Современные аспекты обезболивающей терапии при остром тонзиллофарингите – актуальность и эффективность

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 04.03.2014 стр. 372
Рубрика: Болезни дыхательных путей Актуальная проблема

Для цитирования: Носуля Е.В., Ким И.А., Винников А.К. Современные аспекты обезболивающей терапии при остром тонзиллофарингите – актуальность и эффективность // РМЖ. 2014. №5. С. 372

Одним из наиболее частых проявлений инфекционного воспалительного процесса начальных отделов респираторного тракта является острый фарингит (острый тонзиллофарингит (ОТФ)). Считается, что более 40% случаев ОТФ имеют вирусную этиологию, а бактерии вызывают только 20–30% тонзиллофарингитов у детей и 5–15% – у взрослых. Поставить этиологически правильный диагноз на основании только клинических проявлений заболевания крайне сложно. Это связано с определенным сходством жалоб, предъявляемых пациентом, анамнестических сведений и результатов осмотра ЛОР-органов, по крайней мере, на начальных этапах развития ОТФ. Именно это обстоятельство зачастую играет ключевую роль в ошибочном определении лечебной тактики. Прежде всего речь идет о необоснованном назначении антибиотиков при ОТФ вирусной этиологии.

Как известно, назначение антибиотиков не оказывает влияния на длительность, течение и исход острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Это подтверждается результатами многочисленных клинических наблюдений. Например, в одном из сравнительных исследований было показано, что из 288 больных ОРВИ через 5 дней после начала заболевания выздоровели 49 человек, получавших антибиотик (амоксициллин/клавулановая кислота), и 48 – плацебо, симптомы ОРВИ сохранялись на фоне антибиотикотерапии у 91 обследованного и у 76 – из группы плацебо [1].

По некоторым данным [2], антибиотики назначаются 95% пациентам с симптомами ОТФ, что, очевидно, превышает реальную частоту бактериально обусловленного ОТФ. По результатам многоцентрового исследования, проведенного в России, у 95% пациентов основанием для назначения антибиотиков послужила боль в горле – один из субъективных признаков ОТФ [3]. В США этот показатель составил 73% [4], а согласно опросам, до 70% жителей этой страны, испытывающих боль в горле, принимают антибиотики [5].

В то же время абсолютным показанием к антибиотикотерапии является стрептококковый ОТФ. Как уже отмечалось, именно β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) считается наиболее вероятным бактериальным возбудителем этого заболевания. Реже возникновение ОТФ связано со стрептококками других серологических групп, а также Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Arcanobacterium hаemolyticum, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и др. [6]. Результаты анализа рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что при подтвержденном стрептококковом ОТФ уже на 3-й день на фоне антибактериального лечения в 2 раза реже по сравнению с плацебо регистрируется головная боль и в 3 раза реже – лихорадка [7].

Перечисленные обстоятельства определяют значение оценки наиболее вероятных признаков бактериальной или вирусной этиологии ОТФ. О бактериальной (стрептококковой) природе ОТФ обычно свидетельствует отсутствие у пациента так называемых респираторных симптомов: назальной обструкции, ринореи, кашля, дисфонии. В то же время к характерным признакам стрептококкового ОТФ относят местные симптомы острого воспаления небных миндалин, шейный лимфаденит, лихорадку, отсутствие кашля. Согласно правилам клинического предсказания стрептококковой инфекции [8], при наличии у пациента 3-х или 4-х таких критериев вероятность того, что заболевание действительно вызвано БГСА, составляет 40–60%, а при отрицательных результатах обследования вероятность нестрептококковой этиологии ОТФ достигает 80%.

Еще одним известным способом определения риска стрептококковой инфекции при ОТФ является шкала Mclsaac, в которой, помимо критериев, предложенных Centor, учитывается возраст пациента [9]. Целесообразность такого подхода обусловлена тем, что в возрастной группе до 15 лет вероятность стрептококкового тонзиллофарингита выше, чем у лиц старше 45 лет (табл. 1).

Решение о дальнейшем обследовании пациента с ОТФ и целесообразности назначения антибиотиков, в соответствии с рекомендациями автора, принимается с учетом результатов обследования (табл. 2).

Несмотря на относительный характер перечисленных критериев, с их помощью можно судить о вероятности наличия (отсутствия) у пациента стрептококкового тонзиллофарингита, что свидетельствует о целесообразности использования этих шкал при принятии диагностических решений и определении характера и объема лечебных мероприятий в условиях повседневной практики. Например, в Канаде применение шкалы МакАй̆зека позволило на 64% снизить частоту необоснованных назначений антибиотиков при болях в горле [10].

Следует отметить, что именно боль в горле является одной из наиболее частых причин визита пациента к врачу [4]. Кроме этого, на определенном этапе развития воспалительного процесса болевые ощущения в горле являются доминирующим симптомом. Усиливаясь при глотании, разговоре, они могут сопровождаться иррадирующей оталгией, что вызывает у пациента ошибочные представления о характере его заболевания. Боль в горле затрудняет прием пищи, ограничивает трудоспособность и в целом крайне отрицательно сказывается на качестве жизни таких пациентов.

Возникновение болевого синдрома при воспалении связано с раздражением провоспалительными медиаторами ноцицептивных нервных окончаний. На этом фоне происходят стимуляция процессов вазодилатации и транссудации белков плазмы, увеличиваются синтез и экспрессия таких биологически активных веществ, как серотонин, гистамин, брадикинин, субстанция Р, а также продуктов циклооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты – эйкозаноидов. К ним относятся простагландины, тромбоксаны, лейкотриены и др.

Важную роль в активации ноцицептивных нервных волокон играют нейромодуляторы – пептид CGRP и субстанция Р, другие нейропептиды, действие которых сопровождается вазодилатацией и усилением проницаемости сосудистой стенки, активированием иммунокомпетентных клеток, экспрессией медиаторов воспаления. На фоне этих процессов, а также снижения рН в очаге воспаления происходит увеличение тепловой чувствительности TRPV1 (рецептора капсаицина). При этом даже нормальная температура тела является причиной раздражения рецептора и возникновения ощущения жжения. Считается, что именно этот механизм лежит в основе возникновения длительного раздражения ноцицепторов и болевых ощущений при воспалительных процессах в глотке [11–14].

Важную роль в реализации периферической сенситизации играют простагландины, экспрессия которых связана с активацией циклооксигеназы (ЦОГ). Понижая клеточные пороги передачи (первичная гипералгезия, или периферическая гиперчувствительность), простагландины воздействуют на болевые рецепторы, участвуют в возникновении таких признаков воспаления, как боль, отек, повышение температуры. В связи с этим понятен интерес клиницистов к вопросам, связанным с возможностью эффективного снижения болевых ощущений при острых воспалительных заболеваниях глотки, в частности ОТФ. Традиционно применяемые с этой целью ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен обладают недостаточно выраженным анальгезирующим действием [15]. Нельзя также не учитывать и тот факт, что большинство нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) представляют собой лекарственные формы для приема внутрь и характеризуются замедленным действием, тогда как при ОТФ предпочтительнее непосредственное воздействие на слизистую оболочку ротоглотки с более быстрым анальгезирующим эффектом [16]. В известной степени этим требованиям отвечает флурбипрофен, который ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, характеризуется более быстрым, чем у селективных НПВП, противовоспалительным и анальгезирующим действием [17].

Флурбипрофен является действующим компонентом препарата Стрепсилс Интенсив, который в виде таблеток для рассасывания применяется для лечения воспалительных заболеваний горла. За счет местного применения и низкой дозировки снижается вероятность развития побочных эффектов, характерных для неселективных НПВП.

Установлено, что уже через 15 мин. после приема первой дозы флурбипрофена у пациентов с болью в горле наблюдалось статистически подтвержденное более выраженное по сравнению с плацебо анальгезирующее действие, которое сохранялось в течение не менее 2 ч [18, 19].

В открытом проспективном контролируемом рандомизированном исследовании констатирована высокая эффективность флурбипрофена в таблетках для рассасывания (8,75 мг) при острых и хронических фарингитах. Препарат по совокупности признаков не уступал системному анальгетику – парацетамолу. Отмечается, что анальгетический эффект при применении 8,75 мг флурбипрофена в таблетках для рассасывания наступал быстро – через 5–15 мин. и длился около 3 ч. Парацетамол действует медленнее – через 30–45 мин. Подчеркивается хорошая переносимость флурбипрофена, отсутствие серьезных нежелательных явлений̆ [20].

В несравнительных клинических исследованиях было показано, что у больных с острыми воспалительными заболеваниями глотки на фоне приема препарата Стрепсилс Интенсив уже через 20–30 мин. значительно уменьшались и даже исчезали болевые ощущения в глотке с сохранением эффекта в течение 2–3 ч, а через 24–48 ч после начала лечения наблюдалось уменьшение гиперемии слизистой оболочки ротоглотки. Проявления регионарного лимфаденита уменьшились к 5–му дню заболевания, а общая длительность заболевания сократилась на 2 дня по сравнению со средними показателями для данного заболевания [21].

Таким образом, препарат Стрепсилс Интенсив показан в качестве симптоматического средства для уменьшения выраженности боли в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки. Препарат оказывает быстрое противовоспалительное и анальгезирующее дей̆ствие. При назначении Стрепсилс Интенсив следует информировать пациентов о необходимости рассасывать таблетку до полного растворения, перемещая ее при этом по всей̆ полости рта с целью предупреждения повреждения слизистой̆ оболочки в месте рассасывания.

Кроме этого, необходимо учитывать и противопоказания к применению препарата. К ним относятся повышенная чувствительность к любому из его компонентов, язвенная болезнь желудка (в стадии обострения), возраст до 12 лет, период беременности.

Важно также помнить, что Стрепсилс Интенсив не оказывает антимикробного действия, в связи с чем при лечении пациентов с болью в горле бактериальной этиологии, в особенности больных стрептококковым ОТФ, необходимо назначение системной антибиотикотерапии.

Вместе с тем благодаря таким характеристикам, как скорость и продолжительность обезболивающего действия, хороший профиль безопасности Стрепсилс Интенсив может использоваться при лечении вирусных ОТФ и в качестве адъювантной терапии при бактериально ассоциированных тонзиллофарингитах.

Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak