Сравнительная оценка эффективности антацидных препаратов в лечении патологии желудочно–кишечного тракта у лиц молодого возраста

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,481*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №28 от 10.12.2010 стр. 1723
Рубрика: Болезни органов пищеварения

Для цитирования: Вялов С.С. Сравнительная оценка эффективности антацидных препаратов в лечении патологии желудочно–кишечного тракта у лиц молодого возраста // РМЖ. 2010. №28. С. 1723

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных в настоящее время кислотозависимых заболеваний, которое имеет достоверную тенденцию к увеличению частоты поражения населения и значительно ухудшает качество жизни больных. По данным ряда авторов, распространенность (ГЭРБ) достигает среди взрослого населения 50%. В странах Западной Европы и США эпидемиологические исследования демонстрируют 40–50% лиц, постоянно испытывающих изжогу – основной симптом ГЭРБ. За последние годы в странах Европы и США число пациентов с тяжелыми рефлюкс–эзофагитами увеличилось в 2–3 раза [1–3].

В связи с этим среди гастроэнтерологов даже появилось мнение о ХХ веке, как веке язвенной болезни и ХХI веке рефлюкс–эзофагитов. Это мнение вызывает вполне оправданную тревогу среди специалистов, т.к. в 10–20% случаев при рефлюкс–эзофагитах отмечается развитие пищевода Баррета. Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12–16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7–23%, кровотечения – в 2% случаев эрозивно–язвенного эзофагита. Пищевод Барретта развивается у 15–20% больных с эзофагитом. Аденокарцинома – у 0,5% больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии (нарушение клеточного деления) эпителия, у 6% в год – при дисплазии высокой степени [1–3].
Результаты исследования общественного мнения в Европе (n=5000) показали, что изжога мешает жизнедеятельности 60% европейцев, из них 48% опрошенных ответили, что изжога мешает приему пищи, у 16% были из–за этого проблемы со сном, у 9% – с работой, у 12% – с занятиями спортом. Еще 10% из них заявили, что из–за изжоги у них возникали неудобства во время романтических встреч. Данные исследования, проведенного в США (опрошены 1000 человек), показали, что у 20% респондентов возникали серьезные проблемы с изжогой ежедневно. Из них 81% респондентов отвечали, что изжогу вызывает та или иная пища, 49% из тех, у кого возникали проблемы, страдали из–за этого от бессонницы, 58% – от недомогания, 41% жаловались на упадок сил, 55% – на раздражительность и 55% – на нервные расстройства [1–3].
Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA («Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска») в Новосибирске, показали сопоставимую с вышеприведенными данными частоту ГЭРБ. Изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3 и 15,1% – часто или постоянно.
В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод, вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. Ведущим патогенетическим фактором развития ГЭРБ в подавляющем числе случаев (93%), является фактор избыточного закисления пищевода (на долю желчных рефлюксов приходится только 7%). Особое значение в патогенезе ГЭРБ у ряда больных, особенно ее тяжелых, осложненных форм, имеет ночной рефлюкс, недостаточно контролируемый большинством ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Течение ГЭРБ далеко не безобидно, ее эрозив­но–язвенная форма в 2% случаев осложняется кровотечением, а в 32% – формированием стриктур пищевода в результате нерегулярного лечения или его отсутствия. Кроме того, ГЭРБ может являться источником и других патологических процессов: рефлюкс–ин­дуцированной бронхиальной астмы; хронического ларингита, представляющего благоприятный фон для развития злокачественных новообразований гортани; поражения зубов вследствие разрушения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым.
В целом же следует помнить, что постоянная изжога – далеко не безобидный симптом: частая изжога (1 раз в неделю и более) – независимый фактор риска развития аденокарциномы пищевода. При длительности заболевания 20 лет частая изжога повышает риск развития аденокарциномы пищевода в 44 раза. Вместе с тем отсутствие эрозивного эзофагита в пищеводе при наличии стойких клинических проявлений свидетельствует о том, что у пациента имеет место вариант ГЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), требующая соответствующего лечения. Согласно решениям Всемирного конгресса гастроэнтерологов, состоявшегося в Лос–Анджелесе в 2002 году, к НЭРБ следует отнести: эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных; катаральный рефлюкс–эзофагит (эритема, отек, повышенная ранимость); отсутствие отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода – эрозий, язв, цилиндроклеточной метаплазии пищевода (пищевода Барретта).
В соответствии с решениями Нью–Хэйвенского (США) согласительного совещания по оптимизации лечения больных ГЭРБ и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации препаратами выбора при лечении ГЭРБ (эрозивный эзофагит) служат ингибиторы протонной помпы (ИПП). Следует помнить, что заживление рефлюкс–эзофагита прямо зависит от доли времени в течение суток, за которое интрагастральное pH поддерживается выше 4,0 [1–3].
В последние годы происходит переоценка роли антацидных средств как препаратов при лечении ГЭРБ, особенно ГЭРБ (НЭРБ) в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом (желчный и комбинированный рефлюксы), расширяются показания для их назначения, увеличивается их практическая потребность. В целом же антацидные средства являются препаратами выбора при впервые выявленной НЭРБ. Только в этом случае допустимо их применение в качестве монотерапии.
Целью нашего исследования было изучение и сравнительная оценка эффективности лечения патологии желудочно–кишечного тракта, а именно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, у лиц молодого возраста, как категории наибольшего риска.
Для реализации поставленной цели нами решались следующие задачи: подбор репрезентативной выборки пациентов, оценка состояния на момент включения в исследование и на момент выхода из исследования, оценка эффективности 10–дневного курса приема антацидных препаратов, оценка динамики клинических и субъективных показателей, а также сравнительный анализ.
В исследование были включены 62 пациента, находящихся на амбулаторном лечении. Средний возраст пациентов составил 25±3,7 лет, наблюдалось следующее распределение по полу: мужчин 48%, женщин 52%. На момент начала исследования у всех пациентов по результатам ЭГДС была диагностирована неэрозивная форма ГЭРБ. Длительность симптомов составила от 1 года до 4 лет, в среднем – 2,7±1,2 года.
Всем пациентам проводились физикальное исследование, тщательный сбор анамнеза, а также общий и биохимический анализ крови для исключения хронической патологии. Дважды (при включении в исследование и по окончании курса лечения) проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
Клинические проявления ГЭРБ оценивались в баллах. При этом 0 баллов соответствовало полному отсутствию симптомов, 1 балл соответствовал наличию легкой симптоматики; не влияющие на качество жизни пациента. 2 и 3 балла выставлялись при наличии соответственно умеренной и тяжелой степени выраженности симптомов, вызывающих значительный дискомфорт и снижающих качество жизни пациента.
Все пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту и степени тяжести заболевания. Пациенты первой группы (n=21) принимали альгинат–рафтовый препарат Гевискон форте в виде суспензии, содержащей в одной дозе 1,0 г альгината и 0,2 г гидрокарбоната калия. Во второй группе (n=21) для лечения использовался комбинированный антацид в виде суспензии, содержащей в одной дозе 0,525 г гидроксида алюминия и 0,6 г гидроксида магния. Пациенты третьей группы (n=20) не получали антацидные препараты при проведении исследования.
В первой и второй группах антацидный препарат назначался курсом на 10 дней. Комбинированный антацид назначался по 15 мл 4 раза в день через 1 час после еды и на ночь. Гевискон форте назначался по 10 мл 4 раза в сутки через 1 час после еды и на ночь.
В соответствии с современными рекомендациями по лечению ГЭРБ все пациенты получали короткий курс ингибиторов протонной помпы в дозировке 20 мг однократно утром в течение 4 дней с первого дня исследования.
При оценке клинических данных наиболее частым симптомом во всех группах была изжога, причем ее влияние на качество жизни было значительным (в среднем 2,9±0,1 балла на момент включения в исследование). Отрыжка и боли в эпигастрии были выражены также в большой степени и ухудшали качество жизни пациентов. Однако степень их выраженности была менее значительной и составила в среднем 2,8±0,2 и 2,7±0,15 баллов соответственно. Остальные симптомы, такие как чувство жжения за грудиной, дисфагия и ощущение кома в горле, были выражены в меньшей степени. Причем выраженность чувства жжения за грудиной преобладала по сравнению с клинической значимостью симптомов дисфагии и ощущением кома в горле. Так, выраженность данного симптома на момент включения в исследование составляла 2,2±0,3 балла, в то время как дисфагия оценивалась в 1,9±0,2, а ощущение кома в горле – также в 1,9±0,3 балла.
В первой группе (n=21) после приема альги­нат–рафтового антацида курсом 10 дней клиническая картина претерпела значительные изменения, и выраженность симптомов заболевания изменилась. За счет специфичного механизма действия альгинат–рафтового препарата практически полностью купировались приступы изжоги. Интенсивность данного симптома уменьшилась с 2,9 до 0,1 балла (рис. 1). Чуть в меньшей степени снизилась выраженность отрыжки и болей в эпигастральной области – с 2,8 до 0,4 балла и с 2,7 до 0,3 балла соответственно. При этом различия между группами были статистически достоверны (p<0,05). Другая группа симптомов, включающая жжение за грудиной, дисфагию и ощущение кома в горле также изменила клиническую выраженность симптомов. На момент окончания курса приема антацидных препаратов данные симптомы беспокоили только 9% пациентов и имели незначительную выраженность: жжение за грудиной – 0,5 баллов, симптомы дисфагии – 0,2 балла, ощущение кома в горле – 0,1 балла.
Препараты альгиновой кислоты оказывают не только химическое, но и физико–химическое воздействие. Это натуральные полисахаридные полимеры, выделенные из бурых водорослей (Laminaria hyperborea). В кислой среде желудка альгиновые кислоты в течение нескольких минут образуют невсасывающийся альгинатный гель. При этом образующийся углекислый газ формирует так называемый рафт или плот. Плот находится на поверхности содержимого желудка поступает в пищевод вместо содержимого желудка во время эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса. Структура плота остается в желудке до 4 ч, при условии приема препарата через 30 мин после еды.
Таким образом, продолжительность действия альгинатсодержащих препаратов значительно больше, чем у комбинированных антацидов при соответствующей скорости наступления эффекта. Причем альгиновая кислота не имеет системного действия и специфических побочных эффектов, не оказывают существенного влияния на желудочный рН, не взаимодействует с ингибиторами протонной помпы, что позволяет совместно использовать их для комбинированной терапии ГЭРБ.
Несколько иная картина наблюдалась в группе, принимавшей комбинированные антациды. Интенсивность изжоги и отрыжки уменьшилась незначительно. На момент окончания курса приема препаратов выраженность изжоги составила 1,1 балла, а отрыжки – 1,4 балла. Тем не менее интенсивность болей, а также чувство жжения за грудиной редуцировались и не ухудшали качество жизни пациентов, составляя соответственно 0,7 и 0,9 балла. Симптомы дисфагии и ощущение кома в горле не носили стойкого характера и присутствовали у незначимой части пациентов.
Результаты, полученные в группе пациентов, принимавших ингибиторы протонной помпы, показали очевидную недостаточность монотерапии данного заболевания. Так, существенно не изменилась клиническая выраженность изжоги (2,5 против 2,9 баллов на момент начала исследования), отрыжки (2,3 против 2,8 баллов) и болей в эпигастральной области (2,5 против 2,7 баллов). Однако такие симптомы, как чувство жжения за грудиной, дисфагия и ощущение кома в горле, не беспокоили пациентов данной группы. Обращает на себя внимание недостоверность различий между показателями на момент начала исследования и показателями на момент окончания исследования в группе пациентов, принимавших только ингибиторы протонной помпы. Данные результаты могут объясняться отсутствием достаточного эффекта и ограниченным объемом выборки. Необходимо отметить, что наблюдение подтверждается результатами других клинических исследований. В соответствии с этим использование монотерапии в лечении ГЭРБ нежелательно.
Полученные в результате исследования различия между исследуемыми группами объясняются некоторыми различиями в используемых схемах лечения заболевания. Во второй группе в отличие от первой группы пациентов, получавших альгинат–рафтовые антациды, использовались комбинированные антациды. Комби­нированные препараты не позволяют создать тот защитный гелевой барьер, предотвращающий заброс агрессивного желудочного содержимого в пищевод. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ис­поль­зование комбинированных антацидов оправдано только в случаях значительно повышенной кислотности желудочного сока, но не является обязательным при использовании комбинированной терапии совместно с ингибиторами протонной помпы. Поэтому у пациентов с ГЭРБ патогенетически более целесообразно назначение альгинат–ратовых антацидов. В данном исследовании мы применяли препарат Гевискон форте в дозировке 10 мг 4 раза в сутки, причем наблюдалось эффективное купирование симптоматики у всех пациентов. За время исследования не было зарегистрировано ни одного побочного эффекта или аллергической реакции на препарат.
При лечении пациентов с патологией желудоч­но–кишечного тракта особое значение имеет соблюдение пациентами рекомендаций по питанию. Весьма часто в практике врача встречается невозможность выполнения пациентом указанных рекомендаций. В связи с этим в исследовании нами оценивалось время, необходимое для купирования приступа изжоги «по требованию». То есть в случаях нарушения режима питания пациент принимал антацидный препарат, после чего фиксировал время до полного исчезновения симптомов.
В первой группе пациентов (n=21) в случаях нарушения режима питания пациенты принимали альги­нат–рафтовый антацид Гевискон форте, при этом среднее время купирования приступа изжоги составило 7,4±0,8 минут (рис. 2). В то время как во второй группе (n=21) пациенты принимали комбинированный антацид и среднее время купирования приступа изжоги составило 16,8±1,1 минут. Среднее время купирования чувства жжения за грудиной составило 5,3±0,6 минут для пациентов группы, принимавшей альгинат–рафтовый антацид, и 7,5±0,9 минут для пациентов группы, принимавшей комбинированный антацид. Количество случаев приема пациентами препаратов по требованию было сопоставимо в обеих группах. Следует обратить внимание на то, что различия между группами были статистически достоверны (p<0,05).
Данные различия между группами объясняются не только реакцией нейтрализации кислого содержимого желудка бикарбонатами, входящими в состав антацидов, но и образованием невсасывающегося альгинатного геля при лечении альгинат–рафтовыми препаратами в первой группе пациентов. Очевидно, что использование двойного механизма (и нейтрализации, и образования гелевого барьера) эффективнее не только для профилактики рефлюксов, но и при купировании таких симптомов гастроэзофагального рефлюкса, как изжога и чувство жжения за грудиной.
При самостоятельной оценке своего состояния пациентами с использованием визуальной аналоговой шкалы были получены следующие результаты (рис. 3). Так, на момент начала исследования пациенты оценивали свое общее состояние в среднем на 7,8±1,3 балла. После проведения курсов лечения в исследуемых группах ситуация представлялась различным образом. Достоверно лучший результат был получен в группе пациентов, принимавших альгинат–рафтовый антацид, средний балл оценки самочувствия составил 1,1±0,6 балла. Положительные результаты были получены и в группе, принимавшей комбинированный антацид, но степень улучшения самочувствия оказалась менее выраженной и составила 3,4±0,8 балла. В группе пациентов, не принимавших антацидные препараты, а получающих только ингибиторы протонной помпы, динамика оказалась еще более медленной, а показатель самочувствия пациентов по визуальной аналоговой шкале составил 5,9±1,1 балла.
С учетом полученных в исследовании результатов большую эффективность в лечении гастроэзофагальной рефлюксной болезни демонстрируют препараты группы альгит–рафтовых антацидов. Так, в среднем на 8 минут быстрее происходит купирование изжоги, возникающей при погрешности в диете, клиническая картина имеет позитивную и более интенсивную динамику, а пациенты – лучшее самочувствие. При лечении комбинированными антацидами мы наблюдали более медленную динамику симптоматики, более длительное время купирования симптомов, но в целом лечение эффективно. При этом очевидно предпочтение комбинированной терапии ингибиторами протонной помпы и антацидами для получения более быстрой ремиссии заболевания и сокращения сроков лечения ГЭРБ. Результаты лечения представлены на схеме 1.

Рис. 1. Динамика симптомов ГЭРБ на момент начала исследования и по группам через 10 дней
Схема 1. Результаты лечения
Рис. 2. Среднее время купирования изжоги после приема препаратов (мин)
Рис. 3. Субъективная оценка самочувствия пациентов по ВАШ

Литература
1. Allescher HD. Diagnosis of gastroesophageal reflux. Schweiz Rundsch Med Prax 2002; 91 (18): 779–90.
2. American gastroenterological association medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008; 135: 1383–91.
3. Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98 (3): 31–9.
4. Dent J, El–Serag HB, Wallander MA et al. Epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: A systematic review. Gut 2005; 54: 710–7.
5. Dickman R, Fass R. The pathophysiology of GERD. Eds. F.A.Grranderath, T.Kamolz, R.Pointher. Gastroesophageal Reflux Disease. Principles of Disease, Diagnosis, and Treatment. Wien–NewYork: Springer, 2006; 13–22.
6. Fass R. Distinct phenotypic presentations of Gastroesophageal reflux disease: a new view of the natural history. Dig Dis 2004; 22 (22): 100–7.
7. Ishino Y, Sugano K. Acid–suppressive strategy against gastroesophageal reflux diseases and nonerosive reflux diseases: the alternative of protonpump inhibitors or H2 receptor antagonists. Nippon Rinsho 2007; 65 (5): 891–4.
8. Lim LG, Ho KY. Gastroesophageal reflux disease at the turn of millennium. World J Gastroenterol 2003; 9 (10): 2135–6.
9. Monnikes H, Dorfler H et al. Does the presence of IBS–like symptoms influence the response of GERD patients to PPI therapy. Gut 2008; 57 (Suppl. II): A101.
10. Quigley EM. Factors that influence therapeutic outcomes in symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2002; 4 (3): 218–24.
11. Tytgat GN, McColl K, Tack J et al. New algorithm for the treatment of gastro–oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:249–56.
12. Vakil N, van Zanden SV, Kahrilas P et al. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence Based Consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900–20.
13. Бабак О.Я., Шапошникова Ю.Н.. Эзофагеальные и экстра–эзофагеальные проявления ГЭРБ: основы диагностики и лечения. Харьков, 2005.
14. Белоусова Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии // Руковод. Для практич. Врачей. М.: Бионика, 2002. – Т.1. – 510 с.
15. Буеверов О.А.. Лапина Т.А. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс–эзофагита // Фарматека – 2006. – №1. – С.22–27.
16. Васильев Ю.В., Машарова А.А., Янова О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, сочетающаяся с хроническим панкреатитом и язвенной болезнью // Клинико–эпидем. И этно–экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. – Красноярск. – 2005. – С.18–19.
17. Гриневич В.Б., Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: современные представления о диагностике и лечении. – Спб: Береста, 2004. – 170с.
18. Губергриц Н.Б. Применение маалокса в гастроэнтерологической практике. // Сучасна гастроентерология. – 2002. – № 4. – С.55–59.
19. Исаков В.А. Новая парадигма ГЭРБ и длительная терапия ингибиторами протонного насоса. Экспер. и клинич. гастроэнтерол. 2006; 4: 53–8.
20. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад. Экспер. и клин. гастроэнтерол. Спец. вып. 2004; 5: 2–6.
21. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика// Фарматека – 2003. – №7 – С.1–9.
22. Лазебник Л.Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения. Тер. арх. 2008; 2: 5–11.
23. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С, Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю. Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2007; 5: 4–10.
24. Лапина Т.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная позиция. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2009; 9 (1): 1–4.
25. Маев И.В., Балашова Н.Н. Современные аспекты терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспер. и клин. гастроэнтерол. – 2003. – №1. – С. 5–11.
26. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь //Лечащий врач – 2004 – № 4 – С.21–33.
27. Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов. Рус. мед. журн. 2004; 12 (23): 1344–8.
28. Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: клинико–диагностическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта. Дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2004.
29. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Каратеев А.Е. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения. Экспер. и клинич. гастроэнтерол. 2009; 2: 104–14.
30. Успенский Ю.П. Проблема сочетанной патологии в клинике гастроэнтерологии: возможности преодоления полипрагмазии // Гастроэнтерол. Спб – 2005 – № 3–4 – С. 33–36.
31. Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Бубякина В.Н. Патогенетическое обоснование перспектив клинического использования альгинатсодержащего препарата «Гевискон» у пациентов с хроническим панкреатитом, сочетающимся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. РМЖ «Гастроэнтерология». 2007; 15 (28): 2171–6.
32. Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Ткаченко Е.И. Первый в России опыт использования «Гевискона» в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РМЖ «Гастроэнтерология». 2007; 15 (22): 1–4.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?