сроках после завершения приема Зитролида®.
При лабораторном контроле лечебного процесса на шестой день имело место достоверное снижение СОЭ до 15,4 мм/ч (р<0,05) и лейкоцитоза периферической крови (с 9,7 до 6,9х109/л, р<0,05), не было статистически значимой динамики показателей функциональных проб печени и уровня гликемии.
Проведенный курс антибиотикотерапии считался эффективным и достаточным, если состояние пациента соответствовало всем указанным критериям эффективности терапии, включая отсутствие отрицательной динамики при рентгенологическом исследовании, выполняемом на четвертом визите (10–14–й день наблюдения) [8].
Окончательная клиническая эффективность лечения Зитролидом® оценивалась на 20–й день (аналог пятого визита) при телефонном контакте по следующим критериям исхода ВП:
• выздоровление – исчезновение всех исходных симптомов и признаков заболевания;
• улучшение – улучшение состояния, но без полного исчезновения всех признаков и симптомов заболевания, отмеченных перед началом исследования;
• отсутствие эффекта – отсутствие динамики симптомов заболевания или ухудшение состояния;
• рецидив – улучшение состояния или исчезновение исходных симптомов с последующим ухудшением или повторным их появлением в течение 10 дней антибиотикотерапии;
• невозможно оценить – лечение препаратом прекращено вследствие развития аллергической реакции или других побочных эффектов, а также прогрессирования другого воспалительного процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом.
Терапия считалась эффективной при исчезновении к пятому визиту клинических признаков пневмонии (на 20–й день от начала наблюдения) с нормализацией (или четкой тенденцией к нормализации) рентгенологической картины. Во всех других случаях терапия расценивалась как неэффективная.
В данном исследовании ни у одного из пациентов на 14–й день заболевания не было случаев отрицательной рентгенологической динамики и признаков рецидива клинической симптоматики пневмонии после прекращения приема Зитролида® (при контрольном контакте на 20–й день).
Клиническая эффективность при пятом визите была расценена у 176 (97,78%) пациентов как выздоровление, у 4 (2,22%) пациентов – как улучшение. В соответствии с этим терапия была признана эффективной у 180 (100%) пациентов.
Нежелательные явления наблюдались у 6 пациентов (3,33%) и выражались в диспептических расстройствах (у двоих пациентов в виде метеоризма, у четырех пациентов – в виде тошноты). Выявленные нежелательные явления не требовали отмены препарата, их последствия были расценены у всех пациентов как выздоровление без последствий. Таким образом, в 96,67% случаев переносимость Зитролида® была признана отличной и в 3,33% – хорошей.
В результате проведенного открытого многоцентрового не сравнительного исследования эффективности, безопасности и переносимости трехдневного курса азитромицина (Зитролид®, ОАО «Отечественные лекарства») по 500 мг в сутки была показана его высокая эффективность (100%), безопасность и отличная переносимость (96,7%) при лечении внебольничных пневмоний нетяжелого течения.

Статья опубликована в журнале
«Трудный пациент» №12, том 4, 2006

Литература
1. Зубков М.В. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых// Пульмонология. 2005. № 5. С. 53–60.
2. Общая заболеваемость взрослого населения по классам болезней 2000–2004 гг. Российская Федерация. Доступно с www.mzsrrf.ru/stat
3. Рачина С.А., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия инфекций
нижних дыхательных путей//Фарматека. 2006. № 11(126). С. 12–18.
4. Смертность населения Российской Федерации, 2002 год. Статистические материалы. М.: МЗ РФ, 2003. 187 с.
5. СтрачунскийЛ.С, Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. 436 с.
6. Ушкалова Е.А. Макролиды в фармакотерапии внебольничных пневмоний // Трудный пациент. 2006. Т. 4. № 4. С. 27–30.
7. Федеральная целевая программа «Концепция развития пульмонологической службы России на 2002–2007 годы». Доступно с www.spiro.ru/info
8. ЧучалинА.Г., СинопальниковА.И., СтрачунскийЛ.С. идр. Внебольнич–ная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.: ООО «Издательский дом «М–Вести», 2006.76 с.
9. Antibiotics and the Lung / Ed. by M.Cazzola, F.BIasi, S.Ewig. European Respi–ratory Monograph, 2004.9 (28): 267.
10. European Lung White Book. Available from: www.ersnet.org/i/6/Order–form_bigWB.pdf