string(5) "23706"

Особое значение ринит имеет в педиатрической практике. Среди анатомо-физиологических особенностей носа у детей раннего возраста необходимо отметить узость носовых ходов, склонность СО к отеку и гиперсекреции, слабое развитие околоносовых пазух, функциональную незрелость местной иммунологической защиты. Даже небольшой отек СО у этой категории пациентов приводит к назальной обструкции и нарушению дренирования околоносовых пазух. Ухудшение носового дыхания у детей грудного возраста приводит к нарушению сосания, что неблагоприятно влияет на вскармливание. У детей раннего возраста воспалительный процесс СО полости носа и околоносовых пазух часто распространяется на другие отделы респираторной системы: глотку, слуховую трубу (нередко с развитием отита), гортань, трахею, бронхи и легкие [1, 5].
В зависимости от этиологического фактора выделяют следующие виды ринита (риносинусита):
• инфекционный;
• аллергический;
• идиопатический, медикаментозный, психогенный и др. [6].
Острый инфекционный риносинусит – одна из наиболее частых причин обращения к врачу. В подавляющем большинстве случаев заболевание – проявление ОРВИ, но у 0,5–2% пациентов на фоне вирусной инфекции развивается бактериальный процесс. Среди вирусных возбудителей основное место занимают риновирусы (с ними связано около половины случаев заболевания), также этиологическую роль играют коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и энтеровирусы. Среди бактериальных возбудителей основное место занимают Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenza, также определенное значение имеют Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes. Вирусы вызывают в СО носа различные изменения, которые повышают вероятность бактериальной инфекции. Клинические проявления риносинусита: назальная обструкция и/или ринорея (в т. ч. постназальный затек). При этом может быть обнаружена характерная эндоскопическая картина: назальные полипы, слизисто-гнойное отделяемое и отек СО среднего носового хода, а также характерные изменения на компьютерной томограмме. В отдельных случаях отмечаются кашель и распирающая боль в лице [3, 4].

В зависимости от индивидуальных особенностей у одних детей в большей степени выражена ринорея, у других – назальная обструкция. Также заболевание может иметь стадийное течение: «сухую» стадию, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений. На первой стадии отмечаются ощущение жжения или царапания в носовой полости, снижается обоняние и постепенно нарушается носовое дыхание, но выделения обычно отсутствуют. На стадии серозных выделений появляется обильный серозно-слизистый секрет за счет пропотевания жидкости из расширенных сосудов, усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Могут возникать воспалительные изменения кожи преддверия носа и верхней губы за счет воздействия отделяемого и механического раздражения от рук и носовых платков, проявляющееся в виде красноты и болезненных трещин. В стадии слизисто-гнойных выделений секрет становится мутным и густым, принимает желтую или зеленую окраску, что связано с появлением в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. Нередко при инфекционном риносинусите отмечаются общие симптомы: повышение температуры тела, признаки интоксикации. Продолжительность острого инфекционного ринита обычно составляет не более 7–10 дней, однако в случае развития бактериального риносинусита она может увеличиваться до нескольких недель [1, 5].

Аллергический ринит (АР) – заболевание СО полости носа, основой которого является аллергическое воспаление. Заболевание возникает после повторного контакта с различными аллергенами. Наиболее распространенной классификацией аллергенов считается их подразделение на неинфекционные: бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пыльцевые, аэроаллергены насекомых, пищевые, лекарственные; инфекционные: грибковые, бактериальные [7]. В связи с единством строения СО полости носа и бронхов АР очень часто сочетается с гиперреактивностью бронхов – более 80% астматиков страдают ринитом, у 10–40% пациентов с АР развивается астма [8].
Патогенез АР связан с I типом гиперчувствительности (анафилактический, IgE опосредованный тип). При первом контакте с причинно-значимым аллергеном происходит сенсибилизация организма с выработкой аллергенспецифических антител, которые связываются с рецепторами тучных клеток и базофилов. При повторном контакте специфические антитела связываются с аллергеном, что приводит к повреждению тучных клеток и базофилов с последующим высвобождением медиаторов аллергии: гистамина, лейкотриенов C4–E4, простагландина D2 и др. [9].

АР может носить как круглогодичный (персистирующий), так и сезонный (интермиттирующий) характер. У пациентов с пыльцевой сенсибилизацией отмечается четкая периодичность проявления симптомов – ежегодно в один и тот же сезон. При сенсибилизации к грибковым аллергенам обострение чаще всего возникает в весенний и осенний периоды, а также при контакте с прелым сеном и травой, во время пребывания в сырых, плохо проветриваемых помещениях, ванных комнатах и других местах с повышенной влажностью воздуха, а также при употреблении в пищу определенных продуктов, при производстве которых применяют ферментацию (квас, дрожжевое тесто, сыр и др.) [10]. При круглогодичном АР могут наблюдаться и сезонные обострения, связанные с интенсивным размножением клещей домашней пыли (весной и осенью), а также наличием сопутствующей грибковой и/или пыльцевой сенсибилизации [9, 10]. У пациентов с круглогодичным АР нередко отмечается высокая чувствительность к неспецифическим раздражителям, например к холодному воздуху [1].

Основными симптомами АР являются обильные выделения из носа, нарушение носового дыхания, приступы чихания. Дополнительные симптомы заболевания могут быть связаны с ринореей, нарушением оттока слизи из околоносовых пазух, отеком евстахиевых труб. Стекание слизи по задней стенке глотки может провоцировать кашель [1, 9, 10]. При АР нередко отмечаются системные проявления: слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение концентрации внимания, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна и др. При обострении заболевания в период поллинации у детей может наблюдаться ослабление когнитивных функций [1].
В связи с общностью основных симптомов обострение АР может расцениваться как острый инфекционный риносинусит. Если клинические проявления ринита не сопровождаются катаральными симптомами со стороны других отделов респираторной системы, лихорадкой и проявлениями инфекционного токсикоза, необходимо исключать АР. В этом случае применение терапии, рекомендуемой при инфекционном риносинусите, чаще всего неэффективно, а симптомы заболевания уменьшаются только после прекращения контакта пациента с причинно-значимым аллергеном и назначения патогенетической терапии (антигистаминных, интраназальных глюкокортикостероидов, антилейкотриеновых препаратов) [9, 10].
Для уточнения диагноза и выработки тактики лечения пациентов с АР показаны консультация аллерголога и аллергологическое обследование: определение общего и специфических IgE, проведение кожных скарификационных аллергопроб и применение других методов [9, 10].
Лечение ринита у детей должно быть комплексным и включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Выбор терапии определяется в зависимости от причины заболевания, характера его течения, стадии патологического процесса, ведущих симптомов [1].
В настоящее время рассматриваются следующие направления лечения инфекционного риносинусита:
– разгрузочная терапия, направленная на устранение отека и гиперемии СО полости носа и восстановление аэрации околоносовых пазух – назначение назальных деконгестантов (в педиатрической практике – топических);
– противовоспалительная терапия – назначение топических кортикостероидов, системных нестероидных препаратов;
– муколитическая и секретолитическая терапия, направленная на уменьшение вязкости секрета, – назначение системных и местных муколитиков, растительных препаратов с секретолитическими свойствами;
– антибактериальная терапия, показанная только в случае развития бактериального риносинусита, – назначение системных и местных антибиотиков [3, 4, 11].
Пункции околоносовых пазух ввиду высокой травматичности должны применяться по строгим показаниям при гнойном риносинусите [11].
В лечении АР ключевое значение имеет устранение воздействия причинно-значимого аллергена. При медикаментозной терапии рассматривается возможность применения следующих групп лекарственных средств:
– кромонов – нестероидных противовоспалительных препаратов;
– топических кортикостероидов;
– антилейкотриеновых препаратов;
– назальных деконгестантов;
– антигистаминных препаратов (системных и местных) [7–10, 12].
Также может быть использована аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), заключающаяся во введении в возрастающих дозах в организм пациента аллергена. Проведение АСИТ приводит к подавлению Th2–связанного воспаления, увеличению содержания антигенспецифических IgG и изменению цитокинового профиля [7–10, 12].

Необходимо отметить, что независимо от причины ринита применение назальных деконгестантов должно быть кратковременным (не более 7 дней) в связи с риском развития нежелательных эффектов: синдрома «рикошета» (увеличение отека СО полости носа после отмены препаратов), развития медикаментозного ринита в результате нарушений вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа [13].
Важнейшее место в лечении как инфекционного ринита, так и АР занимает ирригационная терапия (от лат. irrigatio – орошение), что отражено в международных согласительных документах по инфекционному риносинуситу [3] и АР [8]. Ирригационная терапия направлена прежде всего на эффективное очищение полости носа, а также элиминацию возбудителей инфекции и аллергенов [1, 14, 15]. В ряде исследований установлено, что профилактическая ирригационная терапия в период подъема заболеваемости значительно снижает частоту острых респираторных инфекций [16, 17]. Применение ирригационной терапии при АР приводит к уменьшению потребности в использовании топических деконгестантов и кортикостероидов, системных антигистаминных препаратов [18]. Кроме того, применяемые для ирригации растворы оказывают воздействие на СО, которое определяется их составом.

В настоящее время для орошения полости носа предлагается использовать различные гипо-, гипер- или изотонические солевые растворы. В изотонических растворах концентрация минералов близка к их концентрации в жидких средах организма, в связи с чем такой раствор способствует нормализации водно-электролитного баланса, нарушение которого сопровождается отеком СО полости носа и околоносовых пазух. Также изотонический раствор увлажняет СО и оказывает муколитический эффект, что способствует восстановлению функции реснитчатого эпителия. В гипертонических растворах концентрация минералов выше, чем в жидких средах организма, поэтому применение таких растворов производит осмотический эффект, что приводит к дегидратации СО и выраженному уменьшению отека. Также гипертонические растворы оказывают раздражающее влияние на рецепторы СО, что проявляется в виде усиления железистой секреции [1, 14]. В доказательном клиническом исследовании, изучавшем влияние ирригационных растворов на мукоцилиарный транспорт, было показано, что гипертонический раствор оказывает выраженное благоприятное воздействие у пациентов с хроническим синуситом, тогда как изотонический раствор достоверно улучшает показатели у пациентов с острым риносинуситом и АР [19].

Среди средств для ирригационной терапии наибольшее применение в педиатрической практике находят изотонические растворы. Можно использовать для орошения полости носа физиологический раствор (0,9% водный раствор хлорида натрия). Однако предпочтение следует отдавать специальным препаратам, которые предназначены для ирригационной терапии, что обусловлено их составом и способом применения [14]. Одним из таких средств является Отривин Бэби, который выпускается в 2-х формах:
1. Отривин Бэби, капли для орошения полости носа, которые содержат стерильный изотонический солевой раствор в одноразовых флаконах-капельницах (по 5 мл). Основным компонентом препарата является водный раствор хлорида натрия (0,74%), вспомогательными: натрия гидрофосфат, натрия фосфат, макрогола глицерилрицинолеат. Препарат не содержит консервантов, уровень его pH близок к уровню pH назального секрета. Данное средство предназначено для гигиены полости носа и лечения ринита у детей до 2-х лет (в т. ч. новорожденных). Препарат рекомендуется использовать совместно с назальным аспиратором Отривин Бэби – устройством для мягкой и контролируемой аспирации секрета из полости носа у детей раннего возраста, еще не способных самостоятельно отсмаркиваться.
2. Отривин Бэби, спрей для орошения полости носа, который содержит изотонический раствор в форме назального дозированного спрея (объем флакона – 20 мл). Активное вещество препарата – натуральная морская соль (10,5 мг в 1 мл раствора). Препарат не содержит консервантов. Данное средство предназначено для ухода за полостью носа детей старше 3-х мес. и взрослых. Препарат также рекомендуется применять для очищения полости носа перед использованием топических назальных средств для лечения инфекционного и аллергического ринита.
У детей раннего возраста вместе с каплями для орошения полости носа рекомендуется использовать специальный аспиратор Отривин Бэби для эффективной эвакуации содержимого. Важно отметить, что при использовании данного аспиратора выполняющий процедуру человек (например, мама ребенка) самостоятельно контролирует продолжительность и силу аспирации. С аспиратором используются одноразовые насадки с фильтром, которые исключают возможность инфицирования как ребенка, так и проводящего процедуру человека.

Публикуется при поддержке ООО «Новартис Консьюмер Хелс»

Литература
1. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Направления немедикаментозного лечения ринитов у детей // Consilium Medicum. Педиатрия (приложение). 2012. № 3. C. 71–74.
2. Радциг Е.Ю. Особенности течения и лечения острого ринита у детей грудного и раннего возраста // РМЖ. 2011. № 22. С. 36–38.
3. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 // Rhinol Suppl. 2012. Vol. 23. P. 1–298.
4. Свистушкин В.М., Шевчик Е.А. Острый риносинусит – современный взгляд на проблему // РМЖ. 2014. № 9. С. 643–646.
5. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Архангельская И.И. Острый ринит в детском возрасте // РМЖ. 2012. № 24. С. 1496–1501.
6. Лопатин А.С. Аллергический ринит: oпределение, классификация, дифференциальная диагностика // РМЖ. 2002. № 3. С. 100–102.
7. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. М., 2014. 124 с.
8. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen) // Allergy. 2008. Vol. 63. Suppl. 86. Р. 8–160.
9. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология. М.: Практическая медицина, 2010. 528 c.
10. Scadding G.K., Durham S.R., Mirakian R. et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis // Clin. Exp. Allergy. 2008. Vol. 38. N 1.Р. 19–42.
11. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. Методические рекомендации / сост. С.В. Рязанцев. М., 2013. 40 с.
12. Снегоцкая М.Н., Геппе Н.А., Дронов И.А. и соавт. Лечение аллергических ринитов: роль топических антигистаминных препаратов // Лечащий врач. 2014. № 4. С. 13–16.
13. Дронов И.А., Малахов А.Б. Возможности повышения эффективности и безопасности применения назальных деконгестантов у детей // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 39. С. 4–8.
14. Носуля Е.В., Винников А.К., Ким И.А. Ирригационная терапия: актуальность и эффективность // РМЖ. 2011. № 8. С. 490–493.
15. Карпова Е.П., Вагина Е.Е. Ирригационная терапия в педиатрической ринологии // Вопросы современной педиатрии. 2009. № 5. С. 115–119.
16. Гаращенко Т.И. Сезонная ирригационная терапия как метод профилактики респираторных заболеваний в условиях мегаполиса у детей школьного возраста с патологией ЛОР-органов // Terra Medica Nova. 2009. № 2. С. 10–14.
17. Slapak I., Skoupa J., Strnad P., Hornik P. Efficacy of isotonic nasal wash (seawater) in the treatment and prevention of rhinitis in children // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. Vol. 134. N 1. P. 67–74.
18. Мокроносова М.А. Ирригационная терапия полости носа с позиций доказательной медицины // Вестник оториноларингологии. 2009. № 1. C. 51–53.
19. Ural A., Oktemer T.K., Kizil Y. et al. Impact of isotonic and hypertonic saline solutions on mucociliary activity in various nasal pathologies: clinical study // J. Laryngol. Otol. 2009. Vol. 123. N 5. P. 517–521.