Внебольничная пневмония. Интервью с проф. Л.И. Дворецким

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 12.11.2014 стр. 1816
Рубрика: Болезни дыхательных путей

Для цитирования: Внебольничная пневмония. Интервью с проф. Л.И. Дворецким // РМЖ. 2014. №25. С. 1816

Интервью с заведующим кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова», д.м.н., профессором Л.И. Дворецким

– Пневмония, будучи на протяжении столетий тяжелым, зачастую смертельным заболеванием, продолжает оставаться серьезной клинической проблемой, многие аспекты которой и в наши дни требуют тщательного анализа. Чем обусловлена актуальность проблемы пневмонии в наши дни?
– Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) в нашей стране достигает 14–15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. В США ежегодно диагностируется более 5 млн случаев ВП, из которых более 1,2 млн человек нуждаются в госпитализации, причем более 60 тыс. из них умирают. Если летальность при ВП среди лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний не превышает 1–3%, то у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случаях тяжелого течения заболевания этот показатель достигает 15–30%.

– Существуют ли факторы риска тяжелого течения пневмонии, которые должны учитываться практическими врачами, прежде всего амбулаторного звена?
– К таким факторам, которые, к сожалению, не всегда учитываются врачами, относятся мужской пол, наличие серьезных сопутствующих заболеваний, большая распространенность пневмонической инфильтрации, по данным рентгенологического исследования, тахикардия (>125/мин), гипотензия (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/мин), некоторые лабораторные данные.

– Один из важных аспектов проблемы пневмонии – своевременная и правильная диагностика. Какова в наши дни ситуация относительно диагностики пневмонии?
– Уровень диагностики пневмонии, к сожалению, оказывается невысоким. Так, из 1,5 млн случаев пневмонии заболевание диагностируется менее чем у 500 тыс., т. е. лишь у 30% пациентов.

– Согласитесь, что сложившуюся ситуацию следует считать явно неудовлетворительной, если не просто тревожной. Ведь сейчас ХХI век, и мы должны были бы продвинуться в совершенствовании диагностики такого заболевания, как пневмония. В чем причина столь неудовлетворительной диагностики?
– Наряду с субъективными факторами, обусловливающими в определенной степени неудовлетворительную диагностику ВП, необходимо принимать во внимание и объективные причины. Установление диагноза пневмонии затруднено тем обстоятельством, что не существует какого-либо специфического клинического признака или набора таких признаков, на которые можно было бы надежно полагаться при подозрении на пневмонию. С другой стороны, отсутствие какого-либо симптома из числа неспецифических симптомов, равно как и локальных изменений в легких (подтверждаемых результатами клинического и/или рентгенологического исследования) делает предположение о диагнозе пневмонии маловероятным. При диагностике пневмонии врач должен основываться на основных признаках, среди которых необходимо выделить следующие:
1. Внезапное начало, фебрильная лихорадка, потрясающий озноб, боли в грудной клетке характерны для пневмококковой этиологии ВП (нередко при этом удается выделить Streptococcus pneumoniae из крови), отчасти для Legionella pneumophila, реже – для других возбудителей. Напротив, данная картина заболевания абсолютно нетипична для Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae инфекций.
2. «Классические» признаки пневмонии (остролихорадочное начало, боли в груди и т. д.) могут и отсутствовать, особенно у ослабленных больных и лиц пожилого/старческого возраста.
3. Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз регистрируется лишь в половине случаев. При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена неспецифическими проявлениями (утомляемость, слабость, тошнота, анорексия, нарушение сознания и др.).
4. Классическими объективными признаками пневмонии являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Однако у немалой части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных, а приблизительно у 20% больных – и вовсе отсутствовать.
5. С учетом значительной клинической вариабельности картины ВП и неоднозначности результатов физического обследования практически всегда для диагностики ВП требуется рентгенологическое исследование, подтверждающее наличие очагово-инфильтративных изменений в легких.

– Каково диагностическое значение лучевых методов исследования, в т. ч. и с высокоразрешающей способностью, у больных ВП? Можно вновь задать банальный, нередко возникающий вопрос: диагноз пневмонии является клиническим или рентгенологическим?
– Одним из диагностических критериев пневмонии является наличие легочной инфильтрации, выявляемой с помощью методов лучевой диагностики, в частности при рентгенологическом исследовании больного. Между тем анализ качества ведения больных ВП свидетельствует о недостаточном использовании данного метода исследования перед назначением АБП. По данным С.А. Рачиной, рентгенологическое исследование больного перед началом терапии проводилось лишь у 20% больных.
Рентгенонегативные пневмонии, по-видимому, существуют, хотя с точки зрения современных пульмонологических представлений диагноз воспаления легочной ткани без лучевого исследования, в первую очередь рентгенологического, не может считаться достаточно обоснованным и точным.

– Ключевыми проблемами антибактериальной терапии (АБТ) у больных ВП являются выбор оптимального АБП, сроки назначения, контроль за эффективностью и переносимостью, принятие решения о смене АБП, длительность приема АБП. С.А. Рачина, проводившая анализ качества помощи больным ВП в различных регионах России, показала, что при выборе АБП врачи руководствуются разными критериями. При этом фигурируют и проникновение АБП в легочную ткань, и доступность в пероральной форме, и стоимость препарата, и другое. Существует ли какой-то общий, единый принцип выбора АБП у больных ВП?
– При выборе АБП у данной категории пациентов следует прежде всего ориентироваться, с одной стороны, на клиническую ситуацию, а с другой – на фармакологические свойства назначаемого АБП. Необходимо отдавать себе отчет в том, что АБТ больного ВП начинается (по крайней мере должна начинаться) сразу после клинико-рентгенологического диагноза заболевания, при отсутствии данных бактериологического исследования мокроты. Максимум, что можно выполнить, – бактериоскопию образцов мокроты, окрашенной по Граму. Поэтому мы говорим об ориентировочной этиологической диагностике, то есть вероятности наличия того или иного возбудителя в зависимости от конкретной клинической ситуации. Показано, что определенный возбудитель обычно «привязан» к соответствующей клинической ситуации (возраст, характер сопутствующей и фоновой патологии, эпид­анамнез, риск антибиотикорезистентности и прочее). С другой стороны, врачу важно иметь исчерпывающую информацию об АБП, который предполагается назначить. Особенно важно уметь правильно интерпретировать эту информацию применительно к конкретному больному ВП.
На сегодняшний день есть возможность «антигенной» экспресс-диагностики пневмонии с помощью иммунохроматографического определения в моче растворимых антигенов Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila. Впрочем, этот диагностический подход является оправданным, как правило, при тяжелом течении заболевания. На практике же антимикробная терапия ВП в подавляющем большинстве случаев оказывается эмпирической. Соглашаясь с тем, что даже скрупулезный анализ клинической картины заболевания едва ли позволяет надежно определить этиологию пневмонии, следует напомнить, что в 50–60% случаев возбудителем ВП оказывается Streptococcus pneumoniae. Иными словами, ВП – это прежде всего пневмококковая инфекция нижних дыхательных путей. А отсюда и очевидный практический вывод – назначаемый АБП должен обладать приемлемой антипневмококковой активностью.

– Правомочно ли говорить о «наиболее эффективном» или «идеальном» препарате среди имеющегося арсенала АБП для лечения ВП с учетом результатов проведенных к настоящему времени клинических исследований?
– Желание врачей иметь «идеальный» антибиотик на все случаи жизни понятно, но практически сложно осуществимо. У пациента с ВП молодого или среднего возраста без коморбидности оптимальным антибиотиком является амоксициллин – исходя из предположительной пневмококковой этиологии заболевания. У пациентов старших возрастных групп или с хронической обструктивной болезнью легких оптимальным антибиотиком будет амоксициллин/клавулановая кислота или парентеральный цефалоспорин III поколения – с учетом вероятной роли в этиологии ВП, наряду с пневмококком, гемофильной палочки и других грамотрицательных бактерий. У пациентов, имеющих факторы риска инфекций, вызванных антибиотикорезистентными возбудителями, коморбидность и/или тяжелое течение ВП, оптимальным антибиотиком будет «респираторный» фторхинолон – моксифлоксацин или левофлоксацин.

– Чувствительность к АБП ключевых респираторных патогенов приобретает немаловажное значение при выборе стартового АБП. В какой степени наличие антибиотикорезистентности может корригировать выбор АБП?
– Существуют такие понятия, как микробиологическая и клиническая устойчивость возбудителей к антибиотикам. И они не всегда совпадают применительно к некоторым группам антибиотиков. Так, при невысоком уровне устойчивости пневмококка к пенициллину амоксициллин и цефалоспорины III поколения сохраняют клиническую эффективность, правда, в более высоких дозах: амоксициллин 2–3 г/сут, цефтриаксон 2 г/сут, цефотаксим 6 г/сут. В то же время микробиологическая устойчивость пневмококка к макролидам, цефалоспоринам II поколения или фторхинолонам сопровождается клинической неэффективностью лечения.

– Какие существуют подходы к выбору адекватного АБП для лечения больных ВП? На чем они основаны и как реализуются в клинической практике?
– С целью оптимизации выбора АБП для лечения больного ВП следует выделять несколько групп пациентов на основании тяжести заболевания. Это определяет прогноз и принятие решения о месте лечения больного (амбулаторное или стационарное), позволяет ориентировочно предположить наиболее вероятный возбудитель и с учетом этого разработать тактику АБТ. Если у больных с нетяжелой пневмонией отсутствуют различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов или «респираторных» фторхинолонов, которые можно назначать внутрь, а лечение – проводить амбулаторно, то при более тяжелом течении заболевания показана госпитализация, и терапию целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. Через 2–4 дня лечения при нормализации температуры тела, уменьшении интоксикации и других симптомов рекомендуется переход на пероральное применение антибиотиков до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия). Больным тяжелой пневмонией назначают препараты, активные в отношении «атипичных» микроорганизмов, что улучшает прогноз заболевания.
– Как часто проводится лечение пневмонии в режиме ступенчатой терапии?
– Клиническая практика свидетельствует о том, что режим ступенчатой терапии при лечении госпитализированных больных ВП используется нечасто. По данным С.А. Рачиной, ступенчатая терапия проводится не более чем в 20% случаях. Это можно объяснить недостаточной информированностью и инерцией врачей, а также их подспудной убежденностью в том, что парентеральные лекарства заведомо эффективнее пероральных. Это не всегда и не совсем так. Конечно, у пациента с полиорганной недостаточностью способ введения антибиотика может быть только парентеральным. Однако у клинически стабильного пациента без нарушения функции ЖКТ существенных различий в фармакокинетике разных лекарственных форм антибиотиков не отмечается. Поэтому наличие у антибиотика пероральной лекарственной формы с хорошей биодоступностью является достаточным основанием для перевода пациента с парентерального лечения на пероральное, которое к тому же может быть для него существенно дешевле и удобнее. Пероральные лекарственные формы с высокой биодоступностью (более 90%) есть у многих парентеральных антибиотиков: амоксициллина/клавулановой кислоты, левофлоксацина, моксифлоксацина, кларитромицина, азитромицина. Также можно осуществлять ступенчатую терапию в случае применения парентерального антибиотика, не имеющего аналогичной формы для приема внутрь с высокой биодоступностью. В этом случае назначается пероральный антибиотик с идентичными микробиологическими характеристиками и оптимизированной фармакокинетикой, например, цефуроксим в/в – цефуроксим аксетил внутрь, ампициллин в/в – амоксициллин внутрь.

– Насколько важно время начала антимикробной терапии после того, как установлен диагноз ВП?
– На время до первого введения антибиотика больным ВП обращать особое внимание стали относительно недавно. В 2-х ретроспективных исследованиях удалось продемонстрировать статистически значимое снижение летальности среди госпитализированных больных ВП с ранним началом антимикробной терапии. Авторами первого из исследований было предложено пороговое время 8 ч, но последующий анализ показал, что более низкая летальность наблюдается при пороговом времени, не превышающем 4 ч. Важно подчеркнуть, что в упоминаемых исследованиях больные, получавшие антибиотики в первые 2 ч после врачебного осмотра, оказались клинически более тяжелыми, нежели пациенты, которым антимикробную терапию начинали проводить спустя 2–4 ч после поступления в приемное отделение стационара. В настоящее время эксперты, не считая возможным определить конкретный временной интервал от начала осмотра больного до введения первой дозы антибиотика, призывают к как можно более раннему началу лечения после установления предварительного диагноза заболевания.

– Назначение АБП, даже в максимально ранние сроки, разумеется, не исчерпывает миссию курирующего врача и окончательно не решает всех вопросов. Как оценить эффект назначенного АБП? Каковы критерии эффективности? Какие сроки следует считать критическими для принятия решения об отсутствии эффекта, а следовательно, и о смене АБП?
– Существует правило «третьего дня», согласно которому оценить эффективность антимикробной терапии следует через 48–72 часа после ее начала. Если у больного произошла нормализация температуры тела или она не превышает 37,5оС, уменьшились признаки интоксикации, нет дыхательной недостаточности или гемодинамических нарушений, то эффект от проводимого лечения следует расценивать как положительный и прием антибиотика необходимо продолжить. При отсутствии ожидаемого эффекта рекомендуется к препарату первой линии, например, амоксициллину или «защищенным» аминопенициллинам добавить пероральные макролиды (предпочтительно азитромицин или кларитромицин). При неэффективности такой комбинации следует применять альтернативную группу препаратов – «респираторные» фторхинолоны. В случае изначально нерационального назначения антибиотика к препаратам первой линии, как правило, уже не обращаются, а переходят на прием «респираторных» фторхинолонов.

– Не менее важным вопросом тактики АБТ больных ВП является продолжительность лечения. У врачей нередко существует опасение – недолечить заболевание. Одинакова ли опасность как «недолечить», так и «перелечить» больного?
– Немало больных ВП, у которых достигнут клинический эффект на фоне АБТ, направляются в стационар для продолжения лечения. С точки зрения врача, поводами для этого служат субфебрильная температура, сохраняющаяся, хотя и уменьшившаяся в объеме легочная инфильтрация, по данным рентгенологического исследования, повышение показателей СОЭ. При этом либо АБТ проводится в прежнем режиме, либо назначается новый АБП.
В большинстве случаев антимикробная терапия больных ВП продолжается в течение 7–10 дней и более. Сравнительные исследования эффективности коротких и привычных (по длительности) курсов приема антибиотиков не выявили достоверных различий как у амбулаторных, так и у госпитализированных больных в том случае, если лечение оказывалось адекватным. Согласно современным представлениям антимикробная терапия ВП может быть завершена при условии, если больной получал лечение не менее 5 дней, у него в течение последних 48–72 ч нормализовалась температура тела и отсутствуют критерии клинической нестабильности (тахипноэ, тахикардия, гипотензия и др.). Более продолжительное лечение необходимо в тех случаях, когда назначенная АБТ не оказала воздействия на выделенный возбудитель или при развитии осложнений (абсцедирование, эмпиема плевры). Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антимикробной терапии или ее модификации.
По некоторым данным, до 20% пациентов с нетяжелой ВП не отвечают должным образом на проводимое лечение. Это серьезная цифра, которая обусловливает целесообразность более тщательного и, возможно, более частого лучевого контроля за состоянием легких. Обнаруженное при лучевом исследовании затяжное разрешение очагово-инфильтративных изменений в легких даже на фоне отчетливого обратного развития клинических симптомов болезни нередко служит поводом к продолжению или модификации АБТ.
Основной критерий эффективности АБТ – обратное развитие клинических проявлений ВП, прежде всего нормализация температуры тела. Сроки рентгенологического выздоровления, как правило, отстают от сроков выздоровления клинического. Здесь, в частности, уместно напомнить, что полнота и сроки рентгенологического разрешения пневмонической инфильтрации зависят и от вида возбудителя ВП. Так, если при микоплазменной пневмонии или пневмококковой пневмонии без бактериемии сроки рентгенологического выздоровления составляют в среднем 2 нед. – 2 мес. и 1–3 мес. соответственно, то в случаях заболевания, вызываемого грамотрицательными энтеробактериями, этот временной интервал достигает 3–5 мес.

– Что Вы можете сказать о пневмониях с замедленным клиническим ответом и затянувшимся рентгенологическим разрешением у иммунокомпетентных больных?
– В подобных ситуациях врачей нередко охватывает паника. Призываются на помощь консультанты, прежде всего фтизиатры, онкологи, назначаются новые антибиотики и т. д.
У большинства больных ВП к исходу 3–5 дней от начала АБТ нормализуется температура тела и регрессируют другие проявления интоксикации. В тех же случаях, когда на фоне улучшения состояния к исходу 4-й нед. от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения, следует говорить о неразрешающейся / медленно разрешающейся или затяжной ВП. В подобной ситуации следует прежде всего установить возможные факторы риска затяжного течения ВП, к которым относятся преклонный возраст, коморбидность, тяжелое течение ВП, мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия. При наличии вышеуказанных факторов риска медленного разрешения ВП и одновременном клиническом улучшении целесообразно спустя 4 нед. провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то в этих случаях показано проведение компьютерной томографии и фибробронхоскопии.

– В клинической практике неизбежны диагностические и терапевтические ошибки. Мы обсудили причины несвоевременной или ошибочной диагностики пневмонии. Какие ошибки АБТ больных ВП являются наиболее типичными?
– Самой частой ошибкой следует считать несоответствие стартового антибиотика принятым клиническим рекомендациям. Это может быть связано с недостаточным знакомством врачей с имеющимися клиническими рекомендациями либо их игнорированием, либо даже просто неосведомленностью об их существовании. Другой ошибкой является отсутствие своевременной смены АБП в случае его очевидной неэффективности. Приходится сталкиваться с такими ситуациями, когда АБТ продолжается в течение 1 нед., несмотря на отсутствие клинического эффекта. Реже встречаются ошибки в дозировании АБП, длительности АБТ. При риске появления антибиотикорезистентных пневмококков пенициллины и цефало­спорины следует применять в увеличенной дозе (амоксициллин 2–3 г/сут, амоксициллин/клавулановая кислота 3–4 г/сут, цефтриаксон 2 г/сут), а некоторые антибиотики не назначать (цефуроксим, макролиды). Кроме того, следует признать ошибочным практикуемое назначение при ВП антибиотиков в субтерапевтических дозах в отношении пневмококков, например, азитромицина в суточной дозе 250 мг, кларитромицина в суточной дозе 500 мг, амоксициллина/клавулановой кислоты в лекарственной форме 625 мг (и тем более 375 мг). В настоящее время может быть оправданным увеличение дозы левофлоксацина до 750 мг.

– Нередко мы являемся свидетелями необоснованной госпитализации больных ВП, что, по некоторым данным, имеет место почти в половине случаев ВП. Создается впечатление, что при принятии решения о госпитализации больного ВП большинство врачей руководствуется субъективными оценками, хотя на этот счет имеются конкретные, прежде всего клинические, показания.
– Основным показанием для госпитализации является тяжесть состояния больного, которая может быть обусловлена как самим легочным воспалением, приводящим к развитию дыхательной недостаточности, так и декомпенсацией имеющейся у больного сопутствующей патологии (усугубление сердечной недостаточности, почечной недостаточности, декомпенсация сахарного диабета, усиление когнитивных расстройств и ряда других признаков). При принятии решения о госпитализации важно оценить состояние больного и определить показания к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Существуют различные шкалы оценки тяжести пневмонии. Наиболее приемлема для этой цели шкала CURB-65, предусматривающая оценку уровня сознания, частоты дыхания, показателей систолического АД, содержания мочевины в крови и возраста больного (65 лет и более). Показана высокая корреляция между баллами тяжести ВП по шкале CURB-65 и летальностью. В идеале следует внедрить стандартизованный подход к ведению пациента с ВП на основании бал­льной оценки CURB-65: количество баллов 0–1 – пациент может лечиться амбулаторно, выше – должен быть госпитализирован, причем в стационаре при наличии 0–2 баллов пациент находится в терапевтическом (пульмонологическом) отделении, при наличии 3 и более баллов – должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

– Существуют практические рекомендации по ведению больных ВП. Насколько важно следовать этим рекомендациям и имеются ли доказательства более благоприятных результатов лечения в таких случаях?
– В рекомендациях заложены принципы обследования больного и представлен унифицированный подход к ведению данной категории пациентов. Показано, что следование отдельным положениям рекомендаций снижает вероятность ранней терапевтической неудачи (в первые 48–72 ч) на 35% и риск летального исхода на 45%! Поэтому с целью улучшения диагностики ВП и лечения данной категории пациентов можно призвать врачей следовать клиническим рекомендациям.

– Спасибо Вам за интервью!

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak