В настоящее время в лечении бронхолегочных заболеваний у детей в качестве противокашлевых средств широко применяются муколитические препараты с эфферентным периферическим действием. Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой, таких как трахеиты, ларинготрахеиты, острые и хронические бронхиты, бронхиолиты, обструктивный бронхит, пневмония, бронхоэктазы, бронхиальная астма и муковисцидоз. В педиатрической практике достаточно широко распространены муколитики на основе ацетилцистеина [2,7–9]. Это обусловлено тем, что ацетилцистеин – высокоэффективный муколитик с антиоксидантными и антитоксическими свойствами, что определяет показания к назначению его детям с бронхолегочной патологией [3,10–12].
Муколитический эффект ацетилцистеина обусловлен разрывом дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты и торможением полимеризации мукопротеидов, что уменьшает вязкость слизи и способствует облегчению эвакуации мокроты из бронхиального дерева. В литературе имеются указания об эффективном влиянии ацетилцистеина на реологические свойства мокроты: активация отхождения мокроты, увеличение ее количества, улучшение дренажной функции мелких бронхов [2].
Наряду с острой патологией органов дыхания в ряде исследований показана способность ацетилцистеина значительно ослаблять симптомы и уменьшать количество обострений у больных хроническим бронхитом. Нивелирование клинических симптомов хронического бронхита под влиянием ацетилцистеина подтверждено в длительных многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо–контролируемых исследованиях [13–16].
Не исключено, что подобный эффект ацетилцистеина может быть обусловлен снижением количества интрабронхиальных бактерий под его воздействием [17,18]. По–видимому, следствием этого является снижение продолжительности эпизодов обострения и объема антибактериальной терапии [19].
Наряду с острой и хронической бронхолегочной патологией ацетилцистеина, как основной муколитический препарат, широко используется специалистами при лечении больных муковисцидозом. По данным Н.А. Геппе с соавт. (2007), по сравнению с плацебо ацетилцистеин достоверно улучшает легочную функцию у больных с тяжелыми нарушениями мукоцилиарного клиренса, а потому активно используется пульмонологами наряду с другими муколитическими средствами на основе ДНКазы.
Описан практически важный факт влияния ацетилцистеина на адгезию бактерий к слизистой оболочке ротоглотки, которая является резервуаром эндобронхиальной инфекции. По данным многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования NACIS (N–acetylcysteine in Immune System), назначение ацетилцистеина снижало частоту эпизодов гриппа и острых респираторных заболеваний у тех пациентов, которые страдали хронической сопутствующей патологией. Поэтому рядом исследователей рекомендовано профилактическое назначение ацетилцистеина в осенне–зимний период с целью предупреждения инициации респираторных заболеваний [20].
Наряду с муколитическим эффектом препарат обладает рядом других ценных положительных свойств. Доказано, в частности, влияние ацетилцистеина на синтез сурфактанта [2], что позволяет назначать его даже новорожденным детям [19].
Вместе с тем с улучшением бронхиальной проходимости, ацетилцистеин проявляет выраженный антиоксидантный эффект, защищая клеточные мембраны от токсического действия свободных радикалов [2,3,7,21,22].
Таким образом, приведенные выше литературные данные свидетельствуют о многокомпонентных функциях ацетилцистеина, что определяет разносторонние показания к его назначению в педиатрической практике.
В собственных исследованиях механизмы воздействия ацетилцистеина были изучены у 67 детей в возрасте от 7 до 17 лет, страдающих острой внебольничной пневмонией (ОВП). Группу сравнения составили 44 условно–здоровых ребенка.
Клинически воспалительный процесс в легких протекал с симптомами выраженной интоксикации, с проявлениями респираторного синдрома, классическими физикальными признаками поражения легких. Диагноз ОВП в первые двое суток был подтвержден рентгенологически.
В качестве муколитического препарата детям назначали АЦЦ в дозе 200 мг 2–3 раза в сутки в зависимости от возраста в течение 5 дней. Наряду с оценкой клинической динамики нами проведен комплекс параклинических исследований, включая определение функции внешнего дыхания. Из специальных методов всем детям проведено исследование конечного продукта перекисного окисления липидов – малонового диальдегида (МДА), отражающего тяжесть воспалительного процесса. Показатели системы антиоксидантной защиты оценивали по суммарной антиокислительной активности (САОА). Кроме этого, нами была изучена активность фермента 5’–нуклеотидазы (5’–НТ), отражающего процессы микровезикуляции в организме ребенка.
Динамический анализ показал, что на фоне проводимой терапии отмечался выраженный муколитический эффект АЦЦ, что значительно снижало степень дыхательной недостаточности и положительно отражалось на состоянии ребенка. Как видно из рисунка 1, динамика МДА и САОА при всех формах воспалительного процесса в легких носила зеркальный характер. А именно, в острой фазе процесса при высоком уровне конечных токсических продуктов перекисного окисления липидов (4,64±0,56 мкмоль/л) регистрировались максимально низкие показатели системы антиоксидантной защиты, САОА при этом не превышала 27,65±0,22%.
На 8–10–е сутки пребывания ребенка в стационаре на фоне выраженной положительной динамики клинической симптоматики отмечалось существенное снижение показателей МДА по отношению к группе сравнения, что обусловлено, скорее всего, активацией процессов системы антиоксидантной защиты.
Анализ показал, что на фоне включения в стандартный комплекс терапии ацетилцистеина сокращались сроки пребывания детей в стационаре в среднем на 2–3 дня по сравнению с больными, получавшими общепринятую терапию; показатели МДА достигли нормативных величин у 86,72% детей, а САОА восстановилась у всех обследованных.
Таким образом, обобщая литературные данные и проведенные собственные исследования, следует отметить, что из широкой гаммы существующих муколитических препаратов использование ацетилцистеина в составе комплексной терапии больных с бронхолегочной патологией оправдано с точки зрения его широкого фармакологического воздействия на организм ребенка.
Важно, что средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты) достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправдано. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приемы малых доз. Во-вторых, их применение может вызвать тошноту и, в ряде случаев, рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и развитию синдрома «заболачивания легких» [23,24].
Поэтому применение ацетилцистеина в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей является рациональным подходом с позиций современной медицины.
Тем более, что ацетилцистеин не только обеспечивает восстановление реологических свойств мокроты. Обладая антиоксидантными и антитоксическими свойствами, он воздействует на патогенетические звенья воспалительного процесса в легких, что обеспечивает его высокую терапевтическую эффективность.
Литература
1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Консервативная терапия обострения хронического обструктивного заболевания легких. // РМЖ. – 1997. — Т. 5. — № 17.
2. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н., Никитенко А.А. Ацетилцистеин в лечении кашля у детей. // Педиатрия. Приложение consilium medicum. – 2007. — № 2. — С. 43–47.
3. Зайцева О.В. Муколитики в лечении болезней органов дыхания у детей. // Сonsilium provisorum. – 2005. — Т. 3. — №1.
4. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. / Руководство для врачей. Москва. — 1996. — 176 с.
5. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. / Пособие для врачей. Москва. – 1999. — 36 с.
6. Principi N., Zavattini G. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. // Int. J. Pharm.Res. – 1996. — VI. — №5. – Р. 369–372.
7. Самсыгина Г.А. Противокашлевая терапия: рациональный выбор. // В мире лекарств. – 1999. — №2.
8. Barnes P.J., Adcock I.M., Ito K. Histone acetylation and deacetylation: importance in inflammatory lung diseases. // Eur. Respir. J. – 2005. – V. 25. — № 3. – Р. 552–563.
9. Kaplan E.L., Johnson D.R. Unexplained reduced microbiological efficacy of intramuscular benzathine penicilline G and of oral penicillin V in eradication of group A streptococci from children with acute pharyngitis. // Pediatrics. – 2001. – V. 108. – Р. 1180–86.
10. Вознесенский Н.А. По материалам: Dekhuijzen P.N.R. // Eur. Respir. J. — 2004. — V. 23. — № 4. — Р. 629. Антиоксидантные свойства и клиническая эффективность Флуимуцила (М–ацетилцистеина) при ХОБЛ. АтмосферА. // Пульмонология и аллергология. – 2004. — №3. — www.atmosphere–ph.ru.
11. Гаращенко Т.И. Мукоактивные препараты в лечении заболеваний носа и околоносовых пазух. // РМЖ. – 2001. — Т. 9. — № 19.
12. Регистр лекарственных средств России. Справочное издание для врачей. Выпуск 8, 2005.
13. Kadota J., Mizunoe S., Kishi K., et al. Antibiotic–induced apoptosis in human activated peripheral lymphocytes. // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2005. – V. 25. — № 3. – Р. 216–20.
14. Kolling U.K., Hansen F., Braun J., et al. Leucocyte response and anti–inflammatory cytokines in community–aquired pneumonia. // Thorax. – 2001. – V. 56. – Р. 121–25.
15. Tamaoki J. The effects of macrolides on inflammatory cells. // Chest. – 2004. – V. 125. – Р. 41S–51S.
16. Woo P.C., Lau S.K., Yuen K–Y. Macrolides as immu–nomodulatory agents. // Curr. Med. Chem. – 2002. – V. 1. – Р. 131–41.
17. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС–I // КМАХ. — 2005. — № 7. — С. 154–166.
18. Ann Ekberg–Jansson, Sven Larsson, Claes–Goran Lofdahl. Preventing exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Two recent Cochrane reviews report effective regimens. // BMJ. – May. – 2001. – V. 26. — № 322. – Р. 7297.
19. Ушкалова Е.А. Ацетилцистеин в клинической практике: настоящее и перспективы. // Фарматека. – 2007. — № 17. — с. 30–36.
20. Treadway G., Pontani D. Paediatric savety of azithromycin: world–wide experience. // J. Antimicrob. Chemother. – 1996. – V. 37. – Suppl. 143–49.
21. Дворецкий Л.И. Пожилой больной с хроническим обструктивным заболеванием легких в практике интерниста. // РМЖ. – 1999. — Т. 7. — № 16.
22. Овчаренко С.И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких. // Соnsilium medicum. Педиатрия. – 2005. – Т. 7. — №1.
23. Беседина М.В., «Ацетилцистеин – новый «старый знакомый»», «Практика педиатра» декабрь 2007, № 5, с. 64–66
24. Зайцева О.В., «Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему», РМЖ, том 11, № 1, 2003 г, стр. 49
