Антибиотикотерапия смешанной хламидийно–микоплазменной инфекции

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 26.03.2009 стр. 398
Рубрика: Дерматология Косметология

Для цитирования: Тарасова М.В., Никитина И.В. Антибиотикотерапия смешанной хламидийно–микоплазменной инфекции // РМЖ. 2009. №6. С. 398

Хламидийно–микоплазменная инфекция явля­ется наиболее частой причиной воспалительных заболеваний урогенитального тракта с длительным хроническим характером течения. Этиологические агенты могут быть патогенными (Chlamydia trachomatis, Micoplasma genitalium) и условно–патогенными (Micoplasma ho­mi­nis, Ureaplasma urealyticum). Протекает обычно торпидно со скудной клинической симптоматикой, лишь ­све­жее поражение с давностью заболевания до 2 месяцев поначалу может протекать с признаками острого воспаления. Особен­ностью течения смешанной хламидийно–мико­плаз­менной инфекции является развитие разнообразных осложнений: эпидидимит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза, невынашивание беременности, рождение детей с низкой массой тела, возможность перинатального инфицирования детей, развития послеродовых, послеабортных и послеоперационных септических состояний, нарушений менструального цикла, бесплодия как женского, так и мужского. Имеется множество публикаций о нарушениях процесса сперматогенеза: нарушение подвижности сперматозоидов, появление незрелых форм и морфологически измененных клеток, проявляющееся в их спи­рализации. Кроме того, может сказываться непосредственное влияние на взаимодействие сперматозоидов и яйцеклетки, а именно ингибирование процесса пенетрации или развитие воспалительных процессов женской половой сферы, приводящих к обтурации маточных труб. Ко­ло­низация эндометрия может препятствовать им­план­тации оплодотворенного плодного яйца.

Качественное лечение с целью предотвращения развития осложнений у данных пациентов актуально и требует усовершенствования использования антибактериальных препаратов. Главной целью применения антибиотиков в лечении инфекций является эрадикация возбудителей. При лечении инфекций хламидийно–мико­плазменной этиологии возникает необходимость максимально быстрой и эффективной эрадикации возбудителей для того, чтобы ограничить вероятность развития осложнений, способных привести к неблагоприятному исходу заболевания.
Для лечения урогенитального хламидиоза эф­фективны антибиотики следующих групп:
1. Тетрациклины:
• Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки не менее 7 дней. Первая доза при приеме препарата составляет 200 мг.
• Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки 7–10 дней.
• Метациклин по 300 мг 4 раза в сутки 7–10 дней.
Доксициклин по сравнению с тетрациклином имеет более высокую биодоступность, более длительный период полувыведения и лучше переносится. Докси­ци­клин используют в виде двух солей (в зависимости от это­го применяют антибиотик в капсулах или в виде по­рошка). В капсулах используют доксициклина гидрохлорид, порошок для приготовления других пероральных форм представляет из себя моногидрат доксициклина. После поглощения эти соли ничем не отличаются друг от друга.
2. Макролиды и азалиды:
• Азитромицин – однократный прием 1,0 г за 1 ч до еды или через 2 ч после. Для лечения больных со свежей хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта. Лечение больных с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта, а также с хроническим и длительно перстистирующим хламидиозом: азитромицин назначают в З приема по 1 г с интервалом в 1 неделю; или по схеме: всего 2,0 г, в один прием 1 г, затем по 0,25 г через 12 ч.
• Эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.
• Рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки 10 дней.
• Джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 10 дней.
• Кларитромицин – по 250 мг 2 раза в сутки 10 дней.
Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед эритромицином являются улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.
3. Фторхинолоны:
• Офлоксацин по 200–300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
• Пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки 10 дней.
• Ломефлоксацин по 400 мг 1–2 раза в сутки 10 дней.
• Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки 10 дней.
Современные руководства рекомендуют для лечения хламидиоза из фторхинолонов предпочесть офлоксацин. Преимуществом офлоксацина перед другими фторхинолонами является его практически 100%–ная биодоступность, устойчивость к нему развивается редко и очень медленно.
Лечение инфекций, ассоциированных
с урогенитальными микоплазмами
Тетрациклины:
• Доксициклина гидрохлорид или моногидрат солютаб по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней, при первом приеме антибиотика дозу удваивают.
• Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7–14 дней.
Преимуществом тетрациклинов по сравнению с антибиотиками других групп является их низкая стоимость и достаточно высокая эффективность.
Макролиды и азалиды:
• Азитромицин назначают по 250 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или 1 г однократно.
• Эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки 7–14 дней.
• Кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней.
• Рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки 7–14 дней.
• Джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней.
Фторхинолоны:
• Офлоксацин назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней.
• Пефлоксацин — по 600 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней.
Лидирующее положение офлоксацина обусловлено широтой антибактериального спектра, высокой бактерицидной активностью, хорошими фармакокинетическими характеристиками (быстротой всасывания, высокими концентрациями препарата в тканях, клетках, биологических жидкостях), низкой токсичностью.
Таким образом, на основании результатов многочисленных исследований при лечении больных хламидийными и микоплазменными инфекциями следует отдавать предпочтение антибиотикам тетрациклинового ряда, новейшим макролидам и фторхинолонам.
Механизм действия тетрациклинов бактериостатический. Они хорошо проникают через клеточные мембраны (в связи с высокой липофильностью тетрациклинов), поэтому и применяются для лечения инфекций с внутриклеточным расположением возбудителей. До­кси­циклин и миноциклин активно проникают в простату, где их концентрация составляет 60% от плазменной. Долго сохраняются в тканях без потери активности.
Основные фармакокинетические параметры тетрациклинов:
• время достижения максимальной плазменной кон­центрации: для всех препаратов – 2–4 ч, кроме тетрациклина, который может аккумулироваться в крови в течение 2–3 сут.;
• степень ассоциации с белками: высокая (метациклин, миноциклин); очень высокая (доксициклин); низкая или средняя (тетрациклин);
• выведение – преимущественно почками (тетрациклин, окситетрациклин, метациклин); преимущественно с желчью в результате метаболических превращений (миноциклин, доксициклин);
• период полувыведения – у короткодействующих тетрациклинов (тетрациклин, окситетрациклин) – 6–11 ч, со средним действием (метациклин) – 14–17 ч, у пролонгированных (миноциклин, доксициклин) – до 22–23 ч.
Тетрациклины – потенциально токсичные антибиотики с богатым спектром побочных реакций и ограничений. Так, их не назначают беременным, кормящим матерям (проникают через плаценту и в грудное молоко), а также детям до 12 лет (нарушение формирования костной ткани, гипоплазия эмали зубов ввиду хелатных свойств). Не назначают при дерматозах на фоне микотического процесса, течение которого они не только обостряют, но и сами при длительном применении провоцируют развитие кандидоза различной локализации (полости рта, гениталий, ЖКТ). Тетрациклины усиливают общетоксические и гепатотоксические реакции при заболеваниях почек, печени. Среди стандартных осложнений терапии наиболее часты: ЖКТ–рас­строй­ства (тошнота, рвота, понос, симптомы дисбактериоза кишечника); нарушения координации, фотосенсибилизация, иммуносупрессия; реже – жировая инфильтрация печени. При длительном лечении – гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения, зозинофилия. Пе­роральные тетрациклины не запивают молоком (образуют хелатные комплексы с кальцием с «невсасыванием антибиотика). Применение бактериостатических средств нежелательно у больных, у которых защитные свойства организма снижены и не всегда достаточны для разрушения бактерий, размножение которых приостановлено.
Механизм действия фторхинолонов бактерицидный. Средства влияют на микробы в обеих фазах их жизнедеятельности (покоя и роста).
Фторхинолоны имеют следующие фармакокинетические характеристики:
• быстро всасываются после приема внутрь и до­стигают максимальных плазменных концентраций через 1–3 ч;
• биодоступность средств составляет 80–100%;
• период полувыведения – 5–10 ч, что делает возможным использование 2 р./сут.;
• константа ассоциации фторхинолонов с белками плазмы слабая, поэтому они хорошо проникают в ткани, полости, органы, воспалительные инфильтраты, жидкие среды организма; так, в коже уровень офлоксацина при приеме 200 мг составляет 1,5, в простате, урогенитальном тракте – 3,7–4,0;
• выведение осуществляется почками, печенью, желчевыводящими путями, через желудочно–кишечный тракт. Между фторхинолонами наблюдаются различия в отношении основных путей элиминации: почти полностью почечным путем элиминируют офлоксацин и ломефлоксацин, преимущественно внепочечными ме­ханизмами – пефлоксацин; другие препараты занимают промежуточное положение. Недостаточная функция почек, обусловленная пожилым возрастом или патологией, оказывает значительное влияние на фармакокинетику, так как при этом замедляется скорость их выведения, что способствует кумуляции препаратов в организме.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) действуют токсически на ЦНС, поэтому не применяются после инсультов, черепно–мозговых травм. Не применяют у беременных, детей до 18 лет, так как они способны повреждать хрящи суставных поверхностей с развитием артропатий. Среди побочных реакций описаны: артралгии; преходящие расстройства ЦНС (головокружение, тошнота, возбуждение, парестезии, бессонница или сонливость, иногда — психозы, галлюцинации, спутанность сознания); аллергические реакции; фотосенсибилизация, расстройства ЖКТ (тошнота, боль, ме­теоризм). Возможно развитие интерстициального не­фрита ввиду кристаллурии; описаны сердечно–сосу­ди­стые дисфункции (экстрасистолии, гипотония, пароксизмы тахикардии и др.), а также дыхательные расстройства (одышка, бронхоспазм, отек гортани, носовые кровотечения и др.).
Макролиды и азалиды – макролидные антибиотики, в настоящее время активно разрабатываются, обогащаясь новыми представителями, существенно превосходящими эритромицин по активности и другим фармакологическим параметрам. Одна из причин этого – значительное возрастание удельного веса внутриклеточно локализованных возбудителей, в отношении которых макролиды проявляют высокую активность. По механизму действия макролиды оказывают бактериостатическое действие, при создании в очаге воспаления высоких концентраций – бактерицидное.
Авторы большинства руководств к препаратам вы­бо­ра при лечении хламидино–микоплазменной инфекции относят азитромицин.
Азитромицин (Хемомицин) – антибиотик группы азалидов, веществ, близких к макролидам по структуре. Азитромицин обладает рядом свойств, отличающих его от других макролидов: препарат в высоких дозах накапливается внутри клеток, воздействуя на локализованные там возбудители, при этом уровень его во внесосудистом пространстве и внутри эукариотических клеток в 10–100 раз превышает плазменный; азитромицин сохраняет активность в кислой среде фаголизосом, где часто локализуются инфекционные агенты. Азитро­мицин – один из немногих антибиотиков, кратковременное применение которого дает хорошие результаты. Считается, что 1–1,5 г азитромицина эквивалентны 7–дневной терапии доксициклином; осложнений при этом бывает значительно меньше. При сравнении азитромицина и офлоксацина (по 500 мг 2 р/сут., 7 дней) азалид лучше ингибировал хламидии и микоплазмы, чем фторхинолон. Хемомицин может оказывать также противовоспалительное действие; оказывает постантибиотический эффект, т.е. длительно подавляет бактерии после их кратковременного контакта с антибиотиком; в основе этого феномена лежит необратимая деградация рибосом микроорганизмов, вследствие чего эффект препаратов пролонгируется в течение времени, необходимого для ресинтеза новых, функционально активных протеинов микробной клетки. Препарат может действовать, как потенциальный иммуномодулятор, т.к. усиливает фагоцитоз (наряду с модификацией структуры и факторов вирулентности микробов). Побочные эффекты: дисфункции ЖКТ (редко – псевдомембранозный ко­лит), холестатическая желтуха; описан кандидоз полости рта и преходящие нейро– и кардиопатии (головокружение, спутанность сознания, боль за грудиной, тахикардия). Азитромицин противопоказан при печеночно-почечной недостаточности: при метаболизме в печени изменяется кинетика препарата.
Фармакокинетика:
• мало связывается с белками плазмы крови, по­этому хорошо распределяется в органах и тканях (концентрация в тканях в 10–50 раз выше, чем в крови);
• максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2,5–3 часа;
• период полувыведения равен 10–12 часам;
• устойчив к кислой среде желудка, быстро и полностью всасывается из желудочно–кишечного тракта;
• метаболизируется в печени и выделяется в основном с желчью, в меньшей степени с мочой.
Определим преимущества азитромицина:
1. Хорошая всасываемость из пищеварительного тракта. Прохождение большинства лекарственных ве­ществ через слизистую оболочку желудочно–ки­шеч­ного тракта определяется их растворимостью в липидах. Азитромицин – высоколипофильное соединение, при этом одновременный прием с пищей, насыщенной липидами, увеличивает биодоступность препарата.
2. Способность длительно сохранять высокую концентрацию в тканях (до 5–7 дней).
3. Азитромицин характеризуется хорошей переносимостью и безопасностью. Наиболее характерные нежелательные реакции наблюдаются со стороны желудочно–кишечного тракта (в виде диспепсических расстройств).
4. Продолжительный период полувыведения, возможность однократного перорального приема 1 г препарата. Короткие курсы (1–3 дня) антибиотикотерапии снижают опасность селекции и распространения резистентных штаммов возбудителей, в меньшей степени подавляют нормальную микрофлору организма больного, снижают частоту возникновения возможных местных и общих побочных реакций.
5. Возможность проникновения внутрь пораженной клетки.
6. Отсутствие неблагоприятного влияния на плод – применение у беременных, возможность назначения в виде пероральной суспензии детям с 12 месяцев. Все тетрациклины противопоказаны при беременности и нецелесообразно их применение для лечения урогенитальных хламидийно–микоплазменных инфекций у детей до 8–9 лет. Фторхинолоны не рекомендованы к применению у беременных и детей вследствие их хондротоксичности.
Азитромицин (Хемомицин) входит в отечественные и зарубежные рекомендации по ведению пациентов с хламидийно–микоплазменной инфекцией. Он не только формально является средством эмпирической терапии этих заболеваний, но и фактически занимает ведущее место как в предпочтениях врачей, так и в реальных повседневных назначениях.

Литература
1. Карпов 0.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарственньх препаратов при беременности и лактации. СОб., 2003. 452 с.
2. Кисина В.И., Колиева Г.Л., Рахматулина М.Р. Клиническое значение и оптимальная терапия урогенитального хламидиоза у женщин. Consilium medicum, 2003, том5, 3:164–167.
3. Кисина В.И., Ширшова Е.В., Забиров К.И., Чижов С.А., Резина С.Е. Клинические синдромы, ассоциированные с генитальными микоплазмами: диагностика и лечение.Вестник дерматологии и венерологии, 2004, 5:16–23.
4. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и венерических болезней, Москва, 2006, том 164–192.
5. Синопальников А.И., Гучев И.А. Макролиды: современная концепция применения. Российский медицинский журнал, 2003, том11, 2:88–93.
6. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Перспективы создания и внедрения новых антимикробных препаратов. Инфекции и антимикробная терапия, 2002, том4,2: 46–49. МНЕНИЕ .
7. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genial chlamydial infections: a metaanalysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002; 29:497–502.
8. Stary A. European guideline for the management of Chlamydial infection. Int STD AIDS 2001; 12: Suppl 3:31–33.
9. Тrеаdway G, Pontani D. Paediatric safety of azithromycin:worldwide experience. J Antimicrob Chemother 1996,37:143—49.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak