Саркоидоз: международные согласительные документы и рекомендации

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 04.03.2014 стр. 356
Рубрика: Болезни дыхательных путей Актуальная проблема

Для цитирования: Визель А.А., Визель И.Ю. Саркоидоз: международные согласительные документы и рекомендации // РМЖ. 2014. №5. С. 356

Саркоидоз в его современном понимании – это эпителиоидноклеточный полиорганный гранулематоз неустановленной природы. Саркоидоз встречается во всех странах мира, поражает людей любых возраста, расы и пола, однако чаще наблюдается у взрослых в возрасте 20–40 лет, у афроамериканцев и жителей стран Скандинавии. Симптомы и тяжесть течения варьируют в зависимости от пола и расы: у афроамериканцев саркоидоз протекает тяжелее, чем у представителей европеоидной расы. Внелегочные проявления различны в разных популяциях: у афроамериканцев чаще отмечается хронический увеит, у жителей Северной Европы – болезненные поражения кожи, у японцев – поражения сердца и глаз. В России этнических особенностей течения саркоидоза отмечено не было, преобладают внутригрудные проявления болезни.

Первое международное соглашение по саркоидозу, опубликованное в 1999 г. [1], сохраняет свою актуальность и в настоящее время. Современные методы диагностики позволяют с достаточно высокой точностью установить диагноз. Однако лечение этого заболевания – предмет постоянных дискуссий, итогом которых является одно общее резюме: если мы не знаем причины болезни, не способны на нее повлиять, то лечение должно быть направлено на предупреждение или контроль над повреждением органов, облечение симптомов и улучшение качества жизни больных. При назначении лечения необходимо взвесить ожидаемую пользу с возможными нежелательными явлениями (НЯ) и отдаленными последствиями.

Гранулематозное воспаление в легких может возникать по многим причинам, среди которых – присутствие некоего специфического антигена, индуцирующего гранулематозный ответ. Как ни парадоксально, но прототипом такой реакции является туберкулез легких, при котором микроорганизм представляет собой провоцирующий антиген. Нет сомнений, что цель лечения туберкулеза – уничтожение патогена и очищение от него макроорганизма. Мала вероятность того, что лечение гранулематозного воспаления при туберкулезе антигранулематозными иммуносупрессивными препаратами увенчается успехом. Реальная опасность развития туберкулеза у больных, получающих инфликсимаб, подтверждает это положение [2].

Ведение больных саркоидозом, как правило, происходит при участии врача-пульмонолога, а при внелегочных проявлениях требует мультидисциплинарного подхода. Пациент нуждается в консультации офтальмолога при поражении глаз, кардиолога – при поражении сердца, невролога – при вовлечении нервной системы, нефролога – при поражении почек и т. д. На сегодняшний день международные эксперты по саркоидозу признают, что значительная часть больных саркоидозом не нуждается в лечении, тогда как есть пациенты, безусловно требующие терапии [3].

При оценке эффективности лечения важно верно выбрать параметры, на которые мы будем опираться при оценке активности процесса и прогнозировании вероятных обострений и рецидивов. В качестве объективных критериев оценки используют ухудшение лучевой картины и функции дыхания (форсированная жизненная емкость легких и диффузионная способность по окиси углерода), усиление одышки и увеличение потребности в системной терапии. При отмене иммуносупрессивной терапии частота рецидивов саркоидоза составляет от 13 до 75%. В большинстве исследований нет четкого определения обострения. Велик риск того, что за рецидив принимают обострение саркоидоза.

Недавно была опубликована обзорная статья, в которой авторы указали на то, что обострения саркоидоза могут не быть истинными рецидивами саркоидоза, а скорее ситуацией, в которой болезнь реально сохраняется, а клинический ответ является лишь временным улучшением в ответ на проводимую иммуносупрессивную терапию. Поскольку мы не знаем, каким именно антигеном вызван саркоидоз, то трудно определить, элиминирован ли этот антиген из организма и действительно ли болезнь перешла в стадию ремиссии [4]. В той же работе подчеркивается, что ранее доступные маркеры активного гранулематозного воспаления при саркоидозе, включая ангиотензинпревращающий фермент сыворотки крови, результаты сканирования с галлием-67, анализа жидкости бронхоальвеолярного лаважа часто меняются под влиянием эффективной терапии и не могут быть предикторами рецидива, особенно захват галлия-67, который быстро подавляется применением глюкокортикостероидов (ГКС) вне зависимости от влияния собственно на саркоидоз.

В качестве современных и надежных критериев активности процесса и эффективности терапии предлагается оценивать уровень растворимого рецептора интерлейкина (ИЛ) -2 сыворотки крови и результат позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ). В недавно опубликованном исследовании была показана возможность мониторирования больных саркоидозом путем оценки уровня растворимого рецептора ИЛ-2 и ПЭТ ФДГ. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих положений, но их результаты могут иметь большую клиническую и финансовую значимость. ПЭТ ФДГ – дорогое исследование, но разумное применение этого метода позволит клиницистам ограничить применение других более дорогих или более потенциально опасных режимов терапии [5]. Более того, постоянно повышенный уровень растворимого рецептора ИЛ-2 и изменения на ПЭТ ФДГ подтверждают предположение о том, что многие обострения саркоидоза в реальности являются проявлением хронически текущего саркоидоза, который отчасти подавляется иммуносупрессивной терапией, и реальная ремиссия болезни не достигается [4].

В 2013 г. Международная ассоциация по саркоидозу и легочным гранулематозам (WASOG) разработала согласительные рекомендации по лечению саркоидоза [3], ключевые позиции которых представлены ниже.

Препараты, применяемые для лечения саркоидоза

ГКС считаются препаратами первой линии для больных саркоидозом, которым лечение показано. Оральные ГКС у большинства больных уменьшают системное воспаление, тем самым замедляют, прекращают и даже предупреждают повреждение органа. ГКС могут быть назначены в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами. Рекомендуемая суточная доза варьируется от 3 до 40 мг/сут (и только при пульс-терапии по 1000 мг разово) со снижением в течение не менее 9–12 мес. Последствиями применения ГКС могут быть сахарный диабет, артериальная гипертензия, увеличение массы тела, катаракта, глаукома. При длительном применении ГКС рекомендуется выявлять и лечить остеопороз, проходить осмотр у офтальмолога. Также требуется контролировать АД, массу тела, глюкозу крови, плотность костей. Топические ГКС или инъекции в место поражения рекомендуются при поражении кожи, при увеите назначают глазные капли. Ингаляционные ГКС могут быть полезны при доказанной гиперреактивности бронхов и кашлевом синдроме.

Гидроксихлорохин. При лечении саркоидоза этот антималярийный препарат наиболее эффективен в случае поражения кожи, суставов и гиперкальциемии в дозе 200–400 мг/сут. При приеме гидроксихлорохина возможны нарушения зрения, изменения со стороны печени и кожи. В связи с окулотоксичностью (макулотоксичностью) каждые 6 мес. показан осмотр у офтальмолога. Другой противомалярийный препарат хлорохин используется для лечения кожного и легочного саркоидоза. Он чаще, чем гидроксихлорохин, вызывает НЯ со стороны ЖКТ и органов зрения и поэтому применяется реже.

Метотрексат – в настоящее время один из самых изученных и часто назначаемых стероид-замещающих препаратов при саркоидозе. В сравнении с другими цитотоксическими агентами, применяемыми при саркоидозе, данное лекарственное средство отличается высокой эффективностью, низкой токсичностью и низкой стоимостью. Метотрексат – структурный антагонист ферментов, связанных с фолиевой кислотой. Наиболее важен фермент дигидрофолатредуктаза. Зависимые от фолиевой кислоты ферменты вовлечены в синтез ДНК и РНК. Путь влияния метотрексата на воспалительные заболевания известен лишь частично (механизмы действия – противовоспалительный, иммуномодулирующий и антипролиферативный). В 2013 г. эксперты WASOG разработали рекомендации по применению метотрексата при саркоидозе и не только опубликовали их [6], но и создали мобильное приложение для смартфонов и планшетов, позволяющее пользоваться руководством и дополнять его своими клиническими случаями [http://www.wasog.org/].

Согласно этим рекомендациям метотрексат при лечении саркоидоза рассматривается как:

1) препарат второй линии:

  • при рефрактерности к стероидам;
  • при побочных реакциях, вызванных стероидами;
  • как средство снижения дозы стероида;

2) препарат первой линии в качестве моно- или комбинированной со стероидами терапии.

Особенно часто этот препарат рекомендуется экспертами при нейросаркоидозе. При саркоидозе мето­трексат принимают внутрь в дозе 2,5–15 мг 1 р./нед. При нейросаркоидозе и саркоидозе сердца и глаз дозы могут составлять до 25 мг 1 р./нед. Подкожное введение может быть предложено в случаях непереносимости или неадекватного ответа. При НЯ со стороны ЖКТ, включая мукозит, рекомендуется разделение оральной дозы на 2 части в течение 12-часового периода. Препарат обладает токсичностью в отношении печени и системы крови, способен вызывать фиброз легких. Выводится преимущественно с мочой. Каждые 1–3 мес. нужно проводить общий клинический анализ крови, функциональные пробы печени и почек. Коррекция дозы или переход на другой препарат требуется при почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови >1,5; клубочковая фильтрация <50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

Азатиоприн. Эксперты WASOG отметили, что имеется ограниченное количество исследований, показывающих, что азатиоприн столь же эффективен, как метотрексат, при лечении саркоидоза. Его применяют при таких противопоказаниях к лечению метотрексатом, как почечная или печеночная дисфункция. Препарат назначают в дозе 50–200 мг/сут. При приеме азатиоприна могут возникать следующие побочные эффекты: реакции со стороны системы крови и ЖКТ, диспепсия, язвы полости рта, миалгия, слабость, желтуха и затуманивание зрения. Доказано, что азатиоприн чаще, чем метотрексат, приводит к оппортунистическим инфекциям и склонности к малигнизации. Некоторые клиницисты рекомендуют до первого назначения азатиоприна оценивать уровень тиопирина S-метилтрансферазы, при дефиците которой риск развития токсических реакций возрастает. Другие рекомендуют проводить общий клинический анализ крови через 2 и 4 нед. после начала лечения. Каждые 1–3 мес. следует проводить общий клинический анализ крови, функциональные пробы печени и почек.

Микофенолата мофетил был разработан для предупреждения реакции отторжения трансплантата и назначается в настоящее время при ряде аутоиммунных и воспалительных заболеваний, включая ревматоидный артрит и волчаночный нефрит. В отдельных наблюдениях показана его эффективность при лечении саркоидоза. Рекомендованные дозы – 500–1500 мг 2 р./сут. С микофенолата мофетилом связывают такие побочные реакции, как диарея, лейкопения, сепсис и рвота. В сравнении с азатиоприном его применение чаще сопровождается оппортунистическими инфекциями и озлокачествлением. Рекомендуется как минимум каждые 3 мес. проводить общий клинический анализ крови, функциональные пробы печени и почек.

Лефлуномид – цитотоксический агент, применяемый в виде монотерапии или в сочетании с метотрексатом для лечения ревматоидного артрита. При саркоидозе показаниями для его назначения служат поражения глаз и легких. Рекомендуемые дозы – 10–20 мг/сут. Вероятны реакции со стороны системы крови и гепатотоксичность. Хотя опыт применения этого препарата ограничен, он может быть альтернативой для пациентов с непереносимостью метотрексата. Для контроля переносимости рекомендовано проведение общего клинического анализа крови, функциональных проб печени и почек каждые 1–3 мес. При развитии тяжелой токсической реакции назначают холестирамин.

Циклофосфамид ввиду его высокой токсичности обычно оставляют в резерве для больных с тяжелым саркоидозом, рефрактерным к метотрексату и азатиоприну. В отдельных наблюдениях показано, что циклофосфамид эффективен при тяжелом нейросаркоидозе, устойчивом к другим видам лечения, включая в/в введение ГКС и терапию препаратами, подавляющими активность фактора некроза опухолей (анти-ФНО). Побочные реакции включают в себя тошноту, рвоту, анорексию, алопецию, акне, лейкопению, язвы полости рта, гиперпигментацию кожи и слабость. Реже встречаются такие более тяжелые явления, как геморрагический цистит и увеличение риска развития рака. В сравнении с ежедневным оральным применением препарата интермиттирующее в/в введение менее токсично. Как и при применении других иммуносупрессоров, мониторирование должно включать общий клинический анализ крови, функциональные пробы печени и почек каждые 1–3 мес. Ежемесячно проводят анализ мочи в связи с риском развития рака мочевого пузыря.

Инфликсимаб. Ингибитор ФНО-α, инфузионный инфликсимаб одобрен для применения при некоторых воспалительных заболеваниях, включая ревматоидный артрит и болезнь Крона. Небольшое количество краткосрочных исследований показало, что инфликсимаб уменьшает симптомы саркоидоза у больных с рефрактерностью к другим видам лечения. Рекомендуют

3–5 мг/кг изначально через 2 нед., затем каждые

4–8 нед. Инфликсимаб может вызвать аллергические реакции, увеличение риска инфекций, особенно туберкулеза, отягощение застойной сердечной недостаточностью, увеличение риска малигнизации. Может возникать тяжелая реакция на инфузию, включая анафилаксию. Инфликсимаб также увеличивает риск развития инфекций и некоторых типов рака, аутоиммунных болезней и демиенилизирующих заболеваний. До начала применения инфликсимаба рекомендуется постановка кожной туберкулиновой пробы Манту, в случае признаков активной инфекции его не применяют. При лечении инфликсимабом больных саркоидозом прекращение приема препарата с очень высокой вероятностью приводит к рецидиву.

Амалимумаб. Ингибитор ФНО адалимумаб (подкожные инъекции) одобрен для применения при ревматоидной и некоторых других формах артритов. Ограниченное число наблюдений свидетельствует о том, что адалимумаб уменьшает проявления саркоидоза. Рекомендованные дозы – 40–80 мг каждые 1–2 нед. Адалимумаб может вызывать различные НЯ, включая боль в животе, тошноту, диарею, диспепсию, головную боль, сыпь, зуд, фарингит, синусит, ангину, аллергические реакции, увеличение риска инфекций, особенно туберкулеза, отягощение застойной сердечной недостаточностью, увеличение риска малигнизации. Описаны локальные реакции в месте введения. Адалимумаб также увеличивает риск развития определенных типов рака, аутоиммунных и демиелинизирующих болезней. Адалимумаб можно назначать больным, успешно леченным инфликсимабом, у которых сформировались антитела. До начала применения адалимумаба рекомендуется постановка кожной туберкулиновой пробы, в случае наличия признаков активной инфекции его не применяют.

Пентоксифиллин. Препарат был зарегистрирован для лечения перемежающейся хромоты, а при саркоидозе в дозировке 1200–2000 мг/сут он может быть использован для снижения дозы ГКС. Главным НЯ является тошнота, которая часто встречается при применении доз, используемых для лечения саркоидоза.

Производные тетрациклина. Миноциклин и доксициклин проявили положительные свойства при лечении саркоидоза кожи. Точные рекомендации не приведены. Оба препарата могут вызывать тошноту, а миноциклин – гепатиты и головокружение.

Макролиды. Ряд исследований свидетельствует об эффективности азитромицина при длительном приеме (3 мес. и более). Проводится изучение комбинации азитромицина, левофлоксацина, рифампицина и этамбутола («режим CLEAR»), но исследования не закончены.

Особенности терапии саркоидоза разной локализации

Саркоидоз легких. Подход к лечению больных саркоидозом легких зависит от наличия симптомов заболевания и тяжести их проявлений и функциональных нарушений. Бессимптомные больные с лучевыми стадиями саркоидоза 0 или I не требуют лечения. Зарубежные эксперты отмечают, что нет достаточного основания применять ГКС больным с саркоидозом II–IV стадии без одышки. Если у больных функция внешнего дыхания нормальна или незначительно снижена, то они могут оставаться под наблюдением. Состояние около 70% этих пациентов остается стабильным или наблюдается спонтанное улучшение. Больным саркоидозом со стадиями 0 и I с одышкой рекомендуется проводить ЭхоКГ для установления причин одышки, в т. ч. кардиальных. Рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения позволяет выявить изменения паренхимы легких, не видимые на рентгенограмме органов грудной клетки. Если не доказано наличие застойной сердечной недостаточности или легочной гипертензии, следует рассмотреть применение ГКС.

ГКС остаются препаратами первого выбора при признаках поражения паренхимы легких с дыхательной недостаточностью. Начальной дозой является 20–40 мг преднизолона или ее эквивалент. Получающий ГКС пациент должен быть под контролем врача каждые

1–3 мес. В зависимости от состояния больного на этих визитах доза может быть снижена. Спустя 3–6 мес. доза ГКС должна быть снижена до физиологического уровня – например, преднизолона до 10 мг/сут или менее. Если такое снижение недостаточно для эффективного контроля или развились токсические реакции от применения ГКС, следует рассмотреть дополнительное лечение стероид-замещающими препаратами, такими как метотрексат или азатиоприн. Оба эти препарата применяют до 6 мес. для оценки их эффективности, которая обычно высока (2/3 пациентов). Имеются определенные обоснования для сочетания 2-х цитостатиков. Лефлуномид также может быть использован в сочетании с метотрексатом. Если в ответ на применение преднизолона в сочетании с цитотоксическими агентами эффект не получен, то клиницист должен оценить, является ли фаза поражения легких обратимой (гранулема или фиброз).

Кроме того, клиницист должен иметь в виду наличие легочной гипертензии как причины одышки. Имеются также и внелегочные причины одышки, такие как анемия, сердечная недостаточность, ожирение, другие системные заболевания и синдром усталости. Тест с 6-минутной ходьбой или кардиопульмональный тест с нагрузкой могут помочь в идентификации того, что именно происходит во время нагрузки. Необходимо определять больных, которым показана кислородная поддержка.

Все эти препараты эффективны в лечении воспалительных процессов в легких, но не приводят к обратному развитию фиброза. Эффект обычно виден в течение 3–6 мес. от момента назначения одного из препаратов.

Саркоидоз сердца встречается в 5–20% случаев саркоидоза. Выживание этих больных прямо коррелирует с сохранностью нормальной функции левого желудочка. Нет различий в выживании пациентов в течение 5 лет при лечении преднизолоном в дозе более 30 мг/сут или менее этой дозы. Многие пациенты с выраженной кардиомиопатией и хроническим саркоидозом нуждаются в терапии для уменьшения прогрессирования нарушения функции сердца. Цитотоксические агенты часто применяются для снижения дозы ГКС у больных со снижением фракции изгнания левого желудочка (менее 50%), которым требуется суточная доза преднизолона более 10 мг для стабилизации функции сердца. Роль ингибиторов ФНО-α остается неясной, поскольку этот вид терапии способен усиливать застойную сердечную недостаточность и кардиомиопатию несаркоидозной природы. Однако в исследованиях, проведенных на малых группах больных, показан положительный эффект этих препаратов при саркоидозе сердца. В настоящее время разрабатываются показания для профилактической имплантации дефибриллятора или кардиостимулятора. Эффективность радиочастотной аблации для профилактики аритмий сердца при саркоидозе не определена, опыт ее применения ограничен. Поскольку поражение сердца саркоидозом часто носит диффузный характер, определение места для аблации зачастую невозможно. Постоянные кардиостимуляторы рекомендуются при высокой степени блокады сердца.

Трансплантация сердца показана больным с тяжелым саркоидозом сердца, она дает хорошую выживаемость в сравнении с пересадками по поводу других поражений сердца, хотя в пересаженном сердце возможен рецидив гранулематозного процесса.

Поражение глаз составляет 11% всех случаев саркоидоза. Саркоидоз поражает любую часть глаза, включая слезные железы, поверхность глаза, передний и задний сегменты. Лечение зависит от конкретных проявлений и их тяжести.

Лечение увеита проводит офтальмолог во взаимодействии с пульмонологом или ревматологом, осуществляющим терапию системного саркоидоза. Передний увеит часто лечится глазными каплями с ГКС для подавления воспаления, каплями, приводящими к параличу аккомодации, для снятия боли и предупреждения развития внутриглазных рубцов. В некоторых случаях применяют периокулярные инъекции ГКС и внутриглазные длительно действующие кортикостероидные имплантаты. Однако применение имплантатов чаще сопровождается развитием катаракты и глаукомы и в настоящее время находится в стадии изучения. В тяжелых случаях может быть эффективен инфликсимаб.

При заднем увеите и панувеите обычно используется системная терапия. Системные ГКС эффективны для контроля воспаления как на начальных, так и на отдаленных этапах. Если для контроля над заболеванием требуется более 10 мг преднизолона, то следует применять стероид-замещающие препараты: метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил. Недавно полученный опыт свидетельствует о том, что эффективны и моноклональные анти-ФНО антитела инфликсимаб или адалимумаб. При любых увеитах, включая саркоидозный, оба препарата эффективны при рефрактерности к другим видам лечения.

Нейросаркоидоз составляет примерно 5–15% случаев саркоидоза. Неврологические проявления саркоидоза включают в себя невропатию черепных нервов, поражение мозговых оболочек (острый и хронический менингит), гидроцефалию, паренхимальные поражения ЦНС (эндокринопатии, объемные образования, энцефало/васкулопатии, приступы судорог и аномалии спинного мозга), периферические нейропатии и миопатию.

Системные ГКС рекомендованы для терапии первой линии. Чтобы избежать осложнений при длительном применении ГКС, рекомендуется дополнять лечение цитостатиками на ранних этапах лечения тем больным, которым наиболее вероятно потребуется длительная терапия. Пациентам с острым заболеванием и тяжелым течением вводят в/в высокие дозы метилпреднизолона в течение 3-х дней либо проводят анти-ФНО терапию. Инфликсимаб также применяют для терапии хронической формы нейросаркоидоза или в качестве «мостика», до того момента, как будет достигнут эффект противовоспалительной терапии, что составляет обычно 2–3 мес. Инфузии инфликсимаба проводятся каждые 2–8 нед. или с большими интервалами в соответствии с клиническими показаниями. Микофенолат и циклофосфамид показали свою эффективность в отдельных случаях рефрактерного к ГКС нейросаркоидоза.

Поражения кожи встречаются у 25% больных саркоидозом. Несмотря на то, что саркоидоз кожи не угрожает жизни пациента, он может вызывать значительные косметические проблемы, которые оказывают существенное влияние на качество жизни. Если у пациента немногочисленные локальные изменения, то эффективно применение крема с ГКС или инъекций ГКС в место поражения. Если поражения не реагируют на местное лечение или заболевание кожи более обширные, то могут понадобиться некоторые виды системной терапии. Системные ГКС обычно используются для достижения быстрого эффекта. Но из-за риска возникновения побочных эффектов для долгосрочного лечения должны быть рассмотрены другие препараты. Гидроксихлорохин часто является стероид-снижающим препаратом первого выбора. Среди цитостатиков наилучший ответ может быть получен при применении метотрексата. В некоторых нетяжелых случаях эффективны производные тетрациклина.

При крайне тяжелом течении саркоидоза кожи может применяться инфликсимаб. В отдельных случаях применяют хлорохин и талидомид. Подходы к терапии разных форм саркоидоза кожи различны. При ознобленной волчанке (lupus pernio), по данным больших ретроспективных исследований, анти-ФНО терапия достоверно эффективнее, чем цитостатики и противомалярийные препараты, и их следует рассматривать как препараты второй линии в лечении этой особенной формы саркоидоза кожи. Однако анти-ФНО терапия сопровождается большей токсичностью, и следует взвесить отношение риск/польза при лечении этого хронического процесса.

Саркоидоз печени встречается с частотой от 11% (на основании симптомов) до 80% (по данным биопсии печени). Большинство больных саркоидозом печени лечения не требуют. Это пациенты без симптомов или с немного повышенными функциональными пробами печени, без признаков холестаза (нормальные значения билирубина) и нормальной синтетической функцией печени, без гепатомегалии по данным физикального и/или лучевого обследования. Обоснованием для начала системной терапии саркоидоза печени является повышение значений функциональных проб печени более чем в 3 раза от верхней границы нормы, даже при отсутствии симптомов. Препаратами первой линии обычно являются системные ГКС. Если ответ при ГКС недостаточен, то применяют цитостатики. Наиболее изучено применение в этой ситуации азатиоприна. Метотрексат и лефлуномид более вероятно приводят к гепатотоксическим реакциям. Однако азатиоприн также обладает гепатотоксичностью, что требует проведения и мониторирования функциональных проб печени. Для лечения симптомов холестаза, таких как желтуха и кожный зуд, можно применять урсодехолиевую кислоту в дозе 10 мг/кг/сут. К сожалению, несмотря на лечение, цирроз может прогрессировать и даже приводить к необходимости пересадки печени.

Спленомегалия характерна для саркоидоза в большей степени, чем гепатомегалия, но часто не требует лечения при ее выявлении и может проходить спонтанно. Данные, на основании которых можно давать рекомендации по лечению, ограниченны, но показаниями к началу медикаментозной терапии являются гиперспленизм с цитопенией или инфаркт селезенки. Системные ГКС приводят к хорошему результату. Как правило, спленэктомия не проводится.

Нефропатия при саркоидозе манифестирует чаще интерстициальным нефритом, могут встречаться гранулематозное воспаление или другие патологические признаки, такие как мембранозная нефропатия, пролиферативный или серповидный гломерулонефрит, фокальный гломерулосклероз и даже IgA нефропатия.

Поскольку обоснований для терапевтических рекомендаций мало, при выявлении почечной недостаточности преднизолон начинают применять с 40 мг/сут с постепенным снижением дозы, как это рекомендуется при саркоидозе других органов. Обычно функция почек улучшается, хотя достичь нормального уровня креатинина удается не всегда. В редких случаях бывает необходима пересадка почек.

Повышение продукции 1,25-(OH)2-витамина D3 макрофагами легких и гранулемами может вызвать усиление абсорбции кальция. В итоге это приводит к гиперкальциемии примерно у 5% больных саркоидозом, несколько чаще встречается гиперкальцийурия. Нефрокальциноз может развиваться вследствие персистирующей гиперкальциемии и/или гиперкальцийурии и приводить к почечной недостаточности. При более выраженной гиперкальциемии (Ca >11 мг/дкл) или нефролитиазе обычно назначают преднизолон в дозе

20–40 мг/сут. Снижение уровня гиперкальциемии происходит обычно быстро, и спустя 1–2 мес. можно начинать снижение дозы ГКС. При гиперкальциемии и гиперкальций­урии следует избегать добавок и назначений витамина D. Кетоконазол не оказывает прямого влияния на саркоидозную гранулему, но подавляет метаболизм витамина D и может быть использован как дополнительная терапия гиперкальциемии и гиперкальцийурии.

Качество жизни больных саркоидозом снижается не только по причине поражения конкретных органов, но и из-за усталости, психологического дистресса и боли, особенно когда они становятся хроническими. Специфической терапии этих состояний не разработано, но лечение процесса основной локализации, как правило, улучшает состояние пациента. В то же время некоторые работы свидетельствуют о том, что усталость могла быть связана с применением преднизолона. Ранее такие необъяснимые симптомы, как усталость, боль и снижение когнитивной функции могли – по крайней мере частично – объясняться нейропатией мелких волокон. Парадокс состоит в том, что противовоспалительные препараты могут быть малоэффективны при этом состоянии, тогда как определенный эффект достигнут при применении габапентина [3].

Представленные данные отражают зарубежный подход к лечению больных саркоидозом, который по ряду позиций может отличаться от отечественного. Российские клинические рекомендации по ведению больных саркоидозом в конце 2013 г. были подготовлены экспертами Российского респираторного общества и находятся в свободном доступе на сайте www.pulmonology.ru.

Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak