Большая часть бифидобактерий локализуется в толстой кишке, составляя основную (прежде всего пристеночную) и просветную микрофлору. В норме количество бифидобактерий в зависимости от возраста детей достигает 109–1010 КОЕ/г фекалий. В общем содержании бактерий удельный вес энтерококков меньше, чем эшерихий (ОККП), и составляет в норме 105–107 КОЕ/г фекалий. При ферментации энтерококками углеводов образуется молочная кислота, снижающая рН до 4,2–4,6 [1,2].
На сегодняшний день благоприятное воздействие и безвредность пробиотических штаммов B. longum, используемых как для изготовления пищевых продуктов, так и препаратов–пробиотиков, подтверждено успешным экспериментальным обоснованием и многолетними эффективными клиническими испытаниями и не вызывает сомнений. К использованию энтерококков для изготовления пробиотиков более осторожное отношение, хотя к настоящему времени накоплен положительный опыт использования штамма Enterococcus faecium SF 68 (препараты Бифиформ, Линнекс, Биофлорин). В составе указанных пробиотиков (зарегистрированных в России и Западной Европе) применяют штамм, выделенный и запатентованный S.A. Giuliani (патент № 1.112.479). В пользу положительной рекомендации для применения штамма Enterococcus faecium SF 68 служат данные об отсутствии «островков патогенности» – маркеров вирулентности в геноме бактерий при постановке ПЦР [3,4].
Микробиологические исследования E. faecium (Streptococcus faecium) показали, что он не имеет гемолитических свойств и не производит декстран. При интраперитонеальном заражении мышей фильтратом культуральной среды E. faecium, а также неочищенным лизатом самих бактерий животные не погибали. Жизнеспособность мышей сохранялась и при пероральном заражении мышей культурой E. faecium, а морфологические исследования свидетельствовали об отсутствии патологических изменений в органах. Аналогичные исследования подтвердили отсутствие токсичности на поросятах–гнотобионтах. Длительное применение не выявило нежелательных последствий. Проведенный по современным критериям комплекс исследований не обнаружил канцерогенного и мутагенного потенциала как B. longum, так и E. faecium.
На поросятах–гнотобионтах, а затем и у здоровых добровольцев было показано, что введение B. longum и E. faecium приводит к транзиторной колонизации кишечника этими микробами (возрастала численность). Персистенция микроорганизмов сохранялась в течение 7 дней [3,4].
Предшествующие клинические испытания по оценке эффективности использования пробиотиков, содержащих указанные виды бактерий, у взрослых и детей с двухлетнего возраста также были успешными: каких–либо побочных эффектов авторы не наблюдали [5–8].
При назначении пробиотиков следует учитывать, что сроки выживания пробиотических культур в желудочно–кишечном тракте зависят от особенностей селекции штаммов, составляющих препарат, и его лекарственной формы. Важно сохранение жизнеспособности бактерий при воздействии низкого рН и желчи. Капсулы, устойчивые к действию кислой среды желудочного и кишечного сока, обеспечивают лучшее выживание вводимых культур.
Цель настоящего исследования – изучение клинико–лабораторной эффективности препарата Бифиформ в качестве единственного средства этиопатогенетического лечения у детей с 2 до 7 лет, больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ).
Препарат Бифиформ (фармацевтическая компания «Ферросан Интернейшенл А/С», Дания) выпускается в виде капсул с защитным кислотоустойчивым покрытием. В одной капсуле содержится биомасса Bifidobacterium longum не менее 107 КОЕ/мл и Enterococcus faecium не менее 107 КОЕ в 1 мл. В качестве питательной среды используется лактулоза, глюкоза, дрожжевой экстракт, камедь. Препарат Бифиформ не содержит лактозы.
Под наблюдением находились две группы больных ОКИ: 1 – основная из 20 детей, в лечение которых был включен пробиотик Бифиформ, и 2 – сравнения из 10 детей, его не получавших. Препарат Бифиформ назначался по 1 капсуле три раза в день в течение 5–7 дней. В лечении больных основной группы антибактериальные средства не использовались.
Обе группы больных наблюдались в один и тот же период времени (февраль–май 2006 г.), получали общепринятую терапию (диетическое питание, регидратацию оральную или инфузионную по показаниям, симптоматические средства).
В группе детей, получавших препарат Бифиформ, частота отягощенности преморбидного состояния составила 80,0%, несмотря на случайный характер выборки. Только у 4 детей в анамнезе отсутствовали какие–либо отягощающие факторы. У половины пациентов (50%) регистрировалось 2 и более отягощающих факторов. Чаще всего встречались пищевая и/или лекарственная аллергия – 10 (50%), реже – малые аномалии развития сердца – 4 (20%), хроническая гастроэнтерологическая патология – 3 (15%), хроническая патология ЛОР–органов и частые ОРВИ в анамнезе – по 10%.
Среди сопутствующих заболеваний в группе диагностированы: ОРВИ (9–45%), протекавшая у 2 детей в осложненной форме (отит, гайморит). У трех (15%) пациентов кишечная инфекция сопровождалась развитием мезоаденита (табл. 1).
Этиология кишечной инфекции была расшифрована у половины пациентов (в основном – ротавирусная инфекция, в единичных случаях – сальмонеллез и шигеллез). У подавляющего большинства детей диарейный синдром протекал по типу гастроэнтерита (18–90%). У всех наблюдавшихся зарегистрирована среднетяжелая форма болезни. Частота встречаемости и средняя продолжительность основных симптомов болезни у детей представлена в таблицах 2 и 3.
Как видно из таблиц, клиническая картина болезни у детей была яркой. У подавляющего большинства присутствовала лихорадка до фебрильных цифр, рвота, гемодинамические расстройства. Выраженность кишечного токсикоза с эксикозом 1–2 степени потребовала назначения инфузионной терапии 13 (65%) больным. Кишечный синдром характеризовался водянистой диареей и болевым синдромом.
Динамическое наблюдение за пациентами свидетельствовало о хорошей положительной динамике болезни. У детей быстро исчезали признаки токсикоза и эксикоза. Продолжительность инфузионной терапии у 69,2% детей не превышала один день, составив в среднем 1,39±0,18 дней. В основном нарушения характера стула наблюдали не более 3 дней. Вместе с тем у 50% детей за периодом патологического стула следовал период его отсутствия в течение 1–2 дней (в среднем 1,5±0,17 дней), после чего регистрировался стойко нормальный стул. Дополнительных мероприятий в виде очистительных клизм ни в одном наблюдении не потребовалось.
В целом нормализация стула произошла у всех (100%) наблюдавшихся пациентов к моменту окончания лечения. Ни в одном случае не потребовалось каких–либо дополнительных терапевтических мероприятий, так как к моменту окончания курса лечения препаратом Бифиформ все пациенты выздоровели.
За период наблюдения у больных не зафиксировано отрицательных побочных реакций применения препарата Бифиформ (даже у лиц с отягощенным аллергическим анамнезом). Динамическое исследование периферической крови свидетельствовало об отсутствии отрицательной динамики параметров периферической крови, биохимического исследования крови и общего анализа мочи.
Группа сравнения состояла из 10 пациентов того же возраста и была сопоставима с основной по клиническим параметрам (табл. 1–3).
Сравнительный анализ клинической эффективности лечения в двух группах обнаружил определенные преимущества использования препарата Бифиформ. В основной группе наметились тенденции к сокращению продолжительности температурной реакции, гемодинамических нарушений, водянистой диареи, вздутия живота. Достоверно сократилась длительность регистрации патологического стула (табл. 3). К моменту выписки все дети, получавшие препарат Бифиформ, были клинически здоровы. В группе сравнения отсутствие удовлетворительной положительной динамики состояния потребовало назначения энтеральной антибактериальной терапии в двух случаях и пролонгации лечения после выписки из стационара – в одном. Таким образом, эффективность стартового курса лечения в основной группе была выше на 30%. Использование препарата Бифиформ позволило достоверно сократить продолжительность терапевтического курса.
Исследование параметров копроцитограммы проводилось в остром периоде болезни и через 5–6 дней. Сравнение результатов продемонстрировало снижение в 4,1 раза (p<0,01) массивности обнаружения йодофильной флоры (в норме отсутствует) и частоты регистрации воспалительного белка (табл. 4).
Сравнение с контрольной группой выявило более быстрые сроки нормализации кишечного пищеварения. Частота обнаружения большого количества жирных кислот у получавших препарат Бифиформ была ниже в 1,4 раза, мыл в 2 раза (p<0,1), йодофильной флоры в 6 раз (p<0,05). И хотя частота обнаружения воспалительного белка в фекалиях детей из контрольной группы также сократилась, тем не менее, он обнаруживался на 27% чаще.
В остром периоде болезни дисбиотические изменения в толстой кишке обнаруживались у большинства пациентов с количественным нарушением отдельных параметров в 10–60% случаев. Анализ, проведенный до и после лечения, свидетельствовал о положительной динамике в отношении всех облигатных представителей микрофлоры толстой кишки с достоверным увеличением частоты нормализации уровня лактобактерий и энтерококков у детей, получавших Бифиформ (табл. 5).
При этом среднее количество лактозопозитивной кишечной палочки (6,96±0,65 и 7,71±0,64 lg КОЕ/г, p>0,05), энтерококков (5,69±0,37 и 6,21±0,32 lg КОЕ/г, p>0,05) и E. faecium (4,67±0,21 и 5,27±0,19 lg КОЕ/г, p>0,05) выросло на порядок. Зарегистрирована элиминация S. aureus в 3 случаях из четырех.
Одновременно отмечена тенденция к нарастанию (без достоверных отличий) среднего количества кишечной палочки с лактозонегативными и гемолитическими свойствами и достоверно значимое увеличение удельного веса клостридий (от 41,7 до 91,7%, p<0,001).
В группе сравнения существенной динамики облигатных представителей микрофлоры не обнаружено (табл. 6). Кроме того, зарегистрировано угнетение роста на 2 порядка (от 7,29±1,03 до 5,54±1,51 lg КОЕ/г, p>0,05) лактозопозитивной кишечной палочки, при отсутствии в среднем по группе количественной динамики энтерококков.
Индивидуальная положительная количественная динамика общего количества энтерококков среди детей, получавших Бифиформ, встречалась в 65% случаев, в контроле – в 50%, в основном за счет E. faecium (83,3% против 40%, рис. 1).
Частота обнаружения клостридий в группе сравнения в динамике лечения снизилась (от 70 до 37,5%, p>0,05).
Для подтверждения обнаруженных тенденций целесообразно продолжить исследования с увеличением объема контрольной выборки.
Таким образом, вышесказанное позволяет резюмировать:
– Бифиформ может быть рекомендован в качестве единственного этиопатогенетического средства лечения водянистых диарей у детей старше двух лет, так как его назначение в течение 5–7 дней приводило к выздоровлению;
– побочных реакций применения препарата Бифиформ не зарегистрировано;
– назначение препарата Бифиформ способствовало сокращению сроков регистрации патологического стула и продолжительности лечения;
– использование препарата Бифиформ повышает эффективность стартового курса лечения по сравнению с общепринятым лечением;
– в фекалиях детей, получавших препарат Бифиформ, отмечено снижение уровня йодофильной флоры в 4 раза и воспалительного белка в 3 раза, что свидетельствует о быстром исчезновении воспалительного процесса в кишечнике (в группе сравнения процессы пищеварения восстанавливались более медленными темпами);
– в отличие от контроля отмечено существенное нарастание (на 15–45%) частоты нормализации облигатных представителей микрофлоры толстой кишки (особенно лактобактерий и энтерококков за счет E. faecium), наметилась более выраженная тенденция к восстановлению уровня лактозопозитивной кишечной палочки.

Литература
1. Суворов А.Н., Захаренко С.М., Алехина Г.Г. Энтерококки как пробиотики выбора// Клиническое питание.–2003.–№1.–С.26–29.
2. Бочков И.А., Юрко Д.П. Юдицкая Н.М. Состояние микрофлоры толстой кишки у детей раннего возраста// Инфекционные болезни.–2004.–№3.–С.83–85
3. Bellomo G.,Mangiagle A., Nicastro L. at al. A controlled doubl–blind study of SF 68 strain as a nowbiological preparation for treatment of diarrhea in pediatrics. Curr/ Ther/ Res, 1980;28:927–936.
4. Wanderlich P.F., Braun L.,Apuzzo V.D. et al. Doubl–blind report on the efficacy of laetic acid producing Enterococcus SF 68 in the prevention of antibiotic–associated diarrhea and in the treatment of acute diarrhea. J. Int. Med. Res. 1989;17:333–338.
5.Вахитов Т.Я., Петров Л.Н., Бондаренко В.М. Концепция пробиотического продукта, содержащего оригинальные микробные метаболиты// Журн. микробиол.–2005.–№ 5.–С.108–114.
6. Воробьев А.А., Бондаренко В.М., Лыкова Е.В. и др. Макроэкологические нарушения при клинической патологии и их коррекция бифидосодержащими препаратами// Вестник РАМН.–2004.–№2.–С.13–17.
7. Бондаренко В.М., Воробьев А.А. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией// Журн. микробиол.– 2004.–№1.–С.84–92.
8. Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Гелеева Е.В. и др. Пробиотик Бифиформ – альтернатива этиотропной антибиотико– и химиотерапии острых кишечных инфекций у детей// Детские инфекции.–2003.–№3.–36–40.