Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
Хламидийно–микоплазменная инфекция является наиболее частой причиной воспалительных заболеваний урогенитального тракта с длительным хроническим характером течения. Этиологические агенты могут быть патогенными (Chlamydia trachomatis, Micoplasma genitalium) и условно–патогенными (Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum). Протекает обычно торпидно со скудной клинической симптоматикой, лишь свежее поражение с давностью заболевания до 2 месяцев поначалу может протекать с признаками острого воспаления. Особенностью течения смешанной хламидийно–микоплазменной инфекции является развитие разнообразных осложнений: эпидидимит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза, невынашивание беременности, рождение детей с низкой массой тела, возможность перинатального инфицирования детей, развития послеродовых, послеабортных и послеоперационных септических состояний, нарушений менструального цикла, бесплодия как женского, так и мужского. Имеется множество публикаций о нарушениях процесса сперматогенеза: нарушение подвижности сперматозоидов, появление незрелых форм и морфологически измененных клеток, проявляющееся в их спирализации. Кроме того, может сказываться непосредственное влияние на взаимодействие сперматозоидов и яйцеклетки, а именно ингибирование процесса пенетрации или развитие воспалительных процессов женской половой сферы, приводящих к обтурации маточных труб. Колонизация эндометрия может препятствовать имплантации оплодотворенного плодного яйца.
Для лечения урогенитального хламидиоза эффективны антибиотики следующих групп:
1. Тетрациклины:
• Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки не менее 7 дней. Первая доза при приеме препарата составляет 200 мг.
• Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки 7–10 дней.
• Метациклин по 300 мг 4 раза в сутки 7–10 дней.
Доксициклин по сравнению с тетрациклином имеет более высокую биодоступность, более длительный период полувыведения и лучше переносится. Доксициклин используют в виде двух солей (в зависимости от этого применяют антибиотик в капсулах или в виде порошка). В капсулах используют доксициклина гидрохлорид, порошок для приготовления других пероральных форм представляет из себя моногидрат доксициклина. После поглощения эти соли ничем не отличаются друг от друга.
2. Макролиды и азалиды:
• Азитромицин – однократный прием 1,0 г за 1 ч до еды или через 2 ч после. Для лечения больных со свежей хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта. Лечение больных с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта, а также с хроническим и длительно перстистирующим хламидиозом: азитромицин назначают в З приема по 1 г с интервалом в 1 неделю; или по схеме: всего 2,0 г, в один прием 1 г, затем по 0,25 г через 12 ч.
• Эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.
• Рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки 10 дней.
• Джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 10 дней.
• Кларитромицин – по 250 мг 2 раза в сутки 10 дней.
Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед эритромицином являются улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.
3. Фторхинолоны:
• Офлоксацин по 200–300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
• Пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки 10 дней.
• Ломефлоксацин по 400 мг 1–2 раза в сутки 10 дней.
• Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки 10 дней.
Современные руководства рекомендуют для лечения хламидиоза из фторхинолонов предпочесть офлоксацин. Преимуществом офлоксацина перед другими фторхинолонами является его практически 100%–ная биодоступность, устойчивость к нему развивается редко и очень медленно.
Лечение инфекций, ассоциированных
с урогенитальными микоплазмами
Тетрациклины:
• Доксициклина гидрохлорид или моногидрат солютаб по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней, при первом приеме антибиотика дозу удваивают.
• Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7–14 дней.
Преимуществом тетрациклинов по сравнению с антибиотиками других групп является их низкая стоимость и достаточно высокая эффективность.
Макролиды и азалиды:
• Азитромицин назначают по 250 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или 1 г однократно.
• Эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки 7–14 дней.
• Кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней.
• Рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки 7–14 дней.
• Джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней.
Фторхинолоны:
• Офлоксацин назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней.
• Пефлоксацин — по 600 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней.
Лидирующее положение офлоксацина обусловлено широтой антибактериального спектра, высокой бактерицидной активностью, хорошими фармакокинетическими характеристиками (быстротой всасывания, высокими концентрациями препарата в тканях, клетках, биологических жидкостях), низкой токсичностью.
Таким образом, на основании результатов многочисленных исследований при лечении больных хламидийными и микоплазменными инфекциями следует отдавать предпочтение антибиотикам тетрациклинового ряда, новейшим макролидам и фторхинолонам.
Механизм действия тетрациклинов бактериостатический. Они хорошо проникают через клеточные мембраны (в связи с высокой липофильностью тетрациклинов), поэтому и применяются для лечения инфекций с внутриклеточным расположением возбудителей. Доксициклин и миноциклин активно проникают в простату, где их концентрация составляет 60% от плазменной. Долго сохраняются в тканях без потери активности.
Основные фармакокинетические параметры тетрациклинов:
• время достижения максимальной плазменной концентрации: для всех препаратов – 2–4 ч, кроме тетрациклина, который может аккумулироваться в крови в течение 2–3 сут.;
• степень ассоциации с белками: высокая (метациклин, миноциклин); очень высокая (доксициклин); низкая или средняя (тетрациклин);
• выведение – преимущественно почками (тетрациклин, окситетрациклин, метациклин); преимущественно с желчью в результате метаболических превращений (миноциклин, доксициклин);
• период полувыведения – у короткодействующих тетрациклинов (тетрациклин, окситетрациклин) – 6–11 ч, со средним действием (метациклин) – 14–17 ч, у пролонгированных (миноциклин, доксициклин) – до 22–23 ч.
Тетрациклины – потенциально токсичные антибиотики с богатым спектром побочных реакций и ограничений. Так, их не назначают беременным, кормящим матерям (проникают через плаценту и в грудное молоко), а также детям до 12 лет (нарушение формирования костной ткани, гипоплазия эмали зубов ввиду хелатных свойств). Не назначают при дерматозах на фоне микотического процесса, течение которого они не только обостряют, но и сами при длительном применении провоцируют развитие кандидоза различной локализации (полости рта, гениталий, ЖКТ). Тетрациклины усиливают общетоксические и гепатотоксические реакции при заболеваниях почек, печени. Среди стандартных осложнений терапии наиболее часты: ЖКТ–расстройства (тошнота, рвота, понос, симптомы дисбактериоза кишечника); нарушения координации, фотосенсибилизация, иммуносупрессия; реже – жировая инфильтрация печени. При длительном лечении – гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения, зозинофилия. Пероральные тетрациклины не запивают молоком (образуют хелатные комплексы с кальцием с «невсасыванием антибиотика). Применение бактериостатических средств нежелательно у больных, у которых защитные свойства организма снижены и не всегда достаточны для разрушения бактерий, размножение которых приостановлено.
Механизм действия фторхинолонов бактерицидный. Средства влияют на микробы в обеих фазах их жизнедеятельности (покоя и роста).
Фторхинолоны имеют следующие фармакокинетические характеристики:
• быстро всасываются после приема внутрь и достигают максимальных плазменных концентраций через 1–3 ч;
• биодоступность средств составляет 80–100%;
• период полувыведения – 5–10 ч, что делает возможным использование 2 р./сут.;
• константа ассоциации фторхинолонов с белками плазмы слабая, поэтому они хорошо проникают в ткани, полости, органы, воспалительные инфильтраты, жидкие среды организма; так, в коже уровень офлоксацина при приеме 200 мг составляет 1,5, в простате, урогенитальном тракте – 3,7–4,0;
• выведение осуществляется почками, печенью, желчевыводящими путями, через желудочно–кишечный тракт. Между фторхинолонами наблюдаются различия в отношении основных путей элиминации: почти полностью почечным путем элиминируют офлоксацин и ломефлоксацин, преимущественно внепочечными механизмами – пефлоксацин; другие препараты занимают промежуточное положение. Недостаточная функция почек, обусловленная пожилым возрастом или патологией, оказывает значительное влияние на фармакокинетику, так как при этом замедляется скорость их выведения, что способствует кумуляции препаратов в организме.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) действуют токсически на ЦНС, поэтому не применяются после инсультов, черепно–мозговых травм. Не применяют у беременных, детей до 18 лет, так как они способны повреждать хрящи суставных поверхностей с развитием артропатий. Среди побочных реакций описаны: артралгии; преходящие расстройства ЦНС (головокружение, тошнота, возбуждение, парестезии, бессонница или сонливость, иногда — психозы, галлюцинации, спутанность сознания); аллергические реакции; фотосенсибилизация, расстройства ЖКТ (тошнота, боль, метеоризм). Возможно развитие интерстициального нефрита ввиду кристаллурии; описаны сердечно–сосудистые дисфункции (экстрасистолии, гипотония, пароксизмы тахикардии и др.), а также дыхательные расстройства (одышка, бронхоспазм, отек гортани, носовые кровотечения и др.).
Макролиды и азалиды – макролидные антибиотики, в настоящее время активно разрабатываются, обогащаясь новыми представителями, существенно превосходящими эритромицин по активности и другим фармакологическим параметрам. Одна из причин этого – значительное возрастание удельного веса внутриклеточно локализованных возбудителей, в отношении которых макролиды проявляют высокую активность. По механизму действия макролиды оказывают бактериостатическое действие, при создании в очаге воспаления высоких концентраций – бактерицидное.
Авторы большинства руководств к препаратам выбора при лечении хламидино–микоплазменной инфекции относят азитромицин.
Азитромицин (Хемомицин) – антибиотик группы азалидов, веществ, близких к макролидам по структуре. Азитромицин обладает рядом свойств, отличающих его от других макролидов: препарат в высоких дозах накапливается внутри клеток, воздействуя на локализованные там возбудители, при этом уровень его во внесосудистом пространстве и внутри эукариотических клеток в 10–100 раз превышает плазменный; азитромицин сохраняет активность в кислой среде фаголизосом, где часто локализуются инфекционные агенты. Азитромицин – один из немногих антибиотиков, кратковременное применение которого дает хорошие результаты. Считается, что 1–1,5 г азитромицина эквивалентны 7–дневной терапии доксициклином; осложнений при этом бывает значительно меньше. При сравнении азитромицина и офлоксацина (по 500 мг 2 р/сут., 7 дней) азалид лучше ингибировал хламидии и микоплазмы, чем фторхинолон. Хемомицин может оказывать также противовоспалительное действие; оказывает постантибиотический эффект, т.е. длительно подавляет бактерии после их кратковременного контакта с антибиотиком; в основе этого феномена лежит необратимая деградация рибосом микроорганизмов, вследствие чего эффект препаратов пролонгируется в течение времени, необходимого для ресинтеза новых, функционально активных протеинов микробной клетки. Препарат может действовать, как потенциальный иммуномодулятор, т.к. усиливает фагоцитоз (наряду с модификацией структуры и факторов вирулентности микробов). Побочные эффекты: дисфункции ЖКТ (редко – псевдомембранозный колит), холестатическая желтуха; описан кандидоз полости рта и преходящие нейро– и кардиопатии (головокружение, спутанность сознания, боль за грудиной, тахикардия). Азитромицин противопоказан при печеночно-почечной недостаточности: при метаболизме в печени изменяется кинетика препарата.
Фармакокинетика:
• мало связывается с белками плазмы крови, поэтому хорошо распределяется в органах и тканях (концентрация в тканях в 10–50 раз выше, чем в крови);
• максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2,5–3 часа;
• период полувыведения равен 10–12 часам;
• устойчив к кислой среде желудка, быстро и полностью всасывается из желудочно–кишечного тракта;
• метаболизируется в печени и выделяется в основном с желчью, в меньшей степени с мочой.
Определим преимущества азитромицина:
1. Хорошая всасываемость из пищеварительного тракта. Прохождение большинства лекарственных веществ через слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта определяется их растворимостью в липидах. Азитромицин – высоколипофильное соединение, при этом одновременный прием с пищей, насыщенной липидами, увеличивает биодоступность препарата.
2. Способность длительно сохранять высокую концентрацию в тканях (до 5–7 дней).
3. Азитромицин характеризуется хорошей переносимостью и безопасностью. Наиболее характерные нежелательные реакции наблюдаются со стороны желудочно–кишечного тракта (в виде диспепсических расстройств).
4. Продолжительный период полувыведения, возможность однократного перорального приема 1 г препарата. Короткие курсы (1–3 дня) антибиотикотерапии снижают опасность селекции и распространения резистентных штаммов возбудителей, в меньшей степени подавляют нормальную микрофлору организма больного, снижают частоту возникновения возможных местных и общих побочных реакций.
5. Возможность проникновения внутрь пораженной клетки.
6. Отсутствие неблагоприятного влияния на плод – применение у беременных, возможность назначения в виде пероральной суспензии детям с 12 месяцев. Все тетрациклины противопоказаны при беременности и нецелесообразно их применение для лечения урогенитальных хламидийно–микоплазменных инфекций у детей до 8–9 лет. Фторхинолоны не рекомендованы к применению у беременных и детей вследствие их хондротоксичности.
Азитромицин (Хемомицин) входит в отечественные и зарубежные рекомендации по ведению пациентов с хламидийно–микоплазменной инфекцией. Он не только формально является средством эмпирической терапии этих заболеваний, но и фактически занимает ведущее место как в предпочтениях врачей, так и в реальных повседневных назначениях.
Литература
1. Карпов 0.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарственньх препаратов при беременности и лактации. СОб., 2003. 452 с.
2. Кисина В.И., Колиева Г.Л., Рахматулина М.Р. Клиническое значение и оптимальная терапия урогенитального хламидиоза у женщин. Consilium medicum, 2003, том5, 3:164–167.
3. Кисина В.И., Ширшова Е.В., Забиров К.И., Чижов С.А., Резина С.Е. Клинические синдромы, ассоциированные с генитальными микоплазмами: диагностика и лечение.Вестник дерматологии и венерологии, 2004, 5:16–23.
4. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и венерических болезней, Москва, 2006, том 164–192.
5. Синопальников А.И., Гучев И.А. Макролиды: современная концепция применения. Российский медицинский журнал, 2003, том11, 2:88–93.
6. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Перспективы создания и внедрения новых антимикробных препаратов. Инфекции и антимикробная терапия, 2002, том4,2: 46–49. МНЕНИЕ .
7. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genial chlamydial infections: a metaanalysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002; 29:497–502.
8. Stary A. European guideline for the management of Chlamydial infection. Int STD AIDS 2001; 12: Suppl 3:31–33.
9. Тrеаdway G, Pontani D. Paediatric safety of azithromycin:worldwide experience. J Antimicrob Chemother 1996,37:143—49.