Сравнительная эффективность терапии инфекционного и постинфекционного кашля при острых респираторных инфекциях у взрослых

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 10.10.2016 стр. 1073-1081
Рубрика: Болезни дыхательных путей

Для цитирования: Вершинина М.В., Хоменя А.А., Нечаева Г.И. Сравнительная эффективность терапии инфекционного и постинфекционного кашля при острых респираторных инфекциях у взрослых // РМЖ. 2016. №16. С. 1073-1081
Кашель – один из самых частых симптомов острых респираторных инфекций (ОРИ), реализуется и поддерживается при участии всех его пусковых факторов и механизмов и является многофакторной проблемой.
Цель: оценка эффективности лечения кашля при ОРИ у взрослых с применением комплексных препаратов с разнонаправленным механизмом действия. Исследование проведено в амбулаторных условиях как открытое сравнительное рандомизированное.
Материал и методы: в исследование отобраны 60 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет, с ОРИ, которая развилась между 7-м и 14–м днями до скринингового визита. Основным критерием включения являлось наличие кашля, имеющего на момент скрининга непродуктивный/малопродуктивный характер, возникшего не позднее 7 сут до начала исследования. Для лечения кашля были использованы комплексные препараты Ренгалин® и Стоптуссин® по соответствующим схемам. Врач-исследователь проводил осмотр пациентов минимум 2 раза – на 1-м визите в момент включения в исследование, и на 2-м визите на 7-й (±1) день лечения. Если на 2-м визите врач принимал решение продолжить терапию, назначался 3-й визит – на 14-й (±1) день лечения.
Результаты: больные распределены на 2 группы, равные по численности. 1-я группа получала лечение Ренгалином, 2-я группа – Стоптуссином. Все 60 пациентов совершили 2 визита к врачу-исследователю. На 3-м визите присутствовали 12 пациентов (7 – из 1-й группы и 5 – из 2-й). Приведены характеристики кашлевого синдрома на всех визитах пациентов, клинической выраженности ОРИ, эффективности и безопасности проводимой терапии.
Обсуждение: применение Ренгалина в лечении постинфекционного кашля благодаря сочетанию противокашлевого, бронхолитического и выраженного противовоспалительного действия позволяет независимо от характера кашля добиться выраженных терапевтических эффектов в более короткие сроки, без развития нежелательных явлений, в т. ч. связанных с бактериальными осложнениями ОРИ.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, кашель, постинфекционный кашель, Стоптуссин®, Ренгалин®, терапия постинфекционного кашля.

Для цитирования: Вершинина М.В., Хоменя А.А., Нечаева Г.И. Сравнительная эффективность терапии инфекционного и постинфекционного кашля при острых респираторных инфекциях у взрослых // РМЖ. 2016. № 16. С. 1073–1081.
Comparative efficacy of infectious and post-infectious cough treatment in acute respiratory infections in adults
Vershinina M.V., Khomenya A.A., Nechaeva G.I.

Omsk State Medical University

Cough is one of the most common symptoms of acute respiratory infections (ARI), manifesting and maintaining with participation of all its launchers factors and mechanisms and is a multifactorial problem.
Objective: To estimate the efficacy of cough treatment in adults with ARI with complex drugs with different mechanisms of action. The study was open-label, comparative, randomized and included outpatients.
Material and Methods: the study included 60 patients aged 18 to 75 years, with ARI, developed between 7-14th days before the screening visit. The main inclusion criterion was cough, non-productive / unproductive at the time of screening, started not less than 7 days before the screening. Complex preparations.
Rengalin® and Stoptussin® were prescribed in accordance with appropriate schemes. The investigator examined the patient at least for 2 times – on the 1st visit, at the time of enrollment, on the 2nd visit (on the 7 th (±1) day of treatment). If the doctor made the decision to continue therapy on the 2nd visit, he appointed the 3d visit ( on 14 th (±1) day of treatment).
Results: Patients were divided into 2 groups (n=30). Group 1 was treated with Rengalin, Group 2 was treated with Stoptussin. All 60 patients visited the investigator for 2 times. 12 patients (7 – from group 1 and 5 – from group 2) had the 3d visit. Cough syndrome characteristics, clinical severity of ARI, efficacy and safety of the therapy are evaluated for all visits.
Discussion: Rengalin use in post-infectious cough treatment has significant therapeutic effects independently of the cough nature in shorter terms, without adverse events, including bacterial complications due to combination of antitussive, bronchodilator and anti-inflammatory effects.

Key words: acute respiratory infections, cough, post-infectious cough, Stoptussin®, Rengalin®, post-infectious cough therapy.

For citation: Vershinina M.V., Khomenya A.A., Nechaeva G.I. Comparative efficacy of infectious and post-infectious cough treatment in acute respiratory infections in adults // RMJ. 2016. № 16. P. 1073–1081.

В статье приведены результаты исследования сравнительной эффективности терапии инфекционного и постинфекционного кашля при острых респираторных инфекциях у взрослых

    Кашель – один из самых частых симптомов острых респираторных инфекций (ОРИ) – является многофакторной проблемой [1]. При внедрении инфекционного агента (чаще вирусной этиологии) запускается сразу несколько путей формирования патологического кашля: продукты воспаления оказывают триггерное действие на хеморецепторы, одновременно повышая чувствительность всех туссогенных (кашлевых) рецепторов. Нарушение мукоцилиарного клиренса наряду с изменениями объема и вязкостных свойств мокроты также участвует в патогенезе кашля. Непродуктивный характер кашля, имеющий место в первые дни заболевания, повышает реактивность бронхов и способствует уменьшению просвета бронхиального дерева за счет усиления воспалительных реакций [2]. Нередко даже на фоне разрешения остальных общих и местных симптомов ОРИ кашель сохраняется более продолжительное время, по сути вновь переставая выполнять свою защитную функцию. Такой кашель предложено называть постинфекционным кашлем (ПИК). Частота развития ПИК после ОРИ колеблется от 11 до 25% причем, без лечения его продолжительность может достигать 8 нед. [3]. Патогенетической основой ПИК является сочетание пониженного порога возбуждения кашлевых рецепторов, гипервозбудимости кашлевого центра и гиперреактивности бронхов в условиях сохраняющегося локального воспалительного процесса [4–6].
    С точки зрения патогенеза для адекватного медикаментозного лечения ПИК необходимо разорвать образующийся патологический круг в нескольких местах: уменьшить возбудимость афферентной и центральной части кашлевого рефлекса (кашлевые рецепторы и кашлевой центр), нормализовать реактивность бронхиального аппарата, установить контроль над продукцией и вязкостью бронхиального секрета [6, 7]. Особенно важно в терапии ПИК добиться, чтобы все защитные компоненты дыхательной системы (кашлевой рефлекс, образование бронхиального секрета, мукоцилиарный клиренс и тонус бронхов) скоординированно и полноценно выполняли свои функции. Как правило, для достижения множественных эффектов предлагается использовать комплексные лекарства, состав которых обеспечивает не только многоцелевое воздействие, но и синергичность эффектов [6].
    Цель настоящего исследования: оценка эффективности лечения кашля при ОРИ у взрослых с применением комплексных препаратов с разнонаправленным механизмом действия. Исследование проведено в амбулаторных условиях как открытое сравнительное рандомизированное.

    Материал и методы
    В исследование включено 60 пациентов обоего пола 18–75 лет с ОРИ, развившейся в промежуток между 7-м и 14-м днями до скринингового визита (все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании). Основным критерием включения являлось сохранение кашля, возникшего не позднее 7 сут до начала исследования и имеющего на момент скрининга непродуктивный/малопродуктивный характер. Пациенты с обострением или декомпенсацией хронических заболеваний (онкологические; заболевания, протекающие с синдромом хронического бронхита, признаками острых пневмоний или бронхита; бронхиальная астма) не включались в исследование. Также критериями невключения были: непереносимость любого из компонентов терапии; прием медикаментов, запрещенных для использования1; участие в других клинических проектах в течение 1 мес. перед включением в данное исследование.
    Согласно распределению в группы больные дополнительно к базисной терапии ОРИ2 для лечения кашля начинали получать исследуемые препараты Ренгалин и Стоптуссин. Ренгалин в форме таблеток для рассасывания (1 таблетка содержит по 6 мг активных веществ 3-х видов – антитела к брадикинину, к гистамину и к морфину в виде смеси трех активных разведений) назначался по следующей схеме: в первые 3 сут по 2 таблетки 3 раза в сутки; начиная с 4-х суток – по 1 таблетке 3 раза в сутки; всего на курс – 30 таблеток (при 7-дневном курсе) или 51 таблетка (при 14-дневном курсе). Стоптуссин (таблетки для приема внутрь, 1 таблетка содержит 4 мг бутамирата цитрата и 100 мг гвайфенезина) применялся по схеме: по 0,5–1,5 таблетки 3–4 раза в сутки (в зависимости от массы тела); всего на курс 14–42 таблетки (при 7-дневном курсе) или 28–84 таблетки (при 14-дневном курсе).
    Согласно Протоколу, врач-исследователь проводил осмотр пациентов минимум 2 раза – при включении в исследование и на 7-й (±1) день наблюдения (2-й визит); при необходимости продолжить терапию врач назначал 3-й визит – на 14-й (±1) день наблюдения. На всех визитах осуществлялся осмотр пациента и полученные данные, включая подробную информацию о нежелательных явлениях, фиксировались в индивидуальной регистрационной карте. Течение ОРИ оценивалось с учетом температуры тела, тяжести состояния и двух интегральных показателей, характеризующих синдром интоксикации (СБИ – суммарный балл интоксикации3 с максимальным значением 24 балла) и катаральный синдром (СБКС – суммарный балл катарального синдрома4, максимальное значение – 27 баллов). При оценке кашлевого синдрома контролировались следующие показатели: характер кашля (непродуктивный, малопродуктивный, продуктивный), выраженность кашля в дневное и ночное время5, количество6 и продолжительность7 приступов кашля, а также интегральный показатель – индекс кашлевого синдрома (ИКС) (сумма перечисленных показателей, максимальное значение – 17 баллов).
    На завершающем визите (2-м или 3-м) врачом-исследователем проводилась оценка эффективности и безопасности терапии по шкале CGI (Clinical global impression scale): от значения «4» (максимальная эффективность при полном отсутствии побочных эффектов), до минимального «0,25» (полное отсутствие улучшения при наличии побочных эффектов); со слов пациента оценивались эффективность, переносимость и приверженность терапии (от 2 до 5 баллов).
    На 1-м визите пациенту выдавались исследуемый препарат и дневник для ежедневного учета выраженности кашлевого синдрома днем/ночью в баллах (см. прим. 5) и по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Пациент сдавал дневник врачу на завершающем визите.
    При оценке эффективности применяемых препаратов сравнивались первичные критерии – доли пациентов, у которых кашель купировался на завершающем визите, и степень уменьшения ИКС и показателей отдельных характеристик кашля на 2-м и 3-м визитах относительно исходных значений (дельта8). Дополнительно анализировались значения показателя относительного улучшения9 (ОУ, отношение степени уменьшения показателей кашлевого синдрома на 2-м и 3-м визите к исходному значению на 1-м визите), данные дневников пациентов, оценка терапии по шкале CGI-EI, а также показатели удовлетворенности, переносимости и приверженности пациентов лечению. Степень безопасности терапии определялась по частоте развития нежелательных реакций и ухудшений течения заболевания.
    Анализ полученных данных проводился с помощью параметрических и непараметрических методов статистики, с представлением средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (SD) и доверительных интервалов (95% CI); медианы и 1-го и 3-го квартилей – Me (Q1; Q3). Сравнение количественных данных двух независимых выборок проводилось с использованием U-теста Манна – Уитни. Для оценки распределения качественных признаков в группах применялся частотный анализ. Межгрупповые различия при сравнении частот выявлялись по критерию χ2 Пирсона и 2-стороннему критерию Фишера (в зависимости от величины сравниваемых частот). Величина ошибки первого рода (α) была установлена при p=0,05.

    Результаты
    Все участники исследования (1-я группа, 30 человек, получала лечение Ренгалином и 2-я группа, 30 человек, получала лечение Стоптуссином) совершили 2 визита к врачу-исследователю. На 3-м визите присутствовали 12 пациентов (7 – из 1-й группы и 5 – из 2-й). Дневники были собраны у всех участников исследования. Один из участников не присутствовал на 3-м визите (по причинам, не связанным с исследованием), но передал врачу дневник. Таким образом, при оценке эффективности терапии на 2–м визите анализировались данные дневников всех 60 пациентов, а при оценке эффективности терапии на 3-м визите – данные дневников 13 пациентов (8 – из 1-й группы и 5 – из 2-й). Оценку эффективности проводили, сравнивая данные 1-го и 2-го визитов, отдельно анализировали данные пациентов, совершивших 3 визита. Безопасность оценивали по данным всех пациентов, получавших исследуемые препараты.
    Сравниваемые группы не имели значимых различий по половому и возрастному составу, срокам начала терапии, сопутствующей патологии, клинической картине ОРИ и выраженности кашлевого синдрома к началу участия в исследовании (табл. 1 и 2). В основном участники начинали терапию кашля на 7–8-е сутки от начала ОРИ. 43–46% больных в группах страдали хроническими заболеваниями: наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Таблица 1. Половозрастные характеристики пациентов, сроки начала лечения в сравниваемых груп- пах и выраженность основных синдромов ОРИТаблица 2. Характеристики кашлевого синдрома пациентов, совершивших 2 визита

    Медиана давности кашля в обеих группах составляла 7 сут. Кашель был частым, более чем у половины больных имел непродуктивный характер. Днем в обеих группах кашель нарушал привычную активность больных, ночью – был сильнее у больных 1-й группы.
    Второй визит позволил оценить клиническую картину спустя 7 сут терапии исследуемыми препаратами. На фоне лечения в обеих группах в целом была отмечена выраженная положительная динамика. Медианы показателей утренней и вечерней температуры тела не выходили за рамки нормальных значений, у подавляющего большинства участников исследования регистрировалось удовлетворительное состояние, интегральные характеристики интоксикации и катарального синдрома имели нулевые значения или приближались к ним. У 3-х больных из 2-й группы отмечалось состояние средней тяжести вследствие повышенной температуры тела, умеренно выраженных интоксикационного и катарального синдромов (медианы значений СБИ и СБКС 8 и 7 баллов соответственно). Таким образом, подавляющее большинство участников исследования ко 2-му визиту находились на стадии выздоровления.
    Кашлевой синдром ко 2-му визиту также претерпел положительную динамику в обеих группах. Выраженность дневного и ночного кашля снизилась на 3,0–3,5 балла, количество приступов сократилось до 2–4-х в сутки, продолжительность приступов также существенно сократилась, медиана данного показателя в 1-й группе достигла 0 баллов. Влияние Ренгалина на выраженность дневного и ночного кашля, а также на продолжительность приступов в целом проявлялось в большей степени, чем у препарата сравнения.
    Данные частотного анализа составили картину динамики кашлевого синдрома в группах (табл. 3).

Таблица 3. Данные частотного анализа параметров кашлевого синдрома на 2-м визите

    Половина пациентов из 1-й группы и одна треть – из 2–й группы избавились от дневного кашля, доля тех, у кого купировался ночной кашель, была еще больше. Структура частоты приступов кашля также изменилась по сравнению с исходными данными. В обеих группах выросли доли пациентов с частотой приступов не более 4-х в сутки. Во 2-й группе у 6,7% больных по-прежнему отмечалось более 20 приступов в сутки (4 балла). У 40% пациентов в обеих группах приступы кашля длились не более 5 с, при этом доля пациентов, у которых сохранялся более продолжительный кашель, во 2-й группе была в 2,5 раза больше (33% против 13% в 1-й группе). У 46,7% участников 1-й группы и 26,7% – 2-й группы кашлевой синдром купировался полностью. В целом 80% участников 1-й группы и 70% – 2-й группы через 7 дней терапии не нуждались в дальнейшем лечении, поскольку кашель полностью прошел или его выраженность была минимальна (значение ИКС: 0–1 балл), однако у 13% больных 2-й группы значение ИКС по-прежнему было выше 10 баллов.
    Дополнительно анализировали динамику кашлевого синдрома в зависимости от характера кашля. В 1-й группе из 17 человек, исходно имевших непродуктивный кашель, у 6 (35%) человек кашлевой синдром купировался полностью, у 7 (41%) – остаточный кашель сохранил прежний характер, у 1 пациента кашель перешел в малопродуктивный, а у 3-х – приобрел продуктивный характер, при этом ни у кого не наблюдалось ухудшения клинического состояния или усиления проявлений кашлевого синдрома (ИКС снизился в 1,6–2,2 раза). Во 2-й группе из 20 человек с непродуктивным кашлем у 5 человек (25%) кашель купировался, у 12 (60%) – остался непродуктивным на фоне снижения ИКС на 55%. У 3-х пациентов из 2-й группы появилась мокрота, причем у 2-х из них, несмотря на уменьшение выраженности кашля, было зарегистрировано повышение температуры тела, что потребовало проведения антибактериальной терапии. У 8 пациентов из 1-й группы (61%) с исходно малопродуктивным кашлем было отмечено полное его купирование, а у оставшихся 5 пациентов под влиянием терапии Ренгалином отхождение мокроты полностью прекратилось на фоне существенного улучшения всех показателей кашлевого синдрома (ИКС уменьшился в 2,4 раза). Во 2-й группе на фоне терапии малопродуктивный кашель купировался только у 3-х пациентов, у оставшихся 7 пациентов сохранилось или усилилось отделение мокроты, однако у одного из них переход кашля в продуктивный сопровождался ухудшением клинической картины (подъем температуры тела, усиление кашлевого синдрома).
    Основания формирования подгрупп пациентов, наблюдение за которыми продолжилось на 3-м визите, представлены в таблице 4. У этих пациентов проявления кашля на 2-м визите еще сохранялись на значимом уровне (ИКС на 2-м визите – 6 баллов и выше).

Таблица 4. Формирование подгрупп пациентов, нуждающихся в продолжении лечения

    Кашлевой синдром у больных, которые продолжили наблюдение на 3-м визите, был более выражен, чем в группах в целом. Так, на 1-м визите медианы показателей дневного и ночного кашля у них были выше общегрупповых на 1 балл, а медианы ИКС – на 2–4 балла (табл. 2 и 5). Ко 2-му визиту у этих пациентов в обеих подгруппах наблюдалась положительная динамика, вместе с тем ни один из параметров кашлевого синдрома не достиг уровня общегрупповых значений, превышая их на 2–3 балла по отдельным показателям и на 6,5–7,0 балла – по ИКС. По данным 3-го визита, в обеих подгруппах проявления кашля значительно уменьшились: единичные приступы продолжительностью менее 5 с отмечались лишь в дневное время. У 3-х больных из 1-й группы и у 1 – из 2-й группы кашель был купирован полностью. Таким образом, в результате двухнедельного приема исследуемых препаратов значения отдельных показателей у этих пациентов достигли общегрупповых уровней на 2-м визите.
Более наглядно действие исследуемых препаратов можно оценить с помощью относительных показателей – дельты и ОУ (рис. 1 и 2). Динамика уменьшения проявлений кашлевого синдрома (дельта ИКС, дельта дневного кашля и т. д.) свидетельствует, что оба препарата на протяжении всего курса терапии обеспечивали прогрессивное уменьшение выраженности отдельных показателей и кашля в целом (рис.1 на примере показателей дневного и ночного кашля). В группе получавших лечение Ренгалином значимая динамика регистрировалась уже на 2-м визите, в то время как у пациентов, получавших Стоптуссин, аналогичные показатели были достигнуты только к 3-му визиту. Сокращение выраженности ночного кашля и продолжительности приступов в целом на 3-м визите у больных, получавших Ренгалин, было на 30–50% более значительным (p>0,05).


Таблица 5. Динамика кашлевого синдрома у пациентов, совершивших 3 визита

Рис. 1. Степень уменьшения выраженности кашлевого синдрома на 2-м и 3-м визитах по сравнению с исходным состоянием (дельты) у пациентов, совершивших 3 визитаРис. 2. Выраженность относительного улучшения при лечении кашля в группах пациентов, наблюдавшихся на протяжении 2-х и 3-х визитов.

    Уменьшение выраженности симптомов (ОУ) в группах в целом и в подгруппах пациентов, осуществивших 3 визита, представлены на рисунке 2. Недельный курс Ренгалина обеспечивал облегчение симптомов на 70–100%, в группе сравнения кашлевой синдром уменьшился на 50–88% (по показателям ночного кашля и ИКС межгрупповые различия были значимы, U-тест, p<0,05). У пациентов с более тяжелым состоянием оба препарата после 7 дней терапии обеспечивали умеренное улучшение показателей: на 40–50% в 1-й группе и меньше чем на 30% во 2-й группе (межгрупповые различия по ночному кашлю и ИКС значимы, U-тест, p<0,05). По завершении 14-дневного курса лечения показатели ОУ достигали общегрупповых уровней. Таким образом, лечебный эффект Ренгалина, независимо от выраженности кашлевого синдрома, проявлялся в большей степени и развивался в более короткие сроки.
    Анализ дневниковых записей позволил оценить ежедневную динамику кашлевого синдрома (рис. 3). В группе Ренгалина, по сравнению со 2-й группой, на всем протяжении лечения отмечалось более выраженное уменьшение всех показателей кашля (в 1,5–5,0 раза) и соответствующие эффекты развивались с опережением на 1 сут при 7–дневном лечении и на 2–4 сут – при 14-дневном лечении.

Рис. 3. Степень уменьшения характеристик кашлевого синдрома на 2-м и 3-м визитах по сравнению с исходным состоянием (дельты) по данным дневниковых записей в группах пациентов, наблюдавшихся на протяжении 2-х и 3-х визитов.

    По данным проводимого в ходе исследования мониторинга не зарегистрировано каких-либо нежелательных явлений, связанных с приемом исследуемых препаратов, а также других медикаментов, применяемых в комплексе терапии ОРИ, за исключением описанных выше случаев подъема температуры тела и отказов участников исследования от продолжения лечения ввиду его неэффективности (2-я группа).
    Показатели эффективности, безопасности/переносимости и приверженности лечению приведены в таблице 6.

Таблица 6. Оценка эффективности и безопасности терапии Ренгалином и Стоптуссином

    Среднее значение оценки эффективности и безопасности, данной врачами-исследователями действию Ренгалина, составило 3,7 балла, при этом в 77% случаев эффект Ренгалина оценен максимальной оценкой – 4 балла и только в 7% случаев применена оценка 2 балла. В группе сравнения максимальная оценка эффективности применена только в 47% случаев (χ2, p=0,017), в 23% – эффективность терапии оценивалась в 1,5–2,0 балла (критерий Фишера, p=0,03), а среднее значение – 3 балла – было статистически значимо меньшим, чем в 1-й группе (U-критерий, p=0,04). Сами участники исследования оценивали эффективность получаемого лечения в среднем в 4,6 балла и 4,3 балла с частотой использования максимальной оценки (5 баллов) 63% и 47% в 1-й и во 2-й группах соответственно (p>0,05). Удовлетворительную оценку эффективности (3 балла) дали 6% участников из 1-й группы против 20%– из 2-й группы. Переносимость применяемых препаратов оценена следующим образом: в 1-й группе 5 баллов применили 96,7% пациентов, что статистически значимо больше, чем во 2-й группе (63%) (критерий Фишера, p=0,03); оценки 3 и 2 балла в 1-й группе не регистрировались, в то время как во 2-й группе каждый 10-й участник оценил переносимость как удовлетворительную (3 балла). Средние значения оценки переносимости в 1-й и во 2-й группах составили 5 баллов и 4,5 балла соответственно (U-критерий, p=0,024). Приверженность терапии была оценена в среднем на 4,7 балла в 1-й группе и на 4,4 балла во 2-й группе. По данным частотного анализа, частота использования максимально возможной оценки составила в 1-й группе 70% против 53% во 2-й группе.

    Обсуждение
    В исследование включались пациенты, у которых на поздних этапах течения ОРИ на фоне явной положительной динамики со стороны проявлений интоксикации и катарального синдрома основной жалобой являлся непродуктивный кашель. С учетом того, что кашель сохранялся на фоне купирования остальной симптоматики ОРИ, его можно расценивать как типичный постинфекционный остаточный кашель. 
    Как видно из представленных данных, сравниваемые препараты оказались эффективны в лечении кашлевого синдрома. У большинства пациентов выраженность кашля на фоне 7 сут лечения значительно уменьшилась и не требовала продолжения терапии. Данные частотного анализа продемонстрировали преимущество Ренгалина в терапевтическом действии. При отсутствии статистически значимых различий по отдельным параметрам в 1-й группе отмечалась более выраженная положительная динамика. Снижение выраженности кашля в 1-й группе было на 20–40% больше, чем в группе сравнения, а доля участников, полностью избавившихся от кашля, в 1-й группе составила 47% против 27% во 2-й группе.
    У пациентов, нуждавшихся в 14-дневной терапии кашля, действие Ренгалина и Стоптуссина проявлялось на протяжении всего приема препаратов. При этом более быстро лечебные эффекты развивались в 1-й группе: на 2-м визите степень снижения выраженности кашлевого синдрома в группе Ренгалина была 1,5–2,0 раза больше, чем в группе Стоптуссина. К 3-му визиту лечебные эффекты Стоптуссина по ряду показателей достигали той же степени, что и лечебные эффекты Ренгалина. Вместе с тем в группе Ренгалина дельта выраженности ночного кашля и дельта продолжительности приступов были соответственно в 1,5 и в 2 раза больше, чем в группе Стоптуссина.
    Результаты анализа дневниковых записей подтвердили выявленные тенденции: терапевтическая активность Ренгалина проявлялась сильнее, а по ряду критериев статистически значимо превосходила сравниваемый препарат, независимо от выраженности кашля и длительности курса терапии. Купирование кашля Ренгалином имело более быстрые темпы, особенно у пациентов, наблюдавшихся на протяжении 14 дней. Наибольшие различия при 7-дневном курсе терапии отмечались на 2-и и 4-е сутки, а при 14-дневном – на 4–5-е и 8–9-е сутки терапии.
    Интересные результаты получены при анализе терапевтических эффектов в зависимости от характера кашля. Изначально следует подчеркнуть, что изменение характера кашля в сторону продуктивного на фоне выздоровления после ОРИ может отражать как положительную динамику, так и, напротив, свидетельствовать о патологическом течении процесса. В типичных случаях, возникая на начальных этапах ОРИ, кашель не сопровождается отхождением мокроты и не выполняет защитных функций. По мере развития воспаления в соответствующих отделах респираторного тракта объем мокроты увеличивается, и кашель становится продуктивным, влажным, проходя через стадию малопродуктивного. В ходе санации воспаленной слизистой кашель претерпевает обратное развитие вплоть до полного прекращения. Если вирус локализуется в верхних отделах дыхательной системы, то кашель на всем протяжении инфекции остается непродуктивным. Если воспаление распространяется в нижние отделы респираторного тракта, то на фоне появления других признаков заболевания кашель вновь усиливается и становится в разной степени продуктивным, в зависимости от вида возбудителя.
    Таким образом, при определении лечебной тактики и выборе соответствующих групп препаратов необходимо ориентироваться на стадию ОРИ, динамику кашлевого синдрома и показатели кашля. В случае развития ПИК, чаще всего не выполняющего защитную функцию, наиболее успешной стратегией является подавление избыточной активности звеньев кашлевого рефлекса, гиперреактивности бронхов и восстановление механизма удаления продуктов воспаления в виде остаточной мокроты.
    Согласно представленным результатам, исследуемые препараты оказывали терапевтическое действие как на сухой кашель, так и на малопродуктивный. Вместе с тем в сравниваемых группах наблюдались определенные различия терапевтических эффектов в зависимости от характера кашля. Под влиянием Ренгалина у 35% пациентов с исходно непродуктивным кашлем и у 61% с малопродуктивным кашлем кашель был полностью купирован уже ко 2-му визиту. Среди остальных пациентов 1-й группы независимо от характера кашля отмечалось значительное уменьшение его выраженности. К завершению 7-дневного курса лечения Ренгалином у 47% пациентов 1-й группы кашель был купирован полностью, а в общей сложности 80% пациентов не нуждались в дальнейшем медикаментозном лечении. Положительная динамика действия Ренгалина регистрировалась даже у больных с увеличенным отхождением мокроты – ни у одного из них не было отмечено усиления кашля или ухудшения общего состояния. В группе Стоптуссина доля больных, у которых на 2-м визите кашель был купирован полностью, составила 27% (5 больных с непродуктивным кашлем и 3 – с умеренно отходящей мокротой), в целом 70% пациентов не нуждались в продолжении лечения. Вместе с тем у 2-х пациентов применение Стоптуссина не обеспечило должного терапевтического эффекта, что привело к отказу от лечения, а у 2-х больных с непродуктивным кашлем и у 1 больного с малопродуктивным кашлем наблюдалось усиление отхождения мокроты с повышением температуры тела, что потребовало назначения системной антибактериальной терапии. В группе Ренгалина не отмечено ни одного случая усиления кашля, повышения температуры тела либо других симптомов, присущих бактериальным осложнениям.
    На примере лечения кашля при ОРИ, в т. ч. ПИК, можно коснуться проблемы взаимосвязи эффективности и безопасности медикаментозного лечения. В проведенном исследовании не зарегистрировано каких-либо нежелательных явлений, аллергических реакций, связанных с токсическим действием сравниваемых препаратов. Однако случаи неэффективного лечения, в частности 3 случая ухудшения состояния больных на фоне приема Стоптуссина, наглядно демонстрируют, что применение лекарств без учета их механизма действия и стадии патологического процесса, например препаратов, способных подавлять кашлевой рефлекс на фоне свободного отхождения мокроты, может привести к нежелательным и ятрогенным по своей сути явлениям и отрицательно сказаться на течении заболевания и состоянии больного.
    Согласно патогенезу заболевания в организме больного происходит динамический процесс перехода кашля из фазы непродуктивного в продуктивный и обратно. Каждая фаза в случае своей выраженности требует медикаментозного лечения. При этом на разных этапах терапии необходимо применение препаратов, обладающих, по сути, разнонаправленным действием. При сухом кашле применение мукоактивных препаратов не способно контролировать кашель, возникший на фоне раздражения кашлевых рецепторов продуктами воспаления в сочетании с бронхоспазмом и гиперактивностью кашлевого центра. Однако при использовании показанных в данном случае противокашлевых лекарств необходимо учитывать, что кашель довольно быстро может стать продуктивным и продолжение приема этих медикаментов будет препятствовать эвакуации образующейся мокроты. С другой стороны, применение мукоактивных препаратов и средств разжижающего действия для лечения продуктивного кашля может вызывать избыточное образование жидкой мокроты, что при недостаточных эвакуаторных способностях дыхательных путей также ухудшит состояние больного. Как уже отмечалось, ПИК не является самостоятельным заболеванием. Постепенно нормализующаяся, но еще нередко избыточная продукция мокроты, сохраняющееся локальное воспаление, вызывающее повышенную возбудимость звеньев кашлевого рефлекса, а также гиперреактивность бронхов создают условия для длительного течения кашля при отсутствии возбудителя. Ведущую роль в данном состоянии играет именно персистирующее локальное воспаление. Таким образом, ПИК, являясь результатом действия целого ряда патологических процессов, требует лечения препаратами с многоцелевым действием.
    Стоптуссин содержит в своем составе бутамират и гвайфенезин и благодаря этому оказывает противокашлевое, муколитическое и отхаркивающее действие. Имеются данные, что кроме подавления активности кашлевого центра продолговатого мозга, бутамират может оказывать анестезирующее влияние на бронхиальные рецепторы, что дополняет центральное противокашлевое действие и способствует развитию определенного бронхолитического эффекта. Гвайфенезин, влияя на функции бронхиальных желез и слизистую, оказывает муколитическое и отхаркивающее действие. Препарат может применяться для лечения сухого кашля и продуктивного кашля с трудноотделяемой вязкой мокротой.
    Ренгалин заслуживает отдельного внимания не только из-за своего состава, но и по причине релиз-активных свойств, благодаря которым оказывает прямое модифицирующее избирательное действие на свои мишени. Ренгалин создан на основе релиз-активных антител к брадикинину, морфину и гистамину и реализует свое действие через влияние на активность и процессы связывания центральных и периферических рецепторов брадикинина (В1- и В2–рецепторов), опиоидных рецепторов (в частности, μ-рецепторов) и гистаминовых рецепторов (в том числе Н1-рецепторов) со своими эндогенными молекулами-лигандами (брадикинин, эндогенные опиаты, гистамин). Препарат показан для лечения непродуктивного и продуктивного кашля на всех этапах ОРИ. Он оказывает комплексное противовоспалительное, бронхолитическое, противоотечное и анальгетическое действие, гибко регулирует активность кашлевого центра, контролирует воспаление в респираторном тракте и помогает купировать или ослабить кашель в зависимости от его характера и стадии инфекционного процесса. За счет модифицирующего влияния на активность кашлевых рецепторов и кашлевого центра Ренгалин значимо уменьшает непродуктивный кашель, а в случае лечения продуктивного кашля выраженность кашлевого рефлекса сохраняется на физиологическом уровне, что в сочетании с бронхолитическим и противоотечным действием не нарушает эвакуацию мокроты, а, наоборот, способствует лучшему ее отхождению как при монотерапии, так и в сочетании с мукоактивными препаратами.
    Согласно полученным в исследовании данным, комбинация указанных фармакологических свойств Ренгалина обеспечивала более быстрый и выраженный терапевтический эффект при лечении ПИК. Особенно важно, что Ренгалин эффективен и безопасен независимо от стадии инфекционного процесса, характера кашля и сочетания тех или иных патологических факторов, лежащих в его основе. 

    Выводы
    Для лечения постинфекционного кашля, возникшего у взрослых на фоне или после ОРИ, эффективно использование комплексных препаратов, которые кроме противокашлевого действия оказывают еще целый ряд эффектов на звенья патогенеза кашлевого синдрома.
    При терапии постинфекционного кашля необходимо учитывать его характер и обязательно оценивать риск возможного нарушения эвакуации мокроты с последующим развитием бактериальных осложнений.
    Применение Ренгалина в лечении постинфекционного кашля благодаря противокашлевому, бронхолитическому и выраженному противовоспалительному действию позволяет независимо от характера кашля добиться более выраженных терапевтических эффектов в более короткие сроки, без развития нежелательных явлений, в т. ч. бактериальных осложнений ОРИ.

1  Согласно Протоколу за 15 сут до включения и на протяжении всего времени участия в исследовании не разрешалось применять препараты: обладающие антигистаминными, спазмо/бронхолитическими, противовоспалительными свойствами; противокашлевые центрального и периферического действия (кроме Ренгалина и Стоптуссина®); влияющие на свойства мокроты, объем и кинетику ее выделения (муколитики, мукорегуляторы, мукокинетики, секретолитики, отхаркивающие); оказывающие раздражающее или подавляющее действие на кашлевой центр в ЦНС, в т. ч. в качестве побочного эффекта; стимулирующие или подавляющие рвотный рефлекс; ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы.
2  В состав базисного комплекса разрешалось включать препараты: жаропонижающие; для лечения ринита (местные сосудосуживающие и растворы для местной элиминационной терапии); комбинированные с местным противовоспалительным и антисептическим действием и др. По показаниям допускалось назначение иммуномодулирующих и антибактериальных препаратов. Применение указанных средств не влекло досрочного исключения из исследования.
3  Значение СБИ является суммой показателей утренней и вечерней температуры тела в баллах и оценок выраженности в баллах (от 0 до 3) следующих симптомов: слабость, снижение аппетита, потливость, головная боль, боль в животе и в мышцах.
4  Значение СБКС является суммой балльных оценок (от 0 до 3) 9 симптомов: заложенность носа, слизисто-серозный насморк, слизисто-гнойный насморк, осиплость голоса, боль в горле, жесткое дыхание, сухие хрипы, влажные хрипы, конъюнктивит.
5  Данные показатели оценивались по 6-балльной шкале: 0 баллов – кашель днем/ночью отсутствует; 1 балл – кашель проявляется однократно; 2 балла – 2–3 раза в сутки; 3 балла – частый, но не влияющий на обычную активность/сон; 4 балла – частый, влияющий на обычную активность/сон; 5 баллов – постоянный изнуряющий кашель.
6  Количество приступов за сутки оценивалось по 5-балльной шкале: 0 баллов – кашель отсутствует, 1 балл – 2–4 приступа, 2 балла – 5–9 приступов, 3 балла – 10–19 приступов, 4 балла – 20 и больше приступов.
7  Продолжительность приступов оценивалась по 3-балльной шкале: 1 балл – меньше 5 с, 2 балла – от 5 с до 1 мин, 3 балла – больше минуты.
8  Значение дельты дневного кашля для 3-го визита, например, рассчитывается по формуле: ДельтаДК3 = ДК1 – ДК3 (баллы), где ДК1 – показатель выраженности дневного кашля на 1-м визите; ДК3 – показатель выраженности дневного кашля на 3-м визите. Показатель дельтыДК3 характеризует степень уменьшения выраженности дневного кашля на 3-м визите по сравнению с таковой на 1-м визите. Максимальное значение дельты равно значению показателя на 1-м визите, в случае усиления симптома значение дельты может быть отрицательным.
9  Значение ОУ ночного кашля на 2-го визите, например, рассчитывается по формуле: ОУНК2 = ДельтаНК2/НК1 (%), где ДельтаНК2 – показатель выраженности ночного кашля на 2-м визите по сравнению с таковой на 1-м визите; НК1 – показатель выраженности ночного кашля на 1-м визите. Показатель ОУ ночного кашля характеризует степень купирования симптома, максимальное значение ОУ может достигать 100% (в случае если симптом полностью купирован).

1  Согласно Протоколу за 15 сут до включения и на протяжении всего времени участия в исследовании не разрешалось применять препараты: обладающие антигистаминными, спазмо/бронхолитическими, противовоспалительными свойствами; противокашлевые центрального и периферического действия (кроме Ренгалина и Стоптуссина®); влияющие на свойства мокроты, объем и кинетику ее выделения (муколитики, мукорегу- ляторы, мукокинетики, секретолитики, отхаркивающие); оказывающие раздражающее или подавляющее действие на кашлевой центр в ЦНС, в т. ч. в качестве побочного эффекта; стимулирующие или подавляющие рвотный рефлекс; ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы.
2  В состав базисного комплекса разрешалось включать препараты: жаропонижающие; для лечения ринита (местные сосудосуживающие и растворы для местной элиминационной терапии); комбинированные с местным противовоспалительным и антисептическим действием и др. По показаниям допускалось назначение иммуномодулирующих и антибактериальных препаратов. Применение указанных средств не влекло до- срочного исключения из исследования.
3  Значение СБИ является суммой показателей утренней и вечерней температуры тела в баллах и оценок выраженности в баллах (от 0 до 3) следующих симптомов: слабость, снижение аппетита, потливость, головная боль, боль в животе и в мышцах.
4  Значение СБКС является суммой балльных оценок (от 0 до 3) 9 симптомов: заложенность носа, слизисто-серозный насморк, слизисто-гнойный насморк, осиплость голоса, боль в горле, жесткое дыхание, сухие хрипы, влажные хрипы, конъюнктивит.
5  Данные показатели оценивались по 6-балльной шкале: 0 баллов – кашель днем/ночью отсутствует; 1 балл – кашель проявляется однократно; 2 балла – 2–3 раза в сутки; 3 балла – частый, но не влияющий на обычную активность/сон; 4 балла – частый, влияющий на обычную актив- ность/сон; 5 баллов – постоянный изнуряющий кашель.
6  Количество приступов за сутки оценивалось по 5-балльной шкале: 0 баллов – кашель отсутствует, 1 балл – 2–4 приступа, 2 балла – 5–9 при- ступов, 3 балла – 10–19 приступов, 4 балла – 20 и больше приступов.
7  Продолжительность приступов оценивалась по 3-балльной шкале: 1 балл – меньше 5 с, 2 балла – от 5 с до 1 мин, 3 балла – больше минуты.
8  Значение дельты дневного кашля для 3-го визита, например, рассчитывается по формуле: Дельта = ДК – ДК (баллы), где ДК – показатель ДК313 выраженности дневного кашля на 1-м визите; ДК3 – показатель выраженности дневного кашля на 3-м визите. Показатель дельтыДК3 харак- теризует степень уменьшения выраженности дневного кашля на 3-м визите по сравнению с таковой на 1-м визите. Максимальное значение дельты равно значению показателя на 1-м визите, в случае усиления симптома значение дельты может быть отрицательным.
9  Значение ОУ ночного кашля на 2-го визите, например, рассчитывается по формуле: ОУНК2 = ДельтаНК2/НК1 (%), где ДельтаНК2 – показатель вы- раженности ночного кашля на 2-м визите по сравнению с таковой на 1-м визите; НК1 – показатель выраженности ночного кашля на 1-м визите. Показатель ОУ ночного кашля характеризует степень купирования симптома, максимальное значение ОУ может достигать 100% (в случае если симптом полностью купирован). 






Литература
1. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 160 с. [Chuchalin A.G., Abrosimov V.N. Kashel'. M.: GEOTAR-Media, 2016. 160 s. (in Russian)].
2. Footitt J., Johnston S.L. Cough and viruses in airways disease: Mechanisms // Pulmonary Pharmacology & Therapeutics. 2009. Vol. 22. P. 108–113.
3. Braman S.S. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2006. Vol. 129 (1 Suppl). P. 138–146.
4. Ryan N.M., Vertigan A.E., Ferguson J. et al. Clinical and physiological features of postinfectious chronic cough associated with H1N1 infection // Respiratory Medicine. 2012. Vol. 106. P. 138–144.
5. Zaccone E.J., Lieu T.M., Muroi Y. et al. Parainfluenza 3-Induced Cough Hypersensitivity in the Guinea Pig Airways. PLoS One. 2016. 11(5): e0155526. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0155526 (дата обращения: 01.09.2016).
6. Абросимов В.Н. Хронический кашель // Терапия. 2016. № 1(5). С. 4–12 [Abrosimov V.N. Khronicheskiy kashel' // Terapiya. 2016. № 1(5). S. 4–12 (in Russian)].
7. Овчинников А.Ю., Эдже М.А., Коростелев С.А. и др. Постинфекционный кашель: основные заблуждения и возможности современной терапии // Лечебное дело. 2015. № 1. С. 76–82 [Ovchinnikov A.Yu., Edzhe M.A., Korostelev S.A. i dr. Postinfektsionnyy kashel': osnovnyye zabluzhdeniya i vozmozhnosti sovremennoy terapii // Lechebnoye delo. 2015. № 1. S. 76–82 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak