Введение
Псориаз — это распространенное хроническое иммуноассоциированное заболевание с преимущественным поражением кожного покрова, которое может оказывать существенное неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов в течение длительного времени [1]. В терапии больных, страдающих данной патологией, наиболее широко применяют различные лекарственные препараты системного действия (метотрексат, ароматические ретиноиды, циклоспорин, селективные ингибиторы сигнальных путей, генно-инженерные биологические препараты), методы фотолечения (фотохимиотерапия с внутренним или наружным применением фотосенсибилизаторов, узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия, эксимерный свет), а также топические глюкокортикостероиды (тГКС), кальципотриол, препараты цинка, салициловой кислоты). Действуя патогенетически, данные терапевтические средства и методы оказывают цитостатическое, антипролиферативное и противовоспалительное действие [2–4].Несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований применения увлажняющих средств при псориазе, в традициях отечественной дерматовенерологии всегда было назначать так называемые индифферентные топические средства (например, ланолиновый крем) больным псориазом, особенно в фазе прогрессирования дерматоза, что, с одной стороны, способствует смягчению кожи, уменьшению явлений сухости и зуда, а с другой — оказывает антиирритантное действие [5].
Вместе с тем в последние годы наши представления о барьерных свойствах кожи в норме и при патологии существенно расширились. В частности, показано, что при псориазе нарушения кожного барьера характеризуются дисбалансом ключевых компонентов натурального увлажняющего фактора в виде недостаточного содержания свободных керамидов С3 и С5b, а также повышения количества связанных керамидов на фоне избытка гидрокислот и свободных керамидов С2, С3а, С4. В результате нарушаются сцепление между корнеоцитами рогового слоя эпидермиса и процессы десквамации верхних слоев эпидермиса [6, 7].
Более того, в реальной клинической практике появилось значительное количество топических средств, содержащих фиксированные комбинации ингредиентов, обеспечивающих увлажнение кожи и восстановление ее барьерной функции путем образования окклюзионной пленки на поверхности рогового слоя, прямого увлажняющего и (или) кератолитического действия. Эмоленты ограничивают трансэпидермальную потерю воды из более глубоких слоев кожи и позволяют увлажнить верхние слои эпидермиса, поддерживая влагосвязывающую способность рогового слоя [8]. Показано, что регулярное применение данных топических средств способствует существенному уменьшению шелушения и зуда у больных
псориазом [9, 10]. Применявшиеся в качестве плацебо в различных клинических исследованиях топической терапии псориаза препараты с увлажняющим действием демонстрировали терапевтический ответ в виде снижения значений индекса распространенности и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index) от 15 до 42% [7, 11]. Кроме того, адекватное и регулярное применение средств с увлажняющим действием может способствовать отчетливому повышению эффективности тГКС за счет улучшения процесса пенетрации последних через слои кожи [7, 11, 12].
В клинических и экспериментальных условиях было показано, что некоторые смягчающие вещества и эмоленты при нанесении их на кожу тонким слоем до процедуры облучения способны усиливать проникновение ультрафиолетового излучения, тем самым увеличивая эффективность фототерапии [13, 14]. Немаловажным обстоятельством с практической точки зрения является также то, что препараты данной группы обычно хорошо переносятся пациентами при длительном их использовании, лишены каких-либо системных и местных нежелательных явлений кроме индивидуальной непереносимости компонентов [15].
В этой связи представляется весьма целесообразным оценить, во-первых, применение современного увлажняющего средства с фиксированной комбинацией ингредиентов на клинические проявления псориаза и, во-вторых, динамику эластичности и увлажненности кожи в процессе использования топического средства с увлажняющим действием.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности использования лосьона Cetaphil® Restoraderm™ в комплексной терапии больных, страдающих среднетяжелым псориазом в фазе прогрессирования процесса.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 60 пациентов, страдающих среднетяжелым псориазом в фазе прогрессирования (25 мужчин и 35 женщин). Возраст пациентов варьировал от 19 до 55 лет; длительность заболевания — от 1 года до 10 лет. Длительность текущего обострения у 10 пациентов составляла до 4 нед., у 20 — до 1 мес., у 10 — до 3-х месяцев, у 20 — до 6 мес.
Критериями включения в данное исследование были: наличие установленного диагноза среднетяжелого псориаза; фаза прогрессирования дерматоза; наличие показаний и отсутствие противопоказаний к назначению системной цитостатической терапии; подписанное пациентом информированное согласие на участие в данном исследовании; возраст пациентов старше 18 лет.
Критерии исключения: применение системных кортикостероидов в течение последних 6 мес.; применение системной и топической иммуносупрессивной терапии в течение последних 6 мес.; применение биологических препаратов в течение последних 6 мес; возраст менее 18 лет.
Все пациенты получали метотрексат в дозе 20 мг/нед. внутримышечно в течение 28 дней.
Первая группа (20 больных) получала комбинированную топическую терапию с использованием тГКС для наружного применения — 0,05% крем бетаметазона дипропионат и лосьон Cetaphil® Restoraderm™ (компания «Галдерма»).
В соответствии с инструкцией по применению лосьон наносили на кожу в очагах поражения 1 р./сут в утренние часы, не затрагивая область вокруг глаз (курс — 28 дней).
Вторая группа (20 пациентов) получала 0,05% крем бетаметазона дипропионат 1 р./сут в течение 28 дней.
Третья группа (20 человек) использовала тГКС — 0,05% крем бетаметазона дипропионат 1 р./сут на протяжении 14 дней, а затем к данному лечению добавлялось применение лосьона Cetaphil® Restoraderm™ 1 р./сут в течение 14 дней.
Группу контроля составили 20 здоровых лиц (средний возраст 46±1,5 года).
В качестве клинического критерия оценки тяжести псориаза и эффективности проведенной терапии рассчитывался индекс PASI.
Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника DLQI (Dermatology Life Quality Index — индекс качества жизни, связанный с дерматологическим заболеванием).
Для оценки зуда кожи использовали балльную шкалу. За 0 баллов принимали отсутствие симптома, за 1 балл — незначительный зуд, за 2 балла — зуд умеренной выраженности, за 3 балла — интенсивный зуд. Абсолютные значения данного показателя у пациентов в среднем составили 2,1±0,2 балла.
Динамическую эффективность проведенной терапии оценивали с помощью оригинальной аппаратной системы объективной мультипараметрической оценки функциональных и морфологических параметров кожи и волос SOFT PLUS TOP (Callegari, Италия); для определения жирности, увлажненности и эластичности кожи проводили себуметрию, корнеометрию и эластометрию на разгибательных поверхностях кожи плеч в нижней трети. Эффективность терапии оценивали на 14-й и 28-й дни лечения.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Microsoft Office Excel 365. Использовался параметрический t-критерий Стьюдента.
Результаты
Во всех трех группах индекс PASI до лечения составил соответственно 26,8±0,2; 28,1±0,4; 27,3±0,3. К 14-му дню терапии у пациентов всех групп отмечена положительная динамика со стороны кожного процесса, наиболее выраженная у пациентов, применявших на протяжении всего курса терапии в качестве топических средств бетаметазона дипропионат и увлажняющий лосьон Cetaphil® Restoraderm™, что сопровождалось более отчетливым, статистически значимым уменьшением индекса PASI (р<0,05) по сравнению с таковым у применявших только бетаметазона дипропионат (табл. 1). К моменту окончания терапии аналогичные данные были получены как в группе применявших бетаметазона дипропионат на протяжении всех28 дней, так и в группе применявших с 14-го по 28-й день
У здоровых лиц показатель эластичности кожи соответствовал 49±0,8 ед. До лечения у больных псориазом во всех группах абсолютные значения эластичности были значительно снижены. На фоне проводимой терапии мы констатировали разнонаправленные изменения эластичности кожи в исследуемых группах. У больных, на протяжении всего курса лечения использовавших в составе комплексной терапии Cetaphil® Restoraderm™, зарегистрировали статистически значимое увеличение показателя эластичности кожи в очагах на 14-й и 28-й дни лечения (соответственно 35±0,4 ед.; р<0,005 и 44±0,2 ед.;
Обсуждение
В доступной литературе отсутствуют публикации по применению увлажняющих средств у больных псориазом в рамках рандомизированных клинических исследований. Вместе с тем в рамках подобного исследования применения лосьона Cetaphil® Restoraderm™ при атопическом дерматите было продемонстрировано, что лосьон способен достоверно увеличивать гидратацию кожи и содержание в ней керамидов, а также существенно уменьшать трансэпидермальную потерю влаги при данном дерматозе, что способствовало существенному уменьшению зуда, а также явлений эритемы и сухости кожи в очагах у наблюдавшихся пациентов [16, 17]. Полученные нами в ходе проведенного исследования данные свидетельствуют о том, что дополнительное увлажнение кожи в процессе курсовой цитостатической терапии метотрексатом и топического применения сильных тГКС способствует уменьшению тяжести и распространенности псориатического процесса на коже, улучшению качества жизни пациентов.Выводы
1. Включение увлажняющего лосьона Cetaphil® Restoraderm™ в состав комплексной цитостатической и наружной тГКС-терапии больных среднетяжелым бляшечным псориазом способствует более раннему началу стабилизации и регрессу псориатического процесса, купированию субъективных расстройств, повышению качества жизни данной категории пациентов.2. Использование топического увлажняющего средства приводит к отчетливому уменьшению сухости кожи с нормализацией показателей ее увлажненности и эластичности даже на фоне проводимой агрессивной цитостатической и топической тГКС-терапии. Комплексное применение топического средства у больных среднетяжелым бляшечным псориазом в фазе прогрессирования дерматоза оказывает выраженное себорегулирующее, эластогенное и увлажняющее действие.