Пациенты могут предъявлять жалобы на плохую переносимость жирной, обильной, жареной пищи: тяжесть в эпигастрии и мезогастрии, дискомфорт, горечь во рту. Известно, что подобные жалобы встречаются и у лиц, не имеющих конкрементов. Возможными причинами может быть нарушение координированной моторики ЖП и сфинктера Одди, дуоденально–гастральный рефлюкс, функциональная желудочная диспепсия.
Такое течение можно рассматривать как латентное течение ЖКБ или диспептический вариант ЖКБ.
Широкое внедрение ультразвуковой диагностики конкрементов ЖП позволило объективизировать эпидемиологию ЖКБ.
Не будет чрезмерным преувеличением признать, что мир переживает эпидемию ЖКБ. У каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины в ЖП выявляют конкременты.
Даже в экономически развитых странах распространенность ЖКБ весьма разнится – от 5 до 40%. У лиц от 21 года до 30 лет ЖКБ отмечается у 3–4%, от 41 года до 50 лет у 5%, старше 60 лет – до 20%, старше 70 лет – до 30%. Преобладающий пол – женский (2–5:1).
Основная масса пациентов с ЖКБ не нуждается в операции, и этому контингенту необходимо повышенное внимание терапевтов и гастроэнтерологов.
Терапевтический аспект ЖКБ является актуальной проблемой в связи с высокой, все возрастающей распространенностью, возможностью консервативного патогенетического лечения, а также предотвращения осложнений и необходимостью повышения качества жизни пациентов.
Прежде всего необходимо четко определить показания к оперативному лечению ЖК. Ими являются: течение заболевания с частыми приступами желчных колик независимо от размеров конкрементов; наличие крупных и мелких конкрементов в ЖП, занимающих более 1/3 его объема; отключенный ЖП; осложнения ЖКБ, такие как водянка, эмпиема ЖП, холангит, перфорация, пенетрация, свищи; нарушение проходимости общего желчного протока; рецидивирующий билизависимый панкреатит.
При бессимптомном течение ЖКБ, а также при единичном эпизоде желчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. Подтверждением тому служит следующее наблюдение: только в 20% наблюдений у пациентов с бессимптомным вариантом ЖКБ появляется клиническая симптоматика в течение 20 лет.
Операция не является необходимым вмешательством, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста с бессимптомным холецистолитиазом.
Врач терапевт в своей практике может встретить ЖКБ в следующих вариантах:
• больные с классической желчной коликой;
• пациенты с латентным течением ЖКБ;
• пациенты с билиарным сладжем (БС);
• пациенты, перенесшие холецистэктомию (ХЭ);
• лица, предрасположенные (с высокими факторами риска) к ЖКБ.
Как правило, диагноз ЖКБ ставится в двух ситуациях: первый – возникает приступ желчной колики, и далее проводят УЗИ, второй – при УЗИ, проведенном по другой причине.
Желчная колика проявляется острыми висцеральными болями с локализацией в правом подреберье или эпигастрии. Существенно затрудняют диагностику боли в левой подреберной области, прекардиальной области, нижней половине живота.
У половины больных боли иррадиируют в спину, правую лопаточную и межлопаточную области, правое плечо, иррадиация в левую половину туловища позволяет предположить вовлечение в процесс поджелудочной железы.
Желчная колика длится от 15 мин до 5–6 ч. Боли длительностью более 5–6 ч позволяют заподозрить присоединение острого калькулезного холецистита и другие осложнения. Нередко при камнях возникают тошнота и рвота. Рвота обычно не приносит облегчения.
Боли могут спровоцировать употребление жирной, копченой, острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания, охлаждение.
Физическое обследование позволяет выявить ряд признаков, определяемые как «местные» признаки поражения ЖП:
• симптом Керра – болезненность при поверхностной пальпации «точки» ЖП;
• симптом Лепене – болезненность при поколачивании пальцем в «точке» ЖП;
• симптом Мерфи – усиление болезненности при пальпации области ЖП на глубоком вдохе;
• симптом Ортнера – Грекова – болезненность при умеренном поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
• признак Георгиевского – Мюсси – положительный правосторонний френикус–симптом.
УЗИ органов брюшной полости – наиболее доступный для выявления желчных конкрементов метод с высокими показателями чувствительности и специфичности. При камнях в ЖП и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность – 97%; при конкрементах в общем желчном протоке чувствительность менее 50%, специфичность – 95%.
Дополнительными методами служат КТ органов брюшной полости, магнитно–резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ.
Последние два метода незаменимы при подозрении на холедохолитиаз, особенно на конкременты дистального отдела общего желчного протока.
Лабораторные исследования позволяют оценить общевоспалительную реакцию (общий анализ крови), биохимический синдром холестаза (билирубин,
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
13412
15 июня 2010
Для цитирования: Махов В.М., Гапеева М.Б. Терапевтические аспекты желчнокаменной болезни. РМЖ. 2010;13:806.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, обусловленное образованием конкрементов в желчном пузыре (ЖП) и (или) общем желчном протоке. Преходящая обструкция камнем пузырного или общего желчного протока приводит к спазму гладких мыщц и внутрипротоковой гипертензии, вследствие этого возникает определяющая клиническую картину ЖКБ желчная (печеночная) колика. В 60–80% случаев наличие конкрементов в ЖП и в 10–20% в общем желчном протоке не сопровождается такими клиническими проявлениями, как эпизоды желчной колики, и болевыми ощущениями в правом подреберье. Бессимптомное течение позволяет считать ситуацию камненосительством.