Нарушения пищеварения и значение ферментотерапии в общей медицинской практике

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №28 от 13.12.2011 стр. 1722
Рубрика: Болезни органов пищеварения

Для цитирования: Житникова Л.М. Нарушения пищеварения и значение ферментотерапии в общей медицинской практике // РМЖ. 2011. №28. С. 1722

Нарушения пищеварения – результат поражения или дисфункции различных органов пищеварительной системы. По данным Минздравсоцразвития России, заболевания органов пищеварения занимают 3–е место в общей структуре заболеваемости населения страны и в значительной мере определяют уровень временной утраты трудоспособности и даже смертности. Свыше 37% из числа ежедневно обращающихся к терапевтам страдают заболеваниями пищеварительной системы, при этом большинство из них являются людьми трудоспособного возраста.

Нарушения пищеварения – результат поражения или дисфункции различных органов пищеварительной системы. По данным Минздравсоцразвития России, заболевания органов пищеварения занимают 3–е место в общей структуре заболеваемости населения страны и в значительной мере определяют уровень временной утраты трудоспособности и даже смертности. Свыше 37% из числа ежедневно обращающихся к терапевтам страдают заболеваниями пищеварительной системы, при этом большинство из них являются людьми трудоспособного возраста.
Ферментные препараты (ФП) являются одними из наиболее часто назначаемых медикаментов в общетерапевтической и гастроэнтерологической практике. Их популярность обусловлена как эффективностью при широком спектре гастроэнтерологических расстройств, сопровождающихся синдромами диспепсии и мальдигестии, так и безопасностью и хорошей переносимостью.
К сожалению, широкое распространение, доступность и массовая реклама многочисленных ФП привели к тому, что в большом числе случаев ФП применяются пациентами самостоятельно при любых нарушениях пищеварения либо прописываются врачами эмпирически, без обоснованных показаний для их назначения (например, при стеаторее непанкреатического генеза). При этом не только не учитываются, но зачастую игнорируются существующие показания для приема ФП, их различие между собой по составу и форме выпуска, наличие сопутствующих состояний, вызывающих стеаторею (целиакия, чрезмерный бактериальный рост, лямблиоз и др.), необходимость применения именно того ФП, который показан в конкретной клинической ситуации, плохая приверженность больных к лечению (продолжение употребления жиров, неаккуратный прием ФП), возможная потеря активности ФП (просроченные препараты), инактивация некоторых ФП соляной кислотой (липаза необратимо инактивируется при рН<4) [1–3].
Анализ результатов анкетирования об информированности медицинских и фармацевтических работников в отношении препаратов, содержащих панкреатин, показал, что:
– 61% фармацевтических работников затруднились ответить на вопрос об области применения исследуемой группы препаратов, не смогли охарактеризовать препараты с различным содержанием липазы и указать критерии их выбора при консультировании;
– около 7% гастроэнтерологов и 2% терапевтов предполагают наличие препаратов панкреатина в виде суспензии, что не соответствует действительности;
– 13% врачей–терапевтов считают, что препаратам панкреатина присущ гиполипидемический эффект;
– 8% врачей–терапевтов считают, что препаратам панкреатина присущ дезинтоксикационный эффект.
Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной информированности медицинских и фармработников в отношении ФП [4].
Обсуждая показания для применения ФП, следует помнить, что они могут быть абсолютными и относительными. Если ФП назначается по абсолютным показаниям, по существующим правилам и в необходимой дозировке, то клинический эффект будет отмечаться практически всегда. Частота достижения клинического эффекта от ФП, применяемых по относительным показаниям, всегда ниже, и его тяжелее проследить, поскольку в этих случаях ФП назначается не как заместительная ферментная терапия (ЗФТ), а с другими целями.
Согласно существующим положениям, абсолютным показанием для назначения ФП является наличие первичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ), сопровождающейся умеренным или выраженным снижением выработки панкреатических ферментов вследствие ее различных заболеваний (хронический панкреатит (ХП), кистозный фиброз, опухоли поджелудочной железы и др.) [1,2,5]. При выраженной ВНПЖ, которая встречается не очень часто, требуется длительное или постоянное применение ФП в достаточно больших дозах, поскольку в таких случаях ферментная терапия назначается с заместительной целью для гидролиза пищевых субстратов, уменьшения стеатореи, креатореи и амилореи [3,6,7]. В клинической практике чаще встречается вторичная или относительная недостаточность функции ПЖ, как правило, вызываемая приемом непривычной пищи, ее избыточным количеством или временными дисфункциями железы и других органов ЖКТ.
Пищеварительная недостаточность, частью которой является недостаточность функции ПЖ, характеризуется, как несоответствие возможностей пищеварительной системы по перевариванию и всасыванию нутриентов объему и/или составу поступающей пищи. Пищеварительная недостаточность сопровождает широкий спектр заболеваний ЖКТ, а также может встречаться и у здорового человека вследствие несбалансированной диеты, «непривычной» пищи или слишком большого количества съеденной пищи, а потому очень часто встречается в повседневной практике участковых врачей, гастроэнтерологов, хирургов.
Клинические проявления недостаточности пищеварения обнаруживают у 25–41% населения. Чаще всего поводом для назначения ФП являются заболевания ЖКТ, протекающие с синдромом мальдигестии и мальабсорбции различного происхождения при наличии ВНПЖ или без нее. Однако в широкой интернологической практике мы можем назвать еще целый ряд заболеваний и состояний, при которых требуется назначение полиферментных препаратов [8].
I. Гастроэнтерология
1. Полиферментные препараты в составе комплексной терапии обострения:
а) всех видов гастритов, дуоденитов без повреждения слизистой оболочки;
б) хронического холецистита;
в) хронического гепатита, цирроза печени;
г) хронического панкреатита:
– купирование болевого абдоминального синдрома,
– купирование явлений диспепсии,
– заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности;
д) воспалительных заболеваний кишечника;
е) целиакии.
2. Полиферментные препараты в составе моно– или комбинированной терапии функциональных расстройств ЖКТ:
а) синдром функциональной неязвенной диспепсии;
б) дисфункциональные расстройства билиарного тракта;
в) метеоризм;
г) синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
3. Полиферментные препараты в составе комплексной терапии кишечных инфекций.
4. Применение полиферментных препаратов с целью профилактики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК), хроническим панкреатитом, холециститом в период ремиссии заболевания (ликвидация дуоденостаза).
5. Прием полиферментных препаратов «по требованию» при алиментарных погрешностях, вынужденном ситуационном переходе на непривычный рацион питания.
6. Прочие:
– муковисцидоз (цистофиброз),
– возрастное функциональное снижение внешнесекреторной функции желудка и поджелудочной железы,
– постгастрорезекционные расстройства, синдром «короткой» кишки.
II. Заболевания органов дыхания
1. Хронические неспецифические заболевания легких
2. Хронический бронхит
3. Пневмония
4. Туберкулез
III. Полиферментные препараты в комплексной терапии прочих заболеваний, протекающих с длительным лихорадочным синдромом
1. Сепсис
2. Инфекционный эндокардит
3. Пиелонефрит
4. Саркоидоз
5. Лимфогранулематоз
6. Заболевания крови
7. ВИЧ–инфекция
8. Малярия
9. Болезнь Лайма
10.Токсоплазмоз
IV. Прочие заболевания, в комплексной терапии которых используются полиферментные препараты
1. Врожденная генерализованная мезенхимальная дисплазия соединительной ткани
2. Аутоиммунные и системные заболевания (преимущественно синдром Шегрена)
3. Сахарный диабет 2 типа
4. Декомпенсированная недостаточность кровообращения.
Клинические проявления нарушений пищеварения могут проявляться симптомами диспепсии различной выраженности: изжогой, тошнотой и рвотой, отрыжкой, неприятныим ощущениями в эпигастральной области, метеоризмом, нарушениями стула. Характер и интенсивность жалоб зависят, как правило, от состояния поджелудочной железы, желчевыводящих путей и секреторной функции желудка. Например, при снижении внутрижелудочной кислотопродукции, выраженной микробной контаминации тонкой кишки, несбалансированном выбросе желчных кислот в двенадцатиперстную кишку будет преобладать гиперсекреторная диарея вследствие нарушения переваривания жиров. При гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей также может наблюдаться диарея, сопровождающаяся выраженным метеоризмом, развивающимся из–за активности бродильных и гнилостных процессов. Если у пациента наблюдается высокая интенсивность кислотообразования в желудке или спастико–атоническая моторная дисфункция тонкой и толстой кишки, то будут преобладать явления хронического запора. К клиническим признакам внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы относят боли в околопупочной области, снижение аппетита, метеоризм, неустойчивый стул, стеаторею, креаторею, тошноту, рецидивирующую рвоту, общую слабость, похудание, снижение физической активности, отставание в росте (при тяжелых формах) [8,9].
Вторичное снижение пищеварительной активности ПЖ наблюдается намного чаще первичного. Функциональная недостаточность органов пищеварения может касаться одного из них или протекать сочетано. Нередко имеются одновременные нарушения желудочной, панкреатической и кишечной секреции. Вторичная панкреатическая недостаточность этого типа чаще бывает транзиторной, но может быть и перманентной, а клинически нередко носит скрытый характер [10].
В общемедицинской практике наиболее часто встречаются «пограничные» состояния – нарушения деятельности ПЖ, сопровождающие различные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) или встречающиеся при погрешностях в еде, переедании. ПЖ продуцируется достаточное количество пищеварительных ферментов, но их действие не реализуется в полной мере.
Прослеживается тесная взаимосвязь между функциональной диспепсией и дисфункцией ПЖ [10]. При систематическом переедании, злоупотреблении жареной пищей происходит повышенная выработка холецистокинина, тормозящего моторно–эвакуаторную функцию желудка. Панкреатических ферментов и бикарбонатов, выделяющихся в нормальных количествах, при переедании может не хватать для полноценного процесса пищеварения. Дефицит бикарбонатов ведет к закислению дуоденального содержимого и, следовательно, к антро–дуоденальной дискоординации, дуодено–гастральному рефлюксу. Замедление процесса гидролиза в двенадцатиперстной кишке (ДПК) может приводить к дуоденостазу. Таким образом, следствием диспанкреатизма может быть развитие функциональной диспепсии. Сходные симптомы возникают при приеме необычной, «незнакомой» пищи. Особенно часто это встречается у людей, находящихся на отдыхе вдалеке от обычных мест проживания. Новая диета, новый минеральный состав воды и продуктов вызывают нарушения процессов пищеварения.
При желудочной, панкреатической и кишечной недостаточности ведущим клиническим проявлением является развитие диспептического синдрома [11,12].
В соответствии с основными патофизиологическими механизмами развития вторичной недостаточности ПЖ в составе пищеварительной недостаточности выделяют гастрогенную, энтерогенную, гепатогенную (холегенную) и сосудистую [11,13–15].
Гастрогенная панкреатическая недостаточность может развиваться при гипоацидных состояниях, которые сопровождаются временным снижением активности пищеварительных ферментов, что может приводить к синдромам мальдигестии и мальабсорбции. Дефицит ферментов ПЖ при легкой панкреатической недостаточности компенсируется удлинением периода пребывания химуса в ДПК. За более длительный период химус все же получает нужное количество ферментов, и гидролиз нутриентов совершается в полной мере, но за счет дуоденостаза. Дуоденостаз, в свою очередь, приводит к дуоденальной гипертензии. При переходе дуоденальной гипертензии во вторую – субкомпенсированную стадию повышенное давление в ДПК «ищет выхода» и «сбрасывается» в желудок. Результатом этого является рефлюкс–гастрит. При длительном дуоденостазе страдает слизистая оболочка ДПК, уменьшается продукция секретина и холецистокинина, что приводит к еще более выраженному снижению панкреатической секреции.
При язвенной болезни ДПК, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на фоне желудочной гиперсекреции возможно чрезмерное закисление среды в кишечнике, что приводит к нарушению функции пищеварительных ферментов, оптимум рН для которых лежит в пределах 5–7. При этом происходит закисление просвета не только ДПК, но и пищевода. Результатом является избыточная секретиновая стимуляции поджелудочной железы, которая рано или поздно приводит к так называемому реактивному, а затем – и к полноценному ХП. Следующим этапом сброса повышенного давления в просвет желудка и ДПК является развитие дуодено–гастро–эзофагеального рефлюкса. Закисление дуоденального просвета и само по себе способствует преципитации желчных кислот, что тормозит активность панкреатической липазы (липаза только совместно с желчными кислотами может полноценно гидролизовать жиры). Кроме того, закисление просвета кишки, особенно в сочетании с хеликобактерной инфекцией, вызывает дуоденит, который сопровождается отеком фатерова соска, то есть папиллитом. При наличии отечного фатерова соска нарушается отток панкреатического секрета, что является риском развития панкреатической недостаточности и в дальнейшем хронического панкреатита.
Энтерогенная панкреатическая недостаточность связана с бактериальной контаминацией тонкой кишки. Эндотоксины повреждают клеточные мембраны, индуцируют образование продуктов свободнорадикального окисления липидов, нарушают метаболизм холестерина, желчных кислот.
Нарушения моторики ЖКТ любого происхождения, в т.ч. функциональные нарушения, также могут сопровождаться нарушениями пищеварения различной степени выраженности в результате чрезмерно быстрого или, наоборот, замедленного пассажа химуса по кишечнику, что имеет место, например, при функциональных нарушениях кишечника, пороках тонкой кишки или в случае резекции большого участка кишечника [16].
Гепатогенная панкреатопатия связана с наличием дисфункциональных нарушений билиарного тракта. При холепатиях с асинхронным и недостаточным выделением желчи в в ДПК и/или изменением ее состава нарушается функция панкреатических ферментов, прежде всего липазы вследствие недостаточной эмульгации жиров пищи и активации ферментов, что, в свою очередь, может привести к стеаторее. Кроме того, при недостатке желчных кислот могут нарушаться процессы всасывания жирных кислот в тонкой кишке. Указанные нарушения проявляются синдромом нарушенного кишечного всасывания смешанного характера.
Сосудистая панкреатопатия связана с нарушениями микроциркуляции в стенке кишки, в первую очередь с интестинальной лимфангиэктазией, при которой нарушается всасывание жирных кислот
Острые кишечные инфекции часто протекают с нарушениями процессов пищеварения. Они могут возникать как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции этих заболеваний, нередко определяют их течение и исход. Вторичная панкреатическая недостаточность в виде мальдигестии выявляется у 2/3 больных уже в разгар болезни и сохраняется в периоде репарации.
Вторичный синдром мальабсорбции и мальдигестии может развиваться на фоне хронических заболеваний органов пищеварения, таких как болезнь Крона, хронический энтерит и т.д. В свою очередь, нарушение пищеварения в тонкой кишке может приводить к нарушению биоценоза кишечника и местным иммунологическим расстройствам. При воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) снижение экзокринной функции ПЖ наблюдается в 20–30% случаев [17]. При этом тяжесть основного патологического процесса и объем поражения кишечника в целом коррелируют со степенью вовлечения поджелудочной железы. Хотя механизмы снижения экзокринной панкреатической функции до конца не установлены, можно считать установленным, во–первых, нарушение выделения секретина и холецистокинина в тонкой кишке и, во–вторых, повреждение паренхимы ПЖ, как проявление основного заболевания, в т.ч. и через аутоиммунные механизмы. Естественно, что нарушение нутритивного статуса больного также усугубляет состояние панкреатической секреции [18].
При целиакии на фоне гиперрегенераторных процессов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличивается продукция соматостатина, который тормозит функцию холецистокининовых и секретиновых клеток. В результате, с одной стороны, снижается стимуляция ацинарных клеток поджелудочной железы, а с другой стороны – среда в кишечнике не соответствуют оптимальным условиям для действия ферментов, что приводит к нарушениям процессов как пристеночного пищеварения, так и непосредственно кишечного всасывания [19].
Пищевая аллергия, по данным С.В. Бельмера с соавт., также сопровождается нарушением деятельности ПЖ [12,15,20]. Частота панкреатической гиперферментемии наблюдается примерно в 40% случаев, а частота экзокринной панкреатической недостаточности различной степени выраженности по результатам косвенных тестов (липидограмма кала) приближается к 60%. Повреждение ПЖ при пищевой аллергии связано с высвобождением значительного количества вазоактивных медиаторов с развитием, с одной стороны, прямого повреждения паренхимы, с другой – нарушением микроциркуляции в органе, его ишемией, вторичным повреждением, фиброзом и последующим склерозированием. При пищевой аллергии постепенно может формироваться ХП. Появляется экзокринная панкреатическая недостаточность. Нарушение процессов переваривания, в свою очередь, может способствовать изменению внутренней среды кишки, повреждению эпителия, повышению проницаемости кишечной стенки и повышению антигенной нагрузки на организм.
Аллергия и повреждение ПЖ взаимно поддерживают друг друга, что подтверждается высокой частотой аллергии (52%) при ХП другого происхождения. Лечение пищевой аллергии способствует восстановлению состояния ПЖ, а коррекция экзокринной панкреатической недостаточности ферментными препаратами улучшает течение аллергии, способствует уменьшению ее клинических проявлений [21].
Одним из негастроэнтерологических заболеваний, при котором назначение ФП в последнее время считается очень перспективным, является сахарный диабет (СД), также объединяющий в себе обе группы показаний для назначения ФП – и абсолютные (частое наличие ВНПЖ), и относительные (частое наличие и/или сочетание желудочной диспепсии, гепатобилиарной патологии, ожирения). Исследования последних лет показали, что ВНПЖ присутствует у 46,1% пациентов, а явная экзокринная недостаточность – еще у 28,9% больных СД. При этом у больных СД 1 типа ВНПЖ определялась всего в 74,1% случаев, а выраженная – в 43,6% случаев; при сахарном диабете 2 типа – соответственно в 36,4 и 19,5% случаев [22]. Почти у 70% больных СД также выявляются различные симптомы персистирующей желудочной диспепсии, которые могут быть следствием как ВНПЖ, так и диабетической гастропатии и которые следует рассматривать, как относительные показания для назначения ФП [3].
Лечение расстройств ассимиляции пищевых веществ зависит от особенностей заболевания и начинается с диеты. Пища должна быть механически щадящей, содержать повышенное количество белка (100–150 г) и углеводов (400–500 г), пониженное количество жира (30–40 г). Из рациона исключают трудноусваиваемые жиры, сырые овощи и фрукты, у больных целиакией – пожизненно продукты, провоцирующие заболевание и содержащие пшеницу, рожь и ячмень, у больных с лактазной недостаточностью – молочные продукты и т.д. Для коррекции нарушений процессов нарушенного всасывания в кишечнике необходим частый прием пищи небольшими порциями, исключая продукты, усиливающие диарею (содержащие кофеин, клетчатку и др.). Для профилактики или купирования дегидратации пациенту необходимо выпивать до 2–3 л жидкости в сутки (при необходимости используют пероральные солевые растворы). Проводят заместительную терапию недостающими нутриентами, в том числе витаминами и микроэлементами [10,14,23].
Медикаментозная терапия должна быть направлена на восстановление нарушений обмена, улучшение кишечного пищеварения, подавление патогенной микрофлоры и регулирование моторики, по показаниям следует назначить:
• секретолитики, антацидные средства, цитопротекторы при гиперацидных состояниях.
• антибактериальную терапию при наличии инфекционного энтерита или при синдроме избыточного бактериального роста;
• про– или нормокинетики при дискинетических нарушениях
• осуществить противопаразитарную терапию;
• провести хирургическое лечение при наличии показаний и др.
Основное значение в коррекции процессов нарушенного пищеварения независимо от причинного фактора, вызвавшего данное патологическое состояние, имеет терапия ФП.
Ее длительность, выбор препарата и его назначение, а также и ее эффективность во многом зависят от причин, вызвавших нарушения пищеварения. Назначение ФП необходимо для обеспечения гидролиза пищевых субстратов, продукты которого всасываются и обеспечивают энергетические и пластические потребности организма. Применение ФП помогает уменьшить дигестивные проявления: купировать учащение стула, стеаторею, метеоризм, боли в животе, но в первую очередь – купировать многочисленные проявления, обусловленные недостатком поступления пластических веществ, электролитов, витаминов.
Необходимо помнить, что ФП более эффективны при нарушении внутриполостного пищеварения и отчасти мембранного пищеварения, прежде всего при уменьшении продукции ферментов ПЖ и/или при нарушении реализации их действия в просвете кишки. Менее эффективны они при сочетанных нарушениях пищеварения, а также при нарушении оттока лимфы из кишечника. Если говорить о панкреатической недостаточности, то ФП более эффективны и, как правило, абсолютно длительно необходимы, а иногда и пожизненно, при абсолютной панкреатической недостаточности. Подчеркнем, что при вторичной (относительной) панкреатической недостаточности назначение ферментов носит вспомогательный характер [2,8,9,11,24].
Выделяют следующие группы ФП:
1. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (абомин, ацидин–пепсин, пепсидил).
2. Препараты панкреатина, основными ферментами которых являются липаза, амилаза, протеаза (панкреатин, Панзинорм форте 20 000, Панзинорм 10 000, креон, мезим форте, ликреаза, трифермент, панцитрат и др.):
• комбинация панкреатина с дополнительными компонентами;
• с компонентами желчи, гемицеллюлазой (фестал, дигестал, энзистал и др.);
• с диметиконом, симетиконом (пепфиз, панкреофлат, энзимтал, юниэнзим).
3. Препараты на основе растительных (или фунгальных) ферментов (энзимтал, пепфиз, ораза, солизим и др.).
4. Препараты–комбинации с растительными (или фунгальными) ферментами (Панкреаль Киршнера, комбицин).
5. Препараты на основе лактазы (лактраза, тилактаза).
Основой большинства ФП являются амилаза, протеазы, липаза животного происхождения, содержащиеся в панкреатине из ПЖ свиней. Активность ферментных препаратов оценивается по активности липазы в стандартных международных единицах, принятой Международной федерацией фармацевтики – ЕД FIP. Липазная активность 1 мг сухого панкреатина колеблется от 17 до 40 ЕД FIP.
Для обеспечения нормального процесса пищеварения необходимо обеспечить в ДПК активность ферментов, составляющую 10–20% от выделяющегося при максимальной стимуляции ПЖ у здоровых. Соответствующая доза составляет 8–10 г панкреатина (100–150 тыс. ЕД FIP липазы) в сутки. При абсолютной недостаточности ПЖ необходимо получать более 25 г панкреатина (400 тыс. ЕД FIP липазы) в сутки, однако максимальная суточная доза не должна превышать 1–1,5 млн. ЕД FIP липазы.
Для сохранения активности ферментов, входящих в состав ферментных препаратов, и прежде всего липазы, необходимы:
• кислотоустойчивая оболочка; или одновременное назначение антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы, Н2–блокаторов, алюминийсодержащих антацидов);
• ферменты растительного и фунгального происхождения;
• увеличение соотношения липаза/протеазы;
• соотношение колипаза/липаза не менее 1;
• ингибирование химотрипсина.
Из всех перечисленных возможностей защиты ферментов от инактивации самым надежным является первый [24].
Современные требования к ФП для ЗФТ [2,3,7]:
– ФП должны быть животного, преимущественно свиного происхождения;
– ФП должны содержать достаточное количество ферментов, обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости двенадцатиперстной кишки (содержание липазы на один прием пищи – до 36 000 ЕД);
– ФП должны иметь оболочки, защищающие ферменты от переваривания желудочным соком;
– ФП должны равномерно и быстро перемешиваться с пищей, способствуя одновременному пассажу ферментов с пищей через привратник в двенадцатиперстную кишку;
– ФП должны быстро освобождать ферменты в верхних отделах тонкой кишки;
– ФП не должны иметь желчные кислоты в составе препарата;
– ФП должны быть безопасными и нетоксичными.
Для коррекции кратковременных и незначительных нарушений пищеварения оптимальными являются препараты, содержащие от 3,5 до 10 тыс. ЕД липазы в таблетке или капсуле. С каждым приемом пищи пациент может принимать 7–10 тыс. ЕД липазы, т.е. по 2–3 таблетки с активностью липазы 3,5 тыс. ЕД (Гастенорм форте, Мезим–форте, Энзистал–П, Панзим форте); 1–2 таблетки с активностью липазы 6 тыс. ЕД (Пензитал); 1 капсулу (Креон 10 000, Микразим, Эрмиталь, Панзинорм 10 000, Панцитрат) или таблетку (Мезим форте 10 000, Гастенорм форте 10 000) с активностью липазы 10 тыс. ЕД. Препараты с активностью липазы 25 тыс. ЕД и более применяются только по назначению врача [4].
Комбинированные препараты, содержащие компоненты желчи и гемицеллюлазу, создают оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в ДПК и тощей кишке. Препараты назначают при недостаточной внешнесекреторной функции ПЖ в сочетании с патологией печени, гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей, при нарушении жевательной функции, с нарушением двигательной функции и тонуса толстой кишки, малоподвижном образе жизни, кратковременных погрешностях в еде. Гемицеллюлаза способствует расщеплению растительной клетчатки в просвете тонкой кишки, нормализации микрофлоры кишечника [25]. Желчные кислоты стимулируют сократительную активность желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи, усиливают моторику кишечника и способствуют разрешению запоров.
С другой стороны, сочетанность поражений органов пищеварения ограничивает широкое использование этих комбинированных препаратов. Так, у пациентов при сочетании гиперкинетического типа дискинезии желчевыводящих путей с гипофункцией ПЖ, дуоденогастральном рефлюксе назначение ФП, имеющих в своем составе компоненты желчи, может приводить к ухудшению состояния больного. Эту группу препаратов также нельзя назначать больным с повышенным содержанием билирубина в крови, признаками кишечной непроходимости. Неправильное и необоснованное назначение этой группы ФП у пациентов с учащенным стулом может провоцировать развитие диареи. Наличие в составе комбинированных препаратов, кроме ферментов ПЖ, компонентов желчи, пепсина и гидрохлоридов аминокислот обеспечивает нормализацию процессов пищеварения у больных с гипоацидным или анацидным гастритом. У этих больных, как правило, страдают функции ПЖ, желчеобразования и желчевыделения. Однако пациентам с повышенной кислотообразующей функцией желудка не оправдано назначение препаратов, содержащих компоненты желудочного сока [11].
Причины неэффективности заместительной терапии ферментами могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватной терапией. Пациенты могут неверно соблюдать назначенную схему лечения: снижать кратность приема или принимать фермент в неправильное время (до или после еды). Необходимо учитывать наличие гиперхлоргидрии, воспалительных изменений желудка и ДПК, что приводит к несвоевременному высвобождению ферментов из лекарственной формы с их частичной инактивацией и требует, исходя из индивидуальной ситуации, назначения секретолитиков, антацидных средств, цитопротекторов. Еще одной значимой причиной неэффективности ферментотерапии является наличие стеатореи внепанкреатического происхождения (целиакия, лямблиоз, синдром избыточного бактериального роста и др.). Кроме того, действие ферментов нарушается при расстройствах моторики кишечника, что требует дополнительной коррекции дискинетических нарушений и применения про– или нормокинетиков. Особенно важно подчеркнуть необходимость с учетом билиопанкреатогенного генеза нарушений пищеварения назначения пациентам препаратов урсодезоксихолиевой кислоты, которая способствует уменьшению в желчи количества микролитов, вызывающих дискинезию сфинктера Одди и стенозирующий папиллит, приводит к редукции рефлюкс–гастрита, а также стимулирует внещнесекреторную функцию ПЖ [26].
В повседневной практике для нормализации функций ПЖ и уменьшения клинических проявлений нарушений пищеварения терапевтами, педиатрами и гастроэнтерологами широко применяется ферментный препарат Пензитал, содержащий 212,5 мг панкреатина с энзимной активностью 6000 ЕД FIP липазы, 4500 ЕД FIP амилазы, 300 ЕД FIP протеазы в таблетке, покрытой кишечнорастворимой оболочкой. Максимальная ферментативная активность отмечается через 30–45 мин. после приема препарата внутрь.
В ходе клинического исследования, проведенного Джанашия Е.А. и Калининым А.В., оценивалась эффективность применения Пензитала при хроническом панкреатите с болевым синдромом, а также показатели эффективности препарата в зависимости от степени недостаточности экскреторной функции ПЖ. Была отмечена хорошая переносимость и высокая терапевтическая эффективность ФП при ХП: в 83% случаев боли прекратились или значительно уменьшились, в 81% случаев нормализовались консистенция и частота стула. Снижение активности эластазы–1 в кале чаще наблюдалось у больных с выраженным болевым синдромом. Учитывая, что болевой синдром купирован либо значительно уменьшился в 83% случаев, авторы делают вывод о том, что Пензитал следует считать эффективным средством при экзокринной недостаточности ПЖ [27].
Коровина Н.А. и соавт. изучили терапевтическую эффективность и переносимость панкреатического фермента Пензитал у детей с нарушениями пищеварения на фоне относительной экзокринной недостаточности ПЖ. У 90% детей с экзокринной недостаточностью ПЖ имелись различные заболевания ЖКТ, которые сопровождались клиническими и копрологическими симптомами нарушенного переваривания. Полученные данные показали, что ферментный препарат Пензитал по сравнению с препаратом Мезим–форте, позволяет более быстро и эффективно ликвидировать такие симптомы, как вздутие живота, улучшить процессы переваривания, купировать стеаторею, амилорею и креаторею у больных с нарушенным пищеварением на фоне относительной экзокринной недостаточности ПЖ. В течение первой недели лечения ФП с активностью липазы 6 000 Ед FIP, 4500 ЕД FIP амилазы и 300 ЕД FIP протеазы способствует ликвидации клинических симптомов экзокринной недостаточности и восстановлению показателей копрограммы. Для полного восстановления дисфункции поджелудочной железы, по мнению авторов, требуется 2–недельный курс терапии панкреатическими ферментами [9].
Проведенное в 2005 г. Минушкиным О.Н. и соавт. исследование клинической эффективности терапии препаратом Пензитал у пациентов, страдающих ХП, показало положительную динамику в отношении болевого синдрома в 80% случаев, причем к концу лечения болевой синдром был купирован у 40% больных, а в 40% случаев боли значительно уменьшились. Таким образом, препарат эффективно купирует болевой синдром, связанный с повышением протокового давления. Редукция диспепсического синдрома отмечена у 92,3% больных. У пациентов с умеренной степенью ВНПЖ Пензитал в рекомендуемых дозах (2 таблетки на прием пищи) оказался достаточным в качестве заместительной терапии. Эффективность ФП была подтверждена также и положительной ультразвуковой динамикой, которая наблюдалась в 54,5% случаев; нормализацией моторики, о чем свидетельствует увеличение времени пассажа по кишечнику, а также тенденцией к улучшению качества жизни по данным ВАШ. У большинства больных (93,3%) переносимость препарата была хорошей [28].
Определенные преимущества продемонстрировал Пензитал при сравнительном изучении ферментных препаратов в качестве постоянной заместительной терапии после купирования обострения ХП со стойкой ВНПЖ. В ходе проведенных исследований отмечена сопоставимая терапевтическая эффективность ФП – Пензитал и Креон в комплексном лечении больных ХП: болевой синдром купирован в 1–й группе у 40% больных ХП, во 2–й группе – у 18% больных; выраженность диареи уменьшилась с 60 до 20% в 1–й группе и с 63 до 27% – во 2–й группе; явления метеоризма уменьшились с 60 до 20% в 1–й группе и c 88 до 18% – во 2–й; креаторея за счет мышц, сохранивших поперечную исчерченность, уменьшилась с 60 до 20% в 1–й группе и с 45 до18% – во 2–й; креаторея за счет мышц, потерявших поперечную исчерченность с 63 до 36% в 1–й группе и с 50 до 30% – во 2–й группе; стеаторея за счет нейтрального жира уменьшилась (практически не определялась) в 1–й группе и с 27 до 9% – во 2–й группе; уменьшение клетчатки с 70 до 30% в 1–й и с 45 до 27% – во 2–й группе. Минушкин О.Н. подчеркивает, что если сравнивать адекватные дозы препаратов, больший положительный эффект в динамике изученных показателей наблюдался при приеме Пензитала. Как контроль достаточности дозы можно рассматривать прекращение диареи, прекращение потери массы тела и уровень белка сыворотки крови [29].
В широкой врачебной практике показаниями к применению Пензитала являются:
– заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (хронический панкреатит, состояния после панкреатэктомии, после облучения, диспепсия, синдром Ремхельда /гастрокардиальный синдром/, муковисцидоз, метеоризм, диарея неинфекционного генеза);
– нарушения усвоения пищи (состояния после резекции желудка или тонкой кишки);
– для улучшения переваривания пищи лицам с нормальной функцией ЖКТ в случае погрешностей в питании (употребление жирной пищи, нерегулярное питание, прием большого количества пищи) и при нарушениях жевательной функции, малоподвижном образе жизни, длительной иммобилизации;
– подготовка к рентгенологическому исследованию и УЗИ органов брюшной полости.
Для практики применимы следующие схемы назначения препарата: взрослым по 1–2 таб. 3 раза/сут. (в зависимости от степени нарушения пищеварения) во время или после приема пищи, таблетки не разжевывают и запивают нещелочной жидкостью (вода, фруктовые соки). Для детей доза определяется индивидуально.
В заключение отметим, что переваривание пищи, представляя собой процесс превращения сложных структур продуктов питания в более простой вид, пригодный для усвоения в кишечнике, при любом изменении вызывает нарушение питания и, как следствие, может привести к дефициту микронутриентов. Врачу–интернисту следует помнить, что расстройства переваривания пищи сопровождают не только многие заболевания желудочно–кишечного тракта, но и других органов, и поэтому часто встречаются в повседневной клинической практике.
При нарушении процессов пищеварения страдает ферментная система, и в первую очередь – поджелудочная железа. Наиболее тяжелые нарушения полостного пищеварения наблюдаются при заболеваниях, сопровождающихся первичной ВНПЖ.
Однако увеличение числа сочетанных поражений органов пищеварения и других систем организма нередко требует назначения сложного и комбинированного лечения с обязательным включением ферментных препаратов. Различные группы этих препаратов имеют четкие и строгие показания к применению. При нарушении этих показаний и правил приема можно не только не достигнуть желаемого результата, но и вызвать различные побочные реакции.

Литература
1. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. – М.: Медпрактика–М, 2003. – 100с.
2. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. В 2 т. Т. 2. / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый. М.: «Медицина», 2008. 558 с.
3. Ткач С.М., Сизенко А.К.. Эффективность и безопасность ферментных препаратов с позиций доказательной медицины. Газета «Новости медицины и фармации». №13–14(333–334)./ Доказательная медицина.
4. Гришин А.В., Ливзан М.А., Предейн Н.А.. Алгоритм консультирования при выборе препаратов, содержащих панкреатин. Ремедиум. 2011, №1, С.57–58.
5. Waljee A.K., Dimagno M.J., Wu B.U., Schoenfeld P.S., Conwell D.L. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2009. – 29. – 235–46.
6. Яковенко А.В., Яковенко Э.П. Хронический панкреатит. Практические подходы к терапии // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики): библиотека РМЖ. – 2007. – Том 9. – № 2 . – С. 48–51.Шифрин О.С.,
7. Ивашкин В.Т. Роль ферментных препаратов в лечении пациентов с болевой формой хронического панкреатита // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2009. – № 3. – С. 3–7.
8. Сереброва С.Ю. Перспективы применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии. РМЖ. 2006 г., том 8, № 1. С. 23– 28.
9. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Катаева Л.А., Захаркина Е.В.. Эффективность и безопасность Пензитала у детей с нарушениями пищеварения на фоне относительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы. РМЖ. 2004.N 16.С.989–992.
10. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Проблемы пищеварительной недостаточности: определение, выявление и коррекция. – Росс.мед.журн. Детская гастроэнтерология и нутрициология, 2003, т.11, №3, с.119–121.
11. Костюкевич О.И.. Пищеварительная недостаточность и ее коррекция с позиции врача–гастроэнтеролога. РМЖ. 2008. Том 10, № 1, С. 10–14.
12. С.В.Бельмер, Т.В.Гасилина, А.И.Хавкин, А.С.Эйберман. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Рекомендации и комментарии. М., 2005.– 36 с.
13. Петухов В. А., Туркин П. Ю. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при желчно–каменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения // РМЖ. – 2002. – Т. 10. – № 4. – С. 167–171.
14. Губергриц Н. Б. Этиология, патогенез, клиника и лечение экзокринной панкреатической недостаточности / Н. Б. Губергриц // Мистецтво лікування. – 2003. – № 2.
15. Пархоменко Л.К., Ещенко А.В. Панкреатическая недостаточность у детей. Современная педиатрия. 2010. №1(29), С 126–129.
16. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Нарушения моторики органов пищеварения и общие принципы их коррекции. Лечащий врач, 2010.N 7.С.12–15.
17. Seyrig, J. A. et al. Idiopathic pancreatitis associated with inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 1985.– 30: 347–358.
18. Hegnhj, J. et al. Pancreatic function in Crohn’s disease. Gut 1990.– 31: 1076–1079.
19. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Пищеварительная недостаточность поджелудочной железы у детей. Дифференцированный подход. РМЖ. 2007.N 1.С.57–60.
20. Короткий Н.Г., Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Григорьева Е.Б. Патогенетическая роль нарушений гормональной регуляции, полостного, пристеночного пищеварения и всасывания при атопическом дерматите у детей и их коррекция препаратом системной энзимотерапии // Росс. журн. кожных и венерических болезней. 2000. № 1. С. 12–17.
21. Гончарова О.В., Ветров П.А., Прохоренков Р.П., Никонова Л.П.. Образовательные программы для родителей по профилактике аллергических болезней у детей – важная составляющая формирования здорового образа жизни (ЗОЖ) в Российской Федерации. РМЖ. 2011.Том 19 .№22. С.1399.
22. Hardt P.D., Kloer H.U. Diabetes mellitus and exocrine pancreatic disease // Pancreatic Disease: Towards the Year 2000 / Еd. C.D. Johnson. – Springer Verlag, 1998. – 33–39.
23. Парфенов, А. И..Полиферментная заместительная терапия в лечении заболеваний кишечника. Consilium medicum. Справочник поликлинического врача. 2008. №4. С.43–46.
24. Осипенко М. Ф., Моисеенко Е. А.. Вопросы диагностики и коррекции синдрома мальабсорбции в практике врача–терапевта. Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2010.–N 1.–С.24–29.
25. Потапов А.С., Щербаков П.Л. Панкреатическая недостаточность у детей. Лечащий врач, 2011, №8.
26. Пахомова И.Г.. Ферментотерапия – ключевое звено в коррекции процессов нарушенного пищеварения. РМЖ. 2011. Том 19, № 7, С. 456–462.
27. Джанашия Е. А., Калинин А. В. Оценка эффективности пензитала в лечении хронического панкреатита. Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии, 2004, № 4, С.27–30.
28. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Сергеев А.В. Применение препарата Пензитал у пациентов с хроническим панкреатитом. РМЖ, 2005 г, том 7, № 2. С.70–74.
29. Минушкин О.Н. Диагностика и терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. РМЖ. 2011 г, Том 19, № 17, С.1052–1057.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak