Диарея относится к числу наиболее распространенных кишечных расстройств в клинике внутренних болезней [1–3]. Под диареей подразумевают учащенное опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Для диареи характерны следующие признаки: учащенное (более 2–3 раз за сутки) опорожнение кишечника, увеличение общей массы кала (более 200 г в сутки), повышение содержания воды в кале с 60–75% до 85–90%.
С учетом механизмов развития выделяют следующие виды диареи:
Секреторная – обусловлена гиперсекрецией воды вследствие активации аденилатциклазы. Ее причинами являются энтеротоксигенные инфекции; гормон–продуцирующие опухоли; прием слабительных препаратов из группы антрахинонов (сенна, крушина), простагландинов, цитостатиков; идиопатическая мальабсорбция желчных или длинноцепочечных жирных кислот (например, вследствие резекции подвздошной кишки); реакция «трансплантат против хозяина».
Осмотическая (гиперосмолярная) – связана с наличием в просвете кишки неабсорбированных осмотически активных веществ. К причинам развития осмотической диареи относят ферментопатии (лактазную, дисахаридазную недостаточность), панкреатическую недостаточность, целиакию, демпинг–синдром, некоторые лекарственные средства (осмотические слабительные – сернокислая магнезия, маннитол, сорбитол).
Экссудативная – обусловлена повреждением целостности эпителия вследствие воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), радиационных поражений, ишемического колита, туберкулеза кишечника, дивертикулеза, злокачественных новообразований, кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез).
Моторная (гиперкинетическая) – связана с нарушениями перистальтики кишечника, развивающимися при синдроме раздраженного кишечника (СРК), диабетической энтеропатии, тиреотоксикозе, склеродермии, после ваготомии.
Особого внимания заслуживает диарея, вызванная приемом антибактериальных средств (антибиотико–ассоциированная диарея – ААД). Она является одним из наиболее частых осложнений антибиотикотерапии (частота 5–30% в зависимости от применяемой группы лекарств).
В развитии ААД могут участвовать многие факторы. Антибиотики могут непосредственно усиливать перистальтическую активность кишечника (клавулановая кислота); нарушать целостность слизистой оболочки кишечника, создавая условия для суперинфекций и активизации факультативных и условно–патогенных микроорганизмов; ослаблять ферментативные функции нормальной микрофлоры и нарушать колонизационную резистентность. Диарея может быть результатом неполного всасывания антибактериальных средств (цефоперазона, цефиксима).
Существует ряд лекарственных препаратов симптоматического действия, используемых для лечения диареи. К ним, в частности, относятся пробиотики – культуры бактерий с антагонистическими свойствами (Энтерол, Бактисубтил и др.) [4–7], используемые для коррекции дисбиотических сдвигов в кишечнике. Бактисубтил содержит высушенный порошок бактерий штамма Bacillus cereus IP 5832 (1 млрд. спор) 35 мг, карбонат кальция – 25 мг, каолин – 100 мг. Прорастание спор бактерий происходит в кишечнике. Вегетативные формы бактерий препятствуют росту гнилостной условно–патогенной микрофлоры, активируют макрофаги, осуществляют синтез аминокислот, высвобождают ферменты, которые расщепляют белки, жиры и углеводы. Благодаря выработке антибиотических веществ, происходит элиминация энтеропатогенных бактерий штаммов E. coli, Staphylococcus aureus, бактерий рода Proteus и т.п.
Бактисубтил нашел широкое применение в инфекционной практике в качестве средства эмпирической терапии при комплексном лечении острых кишечных инфекций (сальмонеллезы, дизентерии, эшерихиозы, пищевые токсикоинфекции). Препарат активно используется в терапевтической, гастроэнтерологической, педиатрической практике в комплексном лечении энтеритов различной этиологии, функциональных заболеваний кишечника (ФЗК), во время и после проведения антибактериальной терапии и т.д.
Бактисубтил может быть использован в качестве препарата первой линии для лечения следующих разновидностей диареи:
– инфекционной (вызванной бактериями и вирусами);
– антибиотико–ассоциированной (включая ее профилактику при проведении антибактериальной терапии);
– лекарственной;
– вызванной ФЗК и органическими заболеваниями кишечника.
Кроме того, Бактисубтил (благодаря способности нормализовать внутрикишечную среду, что способствует активизации облигатной, индигенной микрофлоры) является средством коррекции нарушений микробиоценоза.
Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности препарата Бактисубтил в терапии ФЗК с синдромом диареи и в профилактике дисбактериоза у пациентов с заболеваниями легких на фоне проводимой антибактериальной терапии.
Материал и методы
Были обследованы три группы пациентов:
• Первая группа – 20 пациентов с ФЗК (средний возраст обследованных – 41,5±7 года, мужчин – 5, женщин – 15). СРК с преобладанием диареи (СРК–Д) наблюдался у 11 человек, функциональная диарея (ФД) отмечалась у 9 человек.
• Вторая группа – 10 пациентов (мужчин – 3, женщин – 7) с хроническими и острыми заболеваниями легких (ЗЛ), получавших антибактериальную терапию. Средний возраст больных составлял 41,7±7,5 года. У 5 человек был диагностирован хронический бронхит в стадии обострения, у 5 – острая пневмония.
• Третья группа (контрольная) – 10 пациентов (мужчин – 4, женщин – 6) с хроническими и острыми ЗЛ, получавших антибактериальную терапию. Средний возраст больных составлял 44,3±8,6 года. У 6 человек наблюдался хронический бронхит в стадии обострения, у 4 – острая пневмония.
Пациентам первой и второй группы назначали Бактисубтил по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Критериями оценки эффективности и переносимости Бактисубтила служили:
– динамика изменения клинических симптомов;
– бактериологическое исследование кала;
– время транзита по кишечнику активированного угля (карболеновая проба);
– определение короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале в качестве интегрального показателя состояния микрофлоры кишечника [5,8–10].
Указанные параметры оценивались до начала лечения Бактисубтилом и после его окончания.
Результаты и обсуждение
Эффективность Бактисубтила в терапии ФЗК
Все пациенты с СРК–Д и ФД предъявляли жалобы на боли в животе различной интенсивности и локализации. Также они отмечали изменение характера стула и его консистенции, вздутие, урчание и метеоризм (табл. 1).
Из представленных в 1 данных следует, что на фоне 10–дневного курса лечения Бактисубтилом у всех пациентов с ФЗК отмечены выраженные положительные изменения в клинической симптоматике. В частности, у 75% больных полностью нормализовалась, а у 25% – снизилась частота стула, у 95% он стал оформленным или полуоформленным и т.д. Время прохождения угля по пищеварительному тракту в результате лечения Бактисубтилом увеличилось более чем в 2 раза.
При исследовании кала до начала лечения Бактисубтилом у пациентов с ФЗК обнаруживались дефицит облигатной флоры и наличие условно–патогенной микрофлоры. Снижение количества бифидобактерий выявлено у 20 человек, лактобактерий – у 17. Была обнаружена условно–патогенная флора: грибы рода Candida – у 5 человек, золотистый стафилококк – у 6, условно–патогенные энтеробактерии – у 9 человек. Чаще всего у пациентов с ФЗК наблюдался дисбактериоз 2–3 степени тяжести (табл. 2).
В результате лечения Бактисубтилом отмечены положительные сдвиги в составе микрофлоры толстой кишки. Количество пациентов с дисбактериозом 2–3 степени тяжести уменьшилось с 80 до 45%. Напротив, число пациентов с дисбактериозом 0–1 степени тяжести возросло с 10 до 55%. После лечения увеличилось количество больных с нормализацией облигатной микрофлоры. Число пациентов, у которых выделялась условно–патогенная флора, наоборот, уменьшилось.
До лечения у пациентов с СРК–Д и ФД в кале отмечалось повышение как отдельных КЖК, так и их суммарного количества. Это свидетельствует о повышенной активности микрофлоры, продуцирующей КЖК (табл. 3). После курса лечения Бактисубтилом наблюдалось снижение абсолютного содержания отдельных кислот: пропионовой, изомасляной, масляной, изовалериановой, валериановой, а также уменьшение их суммарного количества. Это может указывать на снижение функциональной активности толстокишечной микрофлоры вследствие нормализации моторно–эвакуаторной функции кишечника [11–12].
У больных были изучены профили С2–С4, вносящих основной вклад в общий пул КЖК. Исходно у пациентов с ФЗК в кале было отмечено достоверное повышение относительного содержания пропионовой и масляных кислот при повышении уровня уксусной кислоты в общем пуле С2–С4 по сравнению с группой здоровых лиц. Наличие этих изменений у больных с синдромом диареи свидетельствует о повышении численности и активности анаэробного звена микрофлоры, представленного в основном популяциями микроорганизмов родов Bacteroides, Clostridium и др. [11]. После курса лечения Бактисубтилом отмечается тенденция к нормализации профиля С2–С4, что обеспечивает условия для активации облигатной микрофлоры.
При суммарной оценке эффективности лечения Бактисубтилом за клиническую ремиссию принимали отсутствие клинических проявлений заболевания и нормализацию лабораторных показателей. Значительное улучшение констатировали при уменьшении клинических симптомов и изменений лабораторных показателей более чем на 50%. Улучшением считали уменьшение клинических симптомов и изменение лабораторных показателей менее чем на 50%.
После лечения Бактисубтилом клиническая ремиссия была отмечена у 9 пациентов, значительное улучшении – у 3, улучшение – у 5. Таким образом, эффективность лечения ФЗК Бактисубтилом составила 85%.
Эффективность Бактисубтила
на фоне антибактериальной терапии
Всем пациентам с ЗЛ, включенным в исследование, проводилась антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого (90%) и избирательного (10%) спектра действия.
У всех больных исходно были выявлены симптомы кишечной диспепсии, которые, вероятно, были связаны с проводимой антибактериальной терапией (табл. 4).
После 10–дневного приема Бактисубтила на фоне антибактериальной терапии были отмечены положительные сдвиги в клинической симптоматике кишечной диспепсии: болевой симптом купирован у всех отмечавших его пациентов, урчание – у 5 человек, метеоризм – у 2. После лечения Бактисубтилом нормализовались консистенция стула и частота дефекаций: периодическое послабление после лечения выявлено лишь у 1 пациента. Однако у 3 больных к моменту окончания лечения развились запоры, которые после отмены Бактисубтила самостоятельно разрешились. Частота выявления патологических примесей в кале сократилась с 40 до 10%.
В то же время в контрольной группе, получавшей только антибактериальную терапию, отмечалось нарастание симптомов кишечной диспепсии.
При бактериологическом исследовании кала у всех пациентов на фоне антибактериальной терапии определялся дисбактериоз кишечника той или иной степени тяжести (табл. 5). Лечение Бактисубтилом снижало тяжесть дисбактериоза; в контрольной группе она, напротив, несколько возросла.
На фоне антибактериальной терапии отмечались изменения в составе главной, факультативной и остаточной микрофлоры толстой кишки. После лечения Бактисубтилом у пациентов основной группы наблюдалось увеличение количества облигатной флоры (бифидобактерий), уменьшение случаев выявления неполноценной и гемолизирующей кишечной палочки, клостридий, количества условно–патогенных энтеробактерий. Вместе с тем у них продолжали выявляться грибы рода Candida. В контрольной группе (без назначения Бактисубтила) отмечалось снижение количества облигатной флоры, сохранялась исходная частота выявления неполноценной и гемолизирующей кишечной палочки, клостридий, условно–патогенных энтеробактерий, грибов рода Candida.
Полученные данные позволяют рекомендовать использование препарата Бактисубтил в восстановлении нарушений микробиоценоза, связанных с антибактериальной терапией.
В кале больных обеих групп оценивалось содержание КЖК. Исходно отмечалось резкое (в 3–3,5 раза) снижение абсолютной концентрации КЖК по сравнению с нормой. В результате терапии Бактисубтилом наблюдалась тенденция к возрастанию концентраций отдельных КЖК и их суммарного содержания. В контрольной группе была отмечена обратная тенденция.
В сторону нормальных значений при лечении Бактисубтилом смещался и профиль С2–С4: возрастало относительное содержание уксусной кислоты, а доля масляной кислоты снижалась.
Выводы
1. Препарат Бактисубтил является эффективным средством для лечения паицентов с ФЗК (СРК–Д и функциональными диареями). Клиническая эффективность Бактисубтила составила 85%.
2. Бактисубтил является препаратом, изменяющим внутриполостную среду толстой кишки, что выражается изменениями состава и спектра КЖК.
3. Лечение Бактисубтилом способствует положительным изменениям толстокишечного микробиоценоза, что подтверждается данными микробиологического исследования.
4. Бактисубтил является эффективным препаратом для профилактики дисбиотических нарушений при проведении антибактериальной терапии.

Литература
1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. Гэотар Медицина, Москва, 2000. с. 135.
2. Златкина А.Р. Патофизиологические механизмы диареи // Мукоцитопротекция, патофизиологические и клинические аспекты. М., 1998. с 15–20.
3. Парфенов А.И. Диарея //Русский медицинский журнал, 1998. №7. с. 440–448
4. Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Хронические заболевания кишечника. Современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение (обзор) // Кремлевская медицина 1998. № 2. с 22–25.
5. Ардатская М.Д. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно–кишечного тракта. Автореф. докт диссер., М.: 2003 г., с. 48.
6. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Дубинин А.В. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения (обзор). // Терапевтический архив. 2001. № 2. с. 67–72.
7. Минушкин О.Н., Минаев В.И. (ред), Митрохин С.Д., Ардатская М.Д. и др. (составители), Комплексная диагностика, лечение и профилактика дисбактериоза (дисбиоза) кишечника в клинике внутренних болезней МЦ УД ПРФ (методические рекомендации), М.: 1997.
8. Бабин В.Н, Минушкин О.Н., Дубинин А.В и др., Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин–микрофлора; Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998. №6. с 76–82.
9. Short Chain Fatty Acids./ Congress Short Report Falk Symposium, comp. by Scheppach W. – Strasbourg, 1993. – p. 50.
10. Ардатская М.Д., Иконников Н.С., Минушкин О.Н.. Патент РФ «Способ разделения смеси жирных кислот фракции С2–С6 методом газожидкостной хроматографии» № 2220755, приоритет от 23.07.2002.
11. Готтшалк Г. Метаболизм бактерий. Пер. с англ. М.: МИР, 1982. c. 445.
12. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Ноников В.Е. и др. Содержание и профиль летучих жирных кислот в кале у пульмонологических больных до и после антибактериальной терапии (факты и размышления).// Клинический Вестник, 1995. № 3. с 13–15.