Роль реабилитации в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 10.10.2015 стр. 1080-1082
Рубрика: Болезни дыхательных путей

Для цитирования: Орлов М.А. Роль реабилитации в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. 2015. №18. С. 1080-1082

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается основной проблемой медицинской науки и здравоохранения в связи с поздней диагностикой, недостаточной эффективностью проводимой терапии и стойкой утратой трудоспособности больных, что приводит к значительному увеличению финансовых затрат в процессе реабилитации [5, 58, 66]. Важным фактором, затрудняющим планирование и реализацию лечебно-профилактических мероприятий, является недостаток точных сведений об эпидемиологических характеристиках, особенностях течения ХОБЛ и функционального статуса больных на различных этапах реабилитации, а также современных методах комплексного лечения. Все это определяет высокую актуальность клинических, социальных и экономических аспектов проблемы ХОБЛ, одним из которых является необходимость совершенствования эффективных мероприятий медицинской реабилитации [3, 46, 65].

Общим интересом клиницистов являются увеличение длительности сохранения эффектов комплексного лечения больных ХОБЛ и уменьшение объема используемых ресурсов здравоохранения [8, 63, 68]. Опыт показывает, что совместное применение современных средств фармакотерапии и реабилитации может обеспечить у больного ХОБЛ повышение толерантности к физической нагрузке и позитивно изменить результаты заключительного этапа легочной реабилитации [42, 45]. Отсюда следует, что совершенствование стратегии лечения больных ХОБЛ должно предусматривать рациональные преобразования стандартных схем лекарственной терапии и общепринятой реабилитации с учетом их клинико-патогенетического, функционального и экономического обоснования [2, 41, 59]. Значение комплексного подхода к обоснованному использованию большого арсенала лекарственных средств, физиотерапии и немедикаментозных методов лечебного воздействия у больных ХОБЛ различной тяжести трудно оценить по результатам отдельно взятого этапа медицинской реабилитации. В этой связи объективизацию оценки эффективности завершенных мероприятий рекомендуется проводить как по окончании заключительного этапа реабилитации, так и спустя 1 год после ее завершения [14, 35, 62].
В настоящее время общепринятыми критериями клинической ценности применения методов и средств комплексного лечения являются их эффективность и безопасность, что явно недостаточно для трактовки полученных результатов с позиций доказательной медицины и клинико-экономического анализа. Вместе с тем огромные резервы повышения качества лечения больных ХОБЛ кроются в рационализации подходов к лекарственной, физической и официальной комплементарной терапии, основанных на современных принципах доказательной медицины и фармакоэкономики [9].
Таким образом, совершенствование стратегических направлений комплексного лечения больных ХОБЛ продолжает оставаться проблемой практического здравоохранения, требующей самого широкого привлечения современных реабилитационных технологий.

Актуальные вопросы эффективной медикаментозной терапии в исчерпывающем объеме находят отражение в национальных клинических рекомендациях по лечению больных ХОБЛ [13, 19, 23, 54, 57]. Получено доказательное обоснование, что медикаментозная терапия является основой стандартного лечения ХОБЛ, позволяет контролировать симптомы заболевания, улучшить показатели функции внешнего дыхания (ФВД), сократить частоту и уменьшить тяжесть обострений, создать позитивные изменения в общем состоянии и толерантности к физической нагрузке.
Значимая роль антибактериальной терапии в лечебной программе обострения ХОБЛ безусловна. Антибиотики позволяют существенно уменьшить или купировать воспалительный компонент бронхиальной обструкции. В известных протоколах ведения больных с обострением ХОБЛ рекомендовано применение таких классов антибактериальных препаратов, как пенициллины широкого спектра, цефалоспорины, тетрациклины, новые макролиды и азалиды, фторхинолоны. Разумеется, что назначение антибиотиков должно всегда соответствовать конкретной ситуации, в которой важную роль играют тяжесть обострения ХОБЛ, каузальная связь с факторами, способствующими обострению, возраст и пол больного, наличие коморбидной патологии, присоединение осложнений, а также условия наблюдения и лечения. Появилось очень меткое выражение, в котором обострение ХОБЛ сравнивается с катастрофой для здоровья и прогноза жизни больного.

Многолетний опыт применения ингаляционных бронходилататоров определил их роль в качестве базисных средств лечения ХОБЛ, способствующих повышению физической толерантности, несмотря на отсутствие быстрых изменений показателя объема форсированного выдоха в 1-ю с (ОФВ1) [1, 31, 56]. Доказано, что пролонгированные b2-агонисты (сальметерол, формотерол) улучшают показатели ОФВ1, ослабляют выраженность симптомов ХОБЛ, повышают переносимость физических нагрузок и уменьшают частоту обострений заболевания (уровень доказательности, А) [13]. Установлена целесообразность пробного лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС): суспензией пульмикорта (будесонид) или в комплексе с бронходилататорами (будесонид+формотерол) при подозрении на аллергический компонент бронхообструктивного синдрома [52, 53, 69]. Новые возможности лечения ХОБЛ связываются с применением пролонгированных препаратов антихолинэргического действия (тиотропия бромид) и комбинированных ингаляционных форм бронходилататоров (ипратропия бромид+фенотерол, салметерол+флутиказон) [6]. Продолжаются исследования, посвященные препарату рофлумиласту с выраженным противовоспалительным и бронхорасширяющим действием. Рофлумиласт является единственным ингибитором фосфодиэстеразы 4-го типа, зарегистрированным в качестве дополнительной терапии больных тяжелой ХОБЛ [12].

Улучшение результатов современной фармакотерапии было достигнуто с помощью небулайзеров [51, 61]. Важным преимуществом небулайзерной терапии является возможность комбинации ингаляционных бронходилататоров с мукорегуляторными препаратами. Вероятно, что высокий совокупный эффект данных препаратов обусловил малое использование традиционных отхаркивающих средств [67].
Поддержание стабильного течения и предотвращение обострения ХОБЛ являются самыми важными целями реабилитации больных. Во время эпидемических вспышек гриппа рекомендуется применение вакцин, одной из которых является гриппозная вакцина, способная на 50% уменьшить тяжесть течения болезни и смертность у больных ХОБЛ [60]. По мнению Комитета советников по практике иммунизации (США), больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и поэтому включены в целевую группу для проведения вакцинации [55].
Таким образом, предпосылки к совершенствованию медикаментозной терапии ХОБЛ исходят от возможностей дифференцированного применения лекарственных средств доказанной эффективности. Как указывалось выше, использование антибиотиков, ингаляционных ГКС и антиоксидантов наиболее актуально при обострении ХОБЛ, когда результаты проведенного лечения становятся стартовым условием для формирования ближайшего реабилитационного потенциала больного и определяют прогноз эффективности предстоящей реабилитации в условиях поликлиники. Подход к назначению лекарственных препаратов на поликлиническом этапе реабилитации существенно изменяется — следует не только учитывать индивидуальные характеристики и особенности функционального состояния больного, но и выбирать наиболее значимые варианты сочетаний методов медикаментозного и немедикаментозного воздействия с позиций патогенеза ХОБЛ и прогноза ожидаемых лечебных эффектов их обоснованного применения.

В оказании реабилитационной помощи больным ХОБЛ важна правильная организация самих мероприятий реабилитации. В процессе отбора больных для реабилитации принимаются во внимание функциональный статус, тяжесть одышки, уровень мотивации, статус курения. Объективизация функционального состояния (уровень доказательности, А) показывает, что определенного успеха можно достигнуть у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ [27, 64]. Создание индивидуализированных программ комплексного лечения больных ХОБЛ пока остается нерешенной задачей научной и практической деятельности. Много спорных вопросов вызывает уточнение критериев определения уровней реабилитационного потенциала больных, т. к. вместе с ним формируется объективный прогноз восстановления функциональных резервов организма. В клиническом понимании исходный уровень реабилитационного потенциала должен характеризовать способности больного к реализации многофакторных механизмов восстановления нарушенного здоровья и нормализации различных форм жизнедеятельности при ХОБЛ [18, 21, 28].
Автор статьи предполагает вопросы своих коллег: как все это понимать и что делать? Как указывалось выше, в начальном периоде реабилитации проводится отбор больных, перенесших обострение ХОБЛ, в однородные по функциональному статусу лечебные группы. Следует дополнить клиническую картину ХОБЛ сведениями о тяжести перенесенного обострения, статусе курения и уровне мотивации к участию в реабилитационных мероприятиях. На основе анализа полученных данных больному определяется индивидуальный двигательный режим, создается комплексная программа реабилитации с использованием лекарственных средств, лечебной физкультуры (ЛФК), физиотерапии и методов комплементарной терапии по показаниям. Специальной диеты больным легкой и среднетяжелой ХОБЛ не требуется, т. к. коррекция пищевого рациона наиболее актуальна при тяжелом течении заболевания. В реализации лечебной программы обычно участвуют терапевт или пульмонолог, прошедшие повышение квалификации по медицинской реабилитации, врачи-специалисты по ЛФК и физиотерапии. Другие специалисты (невролог, кардиолог, рефлексотерапевт) привлекаются по мере необходимости для решения вопросов планирования, реализации и контроля эффективности реабилитационных мероприятий [37]. Достаточно новым требованием к реабилитации больных ХОБЛ явилась экспертная оценка эффективности применения лечебных программ и их влияния на основные параметры качества жизни [24, 26].
Роль реабилитационных методик в комплексном лечении больных ХОБЛ повышается в связи с применением физических тренировок и консультациями по питанию и обучению. В амбулаторных условиях рекомендуется ежедневная 20-минутная ходьба, причем целесообразная продолжительность эффективной реабилитации должна быть не менее 2 мес. [49]. Примерно у 25% больных тяжелой ХОБЛ наблюдается уменьшение индекса массы тела и свободного жира в организме. Пищевой рацион этих больных должен быть насыщен витаминами и микроэлементами, однако повышенное поступление калорий с пищей должно сопровождаться адекватной физической нагрузкой, исключающей неспецифическую «анаболическую акцию» [10, 30]. Общепринятая схема обучения больных ХОБЛ включает тематические образовательные занятия, способствующие на основе полученных знаний адаптированному применению лечебных программ в больничных и домашних условиях [43].

ЛФК является классической программой медицинской реабилитации больных ХОБЛ. Это связано с корригирующим влиянием ЛФК на биомеханику дыхания, улучшением бронхиальной проходимости, ускорением обратного развития воспалительного процесса и увеличением резервов ФВД. На поликлиническом этапе реабилитации методы ЛФК используются в качестве профилактических мер при установленных факторах риска развития ХОБЛ [29]. В соответствии с целью и задачами каждого этапа реабилитации широко применяются статические, динамические и дренажные дыхательные упражнения. Смысл их применения заключается в обеспечении ровного ритмического дыхания, снижении частоты и изменении типа дыхания, перестройке структуры дыхательного цикла. Снижение частоты дыхательных движений у больных с умеренно выраженной ХОБЛ считается ранней профилактикой развития хронической усталости дыхательной мускулатуры. По показаниям дыхательные упражнения сочетаются с вибрационным массажем грудной клетки. Для больных ХОБЛ успешно используются упражнения, способствующие усилению как вдоха, так и выдоха [16, 22].
Физиотерапия по своему клиническому представительству занимает ведущее место в реабилитации больных ХОБЛ. Разнообразные методики физиотерапии способствуют рассасыванию воспалительного очага и улучшению микроциркуляции в легочной ткани. Под влиянием физиотерапевтических процедур уменьшается вязкость мокроты, улучшаются дренажная функция бронхов и вентиляционная способность. В медицинских организациях нашей страны широкодоступными методами физиотерапии при ХОБЛ являются ультрафиолетовое облучение грудной клетки в эритемных дозах, ультравысокочастотная терапия, индуктотерапия, микроволновая терапия сантиметрового и дециметрового диапазонов, крайне высокочастотная терапия, амплипульстерапия, магнитотерапия. В настоящее время не теряет своей актуальности электрофорез, сочетающий воздействие постоянного тока и вводимых лекарственных веществ. Все вышеперечисленные методы уменьшают воспалительные явления в бронхах, улучшают бронхиальную проходимость и состояние гемодинамики малого круга, снижают экссудативные реакции в легочной паренхиме, оказывают бактериостатическое действие и обеспечивают иммуномодулирующий эффект [7, 20, 39].
Новым стимулом для совершенствования реабилитации больных ХОБЛ явилось официальное признание различных методов комплементарной медицины и, в частности, классической гомеопатии, рефлексотерапии, гирудотерапии, светолечения [33, 36]. Клинический интерес к гомеопатии в лечении бронхолегочных заболеваний у взрослых и детей обусловлен использованием лекарственных препаратов природного происхождения (растительного, минерального, животного), приготовленных в максимально малых дозах [17, 47]. Наиболее перспективно применение в медицинской практике препаратов траумель С [4, 48], цель Т, лимфомиозот, церебрум композитум, убихинон композитум и др. [32, 40, 44].

Из различных методов рефлексотерапии широко применяются иглорефлексотерапия, электро- и лазеропунктура, точечный массаж, прижигание полынными сигарами биологически активных точек. Выбор акупунктурных точек, метода воздействия и количества сеансов определяется индивидуально с учетом общего состояния больного и характера сопутствующих заболеваний. Использование рефлексотерапии при заболеваниях легких наиболее целесообразно при стихании воспалительного процесса и по показаниям в сочетании с методиками интенсивного и точечного массажа [11, 25, 38, 50].
В арсенале немедикаментозных методов реабилитации больных ХОБЛ особого внимания заслуживает лазеротерапия. Лазерное излучение обладает противовоспалительным эффектом, повышает реактивность организма, улучшает реологические свойства крови. Клинические проявления данного эффекта — разрешение бактериального воспаления и уменьшение отека слизистой бронхов [50].
Есть сообщения о вариантных комбинациях лазеротерапии и светотерапии от источников света «Биоптрон компакт», «Биоптрон про», «Биоптрон 2», соответствующих международному стандарту IEC-601-1 как медицинских устройств [36].

Гирудотерапия является наиболее популярным методом в условиях поликлинического этапа реабилитации. Метод гирудотерапии имеет перспективы применения в долечивании больных с острыми и хроническими заболеваниями легких [15].
Заключение. В настоящее время в нашей стране подготовлены серии клинических рекомендаций, в которых рассмотрены современные вопросы функциональной диагностики, критерии формулирования диагноза ХОБЛ и оценки степени тяжести больных, новые подходы к лечению и профилактике. Согласованы и утверждены стандарты и протоколы по клиническому ведению больных ХОБЛ. Патогенетический и функциональный подходы к реабилитации больных ХОБЛ существенно изменили клиническое представление о течении данного заболевания. В последние годы появилось утверждение, что ХОБЛ можно не только лечить, но и предотвратить.
В значительной степени проблема ХОБЛ в нашей стране решается путем государственного регулирования вопросов организации медицинской реабилитации взрослого населения. В Порядке организации медицинской реабилитации (2012) говорится, что таковая осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи. С хорошими перспективами развития медицинской реабилитации связывается ее осуществление в амбулаторных и стационарных условиях, что позволит обеспечить при необходимости круглосуточное медицинское наблюдение и лечение [34]. Вместе с тем следует отметить, что наметившийся прогресс в решении многих научных и практических проблем пока обеспечил лишь начальное развитие реабилитационного направления в комплексном лечении больных ХОБЛ. Нам же следует считать медицинскую реабилитацию больного ХОБЛ особым динамичным и творческим процессом, определяющим заключительную эффективность комплексного лечения и максимальное восстановление трудоспособности.


Литература
1. Авдеев С.Н. Небулайзерная терапия суспензией будесонида при обострениях бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2007. № 6. С. 110–118.
2. Авдеев С.Н. Новые возможности противовоспалительной терапии хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2013. № 4. С 95–101.
3. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: обострения // Пульмонология. 2013. № 3. С. 5–19.
4. Арора С., Харрис Т., Шерер К. Клиническая безопасность комплексного гомеопатического препарата Траумель С // Биологическая медицина. 2001. № 2. С. 23–27.
5. Архипов В.В., Архипова Д.Е. Значение эпидемиологических исследований в пульмонологии // Пульмонология. 2014. № 1. С. 81–90.
6. Бабак С.Л. Комбинированные бронходилататоры в лечении пациентов с ХОБЛ // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. № 2 (5). С. 18–20.
7. Басиев З.Г., Басиева О.З. Лазерное воздействие как вспомогательный метод ступенчатой терапии бронхиальной астмы // Курортные ведомости (приложение). 2005. № 1 (28). С. 41.
8. Белевский А.С. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / пер. с англ. М.: Российское респираторное общество, 2012. 94 с.
9. Белевский А.С., Мещерякова Н.Н. Реабилитация больных ХОБЛ // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2007. С. 221–232.
10. Бурцева Е.В. Исследование нутритивного статуса пациентов ХОБЛ с помощью методов антропометрии и биоимпедансометрии // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 2. С. 86.
11. Вогралик В.Г., Вогралик М.В. Акупунктура. Основы традиционной восточной рефлексотерапии и пунктурной адаптационно-энергезирующей терапии: цигун. М.: ГОЦ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. 336 с.
12. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2014 г.) / пер. с англ. / под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2014. 92 с.
13. Дворецкий Л.И. Медикаментозная терапия обострений хронической обструктивной болезни легких // Consilium medicum. 2005. Т. 7. № 1. С. 5–10.
14. Дидур М.Д., Соломаха Н.Б., Титова О.Н., Туркин Ю.Н. Эффекты методов респираторной реабилитации у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой: Мат-лы Всеросс. науч. форума «РеаСпоМЕд- 2008». М., 2008. С. 71.
15. Жернов В.А., Зубаркина М.М., Карпеев А.А. Использование метода гирудотерапии в практическом здравоохранении М.: Федеральный научный центр традиционных методов диагностики и лечения МЗ РФ, 2001. 20 с.
16. Зонис Я.М. Немедикаментозная реабилитация больных обструктивными заболеваниями легких // Пульмонология. 2000. № 4. С. 83–87.
17. Ильенко Л.И., Харитонова Н.А. Принципы использования гомеопатической терапии в педиатрии // Вопросы современной педиатрии. 2002. Т. 1. № 5. С. 58–62.
18. Качество жизни больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2004. 256 с.
19. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2007. 240 с.
20. Клячкин Л.М., Щегольков А.М. Курортная терапия в практической пульмонологии // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2000. № 3. С. 66–69.
21. Кокосов А.Н. Реабилитация больных нетуберкулезными заболеваниями бронхов и легких: наш опыт и взгляд на перспективу проблемы // Пульмонология. 2000. № 4. С. 43–47.
22. Комиссаров К.В., Викторова Е.В., Трубников Г.В. Статико-динамические упражнения у больных хронической обструктивной болезнью легких в комплексной реабилитации на курорте Белокуриха // Политравма. 2010. № 4. С. 76–79.
23. Лещенко И.В. Основные направления лечения ХОБЛ // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2007. С. 113–126.
24. Лицкевич Л.В. Эффективность программ медицинской реабилитации при хронической обструктивной болезни легких // Здравоохр. (Минск). 2012. № 9. С. 51–55.
25. Гаваа Л. Традиционные и современные аспекты восточной медицины / под ред. В.Н. Цибуляк, О.И. Загорулько. М.: АО «Московские учебники и картолитография», 2000. 400 с.
26. Лукашев В.О., Будневский А.В., Лисова А.Н., Разворотнев А.В. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 148–151.
27. Лядов К.В., Шалыгин Л.Д., Казурова С.В. Новые подходы к организации работы восстановительных медицинских центров // Вестник восстановительной медицины. 2002. № 1. С. 19–21.
28. Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях: Учебно-методическое пособие для врачей / под ред. З.Д. Шварцмана, Г.Д. Шостки. СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2003. С. 123–138.
29. Мещерякова Н.Н. Принципы легочной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких // Практическая пульмонология. 2013. № 2. С. 27–31.
30. Невзорова В.А., Бархатова Д.А., Кудрявцева В.А., Лукьянов П.А. Гормоны жировой ткани и состояние статуса питания при хронической обструктивной болезни легких // Терапевтический архив. 2009. Т. 81. № 12. С. 54–58.
31. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 1. С. 12–18.
32. Осипова А.Ю., Самохин А.В. Теоретическое обоснование и практический опыт использования препаратов фирмы «Хеель» в комплексной терапии сахарного диабета и его осложнений // Биологическая медицина. 1998. № 2. С. 54–62.
33. Приказ Минздрава России № 335 от 29.09.1995 г. «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении».
34. Приказ Минздрава России № 1705н от 29 декабря 2012 г. «О порядке организации медицинской реабилитации».
35. Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 212 от 22.11.2004 г. «Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями органов дыхания».
36. Применение прибора «Биоптрон» в педиатрии: Методические рекомендации. М., 2001. 24 с.
37. Пузикова О.Ю., Гершевич В.М., Овсянников Н.В., Дубенский Ю.П. Инновационная многокомпонентная программа сопровождения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких специалистами полипрофессиональной бригады // Сб.: Социальное проектирование: теория и практика: Мат-лы VII заоч. междунар. науч.-практ. конф. Омск: ОмГУ им. Ф.М. Достоевского, 2014. С. 244–249.
38. Романовский Б., Штереншис М. Лечебный точечный массаж: шиацу, акупрессура и точки Эрба. Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. 208 с.
39. Руденко Т.Л. Физиотерапия. Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. 352 с.
40. Степанова, Л.В. Практический опыт антигомотоксической терапии заболеваний суставов в условиях стационара // Биологическая медицина. 2000. № 1. С. 49–51.
41. Ступницкая А.Я. Эффективность использования аторвастатина в комбинации с амлодипином у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующим метаболическим синдромом // Пульмонология. 2014. № 1. С. 43–47.
42. Татарский А.Р. Принципы выбора препаратов для лечения хронической обструктивной болезни легких согласно новым международным клиническим рекомендациям // Пульмонология. 2013. № 2. С. 89–94.
43. Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Динамика качества жизни пациентов в процессе обучения в ХОБЛ-школе // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2010. № 35. С. 25–29.
44. Хайне X. Иммунологическая вспомогательная реакция, вызванная антигомотоксической терапией воспалительных заболеваний суставов // Биологическая медицина. 1999. № 1. С. 5–10.
45. Черняк Б.А., Трофименко И.Н. Влияние терапии тиотропием на бронхиальную гиперреактивность и клинико-функциональные показатели у больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. 2012. № 2. С. 46–51.
46. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2014. № 3. С. 15–54.
47. Шпигель А.С. Оценка эффективности антигомотоксической фармакотерапии в соответствии с принципами доказательной медицины // Биологическая медицина. 2002. № 2. С. 56–64.
48. Энбергс X. Действие некоторых потенциированных суис-органных препаратов и препарата Траумель С на активность фагоцитов и лимфоцитов, полученных из периферической крови здоровых людей // Биологическая медицина. 1998. № 2. С. 12–21.
49. Эргешова Л.А. Физическая реабилитация больных ХОБЛ // Вестник современной клинической медицины. 2014. Т. 7. № 4. С. 46–49.
50. Филиппова Т.В., Зубова О.А., Ефремушкин Г.Г. и др. Эффекты низкоинтенсивного лазерного излучения у пожилых больных с сочетанной сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией: Мат-лы Всерос. науч. форума «РеаСпоМед-2008»: М., 2008. С. 276.
51. Boy J., Dennis, J.H., O'Driscoll B.R. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers // Eur. Respir. J. 2001. № 18 (1). Р. 228–242.
52. Calverley P.M., Pauwels R., Vestbo J. Combined salmeterol and fluticasone in the chronic obstructive pulmonary dis-ease: a randomized controlled trial // Lancet. 2003. № 361. Р. 449–456.
53. Calverley P.M. The role of corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 26. № 2. P. 235–245.
54. Canadian Thoracic Society COPD Guidelines: summary of highlights for family doctors // Can. Respir. J. 2003. Vol. 10. P. 183–186.
55. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Morb. Mortal. Wkly Rep. 1997. Vol. 46. P. 1–24.
56. Cooper C.B., Tashkin D.P. Recent developments in inhaled therapy in stable chronic obstructive pulmonary disease// Br. Med. J. 2005. Vol. 330. P. 640–644.
57. Donner C.F. Pulmonary rehabilitation // The European Respiratory Monograph. 2000. №13. P. 200.
58. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.NHLBI / WHO workshop report. Last updated 2013. www.goldcopd.org.
59. Jen R., Rennard S.I., Sin D.D. Effects of inhaled corticosteroids on airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and metaanalysis // Int.J. COPD. 2012. Vol. 7. Р. 587–595.
60. Nichol K.L., Baken L., Nelson A. Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease // Ann. Intern. Med. 1999. Vol. 130. Р. 397–403.
61. O'Driscoll B.R., Pearson M.G., Muers M.R. Nebulizers in severe stable chronic obstructive pulmonary disease //Eur. Respir. Rev. 2001. Vol. 10. Р. 516–522.
62. Puhan M.A., Gimeno Santos E., Scharplatz M. et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. Vol. 10.
63. Rabinovich R.A., Louvaris Z., Raste Y. et al. Validity of physical activity monitors during daily life in patients with COPD // Eur. Respir. J. 2013. Vol. 42. Р. 1205–1215.
64. Kare R. O., Lars М. Rehabilitation programme for chronic obstructive lung disease / Joint Russian-Norwegian Conference: Actual Problems of Pulmonology; 4th-5th June 2004, Varmotet. P. 38.
65. Steer J., Gibson J., Bourke S.C. The DECAF Score: predicting hospital mortality in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 2012. Vol. 67. Р. 970–976.
66. Suissa S., Dell'Aniello S., Ernst P. Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality // Thorax. 2012. Vol. 67 (11). Р. 957–963.
67. Sutherland E.R., Crapo J.D., Bowler R.P. N-acetylcysteine and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // J. Chronic Obstructive Pulmonary Dis. 2006. Vol. 3. P. 195–202.
68. Vestbo J., Hurd S.S., Agustı A.G. et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013. Vol. 187. Р. 347–365.
69. Wood-Baker R., Walters J., Walters E. Systemic corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: an overview of Cochrane systematic reviews// Respir. Med. 2007. Vol. 101. Р. 371–377.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak