Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Приложение РМЖ «Болезни Органов Пищеварения» №2 от 11.09.2007 стр. 37
Рубрика: Болезни органов пищеварения

Для цитирования: Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В. Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения // РМЖ. 2007. №2. С. 37

Результаты исследований интернистов и психиатров демонстрируют, что от 30% до 70% пациентов, обратившихся к гастроэнтерологам, страдают именно нарушениями функциональной природы; при этом около 50% этих больных с соматопсихическими гастроэнтерологическими жалобами нуждаются лишь в коррекции эмоционального состояния.

Римский консенсус II постулирует, что функ­циональное заболевание ЖКТ – это «вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями».
В отличие от соматической патологии, когда примат заболевания – это идентифицированное нарушение структуры, приводящее к нарушению функции, критерии функциональных заболеваний ЖКТ основаны на симптомах. Следовательно, считается возможным отсутствие корреляции восприятия болезни пациентом и морфологическими, эндоскопическими и другими критериями патологии.
Наиболее значимыми по уровню заболеваемости, по трудности диагностики, по затратам на обследование и лечение в структуре «функциональной» патологии являются синдром раздраженного кишечника (СРК) и дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП).
Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет 10–20% населения. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст; женщины болеют чаще мужчин.
Распространенность функциональной патологии желчного пузыря при целенаправленном сплошном обследовании населения составляет около 4%. В структуре заболеваний желчевыводящих путей у взрослых частота ДЖП составляет 10–12%, у детей – 24%.
ДЖП представляет собой несогласованное, не­свое­вре­менное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря, протоков и сфинктерного аппарата – сфинктеров Одди (в дистальном отделе общего желчного и главного панкреатического протока), Лют­кен­са–Мар­тынова (в пузырном протоке), Мирицци (в об-щем печеночном протоке).
Различают первичные и вторичные дискинезии желчного пузыря. Первичная ДЖП связана с нарушением нерв­но–гу­мо­ральной регуляции моторики желчного пузыря на фоне психоневротических, конституциональных, эндокринных воздействий; вторичная встречается при аномалии развития желчного пузыря и протоков, при хроническом бескаменном холецистите, ЖКБ и рефлекторно при патологии органов брюшной полости.
Основными признаками ДЖП являются нарушения кинеза (гипер– и гипокинезия) и тонуса (гипер– и гипотония).
В настоящее время для обозначения моторных расстройств желчевыводящих путей, независимо от их этиологии, Римским консенсусом 1999 года принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Они подразделяются на два типа: дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.
Единого определения СРК не существует. Thomp­son W.G. (1986 г.) полагает, что СРК – полиэтиологическое заболевание, протекающее с нарушением моторики без структурных изменений слизистой.
По мнению Златкиной А.Р., СРК – это заболевание, которое проявляется комплексом нарушений основных его функций: моторики, секреции, чувствительности толстой и тонкой кишки.
В.Т. Ивашкин рассматривает СРК как функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом.
Ряд исследователей рассматривают СРК как «маску» психического заболевания, чаще всего как «маску» депрессии [Drossman D., 1982], как результат личностной патологии и «болезненного поведения» [Thaler M., 1980] или как отдельную «психофункциональную патологию» в кругу психосоматических заболеваний. Возможно, у больных с функциональными кишечными расстройствами имеется особая психосоматическая конституция.
Это предполагает, что у таких пациентов не только чаще, но и одновременно развиваются такие нарушения, как дискинезия кишечника, желчного пузыря, функ­циональные нарушения других органов; формируется особая «дискинетическая» личность с характерной для нее психосоматической конституцией.
Оптимизация терапии дисфункциональных расстройств органов пищеварения требует определения границ соматического обследования, определения характера взаимоотношений терапевта и психиатра, выявления общих патогенетических звеньев и клинических «точек пересечения» различных нозологических единиц «функциональной» патологии.
Мы считаем, что целесообразно сопоставить СРК и ДЖП.
СРК не является недавно открытой патологией, достаточно большое количество заболеваний полностью или частично соответствуют симптоматике СРК.
Это:
• «Синдром раздраженной толстой кишки (colon irritable)»
• «Хронический спастический колит»
• «Функциональная колопатия»
• «Кишечная колика»
• «Дискинезия толстой кишки»
• «Слизистая колика (colica mucosa)»
• «Невроз кишечника»
• «Спастическая толстая кишка»
• «Функциональный кишечный синдром»
• «Несчастливая толстая кишка»
В 1999 году в Риме были приняты следующие диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии II):
• Наличие абдоминального дискомфорта или болей в течение 12 (не обязательно последовательных) недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков:
– купирующиеся после акта дефекации, и/или
– ассоциирующиеся с изменением частоты стула, и/или
– ассоциирующиеся с изменением формы кала.
Симптомы, подтверждающие диагноз СРК, разнообразны и включают следующие позиции:
• Частота стула менее чем 3 раза в неделю;
• Частота стула более чем 3 раза в день;
• Твердый или бобовидный кал;
• Разжиженный или водянистый кал;
• Натуживание при дефекации превышает 25% общего времени, затраченного на этот процесс;
• Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника);
• Ощущение неполного опорожнения кишечника;
• Выделение слизи во время акта дефекации;
• Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
В 2006 году согласованы и представлены Римские критерии III функциональных расстройств кишечника и подгрупп СРК. В критерии внесена пороговая частота проявления симптомов, необходимых для соответствия им, 3 или более дней в месяц в течение последних 3 месяцев. Продолжительность симптомов сокращена до «более чем 6 месяцев» до постановки окончательного диагноза. Уточнены также подтипы СРК.
Функциональные расстройства кишечника не ограничиваются СРК и включают также:
– функциональный метеоризм;
– функциональный запор;
– функциональная диарея;
– функциональное расстройство кишечника без дальнейшего уточнения.
В отдельную категорию, как видно, выделяется функ­циональная абдоминальная боль (синдром абдоминальной боли и неспецифическая функциональная абдоминальная боль) в случаях, когда не обнаруживается очевидной взаимосвязи между болью и функционированием кишечника. Однако и синдром абдоминальной боли, и метеоризм, запор, диарея являются частью синдрома раздраженного кишечника. В связи с чем порой бывает очень трудно выделить отдельный функ­циональный синдром из симптомокомплекса в составе СРК.
Основными этиопатогенетическими факторами СРК считают:
– нарушения висцеральной чувствительности;
– нарушения моторики;
– нарушения секреции.
Висцеральная гиперчувствительность является ведущим звеном в генезе клинических проявлений СРК. Обсуждаются возможные патофизиологические механизмы висцеральной гиперчувствительности при СРК. Ведущим является гипералгезия – снижение порога болевой чувствительности в ответ на растяжение стенки кишки. Этот феномен имеет большое диагностическое значение. В изменении болевой чувствительности, видимо, участвуют также снижение ингибирующего влияния эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов и др.) на восприятие входящих болевых стимулов в ЦНС, отсутствие обезболивающего эффекта опиатов и увеличение секреции серотонина, определяющего чувствительность нейрорецепторов автономной нервной системы и восприятие боли в ЦНС.
К нарушению моторики и секреции, возможно, причастны также гиперчувствительность к воздействию гастроинтестинальных гормонов и нейромедиаторов (ВИП, мотилин) и гиперпродукция в кишечнике биологически активных нейротропных веществ.
Метод исключения предполагает проведение дифференциального диагноза СРК с:
• Лактазной недостаточностью;
• Поражением, обусловленных приемом медикаментов;
• Дивертикулезом кишечника;
• Паразитарными инфекциями;
• Воспалительными заболеваниями кишечника;
• Синдромом мальабсорбции;
• Метаболическими нарушениями;
• Бактериальными инфекциями;
• Гормон–продуцирующими опухолями;
• Раком толстой кишки.
Лабораторно–инструментальные исследования при патологии кишечника в рамках стандартов диагностики позволяют методом исключения утвердиться в диагнозе СРК.
Необходимо выполнить:
• Анализ крови клинический;
• Биохимические исследования крови (общий белок, альбумин, холестерин, кальций, глюкоза);
• Анализ кала с копроскопией;
• Анализ кала на дисбактериоз;
• ЭГДС;
• УЗИ брюшной полости;
• Колоно– и (или) ирригоскопию.
Клинические проявления ДЖП определяются наличием одного или нескольких синдромов:
– болевого;
– билиарной диспепсии;
– вовлечения в процесс других органов и систем;
– вегетативных и психических девиаций.
Наиболее частым проявлением ДЖП является болевой синдром. Как правило, боли локализуются в правом подреберье, реже – в эпигастральной области. Ха­рак­тер их может различаться при разных формах дискинезии. При гипокинетической – боль постоянная, ноющая, усиливается после погрешностей в диете и физических нагрузок. Этим болевым ощущениям нередко сопутствуют диспепсические расстройства: горечь во рту, тошнота, иногда рвота желчью, расстройства стула (чаще запоры), метеоризм. При гиперкинетической дискинезии пациентов обычно беспокоят кратковременные схваткообразные боли в правом подреберье, в большинстве случаев проходящие самостоятельно. Больные отмечают наиболее частую связь приступов с сильными отрицательными эмоциями, значительно реже – с приемом пищи и физическими нагрузками.
Изменения в общеклиническом и биохимическом анализах крови у больных с неосложненной воспалением или холелитиазом дискинезией отсутствуют.
Основным в диагностике дискинезий является ультразвуковое исследование (УЗИ). Одномомент­ное УЗИ отражает преимущественно анатомическую структуру органа. Для суждения о моторно–эвакуаторной функ­ции желчного пузыря оценивается степень его сократимости после желчегонного завтрака.
Единые этиопатогенетические факторы позволяют предположить наличие у пациента с «дискинетической конституцией» нескольких дисфункциональных зон.
Анализ 78 больных СРК выявил первичную ДЖП у 13 больных (17%), вторичную у 54 больных (69%) (на фоне хронического бескаменного холецистита в стадии ремиссии и дисформии желчного пузыря). При этом дуодено–гастральный рефлюкс наблюдали у 5 больных, а ГЭРБ без анатомических изменений диагностирована у 13 пациентов.
В клинической картине СРК и ДЖП обращает на себя внимание ряд особенностей жалоб и анамнеза.
• Многообразие, красочность и необычность жа­лоб.
• Подчеркнутая связь с жизненными ситуациями, особенно с нутритивными и психогенными факторами.
• Суточный ритм жалоб и самочувствия – улучшение к вечеру, отсутствие жалоб ночью.
• Спонтанность ремиссий.
• Нехарактерное для соматической нозологии течение болезни.
• Отсутствие эффекта от «стандартной» терапии.
• «Коллекция» обследований, консультаций, диагнозов, госпитализаций.
• Жалобы больных реальны, а не придуманы.
Объективное состояние больных СРК и ДЖП обычно не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно соотносится с их личностными особенностями и психопатологическими расстройствами невротического, аффективного и неврозоподобного регистров. По нашим данным, лишь у 5% пациентов c СРК при психиатрическом обследовании не было выявлено каких–либо психических расстройств. У лиц без психической патологии функциональные расстройства кишечника носили симптоматический характер и хорошо купировались традиционными методами терапии. У подавляющего же числа пациентов была выявлена психическая патология: аффективные расстройства – у 40% (34% – циклотимия, 6% – дистимия), личностные расстройства различной структуры у 38%, ипохондрические – у 17% больных. Психологическое тестирование больных с СРК выявило преобладание эмоционально нестабильных акцентуаций характера (эмотивных, циклоидных, демонстративных, ригидных) по К. Леонгарду; регистр психических расстройств по шкале SCL–90 определялся депрессивным, тревожным, тревожно–фобическим и соматизированным синдромами.
Спектр психических расстройств пациентов с ДЖП представлен на рисунке 1.
Значительное количество выявляемых личностных и психических расстройств при рассматриваемой патологии может быть причиной недопонимания. Мы предполагаем следующие опасности, подстерегающие терапевта (в отсутствии психиатра):
• Отнести СРК и ДЖП к чисто нервным (или психическим) заболеваниям;
• Возлагать надежду на успокаивающий эффект «дальнейших обследований»;
• Не назначить своевременно лекарства, снижающие тревогу и депрессию;
• Не настоять на консультации психиатра (психотерапевта);
• Не использовать современный арсенал гастроэнтерологических средств.
Что же ждет терапевт от консультации (лучше совместной работы) психиатра?
• Исключить (или диагностировать) психоорганическое заболевание.
• Определить значение психического компонента в клинической картине.
• Назначить психотропную терапию с учетом функ­ционального состояния органов пищеварения и получаемого терапевтического лечения.
• Найти приемлемый для терапевтической практики диагноз.
До настоящего времени у психиатров не существует общепризнанного понимания клинической сущности СРК. Высказывают мнение, что СРК – это функциональное заболевание кишечника – маска психического заболевания, что СРК это вариант «болезненного поведения» при личностном расстройстве. СРК – отдельная «психофункциональная патология» как вариант психосоматического заболевания. СРК – проявление соматического заболевания.
Нам представляется, что СРК – сложный симптомокомплекс, интегрирующий моторные, секреторные дисфункции кишечника и различные психопатические нарушения. СРК – неспецифический синдром функционального уровня и при соматических, и при психических расстройствах.
В генезе болей, в генезе диспепсии (желудочной желчной, кишечной) лежит нарушение моторики, таким образом, спазм различных участков желудочно–кишечного тракта – анатомических сфинктеров, «функциональных» сфинктеров, мышечного слоя желчного пузыря и кишечника. В связи с этим в основе помощи при главном симптомокомплексе СРК и ДЖП – боли – лежит ликвидация спазма гладкой мускулатуры.
Для купирования абдоминального болевого и диспепсического синдрома в комплексном лечении заболеваний желудочно–кишечного тракта традиционно используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают несколько групп препаратов.
1. Препараты, воздействующие на этапе проведения нервного импульса/гуморального сигнала (нейротропные спазмолитики): холинолитические средства.
2. Препараты, воздействующие непосредственно на гладкомышечные клетки (миотропные спазмолитики): блокаторы натриевых каналов; блокаторы кальциевых каналов; донаторы оксида азота (нитраты); ингибиторы фосфодиэстеразы (производные изохинолина).
Этапы сокращения мышечного волокна и точки приложения мышечных релаксантов представлены в таблице 1.
При использовании миогенных спазмолитиков (как и М–холиноблокаторов) необходимо учитывать существенные индивидуальные различия в эффективности и снижение ее в процессе лечения, отсутствие селективности эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.). Приме­нение большинства миогенных спазмолитиков, особенно длительное, приводит к развитию гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, и поэтому данные препараты используются кратковременно.
Для коррекции моторных расстройств желудоч­но–ки­шечного тракта в курсовой терапии широко применяются лекарственные средства, снижающие содержание цитозольного Са2+ в миоцитах. Одним из таких препаратов является гидрохлорид мебеверина, при приеме которого отмечается сохранение нормального тонуса и перистальтики после купирования мышечного спазма. Экспериментальные ис­сле­дования показали, что мебеверин обладает двумя эффектами.
Первый из них сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает процессы поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и прекращает вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате снижаются процессы фосфорилирования миозина и снимается спазм мышечного волокна (антиспастический эффект).
Второй эффект обусловлен снижением пополнения внутриклеточных кальциевых депо, что приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гиперполяризации. Последняя предупреждает развитие гипотонии мышечной стенки. Этот эффект мебеверина выгодно отличает его от действия других миотропных спазмолитиков, вызывающих длительную гипотонию.
Важная роль в лечении ДЖП и СРК отводится диетотерапии. При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки питания. Больному с СРК назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты, однако увеличение в рационе балластных веществ достоверно не доказало своей эффективности по результатам двойных слепых плацебо–контролируемых исследований последних лет.
Диетические и лечебные рекомендации принципиально различаются для больных с различными типами дискинезии желчного пузыря.
При гипокинетической дискинезии рекомендуют частое (4–5 раз в день) и дробное (небольшими порциями) питание, что способствует улучшению оттока желчи; очень полезны растительные жиры: подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое масло. Входящие в их состав полиненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая) способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, которые разжижают желчь и повышают сократительную способность желчного пузыря. При гиперкинетической дискинезии назначается диета с низким содержанием жира, исключением жареных, острых и кислых продуктов.
Направления терапии при билиарной патологии сводятся к нормализации тонуса и моторики желчного пузыря с помощью диеты, назначения желчегонных средств, спазмолитиков и прокинетиков.
Желчегонная терапия назначается для обеспечения нормализации желчевыделительной и моторно–эвакуаторной функции, а также для выполнения противовоспалительной функции (дренирующей).
Среди лекарственных желчегонных средств принято выделять холеретики – препараты, стимулирующие образование печенью желчи, холекинетики, которые повышают тонус и усиливают сократительную функцию желч­ного пузыря, и препараты, влияющие на физи­ко–химический состав желчи.
При наличии объективно подтвержденного обострения хронического заболевания органов пищеварения их соматогенный характер не подвергается сомнению. Вместе с тем сохранение этих жалоб, несмотря на улучшение соматических показателей, несоответствие субъективных и объективных данных, свидетельствует об их тенденции к психогенному закреплению. В таких случаях резистентные к соматическому лечению симптомы становятся более динамичными при дополнении лечения психотропными средствами.
По нашему мнению, при обследовании и лечении пациентов с ДЖП и СРК чрезвычайно важен комплексный подход, учитывающий как характер жалоб и данные осмотра, так и результаты дополнительных методов исследования. В каждом конкретном случае необходимо оценивать состояние соседних органов: печени, двенадцатиперстной кишки, желудка и поджелудочной железы. Следует обращать внимание и на обстоятельства возникновения болей, при выявлении их связи с эмоциональным фактором, а также при наличии большого количества жалоб, не подтверждаемых результатами дополнительного обследования, целесообразно проконсультировать больного с психотерапевтом. При необходимости, в дополнение к соматической терапии добавляются психотропные препараты.





Литература
1. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника. Избранные лекции по гастроэнтерологии. Москва: МЕДпресс, 2001. C. 54–82.
2. Галлямова С.А. Дискинезии желчного пузыря: клиника, диагностика, лечение. Materia Medica, 2002, № 2 (34), 59–67 с.
3. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (Диагностика и лечение) Методическое пособие для врачей.– М.: Медпрактика. – 2000. – 31 с.
4. Синдром раздраженного кишечника. Учебное пособие под редакцией Маева И.В. Москва, 2004.
5. Яковенко Э. П., Н. А. Агафонова, А. В. Яковенко, Р. С. Назарбекова Эффективность мебеверина гидрохлорида в коррекции моторных нарушений кишечника. Приложение РМЖ «Болезни органов пищеварения», том 7, №1, 2005.
6. Лоранская И.Д., В.В. Вишневская Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта. Приложение РМЖ «Болезни органов пищеварения», том 7, №1, 2005.
7. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства бипиарного тракта// Consilium–medicum. – 2002. – Вып. I. приложение. – С. 20–23.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak