К вопросу об иммуномодулирующем действии препарата Аципол в комплексной патогенетической терапии у больных целиакией

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Приложение РМЖ «Болезни Органов Пищеварения» №2 от 01.09.2009 стр. 63
Рубрика: Болезни органов пищеварения

Для цитирования: Орешко Л.С., Матвеева И.И., Иванова О.И., Прокофьева Н.А., Балагаева М.С. К вопросу об иммуномодулирующем действии препарата Аципол в комплексной патогенетической терапии у больных целиакией // РМЖ. 2009. №2. С. 63

Введение Мнение о целиакии как о редком заболевании изменилось в связи с совершенствованием диагностики и повышением уровня знаний врачей. Целиакия – наиболее частая наследственная болезнь в Европе. По данным различных исследователей, распространенность ее в разных странах колеблется от 1:132 (Швейцария), 1:476 (Австрия), 1:300 (Ирландия), 1:100–200 (Финлян­дия). Предполагаемая распространенность в России со­ставляет 1:1000, на 1 типичный случай приходится 6 случаев скрытого заболевания.

Мнение о целиакии как о редком заболевании изменилось в связи с совершенствованием диагностики и повышением уровня знаний врачей. Целиакия – наиболее частая наследственная болезнь в Европе. По данным различных исследователей, распространенность ее в разных странах колеблется от 1:132 (Швейцария), 1:476 (Австрия), 1:300 (Ирландия), 1:100–200 (Финлян­дия). Предполагаемая распространенность в России со­ставляет 1:1000, на 1 типичный случай приходится 6 случаев скрытого заболевания.
Целиакия – мультифакториальное заболевание, в развитии которого определенную роль играют пептиды злаковых культур, экзогенные факторы риска и наследственная предрасположенность, индуцирующая иммунный ответ организма [1–3]. Неперено­симость глютена на самом деле связана, по крайней мере, с двумя генетическими локусами – DQ2 и DQ8 (8). В области HLA локализованы Ir–гены, определяющие степень интенсивности иммунного ответа на антиген, контролирует выработку хелперов 1 и 2 порядка, влияющих на клетки, участвующие в иммунном ответе, осуществляя контроль над количеством и структурой образующихся антител. В генезе развития целиакии лежит комплементарность иммунодоминантных пептидов глютена к конкретным эпитопам аллелей HLA, которые обеспечивают апоптоз различных клеток (в том числе как макрофагов, так и лимфоцитов) [4,5].
Выделяют несколько вариантов клинического течения целиакии: с преобладанием диареи и развитием синдрома нарушенного всасывания; с преобладанием констипации; с преобладанием внекишечных проявлений в виде железодефицитной анемии, аллергических заболеваний (бронхиальная астма, пищевая аллергия, рецидивирующая крапивница), геморрагического синдрома, нарушений метаболизма костной ткани (остеопороза, остеомаляции), полиартралгий, эндокринных нарушений (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа), невынашивания беременности. Кроме того, заболевание может протекать бессимптомно при наличии изменений слизистой оболочки тонкой кишки и позитивных иммуногенетических тестах.
Патогенетическая терапия целиакии заключается в строгом пожизненном соблюдении аглютеновой диеты. Соблюдение данной диеты означает полное исключение из пищи злаковых продуктов: ржи, ячменя, пшеницы, овса. Симптоматическое лечение целиакии направлено на нормализацию стула, коррекцию полостного пищеварения и компенсацию панкреатической недостаточности, ликвидацию дефицита витаминов и микроэлементов и устранение дисбиотических изменений кишечника.
Проблема лечения больных целиакией остается актуальной. Ведь фактически группа больных целиакией не имеет четко разработанных схем симптоматической терапии. Это связано с невозможностью приема данной категорией больных препаратов для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза из–за наличия в них компонентов, провоцирующих обострение заболевания (например, отруби, различные пектины и гидролизаты). Поскольку согласно современным концептуальным воззрениям нормальная микрофлора кишечника является одним из главных регуляторов кишечной моторики, с дисбиозом связаны нарушения стула, развитие метеоризма, болевой абдоминальный синдром и т.д. В силу указанных обстоятельств в качестве патогенетической терапии целиакии нами использовано эубиотическое средство – препарат «Аципол».
Целью настоящей работы явилось изучение клинической эффективности и влияния препарата «Аципол» на иммунологические показатели больных целиакией.
Препарат «Аципол» представляет собой комбинированный препарат, состоящий из лиофилизированной смеси микробной биомассы живых ацидофильных лактобацилл штаммов NK1, NK2, NK5, NK12 и инактивированных прогреванием кефирных грибков (Kefir greins), форма выпуска – в капсулах. По механизму действия «Аципол» является полимодальным лечебным средством, обладает антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, оказывает корригирующее действие на микрофлору кишечника, повышает иммунологическую реактивность организма.
Материалы и методы исследования
В основу исследования положен анализ результатов комплексного клинического, лабораторно–инструментального 19 пациентов в возрасте от 21 до 35 лет с диагнозом целиакия, находившихся на амбулаторном лечении в клинике кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт–Петербургской академии им. И.И. Мечникова.
Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинкской декларации (2000 г.) и Приказу Минздрава РФ №266 (19.06.2003).
В течение одного месяца всем пациентам на фоне соблюдения аглютеновой диеты проводился курс лечения, включающий препарат «Аципол» по 2 капсулы 3 раза/сут.
Диагностическая программа исследования включала ряд разделов: активное выявление у обследуемых субъективных жалоб, анализ анамнеза с помощью разработанной нами анкеты, клиническое обследование, иммунологическое исследование крови, копрологическое исследование, анализ кала на дисбактериоз, фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией из трех ее отделов (бульбарного, верхней горизонтальной ветви и нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки), морфометрию гистологических препаратов.
Определение количества Т–лимфоцитов и их субпопуляций и В–лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+) проводили с помощью моноклональных антител ООО «Сорбент» на проточном цитофлюориметре Cytomics FC 500 фирмы Beckman Coulter (США).
Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgМ и IgG осуществлялось методом простой иммунодиффузии по Манчини.
Определение циркулирующих иммунных комплексов проводили по Ю.А. Гриневичу и А.А. Алферову.
Состояние неспецифической резистентности больных оценивали по фагоцитарной активности с расчетом фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса. Метаболическая активность микрофагов оценивали в НСТ–тесте.
Определение иммуногенетических маркеров HLA–гаплотипов крови проводилось на базе Медико–генетического центра Санкт–Петербурга.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя оценку сpеднего аpифметического (M) и ошибки сpеднего значения (m) – для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков – для дискретных. Для оценки межгрупповых различий непрерывных признаков до и после лечения применяли t–критерий Стьюдента для связанных выборок, динамика качественных признаков анализировалась с помощью непараметрического критерия Мак–Немара.
Результаты
Наблюдали 19 больных с целиакией. Пациенты до лечения предъявляли жалобы на диарею, периодические боли в околопупочной области, диспепсические явления, урчание и вздутие живота. Согласно Бри­столь­ской шкале распределение больных по характеру стула было следующим: 7–й тип стула наблюдался у 69% больных, 6–й тип – у 31% пациентов.
Как следует из представленных данных, отмечалась достоверная регрессия основных клинических проявлений целиакии. Так, к окончанию курса лечения отмечали снижение симптомов желудочной и кишечной диспепсии (р<0,05). Частота и интенсивность абдоминальных болей имели статистически значимое снижение ко 2–й неделе лечения (с 2,74 до 1,69 баллов). Динамика метеоризма и урчание у больных также имели существенные различия до и после лечения (р<0,05). Наблюдали нормализацию стула у 84,6% больных (4–й тип), не изменился стул (6–й тип) только у 15,4%.
К окончанию курса лечения отмечали снижение симптомов кишечной диспепсии, метеоризма и урчания (р<0,05). Частота и интенсивность абдоминальных болей имели статистически значимое снижение к 4–й неделе лечения (с 2,74 до до 1,48 баллов).
С целью выявления иммумодулирующего влияния препарата проводили изучение состояния иммунного статуса у обследованных в динамике.
Как показано на рисунке 1, у больных целиакией до и после проводимой терапии существенных изменений в содержании относительного и абсолютного значения CD3+, CD4+, CD4+/CD8+, CD20+ выявлено не было. Однако имелась тенденция в сторону увеличения некоторых показателей: цитотоксических клеток (CD8+) и натуральных киллеров (CD16+), способных дифференцироваться в эффекторные клетки при взаимодействии с бактериальным или вирусными патогенами и полипептидами.
Интересными оказались результаты изучения влияния исследуемого препарата на показатели функциональной активности лейкоцитов. Так, индекс миграции повысился у 100% пациентов, среднее значение индекса миграции увеличилось на 17,3%, что указывает на снижение синтетической функции лимфоцитов, вырабатывающих фактор угнетения миграции клеток. Спон­тан­ная миграции возросла у 100% обследованных (ее среднее значение увеличилось на 6%). Данное об­стоятельство свидетельствует об иммуномодулирующем действии препарата, выражающемся в повышении миграционной способности активации лейкоцитов (рис. 2).
У больных целиакией до и после терапии наблюдали достоверные изменения показателей гуморального звена (рис. 3). Оказалось, что у 50% пациентов имелась тенденция к увеличению количества циркулирующих иммунных комплексов, при этом уровень ЦИК оставался в пределах нормальных значений. Повышение ЦИК в крови обследованных, возможно, обусловлено ростом антигенов, образующихся в результате активизации фагоцитоза по кислород–зависимому механизму, что подтверждается прямой корреляционной зависимостью между уровнем ЦИК и НСТ–теста. Отмечали повышение уровня иммуноглобулина класса A и М (р<0,05). Достоверных различий уровня ммуноглобулина класса G выявлено не было (рис. 3).
Заслуживают внимания изменения показателей фагоцитоза (фагоцитарное число и фагоцитарный индекс) и НСТ–теста. После терапии препаратом «Аципол» было выявлено повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, а именно – повышение фагоцитарного числа у 67,3% пациентов. При этом поглотительная способность нейтрофилов, оцениваемая по фагоцитарному индексу, достоверно не изменялась (рис. 4).
Известно, что НСТ–тест используется для оценки метаболической активности фагоцитов, повышение которой указывает на готовность клетки реализовать свои функции внутриклеточного переваривания и выделения продуктов метаболизма. Повышение НСТ–теста отмечали у 100% пациентов. Среднее значение НСТ–теста увеличилось на 55% по сравнению с его величиной до лечения, что указывало на повышение кислород–зависимых биохимических процессов в микрофагах и косвенно отражало повышение микробицидной активности макрофагов у больных целиакией.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования показывают клиническую эффективность препарата «Аципол», выражающуюся в уменьшении частоты и интенсивности абдоминальных болей, метеоризма и урчания, а также в нормализации консистенции стула.
Иммуномодулирующее действие Аципола выражается в изменении изучаемых иммунологических параметров.
При этом изменения регуляции иммунной системы связаны в большей степени с процессами фагоцитоза и гуморального звена иммунитета, в меньшей степени – с функциональной активностью лимфоцитов. Микробная биомасса живых ацидофильных лактобацилл и инактивированных кефирных грибков, входящая в состав препарата «Аципол», являясь дополнительным антигеном, оказывает активирующее влияние на процессы фагоцитоза, направленные на поддержание гомеостаза. Бла­го­даря способности распознавания антигена макрофаги модулируют иммунный ответ, с одной стороны, а с другой – при поглощении ацидофильных лактобацилл могут формировать иммунологическую толерантность к индигенной флоре, что очень важно для поддержания количественного и качественного состава кишечной микрофлоры. Повышение кислородзависимых процессов отра­жает метаболическую активацию нейтрофилов и реактивные изменения организма в целом, что приобретает особое значение при патологии желудочно–кишечного тракта. Изменение активности гуморального звена свидетельствует об опосредованном стимулирующем влиянии на функцию В–лимфоцитов, выражающуюся в повышении уровней иммуноглобулинов А и М. Иммуноглобулины класса А имеют важное значение в формировании местного иммунитета. Такое распределение ресурсов на фоне приема исследуемого препарата имеет глубокий биологический смысл, позволяя маневрировать эффекторными резервами, повышая функциональные возможности организма.
Таким образом, дополнительное применение эубио­тических препаратов в терапии больных целиакией оказалось весьма эффективным в целях купирования клинических проявлений заболевания, регрессии симптомов кишечной диспепсии, нормализации консистенции стула.
Эффективность использования препаратов эубиотического ряда направлена на восстановление не только эндоэкологии, но и на поддержание гомеостаза с участием ключевых звеньев иммунитета и функциональной стабильности эффекторных резервов.
Такой подход к терапии обладает мультинозологической эффективностью и имеет преимущества по сравнению с традиционными методами лечения.



Литература
1. Бельмер С.В. Целиакия / С.В. Бельмер // Русский медицинский журнал. – 1996. – Т.4, №3. – С. 188–191.
2. Валенкович Л.Н. Клиническая энтерология / Л.Н. Валенкович, О.И. Яхонтова. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 287 с.
3. Изачик Ю.А. Наследственные заболевания желудочно–кишечного тракта / Ю.А. Изачик, Н.А. Изачик // Наследственная патология человека. – М., 1992. – Т. 2. – С. 144–155.
4. Орешко Л.С. Целиакия: клинико–иммунологические параллели / Л.С. Орешко // Вестник Санкт–Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова. – 2008. – №3 – С. 119–122.
5. Парфенов А.И. Энтерология / А.И. Парфенов. М.: Триада–Х, 2002. 724 с.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak