Фармакотерапия кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Приложение РМЖ «Болезни Органов Пищеварения» №1 от 04.06.2003 стр. 1
Рубрика: Болезни органов пищеварения

Для цитирования: Вовк Е.И. Фармакотерапия кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта // РМЖ. 2003. №1. С. 1

Причиной острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ (ВК) более чем в 50% случаев является пептическая язвенная болезнь (чаще – язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), чем желудка) (рис. 1). По частоте встречаемости вторую позицию занимают острые кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка и острых эрозивно–язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки (печеночная портальная гастропатия – ППГ), появление которых сопутствует хроническим заболеваниям печени с портальной гипертензией.

Несколько реже к развитию острого ВК приводят заболевания, среди которых необходимо выделить:
– Синдром Мэллори–Вейсса, в большинстве случаев также осложняющий обострение алкогольной болезни печени.
– Острые повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК (при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и коррозионных веществ, других лекарственных средств, в т.ч. и токсических). При поражении слизистой коррозионными веществами могут развиться два типа ВК: раннее (в остром периоде) и позднее (через 1–2 недели, когда от грануляционной ткани начинает отделяться некротический струп) (рис. 2).
– Острые стрессорные язвы и эрозии (развивающиеся у больных в критическом состоянии или людей, находящихся в критических ситуациях). Морфологическим субстратом являются множественные язвенные или эрозивные поражения слизистой оболочки, которые у 60% пациентов осложняются кровотечением (рис. 3).
– Опухоли пищевода и желудка, а также врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (различные синдромы, которые объединяет наличие в слизистой оболочке или подслизистом слое аномальных кровеносных сосудов или сплетений. Часто обнаруживаются у больных с пороками сердца, хронической почечной недостаточностью, радиационными поражениями, хроническими заболевания печени, селезенки и поджелудочной железы и др.).
Известно, что более 80% острых ВК не носят фатального характера и останавливаются самопроизвольно. В большинстве случаев это происходит в течение 12 часов от начала ВК, еще до поступления в стационар или через несколько часов после госпитализации. В оставшихся 20% случаев кровотечение самопроизвольно не останавливается и при массивной кровопотере может осложниться развитием геморрагического шока (табл. 1).
Ориентировочная оценка объема кровопотери не всегда коррелирует с тяжестью состояния пациента, которое часто зависит от способности организма компенсировать кровопотерю, и обусловлена множеством взаимосвязанных факторов. Вследствие этого целостная оценка прогноза ВК более важна для практики, поскольку позволяет интегрировать реальные симптомы тяжелого состояния больного с рядом неблагоприятных анамнестических и демографических признаков [22]. К их числу авторы относят:
– возраст более 60 лет;
– шок (АД систолическое менее 100 мм рт. ст. у пациентов до 60 лет и менее 120 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет. Помните, что молодые могут легче переносить массивную кровопотерю – обратите внимание на ортостатическое падение АД и/или ЧСС);
– выраженную брадикардию или тахикардию с ЧСС более 120 в минуту;
– хронические заболевания печени;
– другие хронические заболевания (например, сердца, дыхательной системы, почек);
– геморрагический диатез;
– нарушения сознания.
Прогнозирование исхода ВК прямо влияет на профильность госпитализации пациента: больные с умеренно выраженным, тяжелым и прогностически неблагоприятным кровотечением должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Однако вне зависимости от доклинического прогноза исхода ВК госпитализации подлежат все пациенты, поскольку в любом случае нуждаются в экстренной эзофагогастродуоденоскопии.
Для оценки параметров кровотечения при эндоскопии применяют шкалу Forrest, в соответствии с которой описывают активное, состоявшееся или остановившееся желудочно–кишечное кровотечение. При продолжающемся ВК выполняют эндоскопический гемостаз, варианты которого представлены в таблице 2.
Выбор способа эндоскопического гемостаза во многом определяется предполагаемой тактикой дальнейшего лечения, а также риском рецидива ВК. По данным литературы, у 9–ти пациентов из 10–ти первичное ВК удается остановить при помощи эндоскопического лечения [11]. В любом случае эндоскопический гемостаз сегодня рассматривается, как составная часть «агрессивного» комбинированного консервативного лечения ВК. Такая стратегия в подавляющем большинстве случаев позволяет вовсе избежать неотложного хирургического вмешательства или отсрочить операцию до момента стабилизации состояния больного [1,4,14,15]. Так или иначе, около 10% пациентов в связи с неконтролируемым кровотечением или высоким риском рецидива ВК проводят экстренное или отсроченное хирургическое вмешательство, летальность при котором находится на уровне 10–13% [15,21].
В целом смертность при ВК составляет 8–10%, а при кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка достигает 30–40%. Важно, что этот показатель, несмотря на значительные достижения в лечении и профилактике язвенной болезни и огромный прогресс в области эндоскопического гемостаза, с течением времени меняется очень незначительно [15,21].
Фармакологическая
коррекция кровопотери
Вне зависимости от этиологии главной причиной общей летальности при ВК остается массивная кровопотеря. Как можно более ранняя фармакологическая коррекция кровопотери позволяет не допустить углубления тканевой гипоксии и гемостатических нарушений и является ключом к предупреждению неблагоприятных исходов ВК.
Как уже говорилось, при ВК тахикардия, артериальная гипотензия и постуральное падение АД указывают на низкий внутрисосудистый объем циркулирующей крови (ОЦК) (табл. 1). На догоспитальном этапе его восстановление при отсутствии симптомов острой ишемии внутренних органов целесообразно начинать с инфузии физиологического раствора (NaCl 0,9%). Пациентам с задержкой натрия в организме (на фоне асцита или периферических отеков) следует немедленно начать введение 5%–ного раствора декстрозы. При отсутствии эффекта от инфузии кристаллоидных растворов следует в течение часа ввести 500 мл – 1 л коллоидного раствора, после чего медленно продолжать инфузию солевых растворов вплоть до получения препаратов крови. Во время инфузии растворов необходимо следить за диурезом и катетеризировать мочевой пузырь при появлении олигурии. Своевременное восстановление ОЦК позволяет добиться диуреза, превышающего 30 мл/ч. С другой стороны, энергичная перфузионная терапия не должна приводить к перегрузке объемом (ее признаками являются повышение ЦВД, набухание яремных вен, отек легких, периферические отеки). В некоторых случаях слишком быстрое введение растворов может вызвать отек легких до того, как будет восстановлен весь потерянный объем крови.
При развитии у больного гипотонии или геморрагического шока помощь оказывают в соответствии с общереанимационными принципами терапии шока. Пациенты, находящиеся в геморрагическом шоке или перенесшие его на догоспитальном этапе, в большинстве случаев после госпитализации нуждаются и в гемотрансфузии. Гемотрансфузия показана при продолжающемся кровотечении, а также при снижении гематокрита менее 30%. Поскольку основной целью переливания крови или эритроцитарной массы является нормализация оксигенации тканей, гемотрансфузию продолжают до момента достижения 30% гематокрита, который и поддерживают на этом уровне. Необходимо помнить, что при продолжающемся кровотечении введение препаратов цельной крови более целесообразно, поскольку это позволяет предотвратить развитие вторичных нарушений гемостаза. После трансфузии нескольких единиц цитратсодержащей крови у больного может уменьшиться уровень кальция сыворотки. Поэтому после переливания каждых 3–4 единиц необходимо введение 10 мл (4,5 мэкв) раствора кальция глюконата. При необходимости следует вводить магний и фосфаты (их уровень низок у лиц, злоупотребляющих алкоголем).
Неспецифическая коррекция коагулопатии также относится к числу мероприятий, проведение которых возможно только в стационаре:
– больным с тромбоцитопенией менее 50000 в мм3 показано вливание тромбоцитарной массы (6–12 единиц);
– у пациентов, перманентно принимающих антикоагулянты, следует оценить необходимость продолжения их приема. Если пациенту потребуется продолжение антикоагулянтной терапии (например, после протезирования митрального клапана), коррекцию следует проводить свежезамороженной плазмой и/или небольшими дозами викасола (внутривенно 0,5–1 мг). В случае отмены плановой терапии антикоагулянтами больному показано вливание 2–4 ед. свежезамороженной плазмы и 5–10 мг викасола внутривенно.
В целом меры по восполнению кровопотери, стабилизации витальных функций и коррекции коагулопатии больного при ВК носят общереанимационный «патогенетический» характер, мало зависят от источника кровотечения и практически не влияют на объем кровопотери. Проведение этиологически направленного консервативного лечения оказывается возможным только после выявления источника ВК при экстренной эндоскопии [1,21,22].
Консервативная терапия
после остановки кровотечения
У больных с язвенной болезнью или острыми симптоматическими язвами и эрозиями (пациенты без терминального заболевания печени) целью консервативного лечения после остановки ВК является профилактика раннего рецидива кровотечения, который является основной причиной летального исхода в течение первых 48 часов от начала заболевания. В связи с рецидивирующим или продолжающимся кровотечением умирает каждый 15–й пациент из всех госпитализированных с ВК и, как правило, риск неблагоприятного исхода заболевания у этих больных можно было определить заранее. По данным ряда авторов, этого легко достичь, используя алгоритм стратификации риска повторного кровотечения в процессе активного наблюдения, после успешного консервативного гемостаза [9,13,21]. К числу значимых факторов риска рецидива ВК относят:
• цирроз печени
• недавнее хирургическое вмешательство
• резистентную к лечению гипотонию
• рвоту с примесью крови
• признаки неустойчивого гемостаза по Forrest
• размер язвы и ее локализацию [6,13].
Другим методом профилактики рецидива ВК, эффективность которого подтверждена в соответствии с критериями медицины, основанной на доказательствах, является фармакологическое подавление секреции соляной кислоты в желудке с применением либо ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол), либо блокаторов Н2–рецепторов к гистамину (ранитидин, фамотидин). Любой из препаратов, принадлежащих к указанным группам, при внутривенном введении приводит к выраженному уменьшению кислотности в просвете желудка и ДПК, что уменьшает протеолитическую нагрузку на зону кровотечения и способствует устойчивому гемостазу. При этом доказано, что внутривенная терапия омепразолом более существенно, чем аналогичное лечение фамотидином, снижает частоту рецидива кровотечения, развившегося из пептической язвы желудка или ДПК [10,2]. В то же время при лечении острых стрессовых эрозивно–язвенных кровотечений или ВК при НПВП–гастропатии оба препарата были эффективны в равной степени [7,10].
Одним из традиционных, однако потерявших практическое значение методов фармакологической профилактики рецидива ВК при кровотечении из хронической язвы желудка или ДПК является инфузия вазопрессина или терлипрессина в течение первых 48 часов от начала кровотечения.
Введение терлипрессина прямо показано больным с ВК, которых по различным причинам невозможно срочно госпитализировать. При недоступности экстренной эндоскопии на фоне описанного выше патогенетического лечения (терлипрессин 2 мг, внутривенно, каждые 4 часа, в течение 3 суток) параллельно с соматостатином или его синтетическим аналогом октреотидом (50 мкг внутривенно, болюсно; далее 500 мкг в 50 мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоростью 5 мл/час).
В случае устойчивого гемостаза пациентам с язвенной болезнью непосредственно после экстренной эндоскопии необходимо назначить комбинированную антихеликобактерную терапию (табл. 3).
При кровотечении на фоне НПВП–гастропатии после гемостаза также назначают кобинированное лечение, не имеющее, однако, целью эрадикацию Н.pylori (табл. 4).
В рекомендациях Второго Маастрихтского консенсуса и рекомендациях Европейской группы по изучению Helicobacter pylori отсутствуют четкие указания на необходимость проведения эрадикационной терапии при острых эрозивно–язвенных поражениях гастродуоденальной зоны. Несмотря на данные ряда научных исследований [16,17], показавших уменьшение риска развития НПВП–ассоциированных поражений гастродуоденальной зоны после эрадикационной терапии, большинство научных работ свидетельствует о неэффективности и нецелесообразности эрадикационной терапии у больных с НПВП– гастропатией [18–20].
У пациентов с терминальным заболеванием печени в 70–80% случаев ВК происходит из варикозных вен пищевода или желудка на фоне портальной гипертензии. Однако в оставшихся 20–30% случаев ВК имеют неварикозное происхождение, а развиваются на фоне печеночной портальной гастропатии [22]. Характерной чертой ВК при портальной гипертензии является его крайне неблагоприятный прогноз, в первую очередь, вследствие выраженного нарушения гемостаза у больных с нарушением паренхиматозной функции печени. В целом консервативное лечение ВК при портальной гипертензии относят к числу паллиативных методов лечения. Доказано, что без инвазивного или оперативного лечения (TIPS, эндоскопической склерозирующей терапии варикозных вен, пересадки печени) у 1/3 пациентов оно в течение 12 месяцев повторяется, а около 30% больных умирают уже после первого ВК.
Тем не менее считается, что при кровотечениях на фоне портальной гипертензии активная фармакотерапия до некоторой степени способна ограничить объем кровопотери при снижении давления в сосудах бассейна воротной вены. Наряду с традиционной фармакотерапией для этой цели сегодня широко применяют соматостатин и его аналоги (табл. 5).
По данным большинства авторов, введение соматостатина является наиболее эффективным, быстродействующим и безопасным средством контроля ВК из варикозных вен и повреждений гастродуоденальной слизистой при ППГ [9,12,14].
Подводя итог обзору фармакологических средств, применяемых при ВК, необходимо подчеркнуть, что методы консервативной терапии занимают все большее место в лечении кровотечений из верхнего отдела ЖКТ. Основными точками приложения фармакотерапии при ВК являются:
– стабилизация состояния пациента, восстановление ОЦК и коррекция нарушений гемостаза до экстренной эндоскопии;
– противорецидивная терапия, после выявления источника кровотечения и успешного гемостаза;
– этио–патогенетическая терапия перед отсроченной операцией у больных с неконтролируемым ВК;
– профилактика ВК из стрессовых язв у больных, госпитализированных в остром, критическом периоде заболевания и находящихся на ИВЛ;
– профилактика эрозивно–язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой у госпитализированных больных, получающих терапию стероидами или НПВП.







Литература
1. Oh DS, Pisegna JR. Curr Treat Options Gastroenterol 2003 Apr;6(2):157–162
2. Spiegel BM, Ofman JJ, Woods K, Vakil NB Am J Gastroenterol 2003 Jan;98(1):86–97
3. Cameron EA, Pratap JN, Sims TJ. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 May;14(5):497–501
4. Vazquez–Iglesias JL. Rev Esp Enferm Dig 2002 Jul;94(7):387–94
5. Stoiko IuM, Bagnenko SF, Kurygin AA et al. Khirurgiia (Mosk) 2002;(8):32–5
6. Guglielmi A, Ruzzenente A, Sandri M et al. Endoscopy 2002 Oct;34(10):778–86
7. Ofman J, Wallace J, Badamgarav E et al. Am J Gastroenterol 2002 Aug;97(8):1941–50
8. Kawakubo K, Fujishima M Nippon Rinsho 2002 Aug;60(8):1573–9
9. Zhou Y, Qiao L, Wu J et al. J Gastroenterol Hepatol 2002 Sep;17(9):973–9
10. Cash BD Crit Care Med 2002 Jun;30(6 Suppl):S373–8
11. Conrad SA. Crit Care Med 2002 Jun;30(6 Suppl):S365–8
12. Herszenyi L Orv Hetil 2002 May 12;143(19 Suppl):1092–9
13. Creed T, Valori R Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 May;14(5):475–6
14. Chung S J Gastro enterol Hepatol 2002 Apr;17(4):355–60
15. Towfigh S, Chandler C, Hines OJ et al. Am Surg 2002 Apr;68(4):385–9
16. Chan F.K., Hawkey C.J., Lanas A.L Amer. J. Med. – 2001. – Vol. 110 (1A). – P. 55–57
17. Chan F.K., Sung J.J., Chund S.C. et. al. Lancet. – 1997. – Vol. 350. – P. 975–979.
18. Hawkey C.J., Tullasay Z., Szczepanski L. et al. Lancet. – 1998 – Vol. – P. 1016–1021.
19. Ивашкин В.Т., Исаков В.А. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001. – С. 77–85.
20. А.Е. Каратеев Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2002 (5). – С. 12–16.
21. Неотложные состояния от А до Я. Cправочник–путеводитель практикующего врача. ГЭОТАР–МЕД, Москва, 2003.
22. P. Ramrakha, K. Moore Oxford Handbook of acute medicine, 1997.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak