Табакокурение и активный туберкулез: влияние и лечение

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 04.03.2014 стр. 366
Рубрика: Болезни дыхательных путей Актуальная проблема

Для цитирования: Антонов Н.С., Сахарова Г.М. Табакокурение и активный туберкулез: влияние и лечение // РМЖ. 2014. №5. С. 366

Табакокурение оказывает существенное влияние на развитие и течение туберкулеза. Хотя не существует прямых доказательств того, что курение табака вызывает развитие туберкулеза, выявлено существенное улучшение текущего состояния, течения заболевания и выздоровления при отказе больных туберкулезом от табака. Однако до настоящего времени данному вопросу уделяется недостаточное внимание, и требуются более широкое внедрение методологии оказания помощи в отказе от табака в программы лечения туберкулеза, а также обучение врачей-фтизиатров соответствующим методам работы. Врачи-фтизиатры должны активно выявлять курящих пациентов, уметь мотивировать их к отказу от табака, оказывать помощь и поддержку в нужном для данного пациента объеме. Для этого врачи должны хорошо знать механизмы взаимосвязи табакокурения и туберкулеза, последствия потребления табака для больных туберкулезом, методы лечения табачной зависимости.

Введение

Первые данные о взаимосвязи табакокурения и туберкулеза были опубликованы в 1918 г. С тех пор появилось много новых доказательств влияния табакокурения на течение и исход туберкулеза. Взаимосвязь смертности и табакокурения была выявлена в результате многолетних наблюдений английских врачей Р. Долла, Р. Пето и Б. Хилла [1]. Данное эпидемиологическое сравнительное исследование смертности от туберкулеза среди мужчин и женщин в Англии [2] показало, что в период с 1871 по 1880 г. распространенность табакокурения была очень низкой, и смертность от туберкулеза среди мужчин и женщин была одинаковой. В 1941–1950 гг. распространенность табакурения среди мужчин была значительно выше, чем среди женщин, и смертность мужчин от туберкулеза значительно превышала смертность женщин от той же болезни. Исследование также показало, что распространенность табакокурения среди больных туберкулезом была значительно выше, чем в контрольной группе. В последнее десятилетие количество работ, подтверждающих связь активного и пассивного курения с инфицированием, развитием туберкулеза, смертностью от него и другими проблемами, связанными с этой болезнью, значительно увеличилось.

Впервые взаимосвязь воздействия табачного дыма инфицирования детей и подростков изучалась в исследовании, проведенном в США в 1967 г. У 7787 школьников была исследована туберкулиновая чувствительность в зависимости от различных социальных факторов. Было показано, что у школьников, у которых оба родителя курили дома, туберкулиновая чувствительность выявлялась в 2 раза чаще, чем у школьников, у которых родители не курили или курил только один из родителей. Подобная зависимость также выявлена среди школьников в исследовании, проведенном в Индии. Проводилось сравнение инфицирования детей, контактирующих со взрослыми, болеющими туберкулезом, при наличии и отсутствии пассивного курения. Выявлено, что дети, подвергавшиеся пассивному курению, были статистически значимо чаще инфицированы [3].

Ряд отдельных исследований показал взаимосвязь между активным курением и инфицированием, которое определялось по результатам туберкулинового теста. Была также выявлена статистически значимая зависимость между интенсивностью курения (отдельно по продолжительности и количеству выкуриваемых сигарет и их комбинации) и частотой инфицирования. Одинаковые результаты были получены в различных регионах: США, Великобритании, Южной Африке, Вьетнаме и др. [4, 5]. Однако до сих пор отсутствуют когортные и контролируемые исследования, изучающие взаимосвязь между табакокурением и туберкулиновым тестом.

В развитии туберкулеза можно выделить 2 переходные фазы: переход от экспозиции к инфицированию и от инфицирования к болезни. Взаимосвязь пассивного курения и фазы развития болезни изучалась в контролируемых исследованиях «случай – контроль». В Испании было проведено исследование риска развития туберкулеза сразу же после инфицирования в зависимости от пассивного курения [6]. Было проанализировано 93 случая домашних контактов, в результате которых развился активный туберкулез, и 95 аналогичных случаев, но без развития туберкулеза. Доказано, что пассивное курение является фактором риска развития активного туберкулеза сразу же после инфицирования. Более того, было установлено, что существует дозозависимый эффект между числом ежедневно выкуриваемых членами семьи сигарет и риском развития туберкулеза у детей. В другом исследовании испанских ученых выявлено, что активное курение также является фактором риска развития туберкулеза у молодых взрослых. Проводился анализ случаев заболевания активным туберкулезом легких и контрольных случаев, в которых выявлялась позитивная туберкулиновая реакция. Мультипараметрический анализ показал, что активное курение связано с развитием туберкулеза, а пассивное курение для активно курящих людей – нет. Также выявлялся дозозависимый эффект между числом выкуриваемых сигарет в день и риском развития туберкулеза легких.

Взаимосвязь активного и пассивного курения с развитием туберкулеза постоянно доказывается новыми исследованиями. В когортном исследовании в Гонконге (КНР), в которое было включено 42 655 взрослых, установлена взаимосвязь между активным курением и увеличением риска развития туберкулеза легких [7, 8]. В когорте активных курильщиков число ежедневно выкуриваемых сигарет статистически значимо коррелировало с развитием туберкулеза.

Взаимосвязь между пассивным курением и развитием туберкулеза исследовалась в Таиланде среди BCG-вакцинированных детей [9]. Анализировались 2 когорты: 130 детей, больных туберкулезом, и 130 детей, наблюдающихся в ортопедическом отделении. Была выявлена статистически значимая взаимосвязь между пассивным курением и развитием туберкулеза у детей, у которых в анамнезе был контакт с людьми, страдающими данной болезнью.

Взаимосвязь между пассивным курением и туберкулезом также установлена в исследованиях, проведенных в Эстонии [10].

Взаимосвязь между продолжительностью курения и развитием туберкулеза выявлена в контролируемых исследованиях, проведенных в Индии, США и Великобритании [11, 12]. Было показано, что у лиц, которые курили в течение 20 лет и более, вероятность развития туберкулеза увеличивалась в 2,3–2,6 раза по сравнению с некурящими.

Распространенность туберкулеза в Российской Федерации

Заболеваемость туберкулезом населения Российской Федерации в последние годы неуклонно снижается (табл. 1) [13]. По данным Минздрава России, в 2011 г. зарегистрировано больных с диагнозом «активный туберкулез», установленным впервые в жизни, 104,3 тыс. человек, или 73,0 на 100 тыс. человек населения.

Однако в 2010 г. было выявлено повышение заболеваемости активным туберкулезом в детской возрастной группе в возрасте до 14 лет (табл. 2) [13]. Учитывая высокий уровень пассивного курения в Российской Федерации и его влияние на развитие туберкулеза у детей, доказанное в многочисленных исследованиях, можно предположить, что этот фактор продолжает вносить свой вклад в поддержание заболеваемости туберкулезом среди детей на высоком уровне.

Интенсивность курения больных туберкулезом очень высока. В исследовании, проведенном в Российской Федерации, было выявлено, что у 50% больных стаж курения превышал 20 лет и 57% больных выкуривали более 20 сигарет в день. В среднем мужчины, больные туберкулезом, выкуривали 26,5 сигареты в день, а больные пневмонией – 20,4 сигареты в день [14].

Влияние табакокурения на клиническое течение туберкулеза

Табакокурение оказывает значительное влияние на клинические проявления туберкулеза. В исследовании, проведенном в Гонконге [7, 8], было продемонстрировано, что курящие пациенты, страдающие туберкулезом, чаще имеют кашель, одышку, на рентгенограммах обнаруживаются изменения в верхней части легких, каверны и мокрота. Исследование, проведенное в Испании, показало, что среди больных туберкулезом курящие пациенты чаще страдают легочным туберкулезом, имеют каверны и чаще имеют положительный результат анализа мазка мокроты [15].

Исследования, проведенные в Российской Федерации, выявили связь между курением и течением туберкулеза легких (табл. 3). У курящих больных распространенность туберкулезного процесса в 1,5 раза выше, чем у некурящих больных, в 2,7 раза чаще отмечается диссеминация туберкулеза легких и в 1,5 раза чаще – деструкция легочной ткани. Показано, что хроническая табачная интоксикация замедляет обратную динамику бактериальной патологии легких. Инфильтративный туберкулез легких у курящих больных характеризуется снижением показателей прекращения бактериовыделения (88,6%), закрытия деструктивных изменений (76,6%) и более выраженными остаточными изменениями (56,8%), в то время как у некурящих больных данные состояния выявлялись в 95,3, 90,2 и 42,6% случаев соответственно [16, 17].

Влияние табакокурения на бактериологический статус и развитие резистентности к лекарственной терапии

Табакокурение может оказывать влияние на скорость исчезновения туберкулезных палочек из мокроты в процессе лечения. Клиническое исследование иммунотерапии Mycobacterium (М.) показало, что при лечении туберкулеза легких время исчезновения туберкулезных палочек у курящих пациентов значительно больше, чем у некурящих [15]. Контролируемые исследования развития резистентности к лекарственной терапии при действии различных факторов риска выявили, что курение и курение + алкоголизм статистически значимо связаны с развитием лекарственно-устойчивого туберкулеза [17]. Проведенные в России исследования распространенности и факторов риска лекарственно-устойчивого туберкулеза выявили, что курение статистически значимо связано с развитием устойчивости к изониазиду [18].

По данным А.С. Шпрыкова и соавт., продукты табачного дыма в условиях эксперимента и клиники вызывают увеличение жизнеспособности M. tuberculosis [19]. Кроме того, конденсат табачного дыма в 4-м разведении (0,01 мг/мл) изменял фенотип и ускорял рост Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inflluenzae, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa. Авторы показали, что большей активности туберкулезного процесса соответствовала большая частота лекарственной резистентности M. tuberculosis. Лекарственная устойчивость формировалась у 57,1% экспериментальных субкультур M. tuberculosis, в т. ч. у 14,3% – множественная лекарственная устойчивость. В клинических условиях среди курящих больных туберкулезом авторы выделили резистентные штаммы возбудителя в 41,2% случаев, среди много курящих – в 58,3%, а среди некурящих больных – только в 27,9% случаев.

Влияние табакокурения на лечение заболевания

Ряд исследований показал, что табакокурение статистически значимо влияет на эффективность лечения туберкулеза и смертность. В исследованиях, проведенных в Индии, была выявлена статистически значимая взаимосвязь между табакокурением и неудачей в лечении по сравнению с успехом в лечении у некурящих пациентов [20]. Среди пациентов, страдающих лекарственно-резистентным туберкулезом, статистически значимо имеют большую вероятность неуспеха лечения курящие больные. В 3-х когортных исследованиях, проведенных в Гонконге, было показано, что у курящих пациентов, страдающих туберкулезом, риск смерти от других сопутствующих заболеваний статистически значимо выше, чем у некурящих или бросивших курить [7].

В исследованиях А.С. Шпрыкова и соавт. было выявлено более значимое влияние табачной интоксикации на фармакокинетику и снижение концентрации в крови левофлоксацина (на 30–40%), цефотаксима (на 55–71%) и кларитромицина (на 17–55%), чем у некурящих больных [19, 20]. Авторы делают вывод о влиянии хронической табачной интоксикации на течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких.

Влияние табакокурения на рецидив и смертность от туберкулеза

У курящих больных туберкулезом чаще наблюдаются рецидивы заболевания. Частота рецидивов в группе вылеченных курящих пациентов с туберкулезом в течение 18 мес. после завершения лечения составила 12% [20]. Логический регрессионный анализ выявил, что уровень рецидива был взаимосвязан с нерегулярностью лечения, лекарственной резистентностью и курением.

В результате длительного исследования влияния табакокурения на развитие заболеваний, проведенного среди врачей Великобритании, выявлено, что относительный риск смерти от туберкулеза составляет 2,8 для курящих людей по сравнению с некурящими [1]. Более поздние исследования, проведенные в Индии, Китае, Гонконге и Южной Африке, также выявили повышенный риск смерти от туберкулеза у курящих по сравнению с некурящими пациентами [5, 8, 21]. Если настоящий уровень распространенности табакокурения в мире сохранится, то в течение следующих 40 лет по причине табакокурения умрет 40 млн больных туберкулезом [22].

Стандартный подход к оказанию помощи в отказе от табака

Такой подход в первую очередь включает воздействие, направленное на формирование у пациента здорового образа жизни. Воздействие включает в себя беседы, повышающие мотивацию пациента к отказу от табака, основными целями которого являются улучшение здоровья и успешное излечение от заболевания. Беседы необходимо периодически повторять и встраивать их в программу лечения туберкулеза.

Решение курящего человека бросить курить называется готовностью. Однако в этом состоянии человек может находиться довольно долго, пока не будет предпринято каких-либо активных действий. В процессе бесед медицинские работники могут не только повысить мотивацию к отказу от табака, но и помочь курящему человеку начать активные действия. Наиболее эффективно данная помощь будет оказываться, если она включена в ежедневную работу врача с пациентами. Очень важно мотивировать пациента к отказу от табака, а также оказать ему помощь в преодолении симптомов отмены и поддержке оставаться некурящим.

Наиболее часто используются короткие беседы, включающие обязательный опрос пациента и конкретный совет бросить курить. Основная цель опроса – стимулировать пациента к принятию решения бросить курить. Вся информация о беседе должна фиксироваться в истории болезни пациента, и, в зависимости от его мотивации, назначается дата отказа от табака и планируется поддерживающее лечение. Если пациент не готов бросить курить, беседа должна заканчиваться информированием пациента о вреде продолжения курения для его здоровья и ухудшении течения туберкулеза, а также об увеличении риска заражения туберкулезом близких людей в результате того, что они будут пассивными курильщиками.

Если пациент готов бросить курить, то врач должен помочь пациенту определить ситуации, провоцирующие курение, и то, как им противостоять. Необходимо назначить адекватную дозу фармакологических препаратов для лечения никотиновой зависимости и определить режим их приема.

Если пациент не готов к отказу от табака, то необходимо обсудить все сомнения и барьеры, которые препятствуют принятию такого решения, а также вред продолжения курения для пациента и его близкого окружения. Мотивационные беседы необходимо повторять каждый раз, когда пациент посещает медицинское учреждение.

Для снижения проявления симптомов отмены при высокой степени никотиновой зависимости рекомендуется использование фармакологической терапии. Одними из эффективных препаратов являются никотинсодержащие препараты, которые обеспечивают доставку небольших доз никотина к никотиновым рецепторам, что позволяет снимать симптомы отмены и облегчать период абстиненции. Использование никотинсодержащих препаратов позволяет почти в 2 раза увеличить эффективность отказа от табака.

Цель никотинзаместительной терапии – исключение или максимальное снижение проявлений симптомов отмены. Указанная терапия в течение 3 мес. предполагает доставку в организм никотина с постоянно снижаемой дозировкой, но при этом его доза в артериальной крови почти в 2 раза ниже, чем при курении и, кроме того, пациент перестает получать токсические, канцерогенные вещества табачного дыма. Прием никотинсодержащих препаратов начинается со дня отказа от курения. С этого дня пациент не должен делать ни одной затяжки. Если произойдет рецидив курения, то начатый курс лечения заканчивается, анализируются допущенные ошибки и планируется новый курс.

В настоящее время в России зарегистрированы и доступны практически все формы никотинсодержащих препаратов: пластырь, жевательная резинка, ингалятор под общим названием Никоретте® («Джонсон & Джонсон»).

Никотинсодержащая жевательная резинка выпускается в 2-х дозах – 2 и 4 мг, со вкусом мяты и свежих фруктов. Важна правильная техника приема жевательной резинки – медленное периодическое жевание в течение 30 мин.

Никотинсодержащий пластырь выпускается в дозе 25, 15 и 10 мг и используется в течение 16 ч. Пластырь наклеивается сразу же после пробуждения и отклеивается перед сном, т. к. обычно ночью пациенты не курят и поступление никотина в ночное время может нарушать сон пациента. Пластырь рекомендуется накладывать на неповрежденный, чистый и сухой участок кожи.

Никотинсодержащий ингалятор имеет картриджи в дозе 10 мг. Картридж используется несколько раз и заправляется в ингалятор максимально на сутки. Никотин из ингалятора извлекается в ротовую полость с помощью сосательных движений. Для поступления однократной дозы никотина, как правило, достаточно 2–3 сосательных движений.

Дозировки и способ применения разных форм никотинсодержащих препаратов представлены в таблице 4. Длительность лечения при необходимости может быть увеличена до 6 мес.

Заключение

Результаты исследований, проведенных как в Российской Федерации, так и за рубежом, в достаточной мере доказывают наличие связи между табакокурением и активным туберкулезом. В связи с этим больные туберкулезом нуждаются в консультировании и оказании помощи при отказе от табака. Медицинские работники, работающие с больными туберкулезом, могут организовать такую помощь без излишней сложности и финансовых затрат. Помощь может оказываться в рамках повседневной работы и как одна из необходимых стандартных процедур по лечению туберкулеза.

Таблица 2. Заболеваемость населения активным туберкулезом по полу и возрастным группам (зарегистрировано заболеваний у больных с диагнозом, установленным впервые в жизни)

Таблица 4. Форма и дозировки никотинсодержащих препаратов

Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak